[VIP专享]病历书写规范(2013年版)考试试题及答案
病历书写规范(2013年版)考试试题
武安市第一人民医院三基三严培训（病历书写规范考试试题）医师姓名：科室：总分：一、填空题1..病历书写应遵循、、、、、的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写，后填写。
3.手术记录完成时限：一般在术后内完成，危重患者完成。
完成人员：一般由完成，特殊情况下由书写，应有审查签名。
4. 、、、及病程记录中应有患者病情评估的内容。
5.手术安全核查记录，由主持，应当由、和三方共同核对、确认并签字，逐项填写《手术安全核查表》，归入病历保存。
6. 切口指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
7.介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理，手术切口填类。
9.上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于次，主任（副主任）医师每周不少于次。
对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录次病程记录。
对病重患者且病情稳定者，至少天记录1次病程记录。
对普通患者且病情稳定者，一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者，至少天记录1次病程记录。
10.死亡记录应当在患者死亡后小时内完成。
11.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中、、、、等入院时间必须与入科时间统一记录。
12.科间会诊应邀医师一般要在小时内完成，会诊医师资质一般为资质。
急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，急会诊医师资质为在本院注册的有独立执业资格的医师。
13.根据和不同，手术分为级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。
14、疾病诊断填写顺序的基本原则：(1) 疾病在前，疾病或在后。
(2) 在前，疾病在后。
(3) 在前，疾病在后。
(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写，在前，在后。
15、首次病程记录应当在患者入院后内完成。
16、抢救记录应在抢救结束后完成。
17、有创诊疗操作记录应在操作后完成。
18、出院记录应当在患者出院后内完成。
2013年病历书写规范测试题
黄冈市二医院《病历书写规范》考试姓名科室分数考试时间90分钟一、填空（每空1。
5分，共30分）1、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明，，并保持原记录清楚、可辨。
2、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内补记，并加以注明。
3、对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由签署同意书。
4、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后小时内完成5、首次病程录由经治医师或值班医师书写。
应当在患者入院小时内完成。
内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
6、日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
首先标明日期，另起一行记录具体内容。
根据病危——病重——稳定——稳定的慢性病顺序，分别在、、、天记录一次。
其中病危患者记录要具体到。
7、出院记录应当由经治医师在患者出院后小时内完成。
8、死亡记录由经治医师在患者死亡后小时内完成。
其中诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过。
记录死亡时间应当具体到分钟。
二、判断题（对的打√，错的打×，每小题2分，共30分）1、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（）2、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其本人签字；（）3、患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。
（）4、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。
（）5、住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
（）6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后72小时内完成。
病历书写考试题目及答案
病历书写考试题目及答案一、选择题（每题2分，共20分）1. 病历书写中，以下哪项不是主诉的书写要求？A. 简洁明了B. 突出重点C. 详细描述D. 与现病史相关答案：C2. 病历中现病史的书写应该包括以下哪些内容？A. 发病的时间、地点B. 发病的诱因C. 主要症状的特点D. 以上都是答案：D3. 以下哪项不是既往史的书写要求？A. 按时间顺序B. 包括个人史和家族史C. 包括过敏史D. 包括患者的宗教信仰答案：D4. 体格检查中，以下哪项不是生命体征的常规检查项目？A. 体温B. 脉搏C. 呼吸D. 血压答案：D5. 以下哪项不是病历中辅助检查的书写要求？A. 按检查项目分类B. 按检查时间顺序C. 包括检查结果和临床意义D. 包括检查过程的详细描述答案：D6. 病历中诊断的书写应该遵循以下哪项原则？A. 根据症状和体征B. 根据辅助检查结果C. 根据病情变化D. 以上都是答案：D7. 以下哪项不是病历中治疗计划的书写要求？A. 明确治疗方案B. 包括药物名称和剂量C. 包括手术名称和时间D. 包括患者的心理状况答案：D8. 病历中病程记录的书写应该包括以下哪些内容？A. 病情变化B. 检查结果C. 治疗措施D. 以上都是答案：D9. 以下哪项不是病历中出院小结的书写要求？A. 出院诊断B. 出院时病情C. 出院医嘱D. 患者家庭住址答案：D10. 病历中，以下哪项不是书写时的注意事项？A. 字迹清晰B. 语言规范C. 避免使用非专业术语D. 可以涂改答案：D二、填空题（每题2分，共20分）1. 病历书写中，主诉应该简明扼要，通常不超过______个字。
答案：202. 现病史的书写应该包括发病的______、______、______和______。
答案：时间、地点、诱因、主要症状的特点3. 既往史的书写应该包括______、______和______。
答案：个人史、家族史、过敏史4. 体格检查中，生命体征的常规检查项目包括______、______、______和______。
病历书写规范试题及答案2013
一、单选题：（每题3分）1、 主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C. 指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后E..文字精练、术语准确2、 病程记录书写下列哪项不正确（ ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析 C. 各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E. 临床操作及治疗措施3、 病历书写不正确的是（ ）A,入院记录需在24小时内完成 B 、接收记录有接受科室医师 书写 C 、转科记录由原住院科室医师书写D 、手术记录凡参加手术者均可书写4、 下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能 出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师 或术者签名5、 下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）A.让患者尽量使用医学术语B. 不得使用粘、舌V 、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标姓名:2013年病历书写考核试题科室：得分:点正确6、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B. 术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7 天B.9 天C.14 天D.3 天E.24小时&患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B 24 小时.C.48 小时.D. 72 小时E.6小时二、多选题：（每题5分）1、既往史包括下列哪几项（）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E, 预防接种时及药物过敏史2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（A. 一级护理的病人B.危重病人C. 病情可能变化的病人D.当天术后的病人E.医院内感染的病人3、现病史内容包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业4、住院志的书写形式包括（）A.入院记录B. 再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录 D. 24 小时内入院死亡记录E. 死亡病例讨论记录5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）A.名称B. 型号C. 使用数量D. 厂家E. 地址6、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.疾病的诊断B. 疾病的治疗C. 死亡原因D. 死亡诊断E.死亡时间三、判断题：（每题2分）1、医嘱内容前应空两格。
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？（）A. 真实性B. 准确性C. 完整性D. 简洁性答案：D2. 病历书写应当使用哪种文字？（）A. 汉字B. 拉丁字C. 英文D. 汉字与英文答案：A3. 以下哪项不是病历书写的基本格式？（）A. 病历首页B. 病程记录C. 会诊记录D. 患者满意度调查表答案：D4. 病历书写中，病程记录应当包括以下哪项内容？（）A. 患者主诉B. 患者症状C. 检查结果D. 治疗方案答案：D5. 病历书写中，以下哪个部分应当在患者入院后24小时内完成？（）A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 病程记录答案：B二、填空题1. 病历书写的基本原则包括真实性、准确性、______、规范性。
答案：完整性2. 病历书写应当使用规范的汉字，字迹要清晰，不得使用______、______、______等。
答案：潦草字、异体字、简化字3. 病历书写中，病程记录应当连续、系统，反映患者病情变化、治疗经过及______。
答案：治疗效果4. 病历书写中，会诊记录应当包括会诊日期、会诊科室、会诊医生、会诊意见及______。
答案：会诊结果5. 病历书写中，出院小结应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过及______。
答案：出院医嘱三、判断题1. 病历书写中，可以使用非规范的汉字、数字、符号等。
（）答案：×（错误）2. 病历书写中，病程记录可以不连续、不系统。
（）答案：×（错误）3. 病历书写中，出院小结不需要包括患者姓名、性别、年龄等基本信息。
（）答案：×（错误）4. 病历书写中，会诊记录可以不反映会诊结果。
（）答案：×（错误）5. 病历书写中，病程记录可以代替入院记录。
（）答案：×（错误）四、问答题1. 请简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括真实性、准确性、完整性、规范性。
病历书写规范考试题及答案
病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数：一、单选题：（每题3分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A、指具有生命危险（生命征不平稳）病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救次数计算D、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A、让患者尽量使用医学术语B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限是（）A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是（）A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论应在多长时间内完成（）A、7天B、9天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化全过程，是指（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结A、每月B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在（）内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由（）对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时，应由其（）签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、常规医嘱应在上午（）点前开出A、9:00B、10:00C、10：30D、11:0022、开写医嘱时应在医嘱栏内（）A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在（）小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人（）小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题（每题3分）1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（）A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并签名D、经治医师E、术者签名2、医疗告知的形式包括（）A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是（）A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中心静脉置管D、气管插管4、以下操作通过书面告知的是（）A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病或陈旧性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科的疾病在前，他科的疾病在后D、复杂疾病病因在前，症状在后6、告知的要求（）A、如实告知，充分告知B、通俗告知，明确告知C、及时告知，书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题（10分）首次病程记录要求。
病历书写考试题目及答案
病历书写考试题目及答案一、单项选择题1. 病历书写中，以下哪项是正确的？A. 患者姓名可以简写B. 患者年龄必须精确到日C. 病历中可以出现医生的主观判断D. 病历记录应使用第三人称答案：D2. 病历书写时，以下哪项是必须记录的内容？A. 患者的宗教信仰B. 患者的个人爱好C. 患者的家族病史D. 患者的工作单位答案：C3. 病历中，以下哪项信息是不需要记录的？A. 患者的主诉B. 患者的现病史C. 患者的既往史D. 患者的血型答案：D二、多项选择题1. 病历书写中，以下哪些信息是必须包含的？A. 患者的基本信息B. 患者的主诉C. 患者的现病史D. 患者的体格检查结果答案：A、B、C、D2. 病历书写时，以下哪些内容是禁止的？A. 使用非正式缩写B. 记录患者的隐私信息C. 包含医生的主观臆断D. 使用不规范的专业术语答案：A、C、D三、填空题1. 病历书写时，患者的姓名必须使用______，以确保信息的准确性。
答案：全名2. 病历中，患者的出生日期应记录为____年____月____日，以便于计算年龄。
答案：具体3. 在病历书写中，患者的过敏史是____项内容，必须详细记录。
答案：重要四、简答题1. 简述病历书写中，患者现病史的记录要点。
答案：患者现病史的记录要点包括：主诉的详细描述、症状的起始时间、症状的性质、症状的变化过程、既往治疗情况及效果、相关伴随症状等。
2. 描述病历书写中，如何正确记录患者的体格检查结果。
答案：记录患者的体格检查结果时，应详细描述生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压等），并按系统分别记录各部位的检查结果，包括外观、触诊、叩诊和听诊等发现，以及任何异常发现的详细描述。
五、论述题1. 论述病历书写的重要性及其在医疗活动中的作用。
答案：病历书写是医疗活动中的重要环节，它详细记录了患者的病情变化和治疗过程，为医生提供了诊疗的依据，同时也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要资料。
(完整版)病历书写基本规范试题及答案精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。
2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基本原则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。
13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。
【VIP专享】病历书写规范(2013年版)考试试题及答案
病历书写规范（2013年版）考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。
完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。
4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。
7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。
病历中的告知主要以（）告知为主。
8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。
10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。
临时医嘱有效时间（）以内。
临时医嘱只限执行（）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。
（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。
（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
记录至乡镇级即可。
（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。
（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。
（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。
（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A.6小时B.8小时Cl2小时D.24小时2 .主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.Al2小时B.24小时C.48小时D.72小时3 .经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人O内完成。
A.8小时B.12小时C.24小时（|D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻5 .病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史IC.既往史D.个人史6 .质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员7 .纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。
A.单划线一处8 .双划线不超过两处C.交叉线三处D.三划线四处9 .有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写「10 病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见11 转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时12 .关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11 .日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（）医师书写。
A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可12 .病案首页填写规范描述不正确的是（）A.凡栏目中有S的，应在“□”内填写适当数字。
病历书写考试题目及答案
病历书写考试题目及答案一、选择题1. 病历书写中，以下哪项信息是必须记录的？A. 患者姓名B. 患者年龄C. 患者性别D. 以上全部答案：D2. 病历中的主诉部分应该包含哪些内容？A. 患者的主要症状B. 症状出现的时间C. 症状的持续时间D. 以上全部答案：D3. 病历书写中，以下哪项不是体格检查的主要内容？A. 一般情况B. 头颈部检查C. 实验室检查结果D. 胸部检查答案：C二、填空题1. 病历的书写应该遵循______、______、______的原则。
答案：客观、准确、完整2. 病历中的现病史部分应详细记录患者的______、______、______、______。
答案：起病情况、主要症状、伴随症状、发病过程3. 病历中的既往史应包括患者的______、______、______、______。
答案：既往疾病、手术史、药物过敏史、预防接种史三、简答题1. 简述病历书写中诊断依据的记录要点。
答案：诊断依据应包括临床表现、实验室检查结果、影像学检查结果等，需详细记录支持诊断的证据和排除其他可能疾病的依据。
2. 描述病历书写中治疗方案的记录要求。
答案：治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，需详细记录治疗措施、药物名称、剂量、用法及预期效果和可能的副作用。
四、案例分析题患者，男性，45岁，因“胸痛2小时”入院。
既往有高血压病史5年，吸烟史20年。
体格检查：血压150/90mmHg，心率90次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。
心电图显示ST段抬高。
请根据以上信息，完成该患者的病历书写。
答案：患者男性，45岁，主因“胸痛2小时”入院。
既往高血压病史5年，长期吸烟。
体格检查发现血压150/90mmHg，心率90次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。
心电图显示ST段抬高，提示急性心肌梗死可能。
结合患者临床表现及辅助检查结果，初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。
治疗方案建议立即给予抗血小板、抗凝治疗，并安排冠状动脉造影及可能的介入治疗。
病历书写规范试题及参考答案
病历书写规范试题及参考答案第一篇：病历书写规范试题及参考答案《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。
A．24小时B．48小时C．72小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A．“―”B．阴性C．无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。
A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。
A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A．综合方式B．选择性C．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。
A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A．6小时B．8小时C．12小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A．24小时B．48小时C．72小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A．8小时B．12小时C．24小时 10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时二、填空题1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。
2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。
3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案一、选择题（每题2分，共40分）1. 以下哪项是病历书写的基本要求？A. 简洁明了B. 语言规范C. 内容完整D. 所有选项均正确答案：D2. 病历书写应当遵循的原则不包括以下哪项？A. 客观性B. 准确性C. 及时性D. 主观性答案：D3. 以下哪个部分不属于病历的组成部分？A. 病历首页B. 体格检查C. 辅助检查D. 病理报告答案：D4. 以下哪个项目不是病历首页必须包含的内容？A. 患者姓名B. 性别C. 住院号D. 住院日期答案：C5. 以下哪个项目不是体格检查必须包含的内容？A. 一般情况B. 生命体征C. 神经系统检查D. 心电图检查答案：D6. 以下哪个是正确的病历书写顺序？A. 主诉、病史、体格检查、辅助检查B. 病史、主诉、体格检查、辅助检查C. 主诉、病史、辅助检查、体格检查D. 病史、主诉、辅助检查、体格检查答案：A7. 以下哪个是正确的病历书写格式？A. 时间、地点、病情、诊断、治疗B. 时间、地点、诊断、病情、治疗C. 地点、时间、病情、诊断、治疗D. 地点、时间、诊断、病情、治疗答案：A8. 以下哪个是病历书写中的错误？A. 使用缩写B. 使用口语C. 使用专业术语D. 使用汉字简化字答案：B9. 以下哪个是病历书写中必须遵循的规范？A. 用字规范B. 标点符号规范C. 数字规范D. 所有选项均正确答案：D10. 以下哪个是病历书写中的正确做法？A. 涂改病历B. 伪造病历C. 修改病历D. 保持病历整洁答案：D二、填空题（每题2分，共20分）11. 病历书写的基本要求包括：客观性、准确性、及时性和________。
答案：完整性12. 病历首页必须包含以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、住院日期、________、________和________。
答案：出院日期、住院科室、主管医师13. 体格检查包括以下内容：一般情况、生命体征、皮肤、________、________、________、________和神经系统检查。
病历书写规范答案及试题
病历书写规范答案及试题一、单选题1. 病历书写的基本原则不包括以下哪项？A. 客观性B. 真实性C. 完整性D. 保密性E. 随意性答案：E2. 病历书写中，以下哪项不是病历书写者的责任？A. 确保病历内容的真实性B. 保护患者的隐私C. 及时更新病历信息D. 随意修改病历内容E. 妥善保管病历资料答案：D3. 病历书写中，以下哪项不是病历的基本组成部分？A. 病历首页B. 入院记录C. 出院记录D. 检查报告E. 医生的个人笔记答案：E4. 病历书写中，以下哪项是病历书写者必须遵守的？A. 只记录阳性结果B. 只记录阴性结果C. 记录所有检查结果，无论阳性或阴性D. 只记录重要的检查结果E. 只记录紧急的检查结果答案：C5. 病历书写中，以下哪项不是病历书写者必须具备的素质？A. 良好的沟通能力B. 严谨的工作态度C. 良好的法律意识D. 忽视患者隐私E. 良好的组织能力答案：D二、多选题1. 病历书写中，以下哪些内容是必须记录的？A. 患者的基本信息B. 患者的主诉C. 患者的现病史D. 患者的既往史E. 患者的家族史答案：ABCDE2. 病历书写中，以下哪些是病历书写者的责任？A. 确保病历内容的准确性B. 保护患者的隐私C. 及时更新病历信息D. 妥善保管病历资料E. 随意修改病历内容答案：ABCD3. 病历书写中，以下哪些是病历的基本组成部分？A. 病历首页B. 入院记录C. 出院记录D. 检查报告E. 医生的个人笔记答案：ABCD4. 病历书写中，以下哪些是病历书写者必须遵守的？A. 记录所有检查结果，无论阳性或阴性B. 只记录重要的检查结果C. 记录所有治疗过程D. 记录所有药物使用情况E. 随意修改病历内容答案：ACD5. 病历书写中，以下哪些是病历书写者必须具备的素质？A. 良好的沟通能力B. 严谨的工作态度C. 良好的法律意识D. 忽视患者隐私E. 良好的组织能力答案：ABCE三、判断题1. 病历书写者可以随意修改病历内容。
病历书写规范考试试题C卷及答案
病历书写规范考试试题C卷科室：_________________ 姓名：_________________ 成绩：_________________一、选择题：（每题2分，共10分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写？（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（）A、5B、6C、7D、85、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）A、 1B、2C、3D、4二、填空题：（每空2.5分，共90分）1、病历书写应当、、、、、。
2、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、等项目。
3、首次病程记录的内容包括、、等。
4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。
5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该及。
6、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后小时内。
③、首次病程记录：小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。
⑤、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。
⑥、病案首页：小时内完成。
7、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
8、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。
9、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须有知情同意签字，术后必须________书写病程记录。
病历书写基本规范培训考核试卷(2013年最新)
《病历书写基本规范》培训试题科室姓名分数一、选择题:每题5分,共30分1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写?(A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录。
(A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
(A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。
(A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。
(A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
(A、1B、2C、3D、4二、是非题:每题3分,共36分1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
(2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录。
(3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
(4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”以示区别。
(5、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记,并加以注明。
(6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
(7、病危(重通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。
(8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时,应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
(9、交(接班记录、转科记录不可代替阶段小结。
(10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后12小时内完成。
病历书写规范考试题及答案.
病历书写规范测试题姓名:科室:日期:分数:一、单选题:(每题3分1、主诉的写作要求下列哪项不正确(A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确(A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是(A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是(A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容(A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是(A、指具有生命危险(生命征不平稳病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救次数计算D、抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求(A、让患者尽量使用医学术语B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确8、术后首次病程记录完成时限是(A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是(A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论应在多长时间内完成(A、7天B、9天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化全过程,是指(A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在(A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在(A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史14、病情稳定的慢性病患者至少(天记录一次病程A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长,应有经治医师(作为病情及诊疗情况总结A、每月B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到(A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成(后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在(内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由(对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时,应由其(签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、常规医嘱应在上午(点前开出A、9:00B、10:00C、10:30D、11:0022、开写医嘱时应在医嘱栏内(A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在(小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人(小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题(每题3分1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、(A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并签名D、经治医师E、术者签名2、医疗告知的形式包括(A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是(A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中心静脉置管D、气管插管4、以下操作通过书面告知的是(A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则(A、主要治疗的疾病在前,未治的疾病或陈旧性情况在后B、严重的疾病在前,轻微的疾病在后C、本科的疾病在前,他科的疾病在后D、复杂疾病病因在前,症状在后6、告知的要求(A、如实告知,充分告知B、通俗告知,明确告知C、及时告知,书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题(10分首次病程记录要求。
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医师姓பைடு நூலகம்：
科室：
总分：
一、填空题（每空 1 分，共 30 分）：
1. 病历书写应遵循（ ）的原则。
）、（
）、（
）、（
）、（
）、（
2. 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写
（
），后填写（
）。
3. 手术记录完成时限：一般在术后（ ）内完成，危重患者（ ）完成。完成人员：
）
（
8. 如患者入院 24 小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。
）
（
7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。
）
（
诊断”。
6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充
一般由(
)完成，特殊情况下由（
）书写，应有（ ）审查签名。
4. 手术安全核查记录需有（
）、（
）、（
）三方核对，并签字。
5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（
）内到场，并在会诊结束后（
）完成会诊记录，
6. 医疗活动中，患者年满 18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同 意权由患者的（ ）代为行使。
二、是非题（每题 1 分，共 10 分）：
1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取 24 小时制记录，记录到时。 （
）
2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。
（
）
3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。
（
）
4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、
1) B2Ak+22+1=2+15+c51mc+=m5=21c11+m++12+2+1++=212=2+1+2+1+2+2+22+32k+1+2
（
复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。
10. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当
）
（
9. 抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。
B.体检结果及分析
A.症状及体征的变化
）
3、病程记录书写下列哪项不正确（
D.指出疾病发生、发展及预后 E..文字精练、术语准确
C.指出发生并发症的可能
B.提示疾病的急性或慢性
A.提示疾病主要属何系统
2、主诉的书写要求下列哪项不正确（ ）
E.其它
D.非医嘱离院
A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区
）
1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（
三、单选题（每题 1 分，共 20 分）：
）
88.8918÷1.2990÷.1=4214÷3922=.0034=1÷15251371=8535.78.208÷023.2173c00÷1*m=29030.3922c=.1÷20m3=2÷120252.=3535=42314c)*523m240341*31.252=31*.1.535.*031342.*9205221.04.455=+213*05*2022.02.854850.3150.*+58c12*5m1*202+.050+0.014*85.20*051000+0+03/8T.+0÷+=55+1*011+010+91÷01454050*0010200+5+0+080+400*+4**1*1510.3910%*C%-*6+÷M(=*M=5÷50)*30*31(÷3110*5+**÷4*1m243.%71e=78%n0)8=8s.5=77.93c.6c0mmc.4*m1*31,0w199o.k2.m4c-cem.5mn2csp26m659*.0.34-50.60c5*pm.3c85m9,c05g.m.05i0rp-l.s.85p6/c50bcm0.om7py.c.6spm5c+mc;0m..7.cmk ; 1+1k+12+1+k2234=1c+m1++4+4+2
7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（ ）告知的方式履行告知义务。病历中
1) B2Ak+22+12=+15+c51mc+=5m=2c111++m+12+21+++2=12=2+1+2+1+2+2+22+32k+1+2
88.8918÷.12990.÷1=4214÷3922=.0034=1÷15251371=8.535.78208÷.0232173c0*0÷1=m920.30392.2c=1÷203m=2÷1202.52=3535=42314)c*5232m40341*.31252=3.*1.153.5*03134.2*920522..104455=+21*3*50202.2.0285.4850.13*50+5c8*125*12m0.2+050.+0*014.852*0051000+0+/038.T+0÷+=55*+1011+010+91÷0145405*00010200+5+0+080+40*04+***115.103910*-%*C%6(+÷*M==5M÷5)0*3*0(31÷3110**5*+*÷414.m2371e=%7)8n08%.=s8.5=77.93cc60.mc*m4*m13,101w9.9o.k24mc-.cem5nm2csp2665m*9..03-4.50c60*5.pc3m85,9cm0.5g.i50mr0l-.p.s85p/6c50bc.0om7m.yp.cs6pc5m+;c0m..m7.ckm; 1+1k+12+1+k2234=1c+m1++4+4+2
1
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）
2
E.应记录各项检查结果及分析意见
D.会诊意见应记录在病历中
C.危重病人需每天或随时记录
A.首次病程由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可 2-3 天记录一次
）
4、有关病历书写不正确的是（
D.各级医师查房及会诊意见 E.临床操作及治疗措施
C. 每天均应记录一次
的告知主要以（ ）告知为主。
8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（ ）次，主任（副主任）
医师每周不少于（ ）次。
9. 药物医嘱顺序：先写（
）药物；再写（
）药物；最后写（
）药
物。
10. 长期医嘱有效时间（
）以上，医师注明（ ）时间后即失效。临时医嘱有效时
间（ ）以内。临时医嘱只限执行（ ）次。