病史记录

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简要病史的书写格式

简要病史的书写格式如下：
1. 患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、民族、住址等。

2. 主诉：患者就诊的主要原因和症状。

3. 现病史：详细记录患者发病的时间、诱因、主要症状及其发展变化，治疗经过和效果等。

4. 既往史：记录患者既往的健康状况，包括过去的疾病、手术、外伤、过敏等情况。

5. 个人史：记录患者的出生地、居住地、职业等，以及吸烟、饮酒、饮食习惯、卫生习惯等情况。

6. 家族史：记录患者家族成员的健康状况，包括遗传病、传染病等。

7. 体格检查：记录患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，以及身体各部位的检查情况。

8. 实验室检查：记录患者实验室检查的结果，包括血液、尿液、大便等检查。

9. 诊断：根据病史和检查结果，对患者的疾病做出诊断。

10. 治疗计划：根据诊断结果，制定治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。

11. 签名：医生签名以示负责。

以上为简要病史的基本格式，具体内容可能因病情不同而有所差异。

病史记录：高血压患者病史

病史记录：高血压患者病史患者基本信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
- 家庭住址：
- 联系
病史：
患者于X年被诊断为高血压，此前无其他病史。

患者每日坚持服用医生开具的降压药物，同时按医嘱定时监测血压并记录。

平时注意饮食，限制盐分摄入和减少高脂肪食物摄入，适量进行体育锻炼，保持心情舒畅。

曾在X年因发热、头痛等症状就诊于XX医院，诊断为病毒感染，经治疗后症状缓解。

此外，患者在X年曾因坠马导致上臂骨折就诊于XX医院，经手术治疗后康复良好。

家族病史：
患者父亲高血压，母亲无明显疾病，其他家族成员无高血压等相关疾病史。

体格检查：
- 血压：XXXmmHg
- 心率：XXX次/分
- 其他体格检查结果正常。

辅助检查：
- 血压监测记录：（可添加附件）
诊断：
高血压
治疗：
- 患者坚持按时按量服用医生开具的降压药物。

- 加强生活方式干预，限制盐分和脂肪摄入，适量体育锻炼，保持心情舒畅。

随访计划：
定期进行血压监测和随访，密切观察病情变化。

注意事项：
- 根据医生建议，坚持按时按量服药，不可随意停药或减量。

- 注意饮食，限制盐分和脂肪摄入。

- 适量进行体育锻炼，保持心情舒畅。

- 如有不适或症状加重，应及时就诊。

病历

病历患者XXX，男，25岁，春季入院。

主诉：无明诱因高热1天，晕厥5 min。

现病史：1天前无明诱因出现高热、头痛、呕吐、腰痛、无尿。

1 h前上厕所时突然昏倒，意识丧失约5 min，无抽搐。

发病以来无咽痛、咳嗽，大便正常，来我院就诊，以“流行性脑脊髓膜炎”收入院。

患者入院后精神、食欲差，二便正常，睡眠尚可，体重无明显改变。

既往史：既往身体健康，近半年在外打工。

体格检查：体温41℃，脉搏108次/min，呼吸26次/min，血压测不到。

神志清楚，精神差，急性热病面容，咽充血，双侧扁桃体不大。

全身皮肤可见散在瘀斑，以四肢明显。

球结膜充血、出血，无水肿。

浅表淋巴结无肿大。

颈软，克氏征及布氏征均阴性。

心肺正常，腹软无压痛，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：红细胞550 万/mm3，血红蛋白15.5 g/dl，白细胞13 400/ mm3，中性90%，淋巴l.28%，血小板7.8万/mm3。

尿常规：尿蛋白3+，颗粒管型0~1/HP。

肾功能：血清尿素氮：15.12 mmol/L，内生肌酐清除率：138 ?mol/L。

肝功能：谷丙转氨酶95 U/L，谷草转氨酶188 U/L。

凝血功能：凝血酶原时间：26.6 s，3P试验阳性。

骨髓为感染性骨髓象。

血培养有脑膜炎奈瑟菌生长。

EHF-IgM–，胸片正常，大便常规正常及大便培养阴性。

诊断：流行性脑脊髓膜炎讨论要点：请给出处理原则与用药方案。

流行性脑膜炎又名流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。

属急性传染病，传染性很强，主要通过空气飞沫从呼吸道传入人体，通过咳嗽、喷嚏等形成的飞沫直接在空气中传播。

在空气不流通处2米以内的接触者均有被感染的危险。

多见于5岁以下小儿，尤以6个月至2岁婴幼儿最为多见。

冬春季节是此病的高发期。

如及早发现，及早治疗，本病治愈率较高。

脑膜炎双球菌可分为A、B、C、D、X等13个菌群。

在我国过去最多见的是A型，占90％左右，今冬我国C群型流脑在广东、安徽等地出现。

既往病史详细记录病人的既往病史

既往病史详细记录病人的既往病史既往病史是指病人在就诊时，医生要详细了解并记录的病人过去的健康情况，包括曾经患过的疾病、手术史、家族病史等。

这些信息对于医生进行诊断、治疗以及制定预防计划都具有至关重要的作用。

在医疗过程中，完整而准确地记录病人的既往病史，有助于医生更好地了解病人的疾病情况，为病人提供更好的医疗服务。

1. 既往病史的分类既往病史通常可以分为以下几类：疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、疫区接触史等。

在记录病人的既往病史时，医生需要详细了解病人是否曾经患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，是否曾经接受过手术治疗，是否曾经有外伤经历，是否曾经输过血，以及是否有药物过敏或食物过敏史等。

这些信息对于医生进行诊断和治疗都有着至关重要的作用。

2. 既往病史的记录方法在进行诊断和治疗时，医生需要详细记录病人的既往病史。

记录既往病史时，应当包括以下内容：患病时间、临床表现、诊断结果、治疗情况等。

医生应当向病人仔细询问，确保了解到病人曾经患有的疾病及相关治疗情况。

同时，医生还应当向病人询问家族病史，了解家族中是否有遗传性疾病，以及影响病人健康的其他相关因素。

3. 既往病史在诊疗中的作用详细记录病人的既往病史对于医生进行准确的诊断和制定合理的治疗方案至关重要。

通过了解病人的既往病史，医生可以更好地判断病人患病的可能性，提高诊断的准确性。

此外，了解病人的既往病史还可以避免因为不了解病人的病情而导致误诊误治的情况发生。

4. 如何更好地记录既往病史为了更好地记录病人的既往病史，医生可以借助电子病历等信息化工具。

通过电子病历系统，医生可以方便快捷地查阅和记录病人的既往病史信息，避免病史记录不全或遗漏的情况发生。

同时，医生应当在诊断时特别注重病人既往病史信息的综合分析，不断提升自己的临床诊断水平。

总之，既往病史记录是医生进行诊断、制定治疗方案和预防计划的重要参考依据，对于病人的健康和生命安全至关重要。

医生在进行诊疗工作时，应当严格按照规范流程，准确详细地记录病人的既往病史，为病人提供个性化、精准的医疗服务。

现病史记录的内容及要求

现病史记录的内容及要求
1. 现病史记录得详细呀！就好比给疾病画了一幅精准的画像。

比如说，我这次感冒，从啥时候开始觉得不舒服，症状是怎样一点点出现的，都要细细道来。

2. 记录症状可不能马虎啊！要像收集宝贝一样把所有的表现都记下来。

像我咳嗽的时候是干咳还是有痰，厉害程度如何，这可都很关键呢！
3. 发病的过程要描述清楚呀！就像讲述一个故事一样。

比如说我肚子疼，是突然疼起来的，还是慢慢加重的，这能帮助医生更好判断呢，不是吗？
4. 现病史可别记错时间节点哟！这就像是给疾病的发展定好坐标轴。

像我发烧是从哪一天开始的，每天体温的变化，都得记准确呢！
5. 伴随症状也得重视起来呀！这就如同给疾病搭上各种配菜。

我头疼的时候是不是还伴有头晕，这都要好好写上。

6. 病情的变化得随时关注并记录呀！就像跟踪一个调皮的小精灵。

我今天感觉好点了，还是更严重了，都要如实记录。

7. 治疗经过不能忘写啊！这好比给医生展示我们战斗疾病的过程。

我吃了什么药，效果怎么样，都很重要哟！
8. 既往健康状况也很有关系呢！就像给身体的背景做个交代。

我以前有没有得过类似的病，对诊断很有帮助，难道不是吗？
9. 病人的一般情况也不能落下呀！这就像给整个人画个轮廓。

我生病这段时间精神怎么样，胃口如何，都很重要呢。

我觉得现病史记录真的太重要了，一定要认真、准确、详细地去做，这样才能让医生更好地了解病情，做出最准确的诊断和治疗呀！。

住院病历范本5篇

双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号 136093 ;于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。

"门诊入院。

1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。

以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。

患者有慢性胃炎病史 20余年，表现为纳差，暧气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。

患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg ，服用降压药不详，血压控制不详。

2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。

3、查体：T 36.7C, P 84次/分, R 21次/分，BP 170/78mmHg ，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查体合作。

口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。

腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

理征未引出。

4、辅助检查：随机指尖血糖：5.8mmol/l 。

初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因，主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。

西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

病人病程记录

病人病程记录病人信息：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊医生：XXX 就诊科室：XXX 医院：XXX病程记录：第一天就诊（XXXX年XX月XX日）：病人来医院就诊，主诉XXXX。

经过详细询问病史和身体状况，医生对病人进行了全面的体格检查。

检查结果显示，病人XXXX(X)。

治疗计划：根据病人的病情，医生制定了以下治疗计划：1. 药物治疗：建议病人按时服用XXXX药物，并根据医生的指导进行剂量调整。

2. 定期检查：医生要求病人定期前来复诊，以观察病情的发展并调整治疗方案。

3. 生活习惯调整：医生建议病人注意休息，保持均衡饮食，避免劳累和过度运动，以有助于康复。

病人第三天来医院复诊，经过观察和询问病情，病人症状XXXX(X)。

治疗进展：根据病人症状的改变，医生进行了治疗方案的调整，具体如下：1. 药物调整：医生酌情增加/减少病人的用药剂量，并对药物组合进行调整。

2. 检查结果：医生要求病人进行进一步的检查，以便更准确地评估病情。

第五天就诊（XXXX年XX月XX日）：病人第五天再次来医院复诊，症状XXXX(X)。

治疗进展：医生根据病人的病情进展进行了进一步的治疗调整，包括以下方面：1. 康复措施：医生建议病人进行物理治疗或康复训练，以促进康复过程。

2. 饮食建议：医生建议病人采取特定的饮食措施，比如增加蛋白质摄入、减少盐分摄入等。

病人又一次前来医院复诊，症状XXXX(X)。

治疗调整：考虑到病人的病情进展，医生进行了以下治疗调整：1. 手术治疗：鉴于病人的病情恶化，医生决定进行相应的手术治疗。

2. 康复指导：医生向病人提供了术后康复指导，包括注意事项、运动指导等。

第十天就诊（XXXX年XX月XX日）：病人在手术后第十天前来医院复诊。

手术恢复状况：医生仔细观察了病人术后恢复状况，结果显示XXXX(X)。

治疗调整：根据手术恢复的情况，医生对治疗方案进行了调整，主要包括：1. 术后药物治疗：医生根据手术后病人身体的需求，调整了病人的药物剂量。

全科诊疗记录病历范文

全科诊疗记录病历范文姓名:
性别:
年龄:岁
主诉:
现病史:天前开始,随后,症状较重,活动能力受限。

既往史:。

家族史:。

体格检查:
1.神志清醒,时间、地点、人物精确。

2.脉搏规律,次/分。

血压/。

3.体温°,头面。

4.颈部柔软,无淋巴结肿大。

5.胸部呼吸音清晰,无干/湿啰音。

心音规律。

6.腹软,肝脾茬可触及,无压疼及反跳痛。

7.四肢无水肿。

实验室检查:
1.血常规: /, /, /, * 10^9/。

2.生化检查:肝功能,肾功能。

3.其他检查结果。

诊断:。

治疗建议:
1.使用。

2.注意。

3.定期就诊复诊。

上述范文仅为参考,实际诊疗请结合病人的具体情况填写。

护理学中的病史记录

护理学中的病史记录病史记录是护理学中非常重要的一部分，它是医护人员了解患者疾病发展、健康状况和治疗效果的重要依据。

准确、详细的病史记录不仅有助于医护人员制定针对性的治疗方案，还能提供给后续的医疗团队参考和分析。

本文将探讨护理学中的病史记录的重要性、内容要点和案例分析。

一、病史记录的重要性病史记录在护理学中具有重要的意义。

首先，病史记录是医护人员了解患者疾病发展的重要依据。

通过记录患者的既往病史、现病史以及个人生活习惯等方面的信息，医护人员可以全面了解患者的疾病情况，为制定治疗方案提供依据。

其次，病史记录有助于医护人员评估治疗效果。

通过对治疗前后的病史进行对比分析，医护人员可以了解治疗效果的好坏，及时调整治疗方案。

此外，病史记录还可以提供给后续的医疗团队参考和分析，为患者提供连续性的医疗服务。

二、病史记录内容要点病史记录的内容要点包括患者个人基本信息、既往病史、现病史、用药史、家族病史、生活习惯等。

下面将对每个要点进行详细说明。

1. 患者个人基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业等基本信息。

2. 既往病史：记录患者既往的重要疾病史，包括手术史、外伤史、传染病史等；同时记录患者的过敏史，包括对药物、食物、环境等过敏情况。

3. 现病史：详细记录患者当前主要症状、疼痛部位、病程长短等信息；同时记录患者现有疾病的诊断结果和治疗方案。

4. 用药史：记录患者当前以及近期使用的药物，包括药物名称、用药剂量、使用频率等信息。

5. 家族病史：详细记录患者家族成员是否存在重要疾病史，例如高血压、糖尿病、癌症等。

6. 生活习惯：记录患者的个人生活习惯，包括饮食、睡眠、吸烟酗酒等方面的信息。

三、病史记录案例分析为了更好地理解和具体应用病史记录，下面将以一位患有高血压病的老年患者为例进行分析。

案例：患者基本信息：姓名：李先生，性别：男，年龄：68岁，民族：汉族，职业：退休工人。

既往病史：无手术史和外伤史；有高血压病病史，患病已有10年之久，一直在口服降压药物治疗；无其他重要疾病史；对某些降压药物存在过敏反应。

护理学中的病人病史记录

护理学中的病人病史记录病人病史记录是护理学中的重要内容之一，它旨在准确、详细地记录病人的病程、症状、治疗方案以及其他与病情相关的信息。

这些记录对于医务人员的工作至关重要，不仅能够提供参考依据，还能够促进医护人员之间的沟通和团队合作。

本文将就病人病史记录涉及的主要内容和记录方法进行探讨。

一、病人病史的主要内容病人病史的主要内容包括以下几个方面：首先是个人基本信息，包括患者的姓名、年龄、性别、民族、职业等。

其次是既往史，包括患者有无患过其他疾病、手术史、过敏史等。

再次是现病史，即当前疾病的病程、症状和体征等详细描述。

同时，还需要记录患者的家族病史，以了解某些病症是否具有遗传性等特点。

最后，还需要记录患者的社会心理因素，例如婚姻状况、家庭情况、心理状态等，这些因素对疾病的治疗和康复起到重要作用。

二、病人病史记录方法为了使病人病史记录清晰、有序，医务人员需要采取一定的方法进行记录。

首先，应该尽量采用客观的语言描述病人的症状和体征，避免主观臆断的表达方式。

其次，要注重记录时间和顺序，将病人的病程和治疗过程按照时间顺序详细记录，以便医务人员能够清楚地了解病情的变化和治疗效果。

另外，记录过程中还应尽可能使用专业术语和简洁准确的语言，避免使用含糊不清或具有多义性的词汇。

最后，病人病史记录应该及时、完整，并保持机密性，避免外泄。

三、病人病史记录的作用病人病史记录在护理学中具有重要的作用。

首先，它是医护人员进行临床决策的重要依据之一。

通过病人病史的记录，医务人员能够了解病人的过往病史和当前疾病状况，从而有针对性地选择治疗方案。

其次，病人病史记录有助于医护人员之间的沟通和团队合作。

不同的医护人员可能需要共同处理一个病例，病人病史记录能够提供一个统一、全面的信息平台，促进医护人员之间的合作与交流。

此外，病人病史记录还为病人提供个人健康档案，能够帮助病人更好地管理自己的健康。

综上所述，病人病史记录在护理学中具有重要的地位和作用。

什么是一份医学病历记录

什么是一份医学病历记录
一份医学病历记录是医生在患者就诊时创建和维护的一份关键
文档。

它详细记录了患者的医疗历史、症状描述、诊断结果、治疗
方案以及其他重要信息。

以下是一份医学病历记录可能包含的主要
组成部分：
1. 患者信息：包括患者的个人资料，如姓名、年龄、性别、联
系方式等。

2. 主诉与病史：患者的主要症状以及病情发展的历史。

医生会
询问患者的过往病史、家族病史等，以更好地了解病情。

3. 体格检查：医生对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压等，以了解患者的整体状况。

4. 辅助检查：这包括实验室检查、影像学检查等，用于帮助医
生对患者的病情进行评估和诊断。

5. 诊断与治疗：医生根据患者的症状、体检和辅助检查结果，制定出诊断和治疗方案，并详细记录下来。

6. 注意事项和建议：医生会向患者提供一些可操作的建议，如药物使用说明、饮食调整、生活惯改变等。

7. 随访记录：将对患者的定期或不定期随访记录在病历中，以便跟踪患者的病情变化和治疗效果。

一份完整的医学病历记录应该准确、详尽和清晰。

它对于医生和其他医疗工作者来说至关重要，可以作为制定治疗计划、评估患者病情和交流医疗信息的依据。

此外，医学病历记录也是法律文件的一种，在医疗纠纷和医疗责任判断中扮演重要角色。

总之，医学病历记录是一份记录患者就医信息的重要文档，旨在提供医学服务、改善患者健康的质量，并为医生和患者之间的沟通和协作提供必要的支持。

医院病人病历记录表

医院病人病历记录表
简介
医院病人病历记录表是用于记录病人的疾病历史、诊断结果、医疗方案和治疗进展等重要信息的文档。

这份记录表对医生和护士来说非常重要，可以帮助他们了解病人的病情以及制定和调整治疗计划。

信息内容
医院病人病历记录表通常包含以下信息：
1. 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；
2. 主诉：病人主要的症状或原因；
3. 现病史：病人当前的病情描述；
4. 既往史：包括病人的既往疾病史、手术史、家族史等；
5. 体格检查：医生对病人进行的体格检查结果；
6. 辅助检查：包括实验室检验、影像学检查等；
7. 诊断：医生对病人病情的诊断结果；
8. 治疗方案：医生制定的针对病人病情的治疗方案；
9. 治疗进展：病人治疗期间的进展情况，包括用药效果、手术
情况等；
10. 医生意见：医生对病情的评估和建议；
11. 签名和日期：医生和护士的签名和记录日期。

使用方法
医院病人病历记录表应由医生或护士根据病人的实际情况填写。

填写时需要准确、清晰地记录相关信息，避免出现错误或遗漏。

同时，为了保护病人的隐私，所有记录应妥善保存，并在需要时提供
给相关医疗人员参考。

总结
医院病人病历记录表是医生和护士进行病人管理和治疗的重要
工具之一。

通过准确记录病人的病情和治疗过程，可以提供参考依据，为医疗团队提供有效的支持和指导，从而更好地帮助病人恢复
健康。

什么是病人病历记录(记录病人的病情护理措施和医疗进展)

什么是病人病历记录（记录病人的病情护理措施和医疗进展）病人病历记录是医疗机构或医生用来记录病人的病情护理措施和医疗进展的文件。

它是病人医疗过程中重要的信息来源，能够提供医生和护士所需的必要历史和参考信息，以便做出正确的诊断和治疗决策。

病人病历记录的内容通常包括以下几个方面：1. 基本信息：记录病人的姓名、年龄、性别、联系方式等个人基本信息，以便标识和识别病人。

2. 主诉：病人的主要症状和来访目的，例如咳嗽、发热、头痛等，这些信息是医生初步了解病人情况的重要线索。

3. 病史：包括病人既往病史、家族病史和个人病史，如曾经患有什么疾病、手术史、过敏史等，这些信息对病人的后续诊断和治疗具有重要参考价值。

4. 体格检查：医生或护士对病人进行的身体检查和相关检查的结果，如测量体温、血压、心率、呼吸频率、听诊心、肺等，这些检查结果可用于评估病人的当前健康状况。

5. 诊断和治疗方案：医生根据病人的症状和检查结果，对病人进行的诊断和制定的治疗方案，以及后续的治疗进展和效果评估。

6. 护理措施：记录病人的护理措施，如给予的药物、营养支持、伤口护理、康复治疗等，以确保病人得到全面的护理和恢复。

7. 医嘱和医疗进展：医生对病人的医嘱和医疗进展的记录，包括住院时间、手术记录、用药指导等，这些信息对于医疗团队协作和病人的后续治疗具有重要意义。

病人病历记录的重要性不言而喻。

它是医生了解病情和制定治疗方案的基础，也是护士和其他医护人员提供护理的依据。

良好的病历记录能够减少信息传递的误差，提高医疗质量和安全性。

同时，病历记录也是医疗纠纷处理的重要依据之一，能够为医疗机构和医生提供法律保护和合规的法律支持。

为了保护病历记录内容的隐私性和机密性，医疗机构有一系列的管理和保护措施。

例如，只有授权的医务人员可以查阅病历记录，并且在查阅时需要获取病人的同意。

此外，也要求医疗机构和医生保证病历记录的完整性、准确性和及时性，确保每位病人的病历记录都是完整且真实的。

护理病史记录要点

02 患者病史
既往病史
慢性疾病史
记录患者是否有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，以及治疗情况。
急性疾病史
记录患者是否有肺炎、肝炎、肾炎等急性疾病，以及治疗情况。
手术史
记录患者是否接受过手术，手术名称、时间、原因及术后恢复情况。
家族病史
家族成员疾病史
了解患者家族成员中是否有遗传性疾病，如糖尿病、高血压、癌症等。
护理病史记录要点
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目录
• 患者基本信息 • 患者病史 • 患者症状 • 患者体征 • 患者辅助检查 • 患者诊断与治疗
01
患者基本信息
姓名、年龄、性别
1 2
3
姓名
记录患者的全名，确保信息准确无误。
年龄
记录患者的年龄，注意区分实际年龄和生理年龄。
性别
记录患者的性别，对于一些涉及性别特异性疾病的情况，性别信息尤为重要。
02
过低。
脉搏
记录患者脉搏的频率、节律和强度。
04
血压
记录患者血压的数
03
值，注意是否高血
压或低血压。
呼吸
记录患者呼吸的频率、节律和深度。
身高、体重、BMI
身高
准确测量患者的身高，以米为单位。
体重
准确测量患者的体重，以千克为单位。
BMI
根据身高和体重计算BMI（身体质量指数），评估患者的肥胖程度。
例如，伴随出现恶心、呕吐、乏力、体重下降等。
症状持续时间
症状持续时间是指患者从出现症状到就诊的时间段，对于判断病情的严重程度和进展情况具有重要意义。在护理病史记录中，应准确记录症状的起始时间和持续时间。
例如，发热持续5天，咳嗽持续2周等。

病案的记录形式有

病案的记录形式有
【病案记录】
患者信息：
姓名：李华
性别：女
年龄：45岁
住院号：123456789
主诉：
患者反复出现头痛、恶心、呕吐等症状，伴有视物模糊，已持续半个月。

现病史：
患者半个月前开始出现头痛、恶心、呕吐等症状，初时症状较轻，未引起重视。

但逐渐加重，且伴有视物模糊，影响日常生活。

患者未曾有类似病史。

既往史：
患者否认有高血压、糖尿病等慢性疾病史。

手术史、外伤史均无。

药物过敏史不清。

个人史：
患者平素饮食作息正常，无不良嗜好。

家族史：
父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查：
患者神志清楚，颜面无特殊表现，生命体征平稳。

头颅叩诊无异常，颅内压试验阳性。

神经系统查体未见明显异常。

辅助检查：
1.头颅MRI示：蛛网膜下腔出血，颅内压增高。

2.血常规、电解质、肝肾功能等均在正常范围内。

诊断：
1.蛛网膜下腔出血
2.颅内压增高
治疗方案：
1.对症支持治疗：控制颅内压，缓解症状
2.手术治疗：行颅内减压术
预后：
手术后患者症状明显缓解，术后恢复良好。

建议定期复查，避免并发症发生。

出院情况：
患者症状明显缓解，头痛、恶心、呕吐等症状消失。

生命体征平稳，可自行进食。

患者出院后建议继续规范治疗，定期复查。

患者及家属已经充分了解病情及治疗方案，同意并配合医嘱。

以上为患者李华的病案记录，如有疑问请及时沟通。

住院病历痛风首次病程记录

住院病历痛风首次病程记录
一、主诉：
苏，女，52岁，于2024年4月8日因“右膝关节疼痛2月余”入院，右膝关节疼痛加重，伴右膝关节肿胀、压痛、屈曲不全、腿部力量减弱，
伴发热（体温37.8℃）及全身乏力。

二、现病史
患者主诉右膝关节疼痛2月余，痛症起始于2个月前，症状缓慢发展，伴右膝关节肿胀，伴随发热、全身乏力、活动不便等症状。

患者曾行血常
规检查、肝功、肾功及CRP检查，皆未见异常。

三、既往史：
既往史有高血压5年，患者表示服用降压药物多年，服药记录清楚，
未发生过副作用或药物不良反应。

四、体格检查
T：37.8℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：160/90mmHg。

对右膝关
节进行系统检查发现：右膝关节肿胀，单侧压痛、屈曲不全、腿部力量减弱，活动受限，其余关节未见异常。

五、诊断：
结合临床表现及检查结果，给予患者痛风性关节炎诊断，并完成相应
检查及治疗。

六、治疗
1、药物治疗：予以抗炎抗痛药物用于减少关节炎痛、活动不便的症状，如地佐辛、消炎片、泼尼松滴眼液、右美沙芬等；
2、理疗治疗：采用热能疗法、电疗等，加快患肢恢复痊愈；。

首次病程记录范文

首次病程记录范文病历记录患者姓名：XXX性别：女年龄：55岁入院日期：20XX年X月X日入院科室：内科主任医师：XXX入院诊断：冠心病(稳定型心绞痛)主诉：胸闷、胸痛反复发作1个月。

病史回顾：该患者1个月前开始感到胸闷不适，胸痛发作时伴有压迫感，有时放射至左肩臂，持续几分钟后自行缓解，休息后疼痛会得到一定的缓解。

患者有高血压病史，在治疗期间服用拉贝洛尔控制血压稳定。

无糖尿病、无明显心律失常史。

体格检查：一般情况：患者意识清楚，言语清晰，精神尚可。

生命体征：体温36.8℃，血压140/90mmHg，心率78次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度97%。

面容：患者面色略苍白，无皮肤黄染。

头颅：头颅无明显外伤，眼结膜无充血。

眼睛：双眼巩膜无黄染。

耳鼻咽喉：听力正常，鼻黏膜无充血，咽无明显充血。

口腔：口唇粉红，牙缝无残留食物。

颈部：颈软，颈动脉搏动正常。

胸部：胸廓对称，无锁骨骨折，乳房未见异常。

心肺听诊：心率规则，心音清晰而有力，未闻及杂音，肺音清晰，呼吸音无异常。

腹部：腹平坦，腹肌无紧张，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部压痛(-)。

四肢：四肢活动正常，无肿胀，皮肤无异常。

神经系统：患者神志清楚，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力无明显减退。

辅助检查：1.心电图：窦性心律，心室肥厚，ST段呈水平型延长，T波倒置，边缘平直。

2.血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞百分比正常，红细胞计数正常。

3.肝功能：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和总胆红素均在正常范围内。

4.肾功能：肌酐、尿素氨均在正常范围内。

5.心脏彩超：心脏结构未见明显异常。

初步诊断及处理：根据患者的病史、症状以及体格检查结果，初步诊断为冠心病(稳定型心绞痛)。

建议进一步辅助检查，包括冠状动脉造影以明确病变部位和程度，以制定最佳治疗方案。

在治疗方面，建议患者继续服用拉贝洛尔控制血压，同时调整治疗方案，包括改善生活方式、心脏康复训练、心理调适和干预等综合治疗手段。

医院病历

入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。

呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。

循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。

消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。

泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。

内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显着肥胖史。

无双手震颤、性格改变。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。

肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。

神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。

否认“高血压、冠心病”病史。

否认有“肝炎、结核”等传染病史。

预防接种史不详。

无外伤及手术史。

磺胺药过敏。

个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。

无化学性、放射性物质接触史。

无其他不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育2女1子。

爱人及子女均体健。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。

否认家族遗传病史。

体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压 mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

身高cm，腰围 cm,体重 kg，体重指数 kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。

皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

病人病程记录表

病人病程记录表
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
出院日期：
主诉：
（患者自述主要症状和不适感）
现病史：
（描述患者目前的病情，包括病程、发病时间、主要症状、病程变化等）
体格检查：
（各系统体格检查结果，包括体温、血压、呼吸频率等指标，以及对各器官系统的详细检查结果）
辅助检查：
（各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查、生物学检查、
病理学检查等）
诊断：
（医生对患者病情的初步判断，包括初步诊断、鉴别诊断等）
治疗过程：
（记录患者住院期间的治疗情况，包括用药信息、手术过程、介入
治疗等）
并发症及处理：
（如果有并发症出现，记录并发症的发生时间、症状、处理措施以
及治疗效果）
护理措施：
（记录病人在住院期间的护理措施，包括饮食、卧床、心理护理等）病情变化：
（记录患者住院期间的病情变化，如症状好转、加重、稳定等情况）出院指导：
（医生对患者在出院后的饮食、运动、用药等方面的指导和建议）随访情况：
（记录患者出院后的随访情况，包括患者的生活情况、病情变化、复诊情况等）
总结：
（对患者的病情进行总结，包括治疗效果、不良反应、预后等）以上为病人病程记录表的基本内容，根据具体情况，可以适当调整和补充。

病程记录通常是医院内部使用的重要文书，旨在记录患者的病情发展和治疗情况，为医疗团队提供参考和依据。

在撰写过程中，应注重客观描述，不夸大或省略病情信息，同时注意保护患者隐私。

外科入院记录示例

外科入院记录示例入院记录姓名：王××出生地：××省××市性别：女职业：工人年龄：42岁入院日期：2010.3.10 9：00民族：汉族记录日期：2010.3.10 9：30婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属主诉：大便习惯改变半年，伴大便带血1月余。

现病史：患者半年前无明显诱因出现大便次数增多，5~6次/日，以软便和稀便交替出现，排便不尽感，未诊治；后患者大便出现变扁变细，便前肛门有下坠感；近1月来出现大便带血，为鲜血，附着于大便表面，并伴有少量黏液。

无恶心、呕吐、泛酸、嗳气；无腹痛、腹胀；无头晕、乏力、心慌；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。

入我院就诊，行肠镜（2010年3月9日）并病理检查示：“直肠腺癌”，今为进一步诊治以“直肠癌”收入院。

患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重减轻约5Kg。

既往史：否认乙肝、结核等重大传染病史及其密切接触史。

否认高血压、糖尿病及冠心病病史。

否认手术外伤史。

否认药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

月经及婚育史：月经规律，15 2010.3.4，月经量中等，无明显痛经。

26岁结婚，育有2子，配偶及孩子均体健。

家族史：父母健在，无兄弟姐妹，否认家族中类似病史及重大遗传病史记载。

体格检查T 36.6℃P 78次/分R 19次/分Bp 125/80mmHg中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻未见畸形，口唇无紫绀，扁桃体无肿大及化脓。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。

胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。