病历书写考试题目及答案.doc
病历规范书写培训考核试题及答案
病历规范书写培训考核试题及答案一、判断题：（每小题2分，共10小题，共计20分）1.住院病历可以由实习医师代替本院医师书写，且病历签字非我院注册医师。
[判断题] *对错(正确答案)2.首次入院治疗患者，出院确诊为恶性肿瘤，肿瘤分期不需要填写。
[判断题] *对错(正确答案)3.现病史中可以只记录检查结果，对疾病可无起因、症状、发病时间、就诊经过、治疗效果描述。
[判断题] *对错(正确答案)4.若组内结构不能满足三级医师配置，可由科查房、病区查房、科主任查房代替72小时内（副）主任医师查房记录。
[判断题] *对(正确答案)错5.急诊手术可无术前讨论；择期手术必须有术前讨论，且第一术者必须参加，术前24小时必须有第一术者查看患者并记录。
[判断题] *对(正确答案)错6.病历中相同或相似记录可完全复制（如入院记录、首次病程、出院记录），无需修改。
[判断题] *对错(正确答案)7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期及时间，采取24小时制记录，精确到分钟。
[判断题] *对(正确答案)错8.病历书写过程中出现错字时，应当用双划线划在错字上，保留原记录清晰。
[判断题] *对(正确答案)错9.死亡病例讨论记录是指在病人死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师支持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
[判断题] *对(正确答案)错10.为抢救病人，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
[判断题] *对(正确答案)错二、单选题：（每小题3分，共10小题，共计30分）1.下列哪项不属于病历书写基本要求（） [单选题] *A、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B、让患者尽量使用医学术语(正确答案)C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确2.主诉书写要求下列哪项不正确（） [单选题] *A、提示疾病主要属于何系统B、提示疾病的急慢性C、主诉中时间数字要统一使用阿拉伯数字D、指出疾病发生、发展及预后(正确答案)E、文字精简、术语准确3.入院记录、24小时内入出院记录、首次病程、死亡病例讨论，应当于患者入院、出院或死亡后（）时间内完成。
病历书写规范考试题及答案
病历书写规范考试题及答案病历书写规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的作用？（C） A. 作为医疗依据，供医生诊断和治疗疾病时参考 B. 作为法律依据，用于医疗纠纷和法律案件中 C. 记录病人的病情和诊断，供病人和家属了解病情 D. 作为科研依据，用于总结经验、研究医学规律2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
其中，“客观”的含义是指（B） A. 记录诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 B. 描述诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 C. 描述病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断 D. 记录病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断3、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 内容客观、真实、准确、及时、完整 B. 用医学术语表达，描述症状和体征明确 C. 文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改 D. 可以使用手写体或电脑打印体4、下列哪一项不是病历书写的签名要求？（A） A. 签名字体要端正清晰，姓和名之间间距不超过2cm B. 实习医生须在上级医生或值班医生签名前，先签上自己的姓名 C. 上级医生或值班医生在病人入院后24小时内完成首次病程记录，并签全名 D. 任何记录均需签全名，严禁代签、冒签或不签二、简答题5、简述病历书写的重要性及其作用。
答：病历书写的重要性在于它是医疗依据、法律依据和科研依据，对医疗工作起着重要作用。
它是医生诊断和治疗疾病的依据，能够为医生提供病人的详细病情和诊疗过程，使医生能够根据病历做出正确的诊断和治疗决策。
同时，病历也是医疗纠纷和法律案件中的重要证据，能够为解决医疗纠纷提供依据。
此外，病历还是科研的重要依据，能够为医学研究和经验总结提供宝贵的数据。
51、请简述病历书写的基本要求。
答：病历书写的基本要求包括内容客观、真实、准确、及时、完整；用医学术语表达，描述症状和体征明确；文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改。
病历书写规范考试题及答案
病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数：一、单选题： (每题3分)1、主诉的写作要求下列哪项不正确()A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确()A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是()A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是()A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容()A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是()A、指具有生命危险(生命征不平稳)病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救次数计算D、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求()A、让患者尽量使用医学术语B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限是()A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是()A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论应在多长时间内完成()A、7天B、9天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化全过程，是指()A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在()A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在()A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史14、病情稳定的慢性病患者至少()天记录一次病程A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长，应有经治医师()作为病情及诊疗情况总结A、每月B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到()A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成()后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在()内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由()对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时，应由其()签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、常规医嘱应在上午()点前开出A、9:00B、10:00C、10：30D、11:0022、开写医嘱时应在医嘱栏内()A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在()小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人()小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题(每题3分)1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、 ()A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并签名D、经治医师E、术者签名2、医疗告知的形式包括()A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是()A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中心静脉置管D、气管插管4、以下操作通过书面告知的是()A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则()A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病或陈旧性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科的疾病在前，他科的疾病在后D、复杂疾病病因在前，症状在后6、告知的要求()A、如实告知，充分告知B、通俗告知，明确告知C、及时告知，书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题(10分)首次病程记录要求。
《病历书写基本规范》知识竞赛题目.doc
《病历书写基本规范》知识比赛题目一、选择题：1、平时病程记录是指对患者住院时期诊断过程的常常性、连续性记录。
由师书写？（ D ）A、经治医师 B 、实习医师C、试用期医师医D、以上均可2、书写平时病程记录时，对病情稳固的患者，起码（ C）天记录一次病程记录。
A、1 B 、2 C 、3 D 、 53、主治医师初次查房记录应该于患者住院A、24B、48小时内达成。
（C、36B ）D、724、急救记录是指患者病情危重，采纳急救举措时作的记录。
因急救急危患者，未能实时书写病历的，有关医务人员应该在急救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（ B ）A、5 B 、6 C 、7 D 、 85、新的《病历书写基本规范》自A、1月 1日B、2月20101 日年月日起实行。
（C、3月1日C）D、4 月1日6、死亡病例议论记录是指在患者死亡周内，由科主任或拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行议论、剖析的记录。
（ A ）A、1 B 、 2 C 、3 D 、 4二、是非题：1、急诊病历书写就诊时间应该详细到时。
（× ）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。
（√3、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（× ））4、住院记录现病史中对患者供给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示差别。
（√）5、急救记录是指患者病情危重，采纳急救举措时作的记录。
因急救急危患者，未能实时书写病历的，有关医务人员应该在急救结束后8 小时内据实补记，并加以注明。
（× ）6、惯例会诊建议记录应该由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内达成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10 分钟内出席。
（√）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷见告病情，并由患方署名的医疗文书。
（√ ）8、医嘱内容及开端、停止时间应该由医师书写。
需要撤消时，应该使用黑色墨水标明“撤消”字样并署名。
病历书写考试题目及答案
一、单选题：1、入院记录应当于入院后小时内完成。
（）A、24B、48C、36D、722、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（）A、5B、6C、7D、85、手术记录应在术后小时内完成。
（）A、6B、24C、48D、366、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）A、1B、2C、3D、47、首次病程记录的时间要精确到（）A. 小时B. 分钟C. 秒钟D. 不必记录时刻8、出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，完成时间是在（）A、出院前24小时B、出院后24小时C、出院后48小时D、出院后72小时9、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写。
（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应由完成。
A、主刀医师B、主刀医师及第一助手均可C、第一助手D、主刀医师、特殊情况下第一助手11、主诉的书写要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后12、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、经治医师或术者签名13、下列主诉描写正确的是（）A、右下腹疼痛1月，发现盆腔包括块3天B、发热数天，皮疹1天C、阴道流血半天D、乳腺癌1年，入院第2次化疗14、问诊正确的是（）A、你觉得肚子痛吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适15-19题共用答案：A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.月经史F婚育史15、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）16、患者既往有粉尘接触史应记录于（）17、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）18、患者的计划生育措施记录于（）19、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）20、患者有无痛经、白带情况记录于（）二、多选题：1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A、病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B、初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C、诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D、疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E、诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施2、手术安全核查记录应由（）三方核对、确认及签字。
病历书写规范试题及参考答案
病历书写规范试题及参考答案《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。
A．24 小时B．48 小时C．72 小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A . “一”B .阴性C.无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。
A .长期定期随访B .终身随访C.> 5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。
A ．高年资住院医师B ．高年资主治医师C ．主治医师5 ．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A ．综合方式B ．选择性C ．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。
A .经治医师书写由患者签名B ?《医患协议书》C.患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A ．6 小时B ．8 小时C ．12 小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A ．24 小时B ．48 小时C ．72 小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A ．8 小时B ．12 小时C ．24 小时10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A ．24 小时内完成B ．12 小时内完成C ．及时完成，最迟不超过24 小时二、填空题1．进修医务人员应当由的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况可否书写病历。
2．各项记录的时间应注明、、，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至、，采用制和记录方式。
3．门诊次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写、，并签字确认。
4．主诉是患者就诊最主要的原因，包括、、。
病历书写规范试题及参考答案
病历书写规范试题及参考答案病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名：成绩：一、选择题1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在24小时内完成，包括节假日、双休日。
答案：A2.病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为“-”。
答案：A3.需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用长期定期随访表达。
答案：A4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。
答案：C5.多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用综合方式记录。
答案：A6.患者离院请假，采用经治医师书写由患者签名方式解决，书面材料归入病历中归档。
答案：A7.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院6小时内完成，并注明时间。
答案：A8.主治医师首次查房记录至少应在患者入院24小时内完成。
答案：A9.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人8小时内完成。
答案：A10.死亡记录应由经治医师在患者死亡后及时完成，最迟不超过24小时。
答案：C二、填空题1.进修医务人员应当由规范化培训的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况决定是否可否书写病历。
2.各项记录的时间应注明年、月、日，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至小时、分钟，采用24小时制和数字记录方式。
3.门诊3次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写会诊意见、处理意见，并签字确认。
4.主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、疾病名称。
主诉应能导致第一诊断，总字数不超过20个。
需要在入院记录上修改病历。
住院病历和入院记录应在患者入院后24小时内完成。
二级以下医院所发的病理、X线报告等，需经本院相关科室会诊并出具会诊报告，在病案中留存。
疑难病例讨论是指对确诊困难或疗效不佳病例讨论。
手术记录由手术者书写完成。
病历书写规范试题及参考答案
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历, 包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成, 包括节假日、双休日。
A. 24小时B. 48小时C. 72小时2．病历首页中, 无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A. “―”B. 阴性C. 无3．需长期或终身随访的病例, 如肝癌、糖尿病、器官移植等, 用（）表达。
A．A. 长期定期随访 B. 终身随访 C. ≥5年B．4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择, 因此必须由（）审签。
A．高年资住院医师 B. 高年资主治医师 C. 主治医师B．5. 多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A．综合方式 B. 选择性 C. 按发言人分列B．6．患者离院请假, 采用（）方式解决, 书面材料归入病历中归档。
经治医师书写由患者签名B. 《医患协议书》 C. 患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写, 具体时间为入院（）内完成, 并注明时间。
A. 6小时B. 8小时C. 12小时8. 主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A. 24小时B. 48小时C. 72小时9．经治医师变更时, 交接班医师分别对患者进行简短的总结记录, 交班记录应在交班前完成, 接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A. 8小时B. 12小时C. 24小时10. 死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成, 最迟不超过24小时二、填空题1. 进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。
2. 各项记录的时间应注明____、_____、______, 急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______, 采用__________制和________记录方式。
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一、单选题：1、入院记录应当于入院后小时内完成。
（）A、24B、48C、36D、722、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（）A、5B、6C、7D、85、手术记录应在术后小时内完成。
（）A、6B、24C、48D、366、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）A、1B、2C、3D、47、首次病程记录的时间要精确到（）A. 小时B. 分钟C. 秒钟D. 不必记录时刻8、出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，完成时间是在（）A、出院前24小时B、出院后24小时C、出院后48小时D、出院后72小时9、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写。
（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应由完成。
A、主刀医师B、主刀医师及第一助手均可C、第一助手D、主刀医师、特殊情况下第一助手11、主诉的书写要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后12、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、经治医师或术者签名13、下列主诉描写正确的是（）A、右下腹疼痛1月，发现盆腔包括块3天B、发热数天，皮疹1天C、阴道流血半天D、乳腺癌1年，入院第2次化疗14、问诊正确的是（）A、你觉得肚子痛吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适15-19题共用答案：A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.月经史F婚育史15、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）16、患者既往有粉尘接触史应记录于（）17、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）18、患者的计划生育措施记录于（）19、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）20、患者有无痛经、白带情况记录于（）二、多选题：1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A、病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B、初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C、诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D、疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E、诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施2、手术安全核查记录应由（）三方核对、确认及签字。
病历书写考试题目及答案
病历书写考试题目及答案一、选择题1. 病历书写中，以下哪项内容不属于主诉？A. 患者的主要症状B. 症状持续的时间C. 患者的年龄D. 症状的性质答案：C2. 病历书写时，患者既往史的记录应该包括以下哪些内容？A. 既往病史B. 个人史C. 家族史D. 所有选项答案：D3. 以下哪项不是病历书写中体格检查的组成部分？A. 生命体征B. 皮肤黏膜C. 实验室检查结果D. 神经系统检查答案：C二、填空题1. 病历书写中，现病史的记录应该包括________、________、________和________。
答案：起病时间、起病情况、主要症状、症状变化过程2. 病历书写中，患者个人史的记录应该包括患者的______、______、______和______。
答案：出生、成长、居住、职业3. 病历书写中，体格检查的记录应该包括患者的一般情况、______、______、______和______。
答案：生命体征、皮肤黏膜、头颈部、胸部三、简答题1. 请简述病历书写中，诊断依据的记录要点。
答案：诊断依据的记录要点包括：病史、体格检查、辅助检查结果、鉴别诊断等。
2. 在病历书写中，如何记录患者的家族史？答案：记录患者的家族史时，应包括家族中是否有遗传性疾病、传染病、慢性病等，以及家族成员的健康状况。
四、病例分析题1. 患者，男性，45岁，因“反复咳嗽、咳痰2周”来诊。
既往有高血压病史5年，长期服用降压药。
体格检查：T 37.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 140/90mmHg。
双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。
请根据上述信息，书写一份完整的病历。
答案：略（此题答案需根据实际情况书写，此处略去）五、论述题1. 论述病历书写的重要性及其在医疗工作中的作用。
答案：病历书写是医疗工作中的重要环节，它详细记录了患者的病情变化和治疗过程，为医生提供了重要的诊断和治疗依据。
同时，病历也是法律上的重要证据，对于医疗纠纷的处理具有重要作用。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写规范考试题一、单选题：（每题1分）1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ）起施行。
A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日2、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A. 再次或多次入院记录B. 24小时内入出院记录C. 死亡病例讨论记录D. 24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史6、现病史内容不包括（ C ）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 性别、年龄、职业D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）A. 现病史B. 既往史C. 个人史D.家族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 家族史B. 现病史C. 既往史D. 个人史11、既往史不包括下列哪一项（ C ）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的是（D ）A,入院记录需在24小时内完成 B.手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）A.一级护理的病人B. 危重病人C.病情可能变化的病人D.以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
三基：病历书写规范及体格检查试卷及答案.doc
病历书写规范及体格检查要点试卷一、选择题（每题1分，共40分）【A型题】1.病程记录的书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师杏房及会诊意见D・每天均应记录1次E.临床操作及治疗措施2.病历［!；写不正确的是（）A.人院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收（转入）记录由接受科室医师书写D.转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E.手术记录由参加手术者均可书写3.下列问诊内容正确的是（）A.你心前区痛反射到左启吗B.你右上腹痛反射到右用痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得授主要的是哪里不适E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗4.屮心性发绡常具有下列哪项特点（）A.常出现在肢体末梢B.伴有皮肤温度降低C.见于右心衰吋D.见于发组型先天性心脏病时E.见于严重休克时5.胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（）A.肺气肿B.大叶性肺炎C.阻塞性肺不张D.大量胸腔积液E.胸膜增厚6 .吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（）A.吸气费力B.呼气时伴有哮鸣音C・常伴有干咳D・高调吸气性喉鸣E.重者出现吸气时“三凹征”7.男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（）A.肺空洞B.肺癌C.肺炎D.胸腔积液E.胸膜增厚8•均称体型正常人肝叩诊和对浊音界，哪项是错课的（）A.右锁骨中线第5肋间B.右锁骨小线上卜•径为9〜IlcrnC.右腋屮线第8肋间D.右眉肿线笫10肋骨水平E.肝绝对浊育界比相对法音界低1〜2肋间9.肺部比较叩诊不正确的是（）A.叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊B.叩诊时应注意音响变化C.叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D.叩肩胛间区板指与脊柱了行E.叩肩胛下区时板指可任意置10.区别腹部肿块来口腹腔或腹壁最简易的检查方法是（）A.超声检查B.胃肠顿餐检查C.腹部体格检查D.腹部X线片E.放射性核素检查11.鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（）A.有无腹水B.有无下肢水肿C.肝脏是否肿大D.颈静脉是否充盈E.有无牌腔肿大12•腹部检查下列哪项错误（）A.振水青见于幽门梗肌B.肋下们及肝脏提示肝大C.脾脏正常时不能扪及D.肠鸣育消失可见于肠麻痹E.腹主动脉搏动正常人可触到13.检杏发现患者胸廓的前示径等手横径，肋间隙增宽，丿应考虑为OA.扁平胸B.鸡胸C.正常胸廓D.漏斗胸E.桶状胸14.一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在（）A.同侧动眼神经B.対侧动眼神经C•同侧视神经D.对侧视神经E.视交叉15.病理反射的出现是由于（）A.脊髓反射弧的损害B.神经系统兴奋性增高C.脑干合网状结构损害D.锥体来受损E.基 底节受损16. 扪查乳房的方法哪项不正确（）A.扪査乳房内半侧时，嘱患者举臂B.扪查乳房外半侧时，嘱患者垂臂C.应用手指掌面 循序轻轻触按乳房D.乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊E.抓捏乳房以利鉴别良、恶性 肿块17. 皮肤检查描述哪项不正确（）肤黏膜岀血，高出皮肤，有波动，＞5mm 血肿E.皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退 色者为丘疹18. 测血压吋，袖带过窄将使测得的血压（）A.增高B.降低C.舒张压降低，脉压差增大D.脉压差变小E.不受影响19. 左心衰时呼吸困难的特点，不包括（）A.活动时加重B.休息时减轻C.仰卧吋加重D.常伴淤血性肝大E.常采取端世呼吸体 位 20. 肝细胞性黄疸应除外以下哪种临床表现（）A.血中结合胆红素增加B.严重者可有出血倾向C.尿中结合胆红素阳性D.尿中尿胆原 增高E.严重时人便呈陶土色【B 型题】 问题21〜23 腹痛的性质呈A.上腹刀割样痛伴肌紧张B.上腹烧灼痛伴反酸C.上腹钻顶样痛D.右上腹绞痛幄E.中上腹持续性剧痛，阵发性加剧21. 十二指肠球部溃疡（）22. 胆道蛔虫病（）23. 内服穿孔（）问题24〜26腹部压痛示A. McBurny 点压痛（）B. Mmphy 征阳性（） C ・中上腹压痛（） D.脐周 压痛（） E.下腹正中压痛（）24. 急性胆囊炎（）25. 急性阑尾炎（）26. 急性胰腺炎（）问题27〜28A. A 型病例B. B 型病例C. C 型病例D. D 型病例E. E 型病例 按病例分型下列病例属于27. 病情危重，随时有牛命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能衰竭病变之一者()28. 需紧急处理，但病种单纯的病例（）问题29〜30A.过清音B.鼓音C.实音29. 急性肺水肿（）30. 大叶性肺炎（） A. 皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑, 压之不退色B.皮肤黏膜出血，不高出皮肤, 2mm 者，为出血点C.尊麻疹 呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面D.皮 D.水泡音E.哮鸣音【C型题】问题31〜32A.主动脉瓣关闭不全B.高血压、甲状腺功能亢进C.两者均有D.两者均无31.颈动脉搏动()32.颈静脉搏动()问题33〜34A.心脏收缩期B.心脏舒张期C.两者均有D.两者均无下列体征出现在33•心包摩擦感()34.室间隔缺损产生震颤()【X型题】35.儿科特殊病史应包括()A.生产史B.喂养史C.生长发育史D.预防接种史E.生活史36.过去病史包括卜'列哪儿项内容()A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E.预防接种史及药物过敏史37.下列哪些项目属于脑膜刺激征()A. Kernig 征B. Lasegue 征C. Brudsinski 征D. Babinski 征E. Gordon征38.呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷()A.胸骨上窝B.锁骨上窝C.肋间肌D.腹上角E.肋间隙39.引起腹部压痛的原因有()A.腹部炎症B.肿瘤浸润C.脏器淤血D.肠寄牛虫病E.检查手法欠妥40.奇脉常见于下列疾病()A.冠心病B・心肌炎C・心肌病D・心包腔积液E・缩窄性心包炎二、填空题(每空1分，共15分)1.病历记录屮应另立专页的有、、、、。
(完整版)病历书写基本规范试题及答案
(完整版)病历书写基本规范试题及答案-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。
2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基本原则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。
13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案一、选择题1. 病历书写的基本要求不包括以下哪一项？A. 客观B. 真实C. 完整D. 模糊答案：D2. 病历书写中，下列哪项信息是必须记录的？A. 患者的姓名B. 患者的年龄C. 患者的性别D. 所有选项答案：D3. 病历书写时，以下哪项内容是不允许的？A. 使用医学术语B. 记录详细的临床症状C. 记录患者的主诉D. 使用非正式语言答案：D二、填空题1. 病历书写应使用_________语言，避免使用_________语言。
答案：正式；非正式2. 病历书写时，应记录患者的_________、_________和_________。
答案：姓名；年龄；性别3. 病历书写中，对于患者的诊断结果，应_________记录。
答案：客观真实三、简答题1. 简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括客观、真实、完整、及时、保密和规范。
2. 病历书写中，如何确保信息的准确性？答案：确保病历书写信息的准确性，需要做到以下几点：首先，记录时使用准确的医学术语；其次，确保所有记录的信息都是基于患者的实际情况；最后，记录时要注意细节，避免遗漏重要信息。
四、案例分析题1. 假设你是一名医生，需要为一位患有糖尿病的患者书写病历。
请根据以下信息，书写一份病历摘要。
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：口渴、多尿、多饮现病史：患者近一个月内出现口渴、多尿、多饮等症状，体重下降约5公斤。
既往史：无特殊病史。
体格检查：血压130/80mmHg，心率72次/分，呼吸频率18次/分，血糖12.0mmol/L。
诊断：2型糖尿病治疗计划：建议患者进行饮食控制，加强运动，定期监测血糖，并给予胰岛素治疗。
答案：病历摘要：患者张三，男性，45岁，主诉口渴、多尿、多饮。
近一个月内出现上述症状，体重下降约5公斤。
既往无特殊病史。
体格检查显示血压130/80mmHg，心率72次/分，呼吸频率18次/分，血糖12.0mmol/L。
病历书写规范考试题及答案
病历书写规范考试题及答案病历书写规范考试试题答案病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数：一、单选题：（每题3分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写页脚内容1病历书写规范考试试题答案4、有关病历书写不正确的是（）A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需天天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A、指具有生命风险（生命征不平稳）病人的急救B、每次急救都要有急救记录C、无记录者不按急救次数计算D、急救成功次数：如果病人有数次急救，末了一次急救失败出生均记录急救失败7、下列哪些不属于病历书写根本请求（）A、让患者尽可能利用医学术语B、不得利用粘、刮、涂等办法袒护或去除原来的字迹C、该当客观、真实、准确、及时、完全、规范D、笔墨工致，字迹模糊，表达准确，语句通顺，标点正确页脚内容2病历书写规范测验试题答案8、术后首次病程记录完成时限是（）A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是（）A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、出生病历讨论应在多长时间内完成（）A、7天B、9天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化全过程，是指（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家属史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家属史14、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程页脚内容3病历书写规范考试试题答案A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结A、每月B、两月一次C、由下级医师决意时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在（）内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由（）对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时，应由其（）签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、通例医嘱应在上午（）点前开出页脚内容4病历书写规范考试试题答案A、9:00B、10:00C、10：30D、11:0022、开写医嘱时应在医嘱栏内（）A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在（）小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人（）小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题（每题3分）1、手术同意书内容包孕术前诊断、手术名称、（）A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并署名D、经治医师E、术者署名2、医疗奉告的形式包孕（）A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是（）A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中央静脉置管D、气管插管页脚内容5病历书写规范考试试题答案4、以下操作通过书面告知的是（）A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写按次的根本原则（）A、首要治疗的疾病在前，未治的疾病或陈腐性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科的疾病在前，他科的疾病在后D、庞大疾病病因在前，症状在后6、奉告的请求（）A、如实告知，充分告知B、通俗告知，明确告知C、及时告知，书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题（10分）首次病程记录要求。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范测试题单选题:1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E。
.文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A。
症状及体征的变化 B.体检结果及分析C。
各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E。
临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A，入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C。
接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（)A.首次由经管的住院医师书写B。
病程记录一般可2—3天记录一次C。
危重病人需每天或随时记录D。
会诊意见应记录在病历中E。
应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A。
术前诊断、手术名称B。
上级医师查房记录C。
术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C。
无记录者不按抢救计算D。
抢救成功次数：如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C。
应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整,字迹清晰，表述准确,语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A。
术后6小时 B.术后8小时C。
术后10分钟D。
术后即刻E。
术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D。
你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A。
医学生病历考试题及答案
医学生病历考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？A. 真实性B. 客观性C. 主观性D. 完整性答案：C2. 病历中患者的基本信息不包括以下哪项？A. 姓名B. 性别C. 年龄D. 职业答案：D3. 病历中的主诉应该包含以下哪些要素？A. 时间B. 症状C. 部位D. 所有选项答案：D4. 病历中的现病史部分不包括以下哪项内容？A. 发病情况B. 发病过程C. 既往病史D. 诊治经过答案：C5. 病历中的体格检查不包括以下哪项？A. 生命体征B. 皮肤黏膜C. 神经系统检查D. 心理状况答案：D6. 病历中的辅助检查结果应该包括哪些内容？A. 实验室检查B. 影像学检查C. 心电图D. 所有选项答案：D7. 病历中的诊断应该包括哪些内容？A. 主要诊断B. 次要诊断C. 并发症D. 所有选项答案：D8. 病历中的治疗计划不包括以下哪项？A. 药物治疗B. 手术治疗C. 出院指导D. 病历总结答案：D9. 病历中的出院小结应该包括哪些内容？A. 住院期间的病情变化B. 治疗效果C. 出院时的病情D. 所有选项答案：D10. 病历中的签名部分应该包括哪些人员？A. 经治医师B. 主治医师C. 科主任D. 所有选项答案：D二、多项选择题（每题3分，共15分）1. 病历书写中，以下哪些属于病历的法律性要求？A. 病历必须由医师亲自书写B. 病历必须真实、准确C. 病历必须有医师签名D. 病历必须有患者或家属签名答案：ABC2. 病历中的现病史部分应该包括哪些内容？A. 发病的时间、地点、原因B. 发病的过程和特点C. 既往的诊断和治疗情况D. 患者的一般情况和心理状态答案：ABD3. 病历中的体格检查应该按照什么顺序进行？A. 从上到下B. 从外到内C. 从左到右D. 从一般到特殊答案：ABD4. 病历中的辅助检查结果应该包括哪些类型？A. 实验室检查结果B. 影像学检查结果C. 心电图结果D. 内镜检查结果答案：ABCD5. 病历中的治疗计划应该包括哪些内容？A. 药物治疗方案B. 手术治疗方案C. 康复治疗计划D. 出院后的随访计划答案：ABCD三、简答题（每题5分，共30分）1. 简述病历书写的重要性。
病历书写试题及答案
病历书写试题及答案一、选择题（每题5分，共20分）1. 病历书写中，以下哪项内容不属于主诉？A. 患者的主要症状B. 患者的主要体征C. 患者就诊的主要目的D. 患者的主要诊断答案：B2. 病历中记录的现病史应该包括哪些内容？A. 起病时间B. 起病情况C. 起病后病情变化D. 所有以上答案：D3. 病历书写时，下列哪项不是必须记录的？A. 患者的个人信息B. 患者的家族史C. 患者的过敏史D. 患者的个人爱好答案：D4. 病历中的体格检查部分，以下哪项内容是必须记录的？A. 生命体征B. 皮肤黏膜C. 淋巴结D. 所有以上答案：D二、填空题（每空2分，共20分）1. 病历书写应遵循的原则是______、______、______、______。
答案：客观、真实、准确、完整2. 病历书写时，对于患者的个人信息，必须记录的内容包括______、______、______、______。
答案：姓名、性别、年龄、联系方式3. 病历中的既往史包括______、______、______、______。
答案：个人史、家族史、过敏史、手术史4. 病历中的辅助检查结果应该包括______、______、______、______等。
答案：实验室检查、影像学检查、心电图、超声检查三、简答题（每题10分，共20分）1. 简述病历书写的重要性。
答案：病历书写是医疗工作的重要组成部分，它记录了患者的病情变化和治疗过程，为临床诊断和治疗提供重要依据。
同时，病历也是法律文件，对于医疗纠纷的解决具有重要作用。
2. 描述病历书写的基本格式。
答案：病历书写的基本格式包括：封面、首页、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、护理记录、出院小结等。
四、论述题（每题20分，共40分）1. 论述病历书写中应注意的事项。
答案：病历书写中应注意的事项包括：确保信息的准确性和完整性，避免遗漏重要信息；使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述；保持字迹清晰，避免涂改；及时更新病历内容，确保记录的时效性；保护患者隐私，不得泄露患者的个人信息。
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一、单选题：
1、入院记录应当于入院后小时内完成。
（）
A、24
B、48
C、36
D、72
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（）
A、1
B、2
C、3
D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）
A、24
B、48
C、36
D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（）
A、5
B、6
C、7
D、8
5、手术记录应在术后小时内完成。
（）
A、6
B、24
C、48
D、36
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）
A、1
B、2
C、3
D、4
7、首次病程记录的时间要精确到（）
A. 小时
B. 分钟
C. 秒钟
D. 不必记录时刻
8、出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，完成时间是在（）
A、出院前24小时
B、出院后24小时
C、出院后48小时
D、出院后72小时
9、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写。
（）
A、经治医师
B、实习医师
C、试用期医师
D、以上均可
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应由完成。
A、主刀医师
B、主刀医师及第一助手均可
C、第一助手
D、主刀医师、特殊情况下第一助手
11、主诉的书写要求下列哪项不正确（）
A、提示疾病主要属何系统
B、提示疾病的急性或慢性
C、指出发生并发症的可能
D、指出疾病发生、发展及预后
12、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A、术前诊断、手术名称
B、上级医师查房记录
C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D、经治医师或术者签名
13、下列主诉描写正确的是（）
A、右下腹疼痛1月，发现盆腔包括块3天
B、发热数天，皮疹1天
C、阴道流血半天
D、乳腺癌1年，入院第2次化疗
14、问诊正确的是（）
A、你觉得肚子痛吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗
C. 解大便有里急后重吗
D. 你觉得主要是哪里不适
15-19题共用答案：
A. 主诉
B. 现病史
C. 既往史
D. 个人史
E.月经史F婚育史
15、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）
16、患者既往有粉尘接触史应记录于（）
17、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
18、患者的计划生育措施记录于（）
19、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
20、患者有无痛经、白带情况记录于（）
二、多选题：
1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）
A、病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征
B、初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断
C、诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况
D、疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”
E、诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施
2、手术安全核查记录应由（）三方核对、确认及签字。
A、手术医师
B、器械护士
C、巡回护士
D、麻醉医师
3、告知范围：（）
A、病危病重的告知
B、各种手术、有创操作的告知
C、麻醉方式、风险等内容的告知
D、特殊治疗、特殊检查的告知
E、贵重药品、高值耗材的告知
4、现病史内容包括（）
A、发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B、伴随症状
C、诊疗经过及结果
D、与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
E、性别、年龄、职业
5、下列哪些内容应另立专页书写（）
A、会诊记录
B、麻醉记录
C、有创诊疗操作记录
D、术前讨论记录
E、出院记录
答案：
一、单选题
1-5 ACBBB
6-10 ABBDD
11-14 DBDD
15-20 BDCFDE
二、多选题
1.ABCE
2.ACD
3.ABCDE
4.ABCD
5.ABCE。