影响肝癌术后复发危险因素的研究进展
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［ 5］ 96% � ， 我国吴孟超等［6］曾报道大肝癌术后 5 年复发率达 80 % ， 小肝癌为 40 % 5 0 % ， 最早在术后 2 个月复 发， 复发 高峰在 1
2年， 5 年后复发少见�因此肝癌术后复发的问题依旧显著， 国 内外对复 发的相关危 险因素 的研究 也比较多 ， 主 要可分 为肿 瘤因素， 宿主因素及手术因素� 一, 肿瘤因素 ( 一 ) 病理因素 病理因素包括肿瘤的大小, 数目， 门静脉内是否有癌栓 ， 镜下的血管侵犯， 癌旁有 无卫星灶， 肿瘤包 膜是否完整 ， 及 肿瘤的 病理 TN M 分期, 癌细胞分化程度, 类型等� 肿瘤大小是影响肝癌术后复发的重要因素 ， 已 被绝大多 数临床 医师公 认�有研 究表明， 肿瘤 越大， 尤其 当直径大 于5 cm 时， 能 显著增加肿瘤复发的可能性 侵犯等有关
［ 8， 10 ］ N M 分期和预后关系密切， �随着对 肝癌的研究的增加， 的 pT 分期越高， 术后复发可能性越大 其 pTN M 分期也在不断 的修 ［ 19 ］ ［ 1 7-1 8 ］
， 甚至
， 因 此包膜完整 并不预示 着肿
改与更新中， 以更好地来规范临床诊疗� 肿瘤的分化程度与肝癌术后复发的关系不是很确切 ， 国 内外仅 有少数 报道提 出肿瘤分 化程度 是肝癌的研究进展
孙 �泽 陆华虎 吕凌 张峰
ma ry hepa t ic c a rcin o m a， PH C ) 是世界上最常见且恶性程 度最高的 肿瘤之 一， 原发性肝癌( pri 发 病率在 恶性肿 瘤中位 居世 界第五位， 死亡率位居第三位［1］ � 每年造成大约 1 00 万人死亡， 其中以东 亚与非洲 的发病率最 高， 中 国的 PH C 患 者占全 球患 者总数的 40 % 5 0%
17 ］ 灶的出现和肝癌术后复发密切相关［1 6�
肿瘤包膜是否完整在多数外科医师看来与肿瘤的恶 性程度 及肿瘤 侵袭性有 关， 并认 为包膜不 完整时 肿瘤的 恶性程 度更 高， 侵 袭性更强， 并预示着复发的可能性更大， 预后更差 ， 但 从大量 的文献 统计来看 ， 并 未得到 证实�肝癌 包膜的 形成是 由于 肿瘤细胞生长压迫周围肝组织形成的假包膜， 虽然肉眼观察 包膜完 整， 但 包膜外 肝组织 中已经能 发现肿 瘤的浸 润 曾有研究指出， 包膜的出现常伴随有包膜内血管的侵犯， 从而预示着存 在门静脉侵 犯的可能 瘤的侵袭性低, 术后复发的可能性就小� 国际抗癌协会( UIC C ) 提出的病理 TN M 分期综合原发肿瘤的大 小, 数 目和转移的 情况来确定 其分期� 有研究 指出， 肝癌
［ 2］
� 尽管肝移植手术已经趋于成熟， 而且 对于伴有肝硬 化的肝癌 患者而言 ， 是 一种更 好的选择 ， 能 带来
［3 ］ 治愈的希望， 但由于供肝的紧缺， 肝切除仍然是目前治疗肝癌的首选手术 方式 �随着 外科技术的 逐渐提高 和围手术期 的各
项治疗的完善， 肝切除的安全性和成功率得到不断提高， 近些 年来， 在很多 医院的 肝切除术 后的院 内死亡 率几乎 为零［4］ � 但 肝癌的术后长期预后仍然不能令人满意 � ， 虽 然有报道 肝癌术 后 5 年 生存率 能达 到 40 % 5 0% ， 但 术后 的复发 率仍 然居高 不 1 00 % ， 下， 国外一些文 献报道 5 年累 积复发率 达 75 % � 而由 于原发 肿瘤的肝 内转移 或多中 心发生 的肝内 复发达 到 78%
8， 13 ］ 统受累 是肝内复发 转移的重要 机制［7� 若出现门 脉主干及 一级分支, 肝静脉 主干及下腔 静脉癌栓, 总肝 管及一级分 支癌
栓， 在临床上即使作扩大肝切除， 均只能认为是姑息性切除［1 2］ ， 尽 管手术完整 切除肿瘤， 但肿瘤 细胞已沿 血管播散至 肝内外 ， 并继续发展， 术后肿瘤的复发及转移明显增 加�国内 外很 多研究 都表 明， 存在 血管侵 犯是 肝癌术 后复 发的独 立危 险因素 之 一［1 4-1 5 ］� 癌旁卫星灶一般认为是肿瘤肝内转移而来 ， 其出现从一方面也提示了血管侵犯的 存在， 已有不少文 献证实癌旁 卫星
［ 9］ ［ 78 ］
， 其复发率明显高于小肝癌 ， 其原因可能与大肝癌 存在更多的 癌旁卫星灶 及更多的 血管
［8， 1 0 -1 1 ］ � 肿瘤数目亦被认为与预后及复发密切相关， ， 多发肿瘤 术后的复 发率较单 发肿瘤 明显增 高 多发肿 瘤可
被视为肿瘤已发生肝内转移�国内专家提出的肝癌治疗共识［1 2］ 中指出， 对于多发性肝癌 ， 达到根治性切除的标准必须是 结节 少于 3 个， 且局限 在肝脏的一段或一叶内， 其他的多发性肝癌切除均为姑息性肝切 除， 术后复发率较高� 肝癌具有很强的血管侵犯性， 很多研究表明脉管癌栓形成， 包括镜下癌栓和肉眼 癌栓， 是影响预后 的重要因 素， 门 静脉系
20 ］ 素之一， 但多数报道未发现其对复发有影响［1 7-1 8 ， �
( 二 ) 生物学因素 随着细胞, 分子水平的生物技术逐渐运用到肝癌的研究中， 人们发现肝癌细胞中 核内物质, 抑癌 基因的突变， 及血管 内皮 生长因子 ( VE G F ) 和一些细胞间黏附分子, 基质金属蛋白酶( MMPs ) 及 MMPs的组织抑制因子 ( TIMPs) 等活性的 改变， 均与肝 癌的复发转移有关� 有研究发现， � 增殖细胞核抗原( PC N A ) 与肿瘤的复发有一 定的关系 ， 作 为 DN A 多聚酶- 的 辅助蛋 白， 它与 D N A 的产生 ,
中华临床医师杂志 ( 电子版 ) 2 01 1 年 6 月第 5 卷第 1 1 期
C hin JCl i n i ci an s( E l ec t ro n i c E d i t i o n )， J un e1， 2 01 1 ， Vo l .5 ， N o .1 1
�3 2 4 5 �
� 综述 �
2年， 5 年后复发少见�因此肝癌术后复发的问题依旧显著， 国 内外对复 发的相关危 险因素 的研究 也比较多 ， 主 要可分 为肿 瘤因素， 宿主因素及手术因素� 一, 肿瘤因素 ( 一 ) 病理因素 病理因素包括肿瘤的大小, 数目， 门静脉内是否有癌栓 ， 镜下的血管侵犯， 癌旁有 无卫星灶， 肿瘤包 膜是否完整 ， 及 肿瘤的 病理 TN M 分期, 癌细胞分化程度, 类型等� 肿瘤大小是影响肝癌术后复发的重要因素 ， 已 被绝大多 数临床 医师公 认�有研 究表明， 肿瘤 越大， 尤其 当直径大 于5 cm 时， 能 显著增加肿瘤复发的可能性 侵犯等有关
［ 8， 10 ］ N M 分期和预后关系密切， �随着对 肝癌的研究的增加， 的 pT 分期越高， 术后复发可能性越大 其 pTN M 分期也在不断 的修 ［ 19 ］ ［ 1 7-1 8 ］
， 甚至
， 因 此包膜完整 并不预示 着肿
改与更新中， 以更好地来规范临床诊疗� 肿瘤的分化程度与肝癌术后复发的关系不是很确切 ， 国 内外仅 有少数 报道提 出肿瘤分 化程度 是肝癌的研究进展
孙 �泽 陆华虎 吕凌 张峰
ma ry hepa t ic c a rcin o m a， PH C ) 是世界上最常见且恶性程 度最高的 肿瘤之 一， 原发性肝癌( pri 发 病率在 恶性肿 瘤中位 居世 界第五位， 死亡率位居第三位［1］ � 每年造成大约 1 00 万人死亡， 其中以东 亚与非洲 的发病率最 高， 中 国的 PH C 患 者占全 球患 者总数的 40 % 5 0%
17 ］ 灶的出现和肝癌术后复发密切相关［1 6�
肿瘤包膜是否完整在多数外科医师看来与肿瘤的恶 性程度 及肿瘤 侵袭性有 关， 并认 为包膜不 完整时 肿瘤的 恶性程 度更 高， 侵 袭性更强， 并预示着复发的可能性更大， 预后更差 ， 但 从大量 的文献 统计来看 ， 并 未得到 证实�肝癌 包膜的 形成是 由于 肿瘤细胞生长压迫周围肝组织形成的假包膜， 虽然肉眼观察 包膜完 整， 但 包膜外 肝组织 中已经能 发现肿 瘤的浸 润 曾有研究指出， 包膜的出现常伴随有包膜内血管的侵犯， 从而预示着存 在门静脉侵 犯的可能 瘤的侵袭性低, 术后复发的可能性就小� 国际抗癌协会( UIC C ) 提出的病理 TN M 分期综合原发肿瘤的大 小, 数 目和转移的 情况来确定 其分期� 有研究 指出， 肝癌
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� 尽管肝移植手术已经趋于成熟， 而且 对于伴有肝硬 化的肝癌 患者而言 ， 是 一种更 好的选择 ， 能 带来
［3 ］ 治愈的希望， 但由于供肝的紧缺， 肝切除仍然是目前治疗肝癌的首选手术 方式 �随着 外科技术的 逐渐提高 和围手术期 的各
项治疗的完善， 肝切除的安全性和成功率得到不断提高， 近些 年来， 在很多 医院的 肝切除术 后的院 内死亡 率几乎 为零［4］ � 但 肝癌的术后长期预后仍然不能令人满意 � ， 虽 然有报道 肝癌术 后 5 年 生存率 能达 到 40 % 5 0% ， 但 术后 的复发 率仍 然居高 不 1 00 % ， 下， 国外一些文 献报道 5 年累 积复发率 达 75 % � 而由 于原发 肿瘤的肝 内转移 或多中 心发生 的肝内 复发达 到 78%
8， 13 ］ 统受累 是肝内复发 转移的重要 机制［7� 若出现门 脉主干及 一级分支, 肝静脉 主干及下腔 静脉癌栓, 总肝 管及一级分 支癌
栓， 在临床上即使作扩大肝切除， 均只能认为是姑息性切除［1 2］ ， 尽 管手术完整 切除肿瘤， 但肿瘤 细胞已沿 血管播散至 肝内外 ， 并继续发展， 术后肿瘤的复发及转移明显增 加�国内 外很 多研究 都表 明， 存在 血管侵 犯是 肝癌术 后复 发的独 立危 险因素 之 一［1 4-1 5 ］� 癌旁卫星灶一般认为是肿瘤肝内转移而来 ， 其出现从一方面也提示了血管侵犯的 存在， 已有不少文 献证实癌旁 卫星
［ 9］ ［ 78 ］
， 其复发率明显高于小肝癌 ， 其原因可能与大肝癌 存在更多的 癌旁卫星灶 及更多的 血管
［8， 1 0 -1 1 ］ � 肿瘤数目亦被认为与预后及复发密切相关， ， 多发肿瘤 术后的复 发率较单 发肿瘤 明显增 高 多发肿 瘤可
被视为肿瘤已发生肝内转移�国内专家提出的肝癌治疗共识［1 2］ 中指出， 对于多发性肝癌 ， 达到根治性切除的标准必须是 结节 少于 3 个， 且局限 在肝脏的一段或一叶内， 其他的多发性肝癌切除均为姑息性肝切 除， 术后复发率较高� 肝癌具有很强的血管侵犯性， 很多研究表明脉管癌栓形成， 包括镜下癌栓和肉眼 癌栓， 是影响预后 的重要因 素， 门 静脉系
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( 二 ) 生物学因素 随着细胞, 分子水平的生物技术逐渐运用到肝癌的研究中， 人们发现肝癌细胞中 核内物质, 抑癌 基因的突变， 及血管 内皮 生长因子 ( VE G F ) 和一些细胞间黏附分子, 基质金属蛋白酶( MMPs ) 及 MMPs的组织抑制因子 ( TIMPs) 等活性的 改变， 均与肝 癌的复发转移有关� 有研究发现， � 增殖细胞核抗原( PC N A ) 与肿瘤的复发有一 定的关系 ， 作 为 DN A 多聚酶- 的 辅助蛋 白， 它与 D N A 的产生 ,
中华临床医师杂志 ( 电子版 ) 2 01 1 年 6 月第 5 卷第 1 1 期
C hin JCl i n i ci an s( E l ec t ro n i c E d i t i o n )， J un e1， 2 01 1 ， Vo l .5 ， N o .1 1
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