淮东社区卫生服务中心高危人群随访表
梅毒、HIV阳性随访表
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）1编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）23孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）一、感染妇女情况已失访，失访原因死亡，死亡原因 、提供，转介原因 ，转介机构其他二、儿童情况21月龄前不报告失访）死亡，死亡原因，死亡时间：1 ，转介机构1（七）疾病情况（多选）（八）相关症状（多选）其他（九）预防接种情况：卡介苗：乙肝疫苗：针）、脊髓灰质炎疫苗： 剂）、麻疹疫苗：百白破混合制剂：针）、其他： 接种， 、 （十）HIV（十一）HIV （十二）HIV 检测方法（多选）其他（十三）预防应用复方新诺明：停止原因________________________（十四）备注（非必填）：报告单位（盖章）： 联系电话：编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡4孕产妇编号：□□□□□□—□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡5孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–Ⅲ、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）67。
预防艾滋病、梅毒、乙肝随访登记卡
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表 3–Ⅰ 、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）一、基本情况 姓名： 身份证号： . 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁） 民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等） 大专或大学、 硕士及以上、 不详 职业： 学生（研究生、大学、中学） 、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详 婚姻状况： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚） 、 同居、 离婚、 丧偶 孕产情况： 孕次、 产次、 现有子女数 现住址（详填） ： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 工作单位： 联系电话（非必填） ： 孕产妇/婚检妇女属于： 本县区、 本市其他县区、 本省其他地市 外省、 港澳台、 外籍 （国家） 二、艾滋病病毒感染相关情况 确认艾滋病病毒感染时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期保健、 产时、 产后、 其他 确认艾滋病病毒感染时间： 年 月 日 本次妊娠前是否已知 HIV 感染（仅感染孕产妇填写） ： 否、 是：本次是确认 HIV 感染后第 次妊娠 最可能的艾滋病病毒感染途径： 注射毒品、 性传播、 采血（浆） 、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 相关危险行为（多选） ： 与 HIV 感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商业性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他 三、丈夫/性伴情况 姓名： 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁） 民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等） 大专或大学、 硕士及以上、 不详 职业： 学生（研究生、大学、中学） 、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详 HIV 检测情况： 不详、 未检测、 检测 HIV 检测结果： 不详、 阴性、 阳性，确认感染的时间： 年 月 日、 不详 最可能的艾滋病病毒感染途径： 注射毒品、 异性传播、 同性传播、 采血（浆） 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 、 相关危险行为（多选） ： 无危险行为、 多性伴、 嫖娼、 同性性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他 四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况 本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕前、 孕期、 艾滋病检测前咨询情况： 未咨询、 咨询； 艾滋病检测后咨询情况： 未咨询、 咨询 报告单位（盖章） ： 联系电话： 备注（非必填） ： 报告医生： 填报日期：产时、产后年月日编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□1表 3–Ⅱ 、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院） 姓名： 身份证号： . 一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况 本次妊娠末次月经时间： 年 月 日，预产期： 年 月 日，初检孕周： 周 妊娠结局： 分娩、 自然流产、 人工终止妊娠，终止妊娠孕周： 周、 其他 是否失访： 未失访、 已失访，失访时期： 孕周或产后 周 孕产期异常情况（多选） ： 未发生、 早产、 中重度贫血、 妊娠高血压疾病、 胎膜早破、 滞产、 产后出血、 妊娠合并糖尿病、 妊娠合并心脏病、 妊娠合并肝病、 妊娠梅毒、 其他 分娩方式： 阴道产、 择期剖宫产、 急诊剖宫产、 不详 分娩时间： 年 月 日 时 分， 孕周+ 天，总产程 小时 分 分娩地点： 市级以上助产机构、 县（区）级助产机构、 乡（街道）级助产机构、 家中、 其他 产科操作（多选） ： 无、 侧切、 人工破膜、 胎吸、 产钳、 宫内头皮监测、 不详、 其他 会阴裂伤： 无、 Ⅰ 度裂伤、 Ⅱ 度裂伤、 Ⅲ 度裂伤及以上 分娩胎数： 单胎、 双胎、 三胎、 其他 （多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容） 孕产妇结局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详 围产儿转归： 活产、 死胎、 死产、 七天内死亡、 不详 围产儿异常情况（多选） ： 无、 早产或低出生体重、 围产期肺炎、 新生儿窒息、 出生缺陷 、 其他 随访情况：孕期随访 次 二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况： 用药、 未用药（跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况”） 开始用药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 孕期： 未用药、 用药，药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次 产时： 未用药、 用药，药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次 产后： 未用药、 用药，药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次 停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天 三、孕产妇复方新诺明用药情况： 用药、 未用药（跳至“四、孕产妇相关检测情况”） 开始用药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天 四、孕产妇相关检测情况： 进行过检测（检测填写结果，未检测用“/”表示） 、 未进行任何检测（跳至“四、新生婴儿情况”） 相关检测 检测结果 检测结果 检测结果 检测结果 检测孕周/时间 孕周 孕周 孕晚期 孕周/ 产时 产后 周 白细胞计数（ 109/L） . . . . 总淋巴细胞计数（ 109/L） . . . . 血小板计数（ 109/L） 血红蛋白（g/L） 血糖（mmol/L） . . . . 谷丙转氨酶（ALT） （u/L） . . . . 谷草转氨酶（AST） （u/L） . . . . 总胆红素（T.BIL） （μmol/L） . . . . 血肌酐（μmol/L） . . . . 血尿素氮（mmol/L） . . . . CD4 细胞计数（个/mm3） CD8 细胞计数（个/mm3） 病毒载量（拷贝/ mL） 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测方法： 梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA、TPHA 等） 非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR、TRUST 等） 其他___________ 、 、 梅毒 梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 滴度： 未检测、 1:8 以下、 1:8~1:64、 1:64~1:128、 1:128~1:256、 1:256 以上 其他检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 表面抗原（HBsAg） 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 乙肝 e 抗原（HBeAg） 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 HCV-IgG 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 丙肝 HCV-IgM 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 五、新生婴儿情况（如有多个活产婴儿，请分别填写婴儿基本情况及用药情况） 姓名： 性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日 出生体重： 克 出生身长： . 厘米 随访情况： 随访中、 已失访 存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日 预防接种情况： 未接种、 乙肝疫苗第一针、 卡介苗、 不详 六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况： 用药、 未用药（跳至“报告单位（盖章）处”） 开始用药时间： 年 月 日，停止用药时间： 年 月 日 药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次 报告单位（盖章） ： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 备注（非必填） ：; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□2儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表 3–Ⅲ 、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）孕产妇姓名： 儿童姓名： 民族： 汉、 壮、 现住址（详填） ： 随访日期： 一、感染妇女情况 （一）随访情况： （二）存活情况： （三）转介服务： （四）避孕情况： 身份证号： 性别： 男、 女 满、 回、 苗、 维吾尔、 乡（镇、街道） 村 年 月 日县（市、区）医院（妇幼保健院）.出生日期： 年 月 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 （门牌号） 联系电话（非必填） ； ： 月 随访人姓名：日儿童月龄：随访、 未随访、 已失访，失访原因 存活、 死亡，死亡原因 、 不详 未提供、 提供，转介原因 ，转介机构 未避孕、 不详 避孕，避孕方法（可多选） ： 安全套、 宫内节育器、 口服避孕药、 开始应用避孕方法时间： 年 月 随访、 存活、 未提供、不详、其他二、儿童情况 （一）随访情况： （二）存活情况： （三）转介服务：未随访、 已失访，失访原因 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 提供，转介原因 1 ，转介机构 1 转介原因 2 ，转介机构 2 （四）生长发育：体重： 不详、 . 千克， 年龄别体重评价： 下 中 身长： 不详、 . 厘米， 年龄别身长评价： 下 中 身长别体重评价： 下 中 （五）喂养方式： 纯母乳喂养、 人工喂养、 混合喂养、 其他 （六）辅食添加： 未添加、 已添加， 月龄开始添加 （七）疾病情况（多选） ： 未发现、 病理性黄疸、 上呼吸道感染、 病理性腹泻、 肺炎、 佝偻病、 中重度营养不良、 不详、 其他 （八）相关症状（多选） ： 未发现、 间歇或持续性发热、 持续性咳嗽、 皮疹、 全身性淋巴结肿大、 口、咽部念珠菌感染、 肝脾肿大、 不详、 其他 （九）预防接种情况： 卡介苗： 未接种、 接种、 不详 乙肝疫苗： 未接种、 接种， （第 1/ 2/ 3 针） 、 不详 脊髓灰质炎疫苗： 未接种、 接种， （第 1/ 2/ 3 剂） 、 不详 麻疹疫苗： 未接种、 接种、 不详 百白破混合制剂： 未接种、 接种， （第 1/ 2/ 3 针） 、 不详 其他： 未接种、 接种， 、 不详 （十）HIV 检测： 未检测（跳至（十三）应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎处） 已检测，检测时间： 年 月 日 （十一）HIV 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详、 其他 （十二）HIV 检测方法（多选） ： DNA PCR 或其他早期诊断、 抗体筛查、 抗体确认试验、 其他 （十三）预防应用复方新诺明： 未应用、 应用，开始时间： 年 月 日 是否停药： 否、 是，停止时间： 年 月 停止原因________________________ （十四）备注（非必填） ： 报告医生： 填报日期：月日上 上 上贫血、不详、日，报告单位（盖章） ： 联系电话：年月日3编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表 4–Ⅰ 、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）省（自治区、市） 一、基本情况 姓名： 出生日期： 民族： 职业： 汉、 壮、 文化程度： 年 满、 文盲/半文盲、 农民、 已婚（ 回、 小学、 牧民、 初婚、 产次、 年 省 省 市 市 身份证号： 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 苗、 维吾尔、 教师、 再婚） 、 月 彝、 土家、 蒙古、 初中、 岁） 藏、 其他 大专或大学、 其他 硕士及以上、 工人、 、 不详 不详 医务人员、 . 县（市、区） 医院（妇幼保健院）高中（含中专、职业高中、技工学校等） 、 保育员及保姆、 干部职员、 离婚、 同居、 餐饮食品业、 离退人员、 丧偶 年 乡（镇、街道） 乡（镇、街道） 月学生（研究生、大学、中学） 、 农民工、 未婚、商业服务、渔（船）民、 现有子女数家务及待业、婚姻状况： 孕产情况：孕次、本次妊娠末次月经时间： 现住址（详填） ： 户口所在地： 工作单位： 二、梅毒感染相关情况 诊断梅毒感染时期： 诊断梅毒感染时间： 最可能的梅毒感染途径： 性传播、 血液传播、 婚前检查、 年日，预产期： 县（区） 县（区）日，初检孕周： 村 村 （门牌号） （门牌号）周联系电话（非必填） ： 人工流产、 月 不详、 引产、 日 其他___________________ 商业性行为、 不详 不详 月 日、 不详 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤 、 意外伤害、 孕期、 产时、 产后、 其他母婴传播、相关危险因素（多选） ： 与梅毒感染配偶或男友的性生活、 职业暴露、 医源性感染、 丈夫/性伴梅毒检测情况： 丈夫/性伴梅毒检测结果： 丈夫/性伴梅毒检测时间： 三、孕产妇本次妊娠梅毒诊断检测情况 梅毒螺旋体抗原血清学试验： 未检测、 检测，检测方法及时间： 检测时间： 检测时间： 检测时间： 检测时间： 检测时间： 滴度结果： 1： 未检测、 滴度结果： 1： 滴度结果： 1： 滴度结果： 1： 滴度结果： 1： 检测，检测时间： 报告医生： 填报日期： 检测时间： ，检测时间： ，检测时间： ，检测时间： ，检测时间： 年 月 年 日 月 日 检测，检测方法及时间： 年 年 年 年 月 月 月 月 日 日 日 日 年 月 年 年 年 年 日 月 年 日 月 日 月 月 月 日 日 日 梅毒螺旋体颗粒凝集试验（简称 TPPA） 酶联免疫吸附试验（简称 ELISA） 梅毒螺旋体血凝试验（简称 TPHA） 梅毒螺旋体 IgM 抗体检测 梅毒快速检测 其他________________________ 非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测： 快速血浆反应素环状卡片试验（简称 RPR） 甲苯胺红血清不需加热试验（简称 TRUST） 性病研究实验室玻片试验（简称 VDRL） 其他________________________ 暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 报告单位（盖章） ： 联系电话： 备注（非必填） ： 未检测、 检测、 阳性、 多性伴、 其他 未检测、 阴性、 年 不详、4孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□ 儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表 4–II、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）梅毒感染孕产妇/母亲姓名： 身份证号： . 现住址（详填） ： 市 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 联系电话： ； 一、孕产妇本次妊娠及分娩情况 妊娠结局： 分娩、 自然流产, 孕周： 周、 人工终止妊娠，终止妊娠孕周： 周、 其他 是否失访： 未失访、 已失访，失访时期： 孕周或产后 周 分娩日期： 年 月 日 分娩方式： 阴道顺产、 阴道助产、 择期剖宫产、 急诊剖宫产、 不详 分娩胎数： 单胎、 双胎、 三胎、 其他 孕产妇结局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详 围产儿转归： 活产、 死胎、 死产、 七天内死亡、 不详 围产儿异常情况（多选） ： 无、 早产或低出生体重、 围产期肺炎、 新生儿窒息、 出生缺陷、 其他 二、孕产妇梅毒药物应用情况： 用药、 未用药 治疗疗程： 个，首个治疗疗程与最后一个治疗疗程之间间隔： 周 治疗药物（多选） ： 普鲁卡因青霉素 G、 苄星青霉素 G、 头孢曲松、 红霉素、 其他 用药时期（多选） ： 孕早期、 孕中期、 孕晚期、 产时 是否规范治疗： 是、 否 用药详细信息： 第一个疗程 开始用药孕周： 孕周，药物名称： 普鲁卡因青霉素 G、 苄星青霉素 G 、 头孢曲松、 红霉素、 其他 持续用药次（天）数： 次（天） ，用药剂量 （万 U/次或 g/日） 第二个疗程 开始用药孕周： 孕周，药物名称： 普鲁卡因青霉素 G 、 苄星青霉素 G 、 头孢曲松、 红霉素、 其他 持续用药次（天）数： 次（天） ，用药剂量 （万 U/次或 g/日） 第三个疗程 开始用药孕周： 孕周，药物名称： 普鲁卡因青霉素 G、 苄星青霉素 G、 头孢曲松、 红霉素、 其他 持续用药次（天）数： 次（天） ，用药剂量 （万 U/次或 g/日） 三、梅毒检测情况： 孕产妇分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验： 快速血浆反应素环状卡片试验（简称 RPR） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 甲苯胺红血清不需加热试验（简称 TRUST） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 性病研究实验室玻片试验（简称 VDRL） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 其他 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 所生婴儿出生后非梅毒螺旋体抗原血清学试验： 快速血浆反应素环状卡片试验（简称 RPR） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 甲苯胺红血清不需加热试验（简称 TRUST） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 性病研究实验室玻片试验（简称 VDRL） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 其他 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 四、梅毒感染孕产妇所生儿童情况 姓名： 性别： 男、 女 出生体重： 克 出生身长： . 厘米 （一）随访情况： 未失访、 失访，失访原因 （二）存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日 （三）相关症状（多选） ： 未发现、 水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣、 鼻炎或喉炎、 全身性淋巴结肿大 骨髓炎，骨软骨炎及骨膜炎、 贫血、 肝脾肿大、 不详、 其他 （四）梅毒检测结果： 未检测、 阴性、 阳性、 不确定、 不详、 其他 （五）是否需要进行预防性治疗 是 否 （六）是否接受预防性治疗 是 否 （七）儿童梅毒感染状态： 诊断先天梅毒、 排除梅毒感染 （八）诊断为先天梅毒的依据（多选） 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度高于母亲分娩前滴度的 4 倍； 暗视野显微镜检查到梅毒螺旋体或梅毒螺旋体 IgM 抗体检测阳性； 随访过程中非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳，或滴度上升且有临床症状； 随访至 18 月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍阳性。
患者随访登记表格模板(可修改)
患者随访登记表
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们的医疗服务。
为了更好地了解您的康复情况，并提供更精准、及时的医疗服务，我们将进行定期的随访工作。
请您配合填写以下的随访登记表格，您的真实反馈对我们至关重要。
请您仔细阅读以下每一项内容，并根据自己的实际情况和感受进行填写。
如有任何疑问或需要帮助，请随时告知我们的随访工作人员。
我们承诺，您的所有信息都将受到严格的保密，仅用于医疗服务的改进和您的个人健康管理。
再次感谢您的配合与支持，祝愿您早日康复，身体健康！。
心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire.SAQ）
病人健康状况问卷
广泛性焦虑量表。
传染病随访记录表
姓名 户主姓名 (14岁以下儿童填写) 性别 年龄 现住址 随访（一） 1、随访日期： 责任人： 2、记录：(包括症状、体征和实验室检查结果） 职业 病名 联系电话 发病 日期
3、居住环境和物品消毒记录：①防病人员现场消毒( 对象 消毒剂名称 用量
);
②指导病家消毒(
)
作用时间（min）
消毒方式
随访（二） 1、随访日期： 2、记录：(包括症状、体征和实验室检查结果） 责任人：
3、居住环境和物品消毒记录：①防病人员现场消毒( 对象 消毒剂名称 用量
);
②指导病家消毒(
)
作用时间（min）
消毒方式
随访（三） 1、随访日期： 2、记录：(包括症状、体征和实验室检查结果） 责任人：
3、居住环境和物品消毒记录：①防病人员现场消毒( 对象 消毒剂名称 用量
);
②指导病家消毒(
)
作用时间（min）
消毒方式
ห้องสมุดไป่ตู้
糖尿病高危人群管理卡 随访记录卡
总胆固醇
mmol/L 低密
mmol/L 高密
mmol/L 血压
其他
危险因素进展情况
糖调节受损（IFG和 IGT）
年龄45岁以上且常 年不参加体力活动 者
有糖尿病家族史
高血压患者（≥ 140/90）和或心脑 血管病变者
肥胖和超重者（BMI ≥24㎏/㎡)
妊娠糖尿病患者
有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤ 35mg/dl,即0.91mmol/L）和或高甘油三 酯血危人群 信息卡 号： 随访日 期： 年月 日
患者姓名
糖尿病高危人群管理卡（随访记录卡）
建档单位 长江路社区卫生服务中心 随访医生
糖尿病症状体征
多饮
多食
多尿
消瘦
乏力
视力模糊
手脚麻木
手足疼痛
四肢发凉
精神紧张
其他症状
检查项目
身高
m 体重
kg 空腹血糖
mmol/L 餐后血糖
mmol/L 甘油三酯
mmol/L
非药物治疗情况
曾分娩巨大儿
体力活动 每周
次 每次
分钟 饮食
每天 餐 每餐平均主食 两
戒烟
每天吸烟 支 比上次减少 支 戒酒
每天饮酒 两 比上次减少 两
体重控制 比上次减少 公斤 血压自我监测
多长时间检测一次
周
干预处方
干预主要目标
用药名称及用量
饮食
体力活动
戒烟
下次随访 日期 随访时要 做的项目
其他
检测时 间：
高血压患者随访服务记录表
高血压患者随访服务统计表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表为高血压患者在接收随访服务时由医生填写。
每十二个月综合评定后填写居民健康档案健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高平方（m2），如有其它阳性体征，请填写在“其它”一栏。
体重和心率斜线前填写现在情况，斜线后下填写下次随访时应调整到目标。
3．生活方法指导：在问询患者生活方法时，同时对患者进行生活方法指导，和患者共同制订下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写现在吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写现在饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出天天饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每七天几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写现在情况，横线下填写下次随访时应达成目标。
摄盐情况：斜线前填写现在摄盐量，依据患者饮食情况计算出天天摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：依据医生印象选择对应选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生指导去改善生活方法。
4．辅助检验：统计患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行辅助检验结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药品不良反应：假如患者服用降压药品有显著药品不良反应，具体描述哪种药品，何种不良反应。
7．此次随访分类：依据此次随访时分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上对应数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其它异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其它异常、“不良反应”意为存在药品不良反应、“并发症”意为出现新并发症或并发症出现异常。
“三高共管”患者随访服务整合信息表(参考模板)
“三高共管”患者随访服务整合信息表(参考模板)填表说明1. 本模板主要用于简要汇总高血压、糖尿病、高血脂“两高”或“三高”患者年度内接受“三高共管医防协同”服务情况，各地可根据实际情况进行调整完善。
具体服务内容、频次要求和机构分工见《三高共管医防协同分级服务清单》。
其中与基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病患者健康管理相同的数据不重复采集，一次采集，两项工作共享。
2.体征：体质指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m²),体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3. 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
(啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量)。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次/周，××分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
主食：根据患者的实际情况估算主食(米饭、面食、饼干等淀粉类食物)的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
重点人群体检随访表正常值
表3-1
健康体检表
高血压患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者随访服务记录表
危险性分级：
0级就是没有以下的行为
1级就是口头威胁，喊叫等
2级就是有打砸行为，仅限家中，针对财物，可以劝说制止3级打砸明显，不分场合，针对财物，不接受劝说
4级持续打砸，不分场合，针对人或物，不听劝说,自杀自伤5级针对人的，持管制武器，伤害，纵火爆炸，不分场合
自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
心脑血管高危人群随访表
脑卒中□有□无
其他 戒烟年数□□年 曾经每天吸___支，曾经吸烟□□年，
目前每天吸□□□支 吸烟史□□年
饮酒 □ 经常大量饮酒（≥3次/周，≥2两/次 ）
□ 偶尔饮 □从不饮酒
饮酒史□□年
体育锻炼□≥5次/周 □3-4次/周
□高血压□血脂异常□糖尿病□卒中家族史□吸烟□明显超重或肥胖□缺乏运动□心房颤动
心脑血管分级（一个周期随访结束需要重新评估各危险因素变化情况）：
心血管□高危□低危脑血管□高危□中危□低危
编号：
本次随访周期内是否新增下列疾病诊断
房 颤：□有□无
糖尿病：□有（□接受降糖治疗□未接受降糖治疗）□无
高血压：□有（□接受降压治疗□未接受降压治疗）□无
危险因素控制及治疗情况
□合理膳食、均衡营养、低盐控油、戒烟限酒、适量规律运动、保持健康体重、保证
充足睡眠、保持良好心态。
□高血压患者请遵医嘱合理使用降压药物，注意定期复查。
□高血脂患者请遵医嘱合理使用降脂药物，注意定期复查。
□糖尿病患者请遵医嘱合理使用降糖药物，注意定期复查。
□心脏病患者请遵医嘱合理使用药物，注意定期复查。
主要危险因素（本次随访需要重新对各危险因素变化进行再评估）：
□2次平均SBP ≥160 mmHg/DBP≥100 mmHg□LDL≥4.14mmol /L□HDL<0.78mmol/L□心肌梗死病史□接受经皮冠状动脉介入治疗
□接受冠状动脉搭桥手术□脑卒中（缺血型脑卒中或出血型脑卒中）病史□10年心血管病患病风险 ≥20%
心脑血管高危人群随访表
患者姓名：
性别：
年龄：
患者联系方式是否改变：□否□是，（新通讯地址区镇村（社区）组（幢）号（室）
高血压患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
体重（kg)
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
心 率
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
社区高血压及2型糖尿病患者随访表格的填写
卫生部发布的 ２ ０ １ １ 版 《 中国居 民膳食指南》 “ 建议成年男
性每 日饮用酒 的酒精量不超过 ２ ５ ｇ ， 成年女性每 日饮用酒 的酒 精量不超过 １ ５ ｇ 。孕妇和儿童青少年应忌酒 ” 。“ 不建议任何人 出于预防心脏病的考虑开始饮酒 或频繁地饮酒” 。
者在下次随访前按照要求进行运动锻炼 。
３ ． ４ 摄盐情况（ 咸淡 ） ， 前面三项 “ 轻／ 中／ 重” 为患者 目前 摄盐情况 ， 后面 三项 “ 轻， 中／ 重” 为建议 患者下次 随访 前达到 的摄盐情况 ， 如患者 目前摄盐较多 ， 那 么前 面选 “ 重” ， 后面可选 “ 中” ， 达到“ 中” 以后 ， 再指导患者 清淡饮食 ， 逐步减少食盐 的摄
想体 重 ， 则表 明运动量和运动方式合适 ， 就可 以按照这样 的运
动频次及强度继续 运动锻炼 ， 否则就需要及时指导患者进行调 整 。将患者应该遵循 的运动频次 与时间填 写在横线下 面 ， 让患
３ ． １ 日吸烟量 。《 国家基本公共卫生服务规范》 （ ２ ０ １ １ 版）
填 表说 明是 “ 斜 线后填 写吸 烟者下 次随访 目标 吸烟量 ‘ ×Ｘ
高血压联盟组织编写 的《 中国高血压防治指南＞ ＞ ２ ０ ０ ５年修订版
指出 ： “ 高血压及心脑血管病患者应戒酒” ， “ 如饮酒 ，建议每 日 饮酒量 应为少 量 ， 男性 饮酒精 不超过 ３ ０ ｇ ， …… ； 女性则 减半 量， 孕妇不饮酒 ”。
及服药 、 情绪 调节 、 饮食 、 运 动等情况 的了解 ， 进行 健康 指导 ， 填
对于高血压等慢性 病患者我们应指导其尽早戒酒 ， 如患者
目前饮酒量较大 ， 可循序渐进 ， 建议其下次 随访 时 ， 饮酒量控制 在酒精不超过 ３ Ｏ ｇ ， 最好控制在 ２ ５ ｇ 以 内， 直至完全戒酒 。 中华医学会肝病学分会脂肪肝 和酒精性肝病学组 ２ ０ ０ ６年
乡镇卫生院(社区卫生服务中心)病例追踪管理汇总表
宣传、消毒工作：根据《手足口病病例管理处置表》入户管理后，打“√”。
第二次随访：根据病例实际情况开展，随访情况如体温及出疹恢复情生院（社区卫生服务中心）病例追踪管理汇总表
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）村卫生室（社区服务站）
患者姓名
年龄
性别
职业
家长姓名
联系电话
自然村、村民组
发病时间
就诊时间
首次随访时间
工作内容
第二次随访*
第三次随访
体温
其他症状*
治疗情况*
宣传
消毒
时间
随访情况
时间
随访
情况
*：
其他症状：呕吐、精神差、抽搐、四肢发凉、口唇紫绀。
高血压患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
慢性病高风险人群随访服务记录表
慢性病高风险人群随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为高风险人群在接受随访服务时由医生填写。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
4．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为相关危险因素指标值有改善、“控制不满意”意为相关危险因素指标值控制不理想，5．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
6.下次随访日期：根据高风险人群此次随访分类，确定下次随访日期，并告知其本人。
7.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。