1例假性华法林抵抗患者的用药监护与原因分析
一例因服用奥美拉唑与华法林导致INR升高患者的药学监护
一例因服用奥美拉唑与华法林导致INR升高患者的药学监护一、案例背景知识简介华法林为临床常用口服抗凝药，其作用通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的合成，降低相关凝血因子的合成率及削弱凝血因子的生理活性。
临床常用于预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞，预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症。
华法林钠与很多药物有相互作用，从而增强或减低其药效。
临床药师参与华法林药物治疗、实施全程的药学监护已成为临床药学工作的重要内容。
本文通过对一例永久性心房颤动患者进行药学监护，保证了药物的合理使用。
二、病例内容简介患者，男性，82岁，因发作性胸痛14年，双下肢水肿半年，加重1周于2012年8月14日来院就诊。
患者于1998年10月出现心前区压榨样疼痛，每次4～5分钟，多在疲劳或情绪激动时诱发，含服速效救心丸可缓解，在门诊诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”，给予对症治疗后好转。
此后间断口服“硝酸异山梨酯、冠心苏和丸”等药物，症状控制尚可，活动量大时可出现胸痛不适，休息或含服“硝酸甘油片0.5mg”3分钟可缓解。
半年前患者出现双下肢水肿，伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，就诊于304医院诊为“心功能减退”，给予“呋塞米、螺内酯”等药物治疗后症状好转。
近1周来，患者轻微活动即可出现胸痛症状，呈压榨性，程度较前加重，每日均有发病，伴胸闷、气短、心慌、汗出、乏力，疼痛不向它处放射，无头晕、黑矇、恶心等不适，含服“速效救心丸”5分钟可缓解。
休息时亦有胸痛症状发作。
患者目前精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗以“冠心病”收入院。
高血压病史20年，最高血压达190/95mmHg，间断口服“非洛地平缓释片”降压治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
浅表性胃炎病史10年，时有反酸、烧心，间断口服“奥美拉唑肠溶片”等药物治疗。
慢性支气管炎病史6年，时有咳嗽、咳痰。
一例华法林致上消化道出血的病例分析
一例华法林致上消化道出血的病例分析【摘要】一例患者因服用华法林后出现消化道出血，经过详细的临床观察和实验室检查，最终确诊为华法林所致。
患者表现为黑便、贫血等症状，经过积极治疗和监护，出血情况逐渐好转。
治疗过程中出现了胃破裂等并发症，及时处理后患者病情稳定。
通过这一病例的分析，我们认识到在应用华法林时需注意监测凝血功能，防止出现严重的出血并发症。
这一病例为临床工作提供了有益的经验，强调了及时干预的重要性，对提高患者的治疗效果具有一定的临床意义。
【关键词】华法林，消化道出血，病例分析，患者，临床表现，实验室检查，治疗过程，并发症，结论，临床意义。
1. 引言1.1 研究背景华法林是一种抗凝血药物，常用于预防和治疗血栓性疾病。
华法林的使用也会带来一定的副作用，其中最常见和严重的副作用之一就是引起消化道出血。
消化道出血是一种临床常见而又危险的疾病，严重者可威胁患者的生命。
对于华法林致上消化道出血的病例进行分析和总结，有助于我们更好地了解这一并发症的发生机制、临床特点以及治疗方法。
通过研究这些病例，可以为临床医生提供指导性的建议，帮助他们更好地处理类似病例，提高治疗效果，减少并发症的发生。
本文将对一例华法林致上消化道出血的病例进行详细分析，探讨其临床特点、治疗过程以及并发症处理的经验，旨在为临床实践提供一定的参考和借鉴价值。
1.2 研究目的本病例分析的研究目的在于探讨华法林致上消化道出血的临床表现特点、诊断方法及治疗策略，以提高对该病症的认识和诊断水平。
通过深入分析该病例，我们希望能够总结出对于华法林引起的消化道出血的识别和治疗经验，为临床医生提供更加有效的诊疗思路和方案。
通过对并发症及处理的分析，我们也将探讨如何在治疗过程中更好地应对可能出现的并发症，提高治疗效果并降低患者的病情恶化风险。
希望通过本病例分析的研究，能够为进一步的临床实践提供借鉴和指导，并对相关疾病的诊疗工作起到积极的推动作用。
2. 正文2.1 患者基本情况此处是关于患者基本情况的内容，总字数为2000字。
华法林抗凝治疗的观察与护理
华法林抗凝治疗的观察与护理华法林是一种常用的抗凝血药物，主要用于预防和治疗心脏病、血栓性疾病等相关疾病。
在使用华法林进行抗凝治疗时，患者需要严格遵守医嘱，并进行定期的监测和护理。
下面将就华法林抗凝治疗的观察与护理进行详细的介绍。
一、华法林的作用原理华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K的活性，使凝血因子的合成受到影响，达到抗凝的效果。
它主要用于预防和治疗因血栓形成引起的心脏病、脑血栓、静脉血栓等疾病，以及抗凝术后的预防。
二、华法林抗凝治疗的观察1. 凝血功能监测：患者在服用华法林期间，需要定期监测凝血功能指标，包括国际标准化比值（INR）和凝血时间（PT/APTT）。
INR值是判断患者是否处于适当抗凝状态的重要指标，医生会根据INR值来调整华法林的剂量。
2. 不良反应观察：华法林的常见不良反应包括出血、皮肤瘀斑、血尿等，如果患者出现这些情况，应及时就医。
3. 相关疾病观察：患者在华法林治疗期间需要密切观察身体状况，特别是出现感染、发热、腹泻等症状时，需要及时就医，因为这些情况可能会影响华法林的代谢和排泄，从而影响药效。
1. 定期监测INR值：患者需要按照医生的建议定期到医院进行INR检测，一般情况下，初始治疗时每周检测1-2次，稳定后每个月检测1次。
2. 合理饮食：在服用华法林期间，患者需要控制维生素K的摄入量，避免大量摄入维生素K含量高的食物，如菠菜、芹菜、苋菜等，以免影响华法林的抗凝效果。
3. 注意药物相互作用：患者需要避免与影响华法林抗凝效果的药物同时使用，如抗生素、解热镇痛药、维生素K衍生物等。
4. 遵守用药规定：患者需要按照医生的建议严格控制华法林的剂量和用药时间，不得擅自增减用药，更不可停药或更换其他药物。
5. 患者教育：护士需要对患者进行相关知识的宣传和教育，包括药物的作用原理、不良反应的观察、饮食禁忌等，增强患者的用药依从性。
通过以上的观察和护理，可以有效地提高华法林抗凝治疗的安全性和有效性，降低患者出现不良反应的风险，达到理想的治疗效果。
1例机械性瓣膜置换术后服用华法林INR异常波动伴反复牙龈出血患者的药学监护
1例机械性瓣膜置换术后服用华法林INR异常波动伴反复牙龈出血患者的药学监护彭文星，林阳（首都医科大学附属北京安贞医院药事部，北京100029）［摘要］1例44岁机械瓣膜置换术后的惠者因INR异常波动伴反复牙龈出血就诊于抗凝药物治疗管理门诊。
药师通过询问患者既往病史和现病史，合并用药等情况，分析该患者牙龈出血与服用华法林关联性较小，建议口腔科就诊，患者诊断为牙龈炎，服用相关药物后症状好转。
治疗过程中药师帮助患者调整华法林药物剂量，最终实现惠者INR稳定并解决了反复牙龈出血的问题。
通过抗凝药物治疗管理门诊可实现药师对患者进行持续性的随访与跟踪，充分发挥药师的专业技能，最大程度降低患者出血和血栓风险□［关键词］机械性瓣膜置换术；华法林；药物治疗管理门诊；药学监护［中图分类号］R973+.2［文献标识码］A［文章编号］1672-8157（2020）06-0375-03Pharmaceutical care on a patient with abnormal fluctuation of INR and repeated gum bleeding after taking warfarin for mechanical valve replacementPENG Wen-xing,LIN\w.^Pepartment of P harmacy,Beijing A nzhen Hospital,Beijing100029,China)[ABSTRACT]A44-year-old patient after mechanical valve replacement presented to the anticoagulant treatment management clinic due to abnormal fluctuation of international normalized ratio(INK)and repeated gum bleeding.Based on the detailed inquiry about the information of the patient including past and current medical history,combined medications,etc,pharmacist considered that the patient's gum bleeding was not associated with warfarm and advised him to visit the dentist.The patient was diagnosed with gingivitis and his symptoms improved after taking medicine.During the treatment,the pharmacist helped the patient adjust the dose of warfarin.The patienfs INR value was stable and the repeated gum bleeding was disappeared at last.Through the anticoagulant drug treatment management clinic,pharmacists could follow up patients continuously,fully use the professional skills,and extremely minimize the risk of bleeding and thrombosis in patients.[KEY WORDS]Mechanical valve replacement;Warfarin;Medication therapy management clinic;Pharmaceutical care心脏机械瓣膜置换术是一种常见的抗凝适应证,机械瓣膜置换术后需终身规律的进行华法林抗凝治疗，若治疗过量可能引起出血，如胃肠道出血、脑出血等，治疗不达标可能引起血栓，如瓣膜血栓等。
华法林钠药理作用影响因素与华法林钠用药监护
匀藻则葬造凿 燥枣 酝藻凿蚤糟蚤灶藻 灾燥造郾 猿园 晕燥郾 缘 酝葬赠 圆园员员
·临床药师交流园地·
华法林钠药理作用影响因素与华法林钠用药监护
（ 湖北医药学院附属东风医院 员援 心血管内科； 圆援 药剂部摇 湖北十堰 源源圆园园愿 ）
凝不足或者出血倾向。因此， 临床在使用华法林钠的过程中应了解这些影响因素， 并密切关注患者临床表现， 及时进行 实验室检查和血药浓度监测， 通过各种技术手段进行监护， 以保证用药安全。 ［ 关键词］ 摇 华法林钠； 合理用药； 抗凝 ［ 中图分类号］ 摇 砸怨苑猿援 圆 ； 砸怨远怨摇 摇 摇 ［ 文献标识码］ 摇 粤摇 摇 摇 ［ 文章编号］ 摇 员园园源原园苑愿员 （ 圆园员员 ） 园缘原园远远愿原园源 ［ 摘摇 要］ 摇 作为常用的抗凝血药， 华法林钠的抗凝作用受到药物、 食物以及个体差异等多种因素影响， 常会出现抗
因子 （ Ⅱ、 Ⅶ、 Ⅸ、 Ⅹ）处于不同活性水平变化的总和。
· 远苑园· 凝血因子Ⅶ受到抑制， 并不能完全代表华法林钠体内 的全部抗凝效应。因此， 在抗凝治疗的早期， 陨晕砸 及
匀藻则葬造凿 燥枣 酝藻凿蚤糟蚤灶藻 灾燥造郾 猿园 晕燥郾 缘 酝葬赠 圆园员员
［源］ 摇 宰粤蕴蕴杂 孕 杂，匀韵蕴月砸韵韵运 粤 酝，悦砸韵悦栽匀耘砸 晕 砸，藻贼 葬造援 援 食品与药品， 圆园园缘 ， 苑 （ 猿粤） ： 猿员原猿猿援 度的考察 ［ 允］
［ 员员 ］ 点 。灾运韵砸悦员圆员远猿怨粤 辕 郧 基 因 多 态 性 存 在 种 族 差 ［ 员圆 ］ 剂量差异的主要原因 。不同人种， 不同个体间这种 ［ 员园 ］ 依赖性凝血因子生成的限速酶 。大量研究显示， 在
活性的氧化型维生素 运 还原为有活性的还原型维生
临床药师参与1例低剂量华法林致INR异常升高患者的抗凝治疗
·药师实践·临床药师参与1例低剂量华法林致INR 异常升高患者的抗凝治疗*邓青1** 蒋国君1 李艳1 边原2***（1. 桂林医学院第二附属医院药学部 广西桂林 541199；2. 四川省医学科学院·四川省人民医院药学部 成都 610072）摘 要 目的：总结临床药师参与1例低剂量华法林抗凝致国际标准化比值（INR ）异常升高患者的临床实践，为患者合理用药提供参考。
方法：临床药师通过分析1例低剂量华法林致INR 异常升高的原因及影响因素，建议临床医生及时调整用药方案，及进行药学监护（监测出血事件等）。
结果：合并用药伏立康唑、头孢哌酮舒巴坦可能是导致INR 异常升高的原因，根据患者具体情况予以个体化用药方案。
结论：临床药师在治疗团队中应发挥专业特长，参与患者华法林个体化抗凝方案的制订，更好地保障抗凝治疗的有效性和安全性。
关键词 临床药师 华法林 国际标准化比值 伏立康唑 个体化抗凝方案中图分类号：R973.2; R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533(2021)05-0057-03Clinical pharmacist participated in anticoagulation treatment of a patientwith abnormally high INR caused by low-dose warfarin *DENG Qing 1**, JIANG Guojun 1, LI Yan 1, BIAN Yuan 2***(1. Department of Pharmacy, the Second Affiliated Hospital of Guilin Medical University, Guangxi Guilin 541199, China; 2. Departmentof Pharmacy, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China)ABSTRACT Objective: To summarize the clinical practice of a clinical pharmacist participating in a patient with abnormally high international normalized ratio (INR) caused by low-dose warfarin anticoagulation, so as to provide a reference for the rational use of drugs by patients. Methods: The clinical pharmacist analyzed the causes and influencing factors of an abnormally high INR caused by low-dose warfarin, and recommended timely adjustment of medication regimen and bleeding monitoring and other pharmaceutical monitoring. Results: Drugs such as voriconazole may be the cause of the abnormal increase in INR. Individualized medication regimens should be given according to the specific situation of the patient. Conclusion: Clinical pharmacists should play professional expertise in the treatment team, participate in the formulation of individual anticoagulation schemes of warfarin, comprehensively analyze the factors affecting the anticoagulation effect of warfarin from drug-related factors, and develop pharmacy for clinical and patients’ services to better guarantee the effectiveness and safety of anticoagulant therapy.KEY WORDS clinical pharmacist; warfarin; international normalized ratio; voriconazole; personalized anticoagulation regimen华法林作为临床常用的防治血栓栓塞疾病的口服抗凝药，广泛应用于心脏人工瓣膜置换术后、心房颤动、肺栓塞以及深静脉血栓等抗凝治疗。
1例华法林致出血的病例分析_刘娟
1例华法林致出血的病例分析刘娟，田甜，许世伟(哈尔滨医科大学附属第二医院药学部，哈尔滨150086)摘要：1例75岁女性患者，给予华法林抗凝等治疗2日后，出现右下颌突发肿胀，肿物触之柔软，可见瘀斑，双上肢可见散在出血点，右侧大腿可见片状瘀斑。
临床药师通过对此例患者应用华法林致出血的原因分析，探讨老年房颤患者应用华法林的药学监护及预防严重出血的对策。
关键词：华法林；出血；临床药师；药学监护Case of rectal cancer patients with postoperative wound dehiscence pharmaceutical careLiu juan，Tian Tian，XU Shi-wei (The 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086 Heilongjiang Province, China)ABSTRACT Given anticoagulant therapy with warfarin for 2 days, A 75-year-old female patients suddenly suffered from the right mandibular swelling, soft touch,visible petechiae and upper limbs scattered bleeding points, right thigh visible ecchymosis. Clinical pharmacist explored pharmaceutical care of warfarin in elderly patients with atrial fibrillation and prevention of severe bleeding countermeasures by analyzing this case of warfarin-related bleedingKeywords Warfarin；Hemorrhage；Clinical pharmacist；Pharmaceutical care 心房颤动(房颤)是老年人最常见的持续性心律失常，65岁以上人群发病率约为7.2％，房颤引起的缺血性卒中是非房颤者的5倍。
从临床案例看临床药师在药物相互作用中的药学监护
Strait Phapnacentical Joohial Vol33No.5202131ShuPla R,GhosPal U,Dholc TN,el a)Fecal MhrodioW in Patien-s with Irrdable Bowel Syndume Compared with Healthy Controls Using Real-Fima Polymerase Chain Reaction:Ao Evidence of DysPiosis 〔〕Divestive Diseases and Sciences,2015,60(1)：20350992-〔42〕Fust BL,Modi BP,8abWc T,et al.New Medical and Surgical Iasigh-s Into Neonatal Necrotizing Enterocolitis:A Review〔J〕.Jama pediaU dcs,20-,11(1)：859-〔43〕La P,Sodhi CP,Hacham DJ.Toll-Fka uceptcr requlation of intestinal develoomep-and inlammation in tha patPooepesis of aecrotizing en-WucPlis〔〕卩80—6丫010限,201,21(1)：81-P5-〔44〕Yazji NSoOPi CP,Lea EK,cl al.EndotPelial TLR4activation impairs intestinal micuchculaWm perfusion in aecrotizing enWucoPCs vic eNOS-BO-aihita sionaling[J--Proc Natl Acad Set USA,2015,11(25)：94310450[43-Wu WWensPen,Wang Yank,Zoo Jinling,et a)BifidodacWdum aPc-lescentis proteefs against aecrotizing enterocolitis and upreeulatcs TOLLIB and SIGIRR in premature aeonatal rats[J--Bmc PediatUcs, 2712,—(1)：8O-〔40〕Khailova L,PatUch SKM,ArvandrigP-KM,V al.Bihdodactedum bifl-dum reduces apoptosis in tha intestinal epithelium in aecrotizing en-WucoPtis〔J〕.AJO GastrointesPnal and Lives卩6『$10限，201,299(5)^1118-01-7-〔7〕Lee NM.Epidemial Growth Factus as reliable mardcs in aecrotizing enteucoPis in preterm aeonatas〔J〕.Korean Jouraal of PediatUcs: 2010-从临床案例看临床药师在药物相互作用中的药学监护陈婷婷、，刘江福2,黄晓威、，蔡艺峰、(泉州市第一医院,1.药剂科,2.感染科，福建泉州362000)摘要：目的探讨临床药师在药物相互作用中实施药学监护的切入点。
华法林抗凝治疗的观察与护理
华法林抗凝治疗的观察与护理华法林是一种广泛应用于抗凝治疗的药物。
它能够通过干扰凝血细胞的功能，从而防止血栓的形成。
但是，华法林的使用也可能带来一系列的不良反应和风险，因此需要进行严密的观察和护理。
1. 观察病人的病史和用药情况。
了解病人的药物过敏史、药物治疗史和家族史等信息，同时记录病人使用华法林的开始时间、剂量和频率。
2. 定期检查血品和血凝素时间。
在华法林治疗期间，一定要定期检测病人的血品和血凝素时间，以确保药物的有效性和安全性。
3. 关注不良反应的出现。
使用华法林会带来一些不良反应，例如头痛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、瘙痒等，护理人员需要及时关注这些症状的出现，并采取有效的措施进行管理。
4. 调整剂量和监测INR值。
对于病人使用华法林后仍然出现血栓或出血情况，需要及时调整药物剂量，并监测国际标准化比率（INR）值。
5. 饮食和营养指导。
华法林的药效和毒性受到饮食和营养的影响，护理人员需要为病人提供合理的饮食和营养指导，以确保药物的最佳治疗效果。
6. 监测病人的出血和伤口愈合情况。
华法林使用期间病人出现出血和伤口需进行专业护理。
7. 教育病人和家属。
护理人员需要向病人和家属详细介绍华法林的使用方法、不良反应和注意事项，并针对不同生活场景提供相应的预防措施。
8. 定期随访和评估病人的治疗效果。
华法林使用过程中，护理人员需要定期随访和评估病人的治疗效果，以及对治疗方案进行必要的调整。
总之，华法林抗凝治疗需要进行严密的观察和护理，以确保药物的有效性和安全性。
护理人员需要与医疗团队密切合作，配合监测病人的病情，及时发现并处理可能的不良反应和风险，确保病人能够安全渡过治疗期，达到最佳的治疗效果。
华法林抗凝治疗患者的个体化药学监护
１１ 案 例 ．
为 消 旋 体 化 合 物 ，一 法 林 的 活 性 是 Ｒ 华 法 林 的 ５ ８倍 ，一 Ｓ华 一 — Ｓ 华
法林 主要 由 Ｃ ＰＣ Ｙ ２ ９代 谢 ， 胞 色 素 Ｐ ５ ２ （Ｙ ２ ）是 华 法 林 细 ４ ０ ＣＣ Ｐ Ｃ 的作 用 靶 点 ． 主 导 维 生 素 依 赖 性 凝 血 因 子 的 生 成 。 虑 到 氟 且 考 康 唑 作 为 三 唑 类 广 谱 抗 真 菌 药 ， 过 竞 争 抑 制 同 源蛋 白 Ｃ Ｐ Ｃ 通 Ｙ ２９ 减 少 华 法 林 的 降解 ， 强 了 华 法林 的抗 凝 效 果 ， 增 作用 于 肝 细 胞 色
治疗 效 果 ， 避免 出 血 发生 。由于 影 响 华 法 林抗 凝 治 疗 效 果 的 因素
有很 多 ， 并存 的疾 病 状 态 、 如 饮食 因素 、 并 的 药物 因素 等 。因此 合
临 床 药 师 在华 法 林 抗 凝 治 疗 中要 高 度 负 起 责 任 做 好 相 关 药 学 监 护 ， 利 于 患 者 病 情 的康 复 。本 文 笔 者 对 在 实 际工 作 中遇 到 的实 以 际 病 例 的药 学 监 护 点 进 了 详 尽 的 总 结 与分 析 ， 而 为 广 大 医护 从
其 治 疗 窗 较窄 ， 异 性 较 大 ． 此 很 小 的 就 是 剂 量 一 反 应 都 有 可 变 因
能会 导致 不 良 的后 果 ， 同 的个 体 达 到 相 同 的药 效 ， 高低 剂 量 不 其 使用可差 １ 之上［ ０倍 １ Ｉ 范化 的个 体 治 疗 和 监 测 ， 达 到较 好 的 。规 可
对 华发 林 抗 凝 治 疗 患 者 合 并 不 同的 疾 病状 态 、 食 因 素 和 其 他 药 物 等 情 况 下 的药 学 监 护 内 容 进 行 逐 一讨 论 ， 饮 以期 为 该 治 疗 中 的 临床 药 学工 作 提 供 思 路 ， 化 临床 治 疗 方 案 设 计 ， 障患 者 的用 药 安 全 。 优 保 【 键 词 盘 药 师 ； 学 监 护 ； 关 床 药 国际 标 准 化 ｌ－ （ ：９ Ｉ ｇ ［ ＮＲ）
华法林抗凝治疗药学监护方法
华法林抗凝治疗药学监护方法Pharmaceutical care on anticoagulation therapy using Warfarin陈茂蓉，王槐芾△，龙恩武CHEN Mao—rong，WANG Huai-fu，LONG En-Wll(四川省人民医院药剂科，四川成都610072)【摘要】文中重点介绍应用华法林抗凝治疗中监测凝血酶原国际标准化比值、设计给药方案、不良反应事件、用药教育和随访的方法。
【关键词】华法林；药学监护；国际标准化比值；抗凝治疗华法林在预防和治疗静脉血栓栓塞及心脏瓣膜修补术、心房纤颤(AF)等抗凝治疗中疗效确定⋯。
但华法林的作用易受其他药物、食物、遗传、年龄、体重、疾病、环境等因素影响。
美国心脏协会／美国心脏病学会制订了华法林治疗指南⋯，英国血液学标准委员会也制订了口服华法林应用指南旧J，美国医院药师协会(ASHP)为药学监护(Pharmaceutical Care)制定标准方法和抗凝门诊操作程序口]。
我国还没有有关华法林治疗指南，临床用药中常常缺乏有效监测，患者依从性差。
本文就应用华法林抗凝治疗中的药学监护方法介绍如下。
1监测患者凝血酶原国际标准化比值(INR)在治疗之前，要建立根据医学文献同时协调考虑华法林的药物动力学、药效学以及患者个人特有的因素(种族、顺应性、适应证)等信息，确定病患特有的INR范围。
长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化、合并用药、治疗依从性差或酗酒和疾病都可能通过影响维生素K和凝血因子的代谢，导致华法林的抗凝活性发生改变，并导致INR出现波动。
1．1 INR目标值华法林治疗的安全性和有效性主要依赖于INR是否保持在治疗范围内。
中国人华法林的初始剂量建议为3 mg，目标INR依病情而定，一般为2．0—3．0；大于75岁的老年人、出血的高危患者、体重低于50 kg、肝功不全患者，初始剂量应从2 mg开始，每天1次口服，目标INR可以调低至1．6—2．5 L4]。
华法林与中药相互作用的用药监护
华法林与中药相互作用的用药监护华法林属于一种双香豆素类中效抗凝剂。
该药物的作用机制在于：其能够对维生素K起到竞争性作用，可以对肝细胞中的凝血因子的合成效率以及合成量产生抑制作用，还能够将凝血酶诱导的血小板聚集反应程度进一步降低，因此，会使患者得到抗凝以及抗血小板聚集效果。
华法林一般会应用在血栓栓塞性疾病的治疗中，主要是对患者的手术治疗后或者创伤后的静脉血栓形成起到预防作用，还能够对心肌梗塞患者做辅助性用药治疗；应用于曾经患有血栓栓塞性疾病患者的以及手术后存在形成血栓的倾向患者，能够实现预防性用药治疗。
华法林的用药具有明显的个体差异，如果应用剂量过多，则会有较高的概率导致患者出现各种出血反应，如果剂量过低，则无法得到预期的临床效果，因此，在用药过程中，华法林的用量需要通过计算国际标准化比率进行应用。
华法林引发的早期出血后，患者早期会出现瘀斑、紫癜、牙龈出血、伤口出血、月经量异常增多等情况。
华法林和中药相互作用下引发的不良反应有哪些呢？经过中药师的仔细辨认之后，草药中的丹参、猪苓、土茯苓、冬瓜皮等中药，和华法林相互作用后，可以引发不良反应。
比如：丹参的应用，能够使华法林的血药浓度大大增加，使其药代动力学参数得以改善，进而延长凝血时间，引发出血反应。
患者还会产生症状明显的肝淤血反应，从而损伤患者的肝功能，进而影响凝血因子的合成效率，会增强华法林的整体效应，更加容易引发出血反应。
中草药和华法林的联合应用，可能会存在一定的或者潜在的相互作用，其能够将华法林的抗凝作用得以增强或者减弱，从而使出血危险性、血栓栓塞形成率明显增加。
在中药和华法林的联合应用过程中，需要对国际标准化比率进行监测，进而增加将发挥抗凝作用的中药制剂和华法林的联合应用效果，同时，还能够使华法林的剂量降低，此时需要对国际标准化比率的变化情况进行了解，若有必要，可以将华法林的应用剂量降低，或者减少中药制剂的剂量。
华法林和重要互相作用下的用药监护措施包括以下几点：（1）提升抗凝作用的中草药：此类药物联合应用华法林后，能够增加国际标准化比率，其原因主要包括以下两点：①药效学作用：联合应用的中药可以发挥拮抗VitK的作用，能够对肠道细菌形成YitK量产生抑制作用，进而降低VitK的吸收量，对凝血酶原的合成产生影响，大大增强华法林的应用作用；或者联合应用药物，能够对血小板功能产生影响，联合应用的药物中如果具有抗血小板效果的物质，则会增强华法林的抗凝效果，进而使患者发生严重性出血反应。
长期服用华法林患者的药学监护
摘要：目的：探讨对一例长期服用华法林患者的药学监护。
方法：临床药师对一例长期服用华法林，而近期INR值异常升高的患者，分析其遗传因素、食物因素、疾病因素以及药物相互作用等方面对INR的影响，探讨如何选择调整本患者的INR值。
结果：华法林治疗窗比较窄，影响其作用因素较多，本患者的INR值波动主要为药物相互作用因素的影响。
结论：应深入了解华法林的作用机制、影响其作用的因素，结合患者本身的生理情况、疾病状态、用药变化及饮食习惯等，开展华法林的个体化药学监护。
关键词：临床药师；药学监护；华法林；INR值异常升高。
[ABSTRACT]Objective: To explore pharmaceutical care on patients used warfarin. Methods：The abnormally raised INR was found on patient with long-term oral warfarin and factors such as genetic, diet, disease and drug interaction were analyzed .Results: Warfarin in clinical was used carefully and there are many factors could affect its anticoagulant effection. Drug interactions was the main reasons which cause INR raised abnormally. Conclusion: Mechanism and infactors of the anticoagulant effect of warfa rin should be deeply learned, and the patient’s own environment, physical condition, carrying disease, drug interactions should be all considered to pharmaceutical care of warfarin.华法林是目前广泛应用的口服抗凝药，主要用于预防和治疗深静脉血栓、肺栓塞、心脏瓣膜置换术及心房颤动导致的血栓形成，降低心肌梗死复发及心肌梗死后血栓栓塞死亡的危险。
华法林使用过程中的抗凝作用波动实例药学监护
中国乡村医药华法林使用过程中的抗凝作用波动实例药学监护王丽华虽有新型抗凝药上市，但由于价格等原因，华法林仍是我院唯一的口服抗凝药。
华法林应用广泛，适应证包括静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等[1]。
但华法林的治疗窗窄，个体差异大，影响因素多，临床药师的日常监管中可发现各类药物、食物对此有相互作用。
笔者从华法林使用过程中的国际标准化值（INR）波动实例，了解临床药师的药学监护。
1 说明书直接提示华法林与之有相互作用，临床药师是否阻止用药？患者男，60岁，因“突发神志不清、四肢抽搐7.5小时”于2017年12月8日住院。
患者入院前7.5小时睡眠时突发神志不清，呼之不应，伴四肢抽搐，牙关紧闭，双眼凝视，症状持续数秒后自行清醒，抽搐停止后出现神志模糊，期间跌倒数次，数分钟完全清醒，出现头晕，自己不能回忆当时情境。
既往史：类似病史发作史1年。
曾在外院及我院行头颅MRI检查，考虑癫痫；长期口服丙戊酸钠缓释片0.5g，每日2次。
入院前2年有右足骨折史，后出现静脉血栓，一直口服“华法林2.5mg，每日1次”，每月监控1次INR，均控制在2.0～3.0目标范围内。
入院诊断：癫痫、头挫伤、下肢静脉血栓形成。
入院后使用药物：肌内注射苯巴比妥钠注射液0.1g，每8小时1次，使用3天后转换为0.1g每12小时1次，使用3天再次转换为0.1g，每日1次，使用2天后出院；口服丙戊酸钠缓释片0.5g，每日2次；口服华法林2.5mg，每晚1次。
入院第1天查凝血功能：血浆凝血酶原时间（P T）28.2s，凝血酶原比值2.35，凝血酶原INR 2.2；活化部分凝血活酶时间（APTT）41.5s。
第7天临床药师审查医嘱，提醒医生注意苯巴比妥钠会引起INR下降。
第8天查单项PT25.3s，凝血酶原比值2.11，凝血酶原INR 1.9。
药学监护体会：本例患者根据药品说明书，丙戊酸钠缓释片及苯巴比妥注射液均会对华法林抗凝作用产生影响。
华法林用药咨询和用药教育实践与分析
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还没来得及服药，而且挂了几个号，看完病已经下午，再 去验血。那么患者的ＩＮＲ波动很可能是因为服药时间和验 血时间的不合理引起的。因此药师建议服用华法林的时间 和验血时间最好相对固定。比如最好傍晚或者晚上服用， 一方面因为晚上活动少，血流慢，药物浓度高峰在晚上更 安全，另一方面一般抽血时间通常是在上午，正是服药间 隔１／２的时间，测得的结果对抗凝效果的评定可能更加客 观。
或咯血、黑便、血尿、月经量增多等，同时还要指导患者 识别血栓栓塞的症状和体征如胸痛、腹痛、头晕目眩、肢 体麻木、活动受限等。 可见，成功的抗凝治疗有赖于有常识的患者的积极参 与和配合。而药师应该为患者制定完善的教育计划，通过 各种方式，给予患者适当的教育，从而减少出血或栓塞的 并发症，配合医生保障患者抗凝治疗的安全和有效。
的，重要的是保持稳定的膳食结构，避免大量摄人这些食 物。还有一些食物如大蒜、生姜、旱芹、番木瓜、葫芦巴、 葡萄柚汁等可增强华法林的抗凝作用。另外，很多药物会 影响华法林的抗凝作用，如一些广谱抗生素、调脂药、抗 心律失常药、几服降糖药、胃酸分泌抑制剂、抗抑郁药、 安定、别嘌醇、甲状腺素、非甾体抗炎药、大量维生素Ｃ， 大量维生素Ｅ等。某些中草药也具有增强华法林抗凝作用 如丹参、当归、红花、银杏制剂、黄连、黄柏、桃仁，益 母草、小白菊、甘草、郁金、肉桂等。而西洋参、人参、 枸杞等可减弱华法林的作用。 在用药教育过程中发现有些患者对这方面知识一无所 知，而他们与医生之问又缺乏有效和密切的沟通，药师的 教育和指导很受欢迎，这有助于他们安全有效地抗凝治疗。 药师应适时地提醒他们应在医生和药师指导下服用其他药 物，必要时应监测ＩＮＲ，及时调整华法林剂量。而对此略 有所知的患者，往往会主动询问，希望了解得更多，这也 给药师提出了更高的要求，通过不断地查阅文献，积累知 识，为患者提供更多、更有效的药学服务。曾有一位患者 向药师反映服用华法林期问原来ＩＮＲ一直很稳定，也无出 血迹象，但前些日子有过一次鼻出血，停服ｌ ｄ华法林。药 师深入了解后得知患者因为自觉有些感冒迹象在家自行服 用藿香正气丸，食用了一些大蒜，第３天患者有鼻出血。 藿香正气丸中含有甘草、生姜等，患者还食用大蒜，这些 药物都可抑制血小板聚集，同华法林合用会增加出血的风 险。患者以前只从说明书上了解到西药与华法林的相互作 用多，而以为中药不会有什么影响，经过药师的教育后才 了解，表示以后一定会注意。
临床药师参与1例莫西沙星联用华法林致INR升高的药学监护
临床药师参与1例莫西沙星联用华法林致INR升高的药学监护陈泳伍1*叶晓芬2**蔡映云2吕迁洲2（1.安徽省立医院药剂科 合肥 230001；2.复旦大学附属中山医院药剂科 上海 200032）摘 要 目的：分析莫西沙星与华法林之间的相互作用，促进临床合理用药。
方法：通过对1例房颤合并肺部感染患者在抗感染治疗过程中INR升高的原因分析及药学监护，探讨莫西沙星与华法林发生相互作用机制。
结果：莫西沙星可能通过竞争结合华法林蛋白结合位点引起游离的华法林短暂升高，从而增强华法林的抗凝作用。
结论：对于合并用药种类较多的华法林治疗患者，应密切监测凝血功能，临床药师参与临床药物治疗有助于发现药物相互作用，优化药物治疗方案。
关键词 莫西沙星 华法林 相互作用 INR中图分类号：R969.2; R973.2 文献标志码：C 文章编号：1006-1533(2018)13-0068-04Clinical pharmacists participate in the pharmacological monitoringof increased INR due to moxifloxacin in combination with warfarinCHEN Yongwu1*, YE Xiaofen2**, CAI Yingyun2, LYU Qianzhou2(1. Department of Pharmacy, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China; 2. Division of Pharmacy,Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)ABSTRACT Objective: To analyze moxifloxacin-warfarin interaction and promote clinical rational drug use. Methods: The possible mechanism of moxifloxacin-warfarin interaction was investigated by analysis of the causes of elevated INR during anti-infection treatment in a case of atrial fibrillation complicated with pulmonary infection and pharmaceutical care. Results: Moxifloxacin may cause a transient increase in free warfarin by competing with warfarin protein-binding sites so as to increase the warfarin’s anticoagulant effect. Conclusion: Blood coagulation should be closely monitored in patients treated with warfarin in combination with other types of drugs. Clinical pharmacists may help doctors to find drug interactions and optimize drug regimen by participating in the clinical drug treatment.KEY WORDS moxifloxacin; warfarin; INR; drug interaction华法林是一类双香豆素类口服抗凝药，其治疗窗较窄，容易受到患者生理、病理及食物、药物等因素的影响，从而增加出血或血栓风险[1-2]。
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世界最新医学信息文摘 2016年第16卷第71期
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·病例报告·
1 临床资料
病例特点：患者，女，64岁，2016.4.8主因“外伤后意识不清伴呼吸困难一天”入院。
患者昏迷状态，持续气管切开处接鼻导管吸氧，心电监护示：HR90次/分，R17次/分，Bp130/70mmHg，Sp02100%。
实验室回报：血气分析检测：酸碱度pH：7.141；二氧化碳分压PCO 2：35.6mmHg；氧分压PO 2：
121.9mmHg；氧饱和度SatO 2：97.6%；钾离子K +
：4.87mmol/L；诊断：重型颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，髋臼骨折，骨盆骨折，创伤性湿肺，呼吸衰竭，脂肪肝，糖尿病。
5月4日主任医师查房时下肢静脉超声检查：左侧大隐静脉曲张，左侧腓静脉血栓形成凝血6项检测：D-D 二聚体D-D：12.16ug/ml。
患者存在肺栓塞，给予口服华法林抗凝治疗。
患者5月4日启用华法林治疗，虽经过反复调整剂量，增加到10.5mg，qd，其INR 值为1.15，临床药师初步分析药物因素后，考虑是华法林抵抗。
在7月11号检测患者华法林药物基因组，其基因型为CYP2C9×1/×1，VKORC1-1639AA，综合该患者的临床因素与药物基因型，应该给予2.71mg，qd。
临床药师再次分析药物的相互作用，发现使用药物中有肠外营养液，其中的复方维生素注射液6ml 含有VK6mg，拮抗了华法林的抗凝效果。
2 抗凝方案及药学监护
该患者抗凝治疗的起始剂量为3mg，经过反复调整剂量，最高到10.5mg，qd，未达到目标INR 值后，检测了华法林药物基因多态性。
根据患者基因型CYP2C9×1/×1，VKORC1-1639AA 与药物影响因素，停止肠外营养液，给予3.75mg 的华法林剂量。
最终给予华法林4.375mg，qd，达到稳定的目标INR 值2-3，可以确定该患者为获得性假性华法林抵抗。
3 分析与讨论
3.1 华法林抵抗原因分析
VKORC1和CYP2C9基因多态性的影响：根据VKORC1
和CYP2C9基因型，结合临床因素的临床华法林药理公式可以解释53%-54%华法林的变异性。
CYP2C9×1是主要的基因型，80%高加索人和95%中国人为CYP2C9×1型，4%中国人携带CYP2C9×3。
VKORC1-1639G>A 基因变异频率具有种族差异，在中国人中，AA 纯合子基因型占绝大多数（69.0%-82.1%），GG 型1%，而高加索人AA 纯合子基因型频率却很低（约14%）。
Yang 等[1]报道携带-1639GG、-
1例假性华法林抵抗患者的用药监护与原因分析
邰彬，唐海浪
（鄂尔多斯市中心医院，内蒙古 鄂尔多斯）
摘要：根据2003年美国《AHA/ACC 华法林用药指南》与2013年《华法林抗凝治疗中国专家共识》维生素K 拮抗剂是静脉、动脉血栓患者与房颤患者长期抗凝治疗的主要口服药物，国际标准化比率（International Normalized Ratio ，INR ）的目标范围：2.0-3.0。
华法林治疗窗窄，用药剂量个体差异高达20倍，需监测INR 评估疗效。
少数患者需服用极高剂量华法林才能达到、甚至都无法达到目标INR 范围。
本文结合药物基因组检测VKORC1与CYP2C9多态性，讨论1例华法林假性抵抗患的抵抗原因与处理思路。
关键词：假性华法林抵抗；VKORC1 and CYP2C9；用药监护中图分类号：R973.2 文献标识码：B DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2016.71.176
1639GA 基因型患者需要的华法林剂量分别高于-1639AA 基因型剂量的102%和52%。
Yoshizawa 等[2]研究发现，日本人群的华法林剂量差异主要有VKORC1-1639G>A、体质量指数、年龄、血清白蛋白4个因素，可解释33.2%华法林反应性，而CYP2C9无明显影响；对于CYP2C9×1/×1，VKORC1-1639GA 患者华法林平均维持剂量为4.0mg，CY-P2C9×1/×1，VKORC1-1639AA 型为2.5mg，具有显著差异。
3.2 华法林假性抵抗患者处理的讨论
临床药师应根据案例中华法林抵抗原因，分析药动学与药效学的基因多态性，药物相互作用的影响，排除肠外营养液与肠内营养液的VK 影响，停止肠外营养液，给予华法林4.375mg，qd，达到稳定的目标INR 值2-3，达到个体化合理用药的目的。
对于该患者，临床药师密切监测患者INR 值和临床表现下逐渐增加华法林剂量直至达到目标INR 值范围。
对于住院患者，住院周期短，往往INR 值未达标便考虑出院，因此对患者出院教育及随访至关重要。
住院期间药师根据患者基因型及INR 及时调整抗凝方案，出院后定期随访，定期复查PT/INR，通过增加口服抗凝患者的治疗信心，依从性与治疗效果得到提高。
4 结论
该患者服用华法林10.5mg，qd，并且长时间调整剂量
后未达标，考虑其存在华法林抵抗现象。
排除VKORC1和CYP2C9基因多态性的影响（该患者CYP2C9×1/×1，VKORC1-1639AA 型），判断是获得性华法林抵抗，进一步分析药物相互作用的影响，发现是肠外营养液中VK 的拮抗作用，为假性华法林抵抗。
临床药师根据患者基因检测结果及INR 变化及时判断患者是否存在华法林抵抗，可以使抗凝治疗尽快达到治疗INR 值，减少调整华法林剂量的时间。
华法林抵抗的特殊患者需长期随访及药学监护，实现个体化合理使用华法林，提高了患者抗凝治疗的效果与用药依从性。
参考文献
[1] 王海鹰, 荆志成, 李崇剑, 等。
肺栓塞患者华法林抵抗现象一例及
文献回顾[J]. 中华心血管病杂志, 2004, 32(11): 1039-1040. [2] 李波霞, 徐航, 魏玉辉, 等. 1例华法林抵抗患者原因分析及药学
监护[J]. 中国现代应用药学, 2014(10): 1282-1283.。