2006年美国疾病控制中心衣原体感染治疗方案

・临床指南・
【编者按】　性传播疾病(ST D )已成为妇产科门诊常见病。

不恰当的诊断和治疗,除可造成ST D 并发症或后遗症外,还可引起耐药病原体增多,使治疗更加困难。

美国疾病控制中心(CDC )于2006年8月4日公布了最新的ST D 治疗指南(2006年版)。

CDC 所推荐的几种方案参考了世界范围内的大样本临床试验结果,是从十几种甚至几十种方案中筛选出的最经济、方便和有效的方案。

为指导我国医师对性传播疾病的治疗,北京大学深圳医院妇产科的樊尚荣教授将其译成了中文。

本期重点介绍衣原体感染、人乳头状瘤病毒感染、生殖器疱疹的治疗原则及方案,读者可根据各自医院及患者的情况选择治疗方案。

2006年美国疾病控制中心衣原体感染治疗方案
樊尚荣(编译)
译者单位:518036广东省深圳市,北京大学深圳医院妇产科
【关键词】　衣原体;;诊断;治疗
【中图分类号】R 759　【文献标识码】A 【文章编号】1007-9572(2006)17-1431-03
1　青少年和成人衣原体感染
无症状沙眼衣原体(CT )感染在女性和男性中均常见,多表现为非淋菌性尿道炎
(NG U )或黏液脓性宫颈炎
(M PC )。

很多无并发症的子宫颈沙眼衣原体感染患者已存在
上述生殖器官衣原体感染,筛查子宫颈沙眼衣原体感染可减少盆腔炎发生的危险。

生殖器沙眼衣原体感染是最常见的性传播疾病,其严重并发症包括盆腔炎(P I D )、异位妊娠和不孕。

111　诊断　女性泌尿生殖器沙眼衣原体感染可通过检测尿液
或宫颈管、阴道拭子来诊断,男性可通过检测尿液或尿道拭子诊断。

对有肛交史的患者直肠沙眼衣原体感染可通过直肠拭子诊断。

衣原体培养和直接免疫荧光分析(DF A )、酶免疫分析
(E I A )、核酸杂交测试和核酸扩增检测(NAAT )均可用于检
测宫颈和男性的尿道拭子沙眼衣原体。

NAAT 是美国食品药物管理局(F DA )认证用于尿液或阴道拭子最敏感的诊断CT 感染的方法。

大多数测试,包括核酸扩增检测和核酸杂交测试不用于直肠拭子。

衣原体培养尚未广泛开展和用于检测直肠拭子。

对衣原体感染的患者还应测试其他性传播疾病(ST D )。

112　治疗　治疗被衣原体感染的患者可防止其传染给性伴侣。

治疗性伴侣有助于防止患者再感染和感染其性伴侣。

CT 常常和淋病奈瑟菌(NG )感染同时出现。

对妊娠妇女要防止CT 传播给婴儿。

★推荐方案
阿奇霉素1g,单次顿服;或
强力霉素100mg,口服,2次/d,7d 。

★替代方案
红霉素碱500mg,口服,4次/d,7d;或琥乙红霉素800mg,口服,4次/d,7d;或氧氟沙星300mg,口服,2次/d,7d;或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d,7d 。

113　随访　除孕妇、症状持续存在或怀疑再感染者外,不推
荐对应用推荐方案或替代方案治疗的患者进行随访评价疗效。

对应用培养法评价疗效者,如果在治疗后3周内检测,由于治疗后CT 数量减少,可能出现假阴性结果;应用非培养方法检测,由于死菌持续排出,可出现假阳性结果。

所以,如果需要应在治疗完成3周以后进行疗效评价(判愈试验)。

114　性伴侣管理　指导患者通知性伴侣来评价和治疗。

对患
者前60d 内接触的性伴侣进行检查和治疗,嘱其治愈前避免性交。

与患者接触的性伴侣,即使是在60d 之前接触,也应给予检查和治疗。

对不能来院检查的性伴侣,可提供给其抗生素进行流行病学治疗。

有资料显示,这种治疗可以降低CT 感染复发率和持续CT 感染率。

但这种流行病学治疗原则不适用于男男性接触者(MS M )。

对男性CT 感染患者,应书面告知对其性伴侣评价P I D 的重要性。

115　H I V 感染　衣原体感染合并H I V 感染的治疗与无H I V 感
染者相同。

2　妊娠期衣原体感染
★推荐方案
阿奇霉素1g,单次顿服;或
羟氨苄青霉素500mg,口服,3次/d,7d 。

★替代方案
红霉素碱500mg,口服,4次/d,7d;或红霉素碱250mg,口服,4次/d,14d;或琥乙红霉素800mg,口服,4次/d,7d;或琥乙红霉素400mg,口服,4次/d,14d 。

在妊娠期间禁用依托红霉素(无味红霉素)、强力霉素、氧氟沙星和左氧氟沙星,但应用阿奇霉素治疗CT 感染是安全和有效的。

随诊:在治疗完成3周后复查评价疗效。

3　婴儿和儿童沙眼衣原体感染
新生儿沙眼衣原体感染常来源于围生期母亲子宫颈感染。

在分娩前对妊娠妇女筛查CT 感染能防止新生儿衣原体感染。

对新生儿应用硝酸银或抗生素软膏并不能防止围生期沙眼衣原
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体从母亲传播给婴儿,但这种预防措施可预防淋病奈瑟菌眼炎。

311　新生儿衣原体眼炎　出生<30d的新生儿结膜炎应考虑沙眼衣原体感染,如果母亲有CT感染而未治疗更提示新生儿眼炎是由沙眼衣原体感染引起。

31111　诊断　诊断衣原体眼炎的敏感方法包括培养和非培养测试(如DF A、E I A和NAAT)。

标本必须包含结合膜细胞,而不仅仅是分泌物。

诊断为沙眼衣原体感染时不仅需要治疗新生儿,也提示需要治疗患儿的母亲和其性伴侣,并需要对患儿检测淋病奈瑟菌。

★推荐方案
红霉素碱或琥乙红霉素50mg・kg-1・d-1,分4次口服, 14d。

不主张单独局部用抗生素治疗沙眼衣原体眼炎。

应用全身治疗者无需再局部用药。

以红霉素治疗年龄<6周婴儿中,有报道口服红霉素与婴儿肥大性幽门狭窄(I HPS)有相关性。

应对用红霉素治疗的婴儿进行随诊,观察有无I HPS症状和体征。

应用其他大环内酯类如阿奇霉素和克拉霉素治疗新生儿感染的资料有限。

有一项小样本研究显示,短疗程应用阿奇霉素(20mg・kg-1・d-1,口服,1次/d,共3d)可能有效。

31112　随诊　红霉素有效率约80%。

可能需要第2个疗程治疗,推荐对婴儿随诊以确定疗效。

同时也需要考虑沙眼衣原体肺炎的可能。

31113　管理母亲和其性伴侣　对沙眼衣原体感染婴儿的母亲及其性伴侣也应该给予评价。

312　新生儿沙眼衣原体肺炎　婴儿沙眼衣原体肺炎主要表现为:(1)重复发生的短促咳嗽和呼吸窘迫;(2)X线检查显示肺充气过度和弥漫性浸润。

患者气喘罕见,通常无典型发热。

外周血红细胞增多(≥400个细胞/mm3)。

在诊断和治疗前应检测沙眼衣原体。

31211　诊断　从鼻咽部采集标本检测沙眼衣原体。

培养是诊断沙眼衣原体肺炎的金标准。

非培养诊断鼻咽部沙眼衣原体感染的敏感性低于眼部。

美国食品药物管理局仅批准DF A测试用于鼻咽部沙眼衣原体感染。

如果采集到气管吸出物或肺活检标本,均应检测沙眼衣原体。

由于沙眼衣原体检测结果不能立即取得,对沙眼衣原体肺炎的治疗常常依据临床和放射学检查。

沙眼衣原体检测结果不仅有助于婴儿疾病的治疗,而且有助于其母亲及其性伴侣的治疗。

★推荐方案
红霉素碱或琥乙红霉素50mg・kg-1・d-1,分4次口服, 14d。

31212　随诊　红霉素有效率约80%。

可能需要第2个疗程治疗,推荐对婴儿随诊以决定肺炎是否治愈,一些婴儿沙眼衣原体肺炎在以后儿童期可能出现肺功能异常。

31213　母亲及其性伴侣管理　对沙眼衣原体感染婴儿的母亲和其性伴侣也应该给予评价和按推荐的方案治疗。

31214　沙眼衣原体感染母亲分娩的婴儿　未治疗的沙眼衣原体感染母亲的婴儿有感染沙眼衣原体的高危因素,但没有推荐对这些婴儿应用抗生素预防,对这些婴儿应严密监测,并在需要时治疗。

313　儿童沙眼衣原体感染　围生期沙眼衣原体感染鼻咽腔、泌尿生殖器官和直肠可持续到出生后1年以上。

对性虐待儿童也应考虑沙眼衣原体感染的可能。

31311　诊断　由于非培养方法检测呼吸道标本和肺炎衣原体存在交叉反应,检测生殖器、直肠标本和这些部位的细菌亦会有交叉反应,且非扩增探针测试、E I A和DF A存在假阳性测试结果,故不主张用于儿童沙眼衣原体感染的诊断。

★推荐方案
儿童体重<45kg,红霉素碱或琥乙红霉素50mg・kg-1・d-1,分4次口服,14d。

儿童体重≥45kg,但年龄<8岁,阿奇霉素1g,单次顿服。

儿童≥8岁,阿奇霉素1g,单次顿服;或强力霉素100 mg,口服,2次/d,7d。

31312　随诊　必须通过随访确定疗效。

4　病症处理
411　男性尿道炎
41111　病原体　主要为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。

41112　诊断依据　黏液脓性或脓性分泌物;尿道分泌物革兰染色镜检白细胞≥5个/1000倍;晨首次尿白细胞酯酶阳性或白细胞≥10个/1000倍。

41113　治疗　推荐对这些患者检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体,并根据检查结果治疗。

对不能检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体者针对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体应用抗生素经验性治疗,并对其性伴侣进行检查和治疗。

412　非淋菌性尿道炎
41211　病原体　主要为沙眼衣原体、解脲脲原体和人型支原体,少见的病原体有阴道毛滴虫和单纯疱疹病毒。

41212　诊断　尿道炎患者尿道涂片未见淋病奈瑟菌可建立诊断,患者诊断一种新类型ST D时需要检测包括H I V和梅毒在内的其他ST D。

41213　治疗　推荐应用敏感度和特异度高的方法检测病原体,特异性诊断可增加患者和其性伴侣对治疗的依从性。

★推荐方案
阿奇霉素1g,单次顿服;或
强力霉素100mg,口服,2次/d,7d。

★替代方案
红霉素500mg,口服,4次/d,7d;或
乙琥红霉素800mg,口服,4次/d,7d;或
氧氟沙星300mg,口服,2次/d,7d;或
左氧氟沙星500mg,口服,1次/d,7d。

41214　随诊　告知患者在完成治疗后仍有症状或再次出现症状时应复查,复查时只有症状而缺乏尿道炎体征及实验室检查无异常者无需重复治疗。

在通常情况下不推荐做微生物学判愈试验。

41215　性伴侣管理　指导患者通知性伴侣来评价和治疗。

对患者前60d内接触的性伴侣进行检查和治疗衣原体感染,嘱其治愈前避免性交。

男性患者持续性疼痛和不适超过3个月应
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注意有无慢性前列腺炎和慢性盆腔疼痛综合征。

41216　H I V感染　非淋菌性尿道炎合并H I V感染的治疗与无H I V感染者相同。

41217　复发性和持续性尿道炎　对未按推荐方案治疗或与未治疗的性伴侣有性接触者,如果再次出现症状,按推荐方案重新治疗。

对依从推荐方案治疗并再次出现尿道炎复发,做尿道拭子或晨尿滴虫培养。

部分复发性和持续性尿道炎与耐四环素解脲脲原体感染相关。

★推荐方案
甲硝唑2g,单次顿服;或
替硝唑2g,单次顿服加阿奇霉素1g,单次顿服。

413　黏液脓性宫颈炎
41311　病原体　主要为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。

少见的病原体有阴道毛滴虫和单纯疱疹病毒。

41312　诊断　表现为宫颈管见黏液脓性或脓性分泌物和宫颈接触出血。

推荐应用敏感度和特异度高的NAAT诊断。

对没有条件检测NG和CT者,在除外滴虫感染后,如阴道分泌物白细胞≥10个/1000倍,提示存在与淋病奈瑟菌和沙眼衣原体相关的宫颈炎。

特异性诊断可增加患者和其性伴侣对治疗的依从性。

由于显微镜检查诊断滴虫的敏感性低(<50%),对有宫颈炎症状和体征的患者,如果显微镜检查滴虫阴性,应进一步检查(包括培养或抗原检测)。

41313　治疗　对存在沙眼衣原体感染高危因素(年龄<25岁、多性伴侣及无保护性交),特别是不能确保随访和采用不敏感的方法检测沙眼衣原体者,应采用以下方案治疗。

★推荐方案
阿奇霉素1g,单次顿服;或
强力霉素100mg,口服,2次/d,7d。

对合并滴虫病或有症状细菌性阴道病(BV)者也应同时治疗。

如患者所在人群淋病感染率超过5%,需同时按单纯性淋病应用抗生素治疗。

41314　随诊　应对接受治疗的患者随诊,告知患者在完成治疗后仍有症状应复查。

在治疗开始后7d内禁止性交。

41315　性伴侣管理　指导患者通知性伴侣来评价和治疗。

对患者前60d内接触的性伴侣进行检查和治疗衣原体感染,嘱其在完成治疗前(单剂量治疗后7d或完成7d疗程治疗)避免性交。

41316　H I V感染　黏液脓性宫颈炎合并H I V感染的治疗与无H I V感染者相同。

41317　复发性或持续性宫颈炎　对复发性或持续性黏液脓性宫颈炎患者应再评价有无ST D暴露及对其阴道微生物(包括CT)再次评价。

如果能够除外ST D复发或再感染,除外BV 和对患者的性伴侣已检查和治疗,对这类患者的处理尚无一致意见,重复或延长治疗的价值不清,且治疗后需要评价疗效。

(译自:CDC1Sexually Trans m itted D iseases Treat m ent Guide2 lines2006[J]1MMWR,2006,55:1-961)
(收稿日期:2006-08-21)
(本文编辑:王如美)
(上接1430页)
61113　注意患者是否有心律不齐,颈部有无杂音。

61114　详细为患者做听力检查,注意有无中耳炎,听力是否正常。

61115　详细做神经学检查。

61116　当怀疑有良性阵发性体位性眩晕时,可实施D ix-Hall p ick手法,做法为:让受测者仰卧在床上,头超过床缘,并保持于床水平面下30°,且向左或右转30°～45°,接着让受测者坐起,并嘱其头转向一侧,眼睛注视施测者的前额。

施测者以两手扶受测者的头,向后推并快速的让受测者由坐姿改变为上述提到的姿势。

在受测者有反应前有一段静止期,有时可长达5～6s。

若为阳性反应,则受测者会产生头晕,闭上眼睛,大叫,并试着要坐起。

此时应安抚受测者并持续保持这个姿势。

受测者同时会产生旋转性眼震(可持续2～10s),眼震旋转的方向为向着较低的耳朵那一侧。

之后症状可能慢慢减轻。

但当受测者坐起时,头晕与眼震
(反方向)也会发生。

重复检查会造成反
应疲乏。

61117　长久站立后造成的头晕及头轻飘
感可能与心血管疾病有关。

61118　视力检查。

612　实验室检查
61211　头部影像　如果需要,核磁共振
检查要比电脑断层好。

可帮助排除患者是
否有前颅窝的病灶(核磁共振对前颅窝
的小病灶比较敏感)。

61212　生化检查　包括低血糖、甲状腺
功能低下、贫血、肾功能衰竭及维生素
B12缺乏,都可能是头晕的原因。

61213　电眼振图　可以帮助判断是否有
前庭病变,尤其是对一些年纪大的患者有
帮助。

61214　颈部基底动脉系统的多普勒超声
波检查　对颈部眩晕有帮助,可排除锁骨
下动脉盗血综合征,而且还可以帮助我们
分辨是血管还是骨关节疾病造成的颈部眩
晕。

61215　心律不齐时要考虑做心电图。

61216　心血管系统问题造成的心输出量
不足则可以做心脏超声波检查。

7　治疗
711　用药选择　(1)药物会造成或加
重头晕,只有针对病因治疗才能有最好的
效果;(2)氯苯甲嗪在急性梅尼埃病或
反复前庭病变时有效,其他则效果不佳。

(3)地西泮可抑制中枢对前庭刺激的反
应,对一些慢性头晕的患者有效;(4)
抗忧郁剂对紧张或焦虑引起的头晕有效;
(5)如果怀疑是偏头痛引起之头晕,给
予适当的治疗偏头痛的药物有助于头晕症
状的缓解。

712　物理治疗对于慢性头晕的老年人有
效,但通常会因其身体情况不良而加重症
状。

目前特殊的物理治疗对于良性体位性
眩晕、两侧或严重的单侧前庭平衡丧失、
骨关节造成的颈部眩晕及小脑不平衡引起
的头晕有效。

(摘自《家庭医师临床手册》)
(本文编辑:裴燕)
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