家庭经济情况调查表
家庭经济情况调查表
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月日
>
详细通讯地址
民政 部门 信息
邮政编码
联系电话
（区号）一
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
附件2
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
荃本人基本情况
名 姓
别 性
族 民
貌 面 治 政
职业
年收入
（元）
健康状况
<
• ••
•
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
0
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。
签 章
学 生 本 人
学生 家长 或监 护人
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
门公章）
附件3
普通本科高校、高等职业学校国家励志奖学金申请表
本人
情况
姓名
性别
出生年月
民族
< 政治 面貌
入学时间
身份证号码
联系电话
大学学院系班
曾荻何种奖励
家庭
经济
情况
负责人:
联系人:
联系电话:
元
院 学
，系
业 专
级 年
班
亠
董陈述申请认定理由
月 年
• •字 签 生 学
民主评议
家庭经济情况调查表及认定申请表
民族 元
学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由
注：可另附详细情况说明。
学生签字：
年月日
民
推
主
荐
评
档
议
次
认 定 决 书院 定 意见
A.家庭经济一般困 难□
B. 家 庭 经 济 困 难
陈
□
述
理
C.家庭经济特殊困
由
难□ D.家庭经济不困难
评议小组组长签字：
□
年月日
经评议小组推荐、本书院认真审核 学 经学生所在书院提请，本机构认真核实，
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
书院：
专业：
年级：
学 姓名 生
本 身份证
人 基
号码
本 家庭人
情 况
口数
孤 残 □是□否
性别 单亲
出生年月
政治 面貌 毕业 学校
□是□否
入学前 户口 个人 特长
烈士子女
民族 □城镇 □农村
□是□否
家庭 通讯 信息
详细通讯地址 邮政编码
姓名 年龄
与学生 关系
联系电话
（区号）－
人
学生 家长 或监 护人
民政 部门 信息
详细通讯地址 邮政编码
学生家庭 经办人签字：
所在地乡
镇或街道 单位名称：
民政部门
（加盖公章）
年月日
联系电话
（区号）－
新乡医学院三全学院家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学
姓名
生
本
人
身份证号码
基
本 情
书院
况
年级
性别
专业 班
出生年月 政治面
家庭经济情况调查表(附说明)
单位名称：单位全称没有民政科得街道办事处或乡镇可直接盖当地乡镇或街道办事处公章
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号号码
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
父母亲属其他
如实填写，务农和无业请填写本人家庭地址
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入 一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数 （元）.学生本学年已获资助情况 如实填写，无请填写无 .
家庭遭受自然灾害情况： 如实填写，无请填写无 .
家庭遭受突发意外事件：如实填写，无请填写无 .
学校： 全称 院（系）： 全称 专业： 年级：
学生
本人
基本
情况
姓 名
性 别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
人口数
毕业
学校
学校全称
个人
特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
省市区县村（小区名称）
邮政编码
联系电话
区号号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 如实填写，无请填写无 .
家庭成员失业情况：如实填写，无请填写无 .家庭欠债情况： 如实填写，无请填写无 .
其他情况： 如实填写，无请填写无 .
家庭经济情况调查表 (2)
家庭经济情况调查表一、调查目的和背景本次调查的目的是了解家庭的经济状况，包括收入、支出、负债等情况。
通过这次调查可以帮助家庭更好地了解自己的财务状况，为今后的理财规划提供依据。
同时，也可以让家庭成员更加关注家庭的经济状况，制定合理的消费计划，避免过度消费和浪费。
二、调查内容1. 家庭收入情况调查请填写以下内容：•主要收入来源（如工资、经营收入等）：•收入金额（月均）：•收入是否稳定（是/否）：2. 家庭支出情况调查请填写以下内容：•主要支出项目（如生活费、房贷、车贷等）：•支出金额（月均）：•还贷情况（有/无）：•若有负债，请填写负债金额及还款期限：3. 家庭资产情况调查请填写以下内容：•房产情况（有/无，如有，请填写估值金额）：•车辆情况（有/无，如有，请填写估值金额）：•其他资产（如股票、基金等）情况（有/无，如有，请填写估值金额）：三、调查结果分析1. 家庭收入情况分析根据调查结果，分析家庭的主要收入来源、收入稳定性等情况，评估家庭的收入水平和收入来源的可靠程度。
如果收入较低或不稳定，建议家庭成员寻找更多的收入来源，增加收入水平。
2. 家庭支出情况分析根据调查结果，分析家庭的主要支出项目、支出金额等情况，评估家庭的支出水平和支出结构的合理性。
如果支出较高或存在过多的非必要支出，建议家庭成员制定合理的消费计划，控制支出，尽量去除不必要的支出。
3. 家庭资产情况分析根据调查结果，分析家庭的资产状况，包括房产、车辆以及其他资产等情况。
评估家庭的资产配置情况和资产的价值。
如果家庭的资产配置存在不合理之处，建议家庭成员重新评估资产配置，并进行相应的调整。
四、调查结论和建议根据调查结果分析，总结家庭的经济状况，并给出相应的建议，包括如何提高家庭收入、控制家庭支出、优化家庭资产配置等方面的建议。
家庭成员可以根据调查结论和建议，制定相应的财务计划，实施合理的理财规划，从而更好地管理家庭的经济情况。
以上是关于家庭经济情况调查表的调查内容和分析过程。
家庭经济情况调查表 (1)
姓 名
性别
出生年月
民 族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家
庭
成
员
情
况
姓 名
年 龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职 业
年收入(元)
健康
状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生上年已获资助情况：
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况(含地震受灾情况)：。
签
章Hale Waihona Puke 学生本人
学生
家长
或监
护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政
编码
联系电话
（区号）—
附件1：高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
家庭经济情况调查表
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭经济困难情况调查表
高等学校学生家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇 □农村毕业
学校
家庭
人口数
个人
特长
孤 残□是 □否单 亲□是 □否烈士子女□是 □否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话 (区号)-
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入2000（元）。
学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 外婆近几年突然得了脑病，现为精神残疾人
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 其他情况：
签字(章)学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭经济情况调查表
院（系）：专业：年级：
学生证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
备注：1该表需家庭所在地乡、镇或街道民政部门加盖公章，并由经办人签字，才能有效证明家庭经济状况。2该表格原件开学报到当日交给辅导员，并自行复印留底。3家庭收入请按年计算，城镇职工的月收入请换算成年收入。
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
家庭经济情况调查表与困难认定申请表
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
贵州大学家庭经济困难学生认定申请表学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
负责人签字：年月日（加盖部门公章）注：本表由贵州大学学生资助管理中心负责解释。
家庭经济情况调查表
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定用。可复印，请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院（部）：专业：年级：
学生本人基本情况姓名Fra bibliotek性别出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
家境变化调查问卷
家境变化调查问卷调查目的本调查旨在了解个人或家庭家境变化的情况，以及可能对个人或家庭生活产生的影响。
请如实填写以下问题，您的回答将有助于我们更好地了解家庭经济状况的变化趋势。
一、个人信息1.姓名：______________2.年龄：______________3.性别：（）男（）女4.职业：______________二、家庭信息5.家庭人口数量（包括自己）：______________6.家庭年收入（人民币）：–2018年：______________–2019年：______________–2020年：______________–2021年：______________三、家庭支出情况7.家庭主要支出项目：–房租/按揭：______________–子女教育：______________–食品/日常用品：______________–医疗保健：______________–交通出行：______________–其他（请具体说明）：______________四、家庭资产情况8.家庭拥有的房产数量：______________9.家庭拥有的车辆数量：______________10.其他大额资产（如股票、基金、存款等）：______________五、家庭债务情况11.家庭目前是否有债务：（）是（）否12.如果是，债务总额：______________13.债务用途：______________六、家庭经济状况变化14.过去三年，您家庭的经济状况有何变化？请具体描述：______________七、家庭生活受影响情况15.家庭经济状况变化对您家庭生活的影响有哪些？请分享您的感受：______________调查须知•所有信息仅用于统计分析目的，保证您的信息将被保密。
•请如实填写每一个问题，并尽量详细描述您的情况。
•感谢您的参与。
您的回答对我们的研究非常重要。
结尾语再次感谢您抽出宝贵的时间填写这份调查问卷。
家庭情况调查表范文
家庭情况调查表范文家庭情况调查表。
家庭情况调查表是一种常见的社会调查工具，通过填写家庭情况调查表，可以了解到家庭成员的基本情况、家庭经济状况、家庭关系等信息。
下面是一份家庭情况调查表范文，供大家参考。
家庭情况调查表。
一、家庭基本情况。
1. 家庭编号，__________。
2. 姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________。
3. 家庭住址，__________ 联系电话，__________。
4. 家庭成员，（请列出所有家庭成员的姓名、性别、年龄、职业等信息）。
姓名性别年龄职业。
__________ _________ _________ _________。
__________ _________ _________ _________。
__________ _________ _________ _________。
二、家庭经济状况。
1. 家庭总收入，__________ 元/年。
2. 家庭总支出，__________ 元/年。
3. 家庭财产状况，（请列出家庭的房产、车辆、存款、投资等情况）。
房产，__________。
车辆，__________。
存款，__________。
投资，__________。
4. 家庭负债情况，（请列出家庭的债务情况，如房贷、车贷、信用卡等）。
房贷，__________。
车贷，__________。
信用卡，__________。
三、家庭关系情况。
1. 家庭成员之间的关系，（请描述家庭成员之间的关系，如和睦、紧张、冷漠等）。
__________。
2. 家庭成员之间的沟通方式，（请描述家庭成员之间的沟通方式，如面对面交流、电话沟通、互联网交流等）。
__________。
3. 家庭成员之间的互助情况，（请描述家庭成员之间的互相帮助情况，如经济支援、情感支持等）。
__________。
四、其他。
1. 家庭成员的兴趣爱好，（请描述家庭成员的兴趣爱好，如运动、阅读、旅游等）。
家庭经济情况调查表 2
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
家庭经济情况调查表
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均 年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电 话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年 月日
注：可另附详细情况说明。
民 主 评 议
推荐档次
A.家庭经济一般困难口
B.家庭经济困难口
C.家庭经济特殊困难口
D.家庭经济不困难口
评议小组组长签字：年 月日
认
疋
决
疋
院（系） 意见
经评议小组推荐、本院（系）认真 审核后，
健康
状况
影响 家庭 经济 状况
， 亠 、/
有关 信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况：
O
家庭遭受自然灾害情况：
家庭成员因残疾、年迈而劳
O
家庭遭受突发意外事件:
O
动能力弱情况：
O
家庭成员失业情况：
其他情况：
。家庭欠债情况：。
O
签 早
学生本人
学生家长 或监护人
学生家庭所在地乡 镇或街道民政部门
参考医学
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
姓名
性另U
出生年月
民族
身份证号码
政治 面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单
亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系
电话
（区号）—
家庭成H
姓名
学生家庭经济情况调查表
砖硬化
土路无硬化
5、你家的电视是什么种类？（）
大屏幕液晶电视机
小屏幕液晶电视机
老式电视机
6、你家长使用的是什么类型的手机？
机型
4000元以上智能机
2000元以上智能机
1000元以内智能机
只能接打电话的老年机
部数
学生资助：学生家庭经济情况调查表
1、你家住房情况？（）
自建房
近一年内准备买房
房
2、你家车辆情况？（）
小轿车
大货车
面包车
三轮车
摩托车
电动车
拖拉机
3、你家是否装修？（）
房屋吊顶
铺地板砖
水泥硬化
屋地面没有处理
墙面乳胶漆
墙面白水泥处理
有吊灯、壁灯
有壁柜或买新式柜子
4、你家院里是否硬化？（）
家庭经济情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭经济情况调查表(附说明)
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或监护人学生家庭源自所在地乡镇或街道民政部门
该生家庭经济是否困难：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭经济情况调查表
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族Βιβλιοθήκη 身份证号码政治面貌入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
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注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，并到家庭所在地乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
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学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇政府或县级以上民政部门、国营农场总厂、生产建设兵团团部（含）以上单位
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
意见部门信息
详细通Hale Waihona Puke 地址邮政编码联系电话
（区号）－
注：本表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇政府或县级以上民政部门、国营农场总厂、生产建设兵团团部（含）以上单位盖章后，交到学校。