内科护理病历(精选.)
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北京中医药大学西医内科护理病历一．患者基本资料科别：心血管姓名：袁绍性别：男年龄：73岁床号15床病历号：39562职业：其他商业服务人员文化程度：中专民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2013-6-15收集资料日期：2013-6-15 病史陈述者：病人本人以及家属常驻地址：重庆市南岸区惠工路15号2单元出生地：重庆西医诊断：1 慢性肺源性心脏病2心功能不全心功能三级3 支气管哮喘4冠状动脉粥样硬化性心脏病5 高血压2级6 糖尿病2型既往病史：高血压病史2年未规律服药治疗，平时测血压在140-160/90-100mmHg，冠心病20余年，慢阻肺10余年，糖尿病6余年，，2012年 7月6日在重庆市第六人民医院发生右侧气胸，行胸腔闭式引流。
患者于家中氧疗装置吸氧治疗一年，否认中风，否认肺结核，否认肝炎等传染病史，否认外伤，否认输血史过敏史：否认食物药物过敏史个人史：出生于安徽，现居重庆，无疫区居住史，吸烟史30余年，每天15根，已戒烟4年，否认粉尘，有毒物接触史婚育史：适龄岁结婚，育有2子，配偶以及子女健康家族史：否认家族遗传病史二．患者主诉和健康情况（一）主诉喘憋反复发作10余年，胸闷，心悸，心慌，气促，伴恶心未呕吐加重3天（二）身体情况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。
排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。
小便：色淡黄、清亮，无异味，。
量少（三）精神状况1 精神状态：情绪稳定，表情自然，1.1 神志：有神，倦怠√，烦躁，嗜睡，瞻望，昏迷，其他1.2 面色：如常，红润，两颧潮红，苍白，萎黄，晦暗√，无光泽√，其他，1.3视、听觉正常无外伤史；1.4语言流利，对答切题，可以配合治疗2 心理情况1．对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身疾病。
心内科护理病历范文
心内科护理病历范文病历名称：心内科护理病历患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：57岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉胸闷、气促、乏力已两周，于一周前出现心绞痛症状。
现在心绞痛症状比较明显，伴有胸痛隐痛，持续不舒服。
既往病史：1. 高血压病史：患者有10年高血压史，未规范治疗，无用药。
血压一直维持在140/90 mmHg左右。
2.冠心病病史：曾一次作心电图，呈现T波改变，但未进行进一步检查和治疗。
3.糖尿病病史：患者有5年糖尿病史，饮食控制，无药物治疗。
4.脂代谢紊乱病史：无。
家族病史：患者有冠心病家族史，父亲在60岁时发生心梗。
体格检查：一般情况：患者面色苍白，呼吸急促，心肺听诊未见异常。
心电图：显示T波低平或倒置。
血压：150/95 mmHg。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数正常，其他项目无明显异常。
2.心肌酶谱：心肌酶谱（CK、CK-MB、cTnI）升高，提示心肌损伤。
3.血脂检查：总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。
4.心脏超声心动图：显示左室功能减退，无明显瓣膜异常。
初步诊断：冠心病（劳力性稳定型心绞痛）治疗计划：1.给予氧疗：给予氧气吸入，维持饱和度＞95%。
2. 舒张血管药物：替米沙坦片（80 mg/d）口服，降低血压和心肌负荷。
3. 镇痛药物：硝酸甘油舌下含片，每次0.3 mg，每隔5分钟重复一次，最多3次，以缓解胸痛症状。
4. 血脂调节药物：辛伐他汀（20 mg/d）口服，控制血脂异常。
5. 抗血小板药物：阿司匹林（100 mg/d）口服，预防血栓形成。
6.药物教育：告知患者每日按时服用药物，并注意药物的不良反应和注意事项。
护理措施：1.观察患者生命体征：定期测量血压、心率、呼吸、体温等生命体征的变化，及时发现异常情况。
2.监测心电图：定期监测心电图变化，评估心脏功能。
3.定期测量血氧饱和度：监测氧疗效果，及时调整吸氧流量。
内科护理病历
内科护理病历【病人资料】床号：30 姓名：杨国华住院号：00657721 性别：男年龄：79岁民族：汉职业：无婚姻：已婚家庭住址：浙江省宁波市百丈东路入院时间：2014-2-06 16：15入院诊断：胸痹气阴两虚，痰瘀互阻冠心病 PCI术后心功能Ⅳ级高血压病限制性心肌病主诉：活动后胸闷气短半年余，加重一月现病史：患者于2014年2月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作,心前区疼痛不适，活动后加重，夜间需高枕卧位才可缓解，伴双下肢水肿，咳嗽，咯黄粘痰，胃部不适，食欲下降，于军总就诊，胸片提示“肺部感染”，期间合并睾丸炎，予抗感染，抗血小板，，调脂，利尿减负等对症治疗，好转后出院。
近一年来患者胸闷气喘加重，心前区疼痛时作，食欲下降，于南大医院住院治疗，具体不详，仍有胸闷气喘，今来我院门诊求治，后收入我科，入院时见：神清，精神萎，胸闷气喘，胸痛时作，四肢水肿，纳食少，偶有咳嗽，咯痰，无汗出，无头晕头痛，偶有视物模糊，夜寐安，二便调。
遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。
既往史：12年1月行冠脉造影术，示：左前降支近段钙化偏心病变，85%狭窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及远段50%左右狭窄。
同年7月，在军总行冠状动脉介入术示：左前降支中段80%狭窄并置入支架一枚。
既往有高血压病史9年，萎缩性胃炎10余年。
个人史：生于浙江省宁波市，初中文化，否认长期外地居住史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认吸毒史，否认吸烟、饮酒史，否认药物成瘾史，否认不洁性生活史。
婚育史：已婚家族史：父母去世，妻子过世，育2子均体健，否认家族性遗传倾向疾病、肿瘤、精神病史。
身体评估：发育正常，表情自然，自主体位，扶入病房，查体合作。
颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，甲状腺触诊未见明显异常，肝颈静脉回流征阳性，气管居中。
心尖搏动正常，叩诊心界向左下扩大，听诊心音低,心率70次/分，心律齐。
双肾区无叩击痛，脊柱四肢活动正常，四肢水肿，并出现张力性水泡。
新内科护理病历书写范文(精选十篇)
内科护理病历书写范文(精选十篇)5内科护理病历书写范文(篇一)一年很快就过去，在这重要一年里我结束了学生生涯通过了执业护士资格考试由一名懵懂的实习生正式踏上了我的护士职业生涯道路。
怀着无比激动的心情我被分到神经内科，这样一个缺乏实践经验的新护士，却得到了科室护士长的热情指导及各位老师同事无私的帮助，使我迅速适应了神经内科的工作，让我慢慢成长了起来，我很庆幸自己来到了这样融洽的团队。
现将参加工作这一年的工作总结如下：一、加强思想道德及法律意识深知作为护士，要在工作中具有强烈的责任感和事业心，并且要保持工作态度端正，严格遵守护士职业道德规范，认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作，严格执行查对制度及交班制度，防止差错事故的发生，避免法律纠纷的发生。
二、找准了自己的位置，立足于本职工作刚刚毕业的大学生往往会被人认为眼高手低、实践能力差，或许在我们身上确实存在一些浮躁情绪，要做好自己的工作首先就要“沉”下来，找准自己的位置及起点，踏实走好每一步。
今年我结束了学生身份，正式成为一名职业护士，对有的工作内容不熟悉，日常工作虽然已经没有问题，但毕竟工作时间较短缺乏处理突发事件的经验：比如遇到危重病人处置抢救或是濒死病人大抢救时显得有些手忙脚乱，有时会出现准备抢救物品不齐全等问题。
我深知自己的不足之处，在护士长及科室老师的指点下我也发现了许多自己应该改进的地方。
所以我发扬在学校留下的好习惯随时反思自己随时通过学习弥补自己的不足，在休息之余加强基础理论、基础知识和基本技能的训练。
在工作之初参加了护理部的职业培训并顺利通过考试，平时积极参加医院的讲座及护理部组织的操作技能培训，努力让自己尽快成为一名职业的护理人员。
日常工作很繁杂也很繁忙，有时会很容易让自己成为一部只知工作的机器，而忘记自己的一名护理人员，一个应该解决患者遇到大大小小困难、满足患者基本需要、及时发现并处理潜在护理问题的职业护理人员。
内科病历范文30份(推荐5篇)
内科病历范文30份(推荐5篇)1、参与制定了《关于进一步规范内科工作的管理规定》、《关于进一步规范综合门诊医疗行为的规定》、《关于规范乳腺外科手术操作规范的规定》、《关于进一步规范内科查房和会诊的规定》等规章制度，并带领全科人员认真学习，在病房查房、门诊接诊等日常工作中贯彻执行；2、根据临床需要制定了《关于糖尿病病人血糖监测、胰岛素应用及统一医嘱规范的说明》、《关于我院胰岛素品种及处方开具的说明》、《关于“提高内科会诊、查房质量，建立两本登记制度”执行意见的说明》等文件，使制度的执行更具可操作性；3、认真学习医院及医务科制定的各项规章制度、诊疗流程，检查门诊病历、门诊处方的书写，担任院级病历质控员，协助医务科审查终末病历、运行病历；4、落实晨会制度，利用晨会时间传达院周会精神及上级文件、通知；开展专家晨间讲课，有针对性的进行相关讨论，提高临床知识技能，统一思想认识；首先要感谢医院、领导给予我这个宝贵的机会，还要感谢各位同事，因为他们的辛勤工作，使我安心完成学业。
我进修的单位是xxxx医院呼吸科，它是我国首批硕士学位授予学科，陕西省优势医疗学科，国家药物临床试验机构，第四军医大学基层建设标兵科室，是西北地区支气管镜诊治培训中心、呼吸机培训基地。
陕西省医学会呼吸结核分会主任委员单位和全军呼吸学科副主任委员单位。
呼吸内科共两个病区，设有床位80张，另有过敏反应疾病研究室，肺功血气室、支气管镜室、呼吸内科重症加强病房及呼吸内科实验室。
是陕西省和西北地区呼吸内科技术、设备最精良的先进单位。
这儿的老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视后辈的培养，保持着强大的人才梯队，桃李遍天下。
他们科室主任每周查房1次，三线每周查房2次。
查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。
唐都医院一向强调综合治疗，全科不定期组织有放射诊断科、病理科、外科、内科、放疗科等多学科参加的联合大查房。
内科护理病历范文
内科护理病历范文病历编号，XXXXXXX。
患者姓名，李XX 性别，男年龄，65岁科室，内科。
主诉，患者自述近期出现胸闷、气促、咳嗽、乏力等症状，伴有发热。
现病史，患者于一周前开始出现上述症状，症状逐渐加重，于昨日入院就诊。
患者平素体健，无特殊疾病史。
既往史，患者有高血压病史10年，平时按时服药控制血压，未曾出现明显不适。
个人史，患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳。
查体，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg，体温37.8℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈软，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛，肝、脾未及明显肿大，四肢无浮肿。
辅助检查，入院时行血常规、血生化、心电图、胸部X光等检查，结果如下，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞10%，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L；血生化，C-反应蛋白 25mg/L，肝功能、肾功能、电解质正常；心电图，窦性心律，T波改变；胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶实变。
初步诊断，1.急性肺炎；2.高血压病。
治疗方案，1.对症支持治疗，给予氧疗、抗感染治疗等；2.针对高血压病，调整降压药物。
观察指标，1.观察患者体温、呼吸、心率等生命体征；2.观察痰液性状、痰培养结果等；3.观察血常规、C-反应蛋白等炎症指标变化。
护理措施，1.密切观察患者生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸等；2.协助医生进行氧疗，保持患者呼吸道通畅；3.指导患者及家属合理营养，增强免疫力；4.教育患者和家属正确使用降压药物，避免药物不良反应。
预后评估，患者病情较重，需要密切观察和治疗，预后较为不确定。
注意事项，1.密切观察病情变化，及时报告医生；2.加强交流，做好患者及家属的心理护理工作。
医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。
护士签名，日期，XXXX年XX月XX日。
心内科护理病历.
护理病历一．一般资料科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。
过敏史：否认食物药物过敏史二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。
（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。
入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。
饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日；入院后：喝白开水，1000 ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。
入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。
排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。
小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。
入院后同于入院前，小便次数2-3次。
300-400/次。
（三）既往身体状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。
2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。
爱人体健。
3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。
4．月经史：无。
5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。
6．嗜好：无烟酒嗜好。
（四）心理社会状况1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。
2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。
对治疗很有信心。
缺乏冠心病的预防保健知识。
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。
4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√ 主动√/被动内向/外向√5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。
中医内科护理病历精选全文
精选全文完整版（可编辑修改）中医内科护理病历姓名：冯华性别：男性年龄： 37岁床号：21床入院日期：2012-03-09 住院号：450012主诉：胃脘痛5年近3天疼痛不止，伴便血诊断：胃痛瘀血停滞治法：化瘀通络，理气和胃方剂：失笑散合丹参饮现病史：因家务劳累思绪过度,自觉贫乏无力食少,昨晚饭后半小时左右突然胃痛加剧恶心欲便，排柏油样便约200ml，。
现患者神志清楚，胃脘疼痛，痛有定处，按之痛甚，语言低微四肢不温胃痛不止，舌质紫暗，脉涩。
既往史：胃脘痛5年时好时作生活习惯与自理程度：无烟酒史，生活不能自理。
心理社会评估：病人受情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多（一）主要护理问题/诊断1、胃痛：与气滞，血瘀，湿阻，寒凝有关2、恶心呕吐：与胃气上逆，和降失常有关3、焦虑：与胃痛反复迁延不愈有关。
4、潜在并发症—呕血，便血：与热伤胃络，血不循经，或脾气虚弱，气不摄血有关(二)预期目标1、3天内疼痛缓解2、病人恶心、呕吐症状减轻，舒适感增加3、病人能了解疾病的发病原因4、病人住院期间无并发症发生（三）施护要点1）病情观察1、观察生命体征变化，防止气随血脱证，密切观察胃痛的时间、规律、性质、程度及症状，如胃痛剧烈，并见腹肌紧张、压痛、反跳痛，应及时报告医生。
2）生活起居1、胃痛发作时应以卧床休息为主，大出血者绝对卧床，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
2、呕吐时应协助患者坐起或侧卧，防止误吸，保持口腔清洁，及时更换污染衣被，开窗通风。
3）饮食护理1、大出血时禁食，少量出血时可进温凉，清淡饮食。
停止后改为营养丰富，无刺激半流质饮食。
2、辩证施食：瘀血停滞当行气活血，可食山楂、果茶，桃仁粥，忌食煎炸、粗糙、硬固之品，戒烟酒。
4）情志护理1、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。
2、告知患者有关知识，使其正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。
（四）护理评价1、病人主诉疼痛缓解4、病人无恶心、呕吐，舒适感增加5、病人能复述疾病的发病原因4、病人住院期间未再发生呕吐，便血在这一学年中，不仅在业务能力上，还是在教育教学上都有了一定的提高。
内科护理病历
内科护理病历.doc病历姓名：***学校：***学号：***患者：***科室：内分泌科诊断：2型糖尿病酮症病史介绍：患者为男性，48岁，入院前一年多以来出现“口干、多饮、多尿”症状，并在一个月内加重。
查空腹血糖升高，达17.1mmol/l，尿糖3+，患者无指尖麻木、咳嗽咳痰、发热畏寒、腹痛腹泻、恶心呕吐等症状。
患者饮食、精神、睡眠一般，大便干结，小便多，体重共下降30斤。
患者一年多前曾被诊断为糖尿病酮症，经胰岛素降糖补液治疗后转为阴性，但仍需口服“罗格列酮、二甲双胍”降糖药物。
半年前曾接受短期胰岛素强化降糖治疗，血糖控制尚可。
近两个月患者停用降糖药物，未监测血糖，近一个月感乏力明显，伴视物模糊，下肢抽搐。
既往病史：患者既往体健，否认高血压、冠心病病史，无糖尿病家族史，无食物及药物过敏。
入院查体：T:36.1℃，P:82次/分，辅助检查：2013.10.6我院门诊测空腹血糖17.1mmol/l，尿常规示酮体3+、尿糖2+。
入院随机指尖血糖20.0mmol/l。
护理问题护理目标护理措施1.液体量不足，建立静脉通路，给予小剂量胰岛素治疗，补液纠正酸中毒及电解质紊乱，注意补液速度。
纠正酸中毒及电解质紊乱，恢复液体平衡。
建立静脉通路，给予小剂量胰岛素治疗，记录24小时的出入量，根据出入量合理调整液体量及输液速度。
2.多尿、脱水，鼓励病人多饮水，每日2000~3000ml，讲解多饮、多食、多尿症得糖尿病酮症患者未发生脱水酸中毒脱水或脱水增多有关。
纠正脱水，改善症状。
鼓励病人多饮水，每日2000~3000ml，讲解多饮、多食、多尿症得糖尿病酮症患者未发生脱水酸中毒脱水或脱水增多有关。
3.评估病人脱水情况有无好转。
观察病人的神志，生命体征，皮肤，尿量，评估病人脱水情况有无好转。
记录病人的神志，生命体征，皮肤，尿量，评估病人脱水情况有无好转。
4.控制呼吸道分泌物及时纠正。
保持呼吸道通畅，纠正呼吸道分泌物。
将患者安置在安静卧室，卧床休息，低流量吸氧2L/min，专人守护，消除诱因，控制呼吸道及泌尿道感染，应用抗生素。
心内科护理病历1
心内科护理病历1心内科护理病历1病历编号：XXXXXX姓名：XX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XX年XX月XX日主诉：XX现病史：患者主诉XX天前出现XX症状，自觉疲乏乏力，心慌气短，胸闷胸痛，伴有胸腔内的压迫感。
休息后症状有所缓解。
之后逐渐加重，发作时休息不改善，甚至伴有恶心、呕吐、出冷汗等，持续数分钟至数小时。
XX天前因症状加重到本医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等明确疾病史，无手术史，酗酒史。
家族史：患者父亲XX年前因心肌梗死去世，母亲健在，目前无病史。
个人史：患者长期从事办公室工作，少运动。
饮食方面，喜欢油腻食物，有高脂饮食习惯。
戒烟已五年，不再饮酒。
体格检查：患者神志清楚，卧床休息，面色稍显苍白。
生命体征：血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率X次/分，体温XX℃。
全身皮肤无明显黄染，皮肤湿润。
双肺呼吸音清晰，无干湿性罗音。
心脏听诊叩诊：心界不扩大，心音齐，未闻及杂音。
腹部平坦，柔软，无压痛和反跳痛。
四肢活动自如，无肿胀。
实验室检查：血常规：白细胞计数X10^9/L，血红蛋白XXXg/L，血小板XXx10^9/L。
血生化：肌酐XXumol/L，尿酸XXXumol/L，血脂情况：总胆固醇XXmmol/L，甘油三酯XXXmmol/L，低密度脂蛋白XXXmmol/L，高密度脂蛋白Xmmol/L。
心电图：窦性心律，ST段压低。
辅助检查：心肌酶谱：心肌肌钙蛋白I（cTnI）XXng/mL，肌钙蛋白-T（cTnT）XXng/mL。
住院诊断：1.心缺血2.不稳定性心绞痛治疗过程：患者入院后，按照心内科护理常规流程进行护理，包括完善病历、监测生命体征、心电监护、氧气吸入、全程血氧饱和度监测、给予相关治疗等。
治疗包括：1. 给予硝酸甘油舌下含服，每次0.3mg，每10分钟可以再次给予一次，共给予三次，以缓解心绞痛。
2.给予β受体阻断剂药物，控制心率和血压。
3.给予阿司匹林，抗血小板聚集，稀释血液。
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内科护理病历书写范文
内科护理病历书写范文病历编号，1234567。
姓名，张三性别，男年龄，60岁科室，内科。
主诉，患者张三因咳嗽、胸闷、气促1周入院。
现病史，患者1周前出现咳嗽、胸闷、气促症状，无明显诱因。
起初咳嗽为干咳，后逐渐变为咳痰，咳痰量逐渐增多，呈白色泡沫痰。
伴有气促，活动后加重。
无明显发热、咳血、胸痛等症状。
未就诊或治疗。
既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史、输血史。
无过敏史。
个人史，吸烟史40年，平均每天20支，饮酒史30年，平均每天50克。
家族史，父亲患高血压，母亲患糖尿病，无遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，呼吸频率24次/分，心率90次/分，血压140/80mmHg，体温36.5℃。
双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及湿啰音，心率齐。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未及大，双下肢无水肿。
实验室检查，血常规，白细胞计数10×10^9/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板150×10^9/L。
血生化，白蛋白35g/L，总蛋白60g/L，谷丙转氨酶40U/L，血肌酐80μmol/L。
动脉血气分析，pH 7.40，PaO2 70mmHg，PaCO2 40mmHg。
胸部X线，双肺纹理增多，双肺下叶可见斑片状浸润影。
初步诊断，1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（COPD急性加重期）；2. 非特异性肺炎。
治疗方案，1. 综合治疗，包括氧疗、支持治疗、抗感染治疗等；2. 停止吸烟，戒酒；3. 营养支持；4. 密切观察病情变化。
医嘱，1. 低流量氧疗，饮食清淡，多饮水；2. 给予抗生素治疗，如头孢类抗生素；3. 给予支气管扩张剂治疗，如沙丁胺醇；4. 给予营养支持治疗，如氨基酸输注。
随访计划，1周后复查血常规、血生化、动脉血气分析，评估病情变化。
签名，医生签名，日期，20XX年X月X日。
以上是一份内科护理病历书写范文，供参考。
心内科护理病历
心内科护理病历护理病历一( 一般资料科别:心血管内科床号:12床姓名:李金凤性别:女年龄:65岁职业:农民文化程度:初中民族:汉信仰:无婚姻状况:已婚入院方式: 急诊平车入院日期:2013-1-18 收集资料日期:2013-1-18 入院医疗诊断:冠心病常驻地址:云南省二:现在健康状况(一)主诉:发作性胸痛6小时(二)现病史:患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“?、?、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV;V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。
自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
(三)入院查体T36.9 P100次/分R22次/分BP120/70mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
(四)辅助检查辅助检查及化验结果:心电图示:?、?、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV;V1-V5导联ST 段斜行压低0.1-0.3 mV。
影像诊断:双肺未见明显异常，心脏增大。
心动超声:左室下壁节段运动减低左室整体收缩功能正常低限左室大心肌酶谱(五项)示:均明显升高血、尿、粪常规示:无阳性结果三:既往健康状况1(既往病史:即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。
2(个人史:生于原籍，久居云南，无疫区疫水接触史。
爱人体健。
3(家族史:父母去世，身体好，育二女体健。
4(月经史: 无。
内科护理病历范文简短
内科护理病历范文(篇三)尊敬的院领导：我是怀着十分复杂的心情写这封辞职信的。
我感谢五年多来医院给我学习进步的机会，也感谢院领导对我的关心、帮助、教育以及各科室同事们对我的工作、生活中的照顾，在此我非常衷心地感谢大家！也正是因为医院的培养，让我积累了很多的临床经验，有了更好的操作基础，具备了一定的独立手术能力。
正是因为这个原因，我幸运的获得了到上级医院工作的机会。
经过深思熟虑，我现在决定辞职，主要理由有以下几点：急外科事件：上次院领导安排我调动到急救外科上班。
陡然换了个工作环境。
我是大大的不习惯。
特别是急外科以骨科病人居多。
我压根没有转过骨科。
基本靠学校的书本知识在应付，在科室也没有系统的培训骨科知识，这让我上班很郁闷。
对我触动最大的一件事情：一个食指外伤的病人来。
我清创的时候发现伸指肌腱可能断裂，但我不能确定，请示上级后得到指示只是给其缝合即可。
我缝合了伤口然后要求病人住院观察，病人拒绝了。
1周后病人回来拆线，我发现他的食指第1指节已经不能伸直了。
我恨自己的无能，同时也对到急外科更加不满。
我天真的认为，我应该让领导知道我上班不开心。
所以我故意去闹故意去吵。
给了领导不好的映象。
最后差点弄到在急诊科上班。
我知道，给人好映象需要很长时间的积累，给人坏映象只需要几件事。
回到外一科，我拼命的挣表现，比以前在外一科的时候更加努力的工作。
虽然让别人对我的印象有所改观。
但我更多的听到的是：你看魏宇以前表现好差，现在呢？还是要教训下才有效果。
我就是作为一个反面教材存在。
这个让我压力很大。
也坚定了我离开的决心！在基层医院，分科不细，我们除了骨科不搞，其他什么的都要搞。
难免造成了眉毛胡子一把抓，什么都会点，什么都不精通的情况。
这个会限制个人的发展。
别人给我定科在肝胆外科，而且允诺可以让我读在职研究生。
我深思熟虑后觉得这个是个个人提高的机会。
而且上次和xx院长谈心的时候，xx院长给我说的一些事情也对我触动很大，就是因为医院的2甲牌子限制了xx院长的很多提高机会。
护理病历范文
护理病历范文
《护理病历范文》
姓名：王小华性别：男年龄：60岁科室：内科床号：301
主诉：患者因胸闷气短伴咳嗽、发热3天入院。
现病史：患者因咳嗽、气短、发热3天入院。
患者平素体健，无慢性病史。
3天前开始出现胸闷气短，伴有间断性咳嗽，无
咳痰，伴有低烧。
未就医，未服用任何药物。
入院查体：患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺底部可闻及干罗音，心率100次/分，心律齐。
体温
38.2℃。
辅助检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞80%；CRP 60mg/L；胸部X线片示：双肺下叶多发片状浸润影。
诊断：1. 急性支气管炎；2. 肺炎。
治疗方案：1. 合理抗感染治疗：头孢克肟1.5g q8h静脉滴注；2. 支气管舒张剂：沙丁胺醇0.5mg口服，每日3次。
护理措施：1. 监测患者生命体征，密切观察病情变化；2. 定期记录患者病情变化及用药情况，并向医生及时报告；3. 维持患者室内空气清新，保持适宜温度和湿度，促进患者康复。
护理记录：患者入院后，按医嘱规律给予抗感染治疗，并进行持续观察。
患者咳嗽、气短症状有所改善，体温下降至正常范围，CRP下降至15mg/L。
患者病情稳定，自理能力差，需家属照顾。
教育患者合理饮食，保持身体清洁，定时测量体温，避免受凉。
定期进行康复评估，制定个性化的康复护理方案，协助患者尽早康复出院。
签名：护士/日期：XX年XX月XX日。
内科护理病历
内科护理病历【病人资料】姜某，男性，15岁，高一学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI 号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
内科护理病历
内科护理病历概述内科护理病历是医院内科病房护士记录患者就诊过程的重要文档。
在病历中详细记录患者的病史、症状、体征、诊断、治疗过程等信息，为医生提供参考和依据。
本文将深入探讨内科护理病历的重要性、格式要求以及编写技巧。
重要性内科护理病历对于患者的医疗保健起到至关重要的作用。
首先，病历记录了患者的病史，包括既往病史、家族病史等，这些信息有助于医生对患者进行综合评估和诊断。
其次，病历记录了患者的症状和体征，如发热、咳嗽、腹痛等，这些信息能够帮助医生判断患者的病情。
此外，病历中还包括患者接受的治疗措施和效果，以及医嘱和用药等信息，这些对于协调护理工作、提供持续的护理和评估患者病情变化非常重要。
格式要求内科护理病历的格式要求严格，确保信息的准确性和一致性。
下面是一份典型的内科护理病历的格式要求：基本信息•患者姓名•年龄•性别•就诊日期•主治医生病史•主诉：患者所述的症状或问题•现病史：从主诉到就诊前的症状发展过程•既往史：包括过去的疾病、手术、药物过敏等体格检查•一般情况：患者的外貌、意识状态等•生命体征：包括体温、呼吸、脉搏、血压等•神经系统检查：包括反射、肢体力量等实验室检查•血常规•尿常规•肝功能•肾功能•血液生化指标等辅助检查•X光检查•CT扫描•MRI等诊断基于患者的病史、体格检查和实验室检查的结果，医生可以做出以下诊断，如： 1. 上呼吸道感染 2. 胃炎 3. 高血压治疗过程•给予药物治疗的记录，包括药物名称、剂量、途径和频率等•给予其他治疗的记录，如输液、吸氧等•对患者的评估和观察结果护理计划•符合患者需求的护理目标•护理措施，如卧床休息、饮食调理等•监测结果和效果的评估出院情况•出院日期和时间•出院诊断•出院医嘱，包括用药、复诊等编写技巧编写内科护理病历时，需要注意以下几点：简洁明了尽量使用简洁的语言和简短的句子，避免使用复杂的术语和句式。
重点突出患者的症状和体征。
准确无误确保病历中的信息准确无误，避免漏写重要信息或错误记录。
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内
科
护
理
病
历
姓名：***
学校：****
学号：******
患者：***
科室：内分泌科
诊断：2型糖尿病糖尿病酮症
病史介绍：1．患者***，男，48岁，以“口干、多饮、多尿一年余，加重一个月”入院。
查空腹血糖升高，达17.1mmol/l，尿糖3+，病人无指尖麻木，无咳嗽和咳痰，无发热和畏寒，无腹痛腹泻，无恶心和呕吐，饮食、精神、睡眠一般，大便干结，小便多，体重共下降30斤。
2. 患者一年余前诊断为糖尿病酮症，予胰岛素降糖补液治疗转阴，血糖下降后出院，给予口服“罗格列酮、二甲双胍”降糖治疗，间断测空腹血糖7—8mmol/l，半年前给予短期胰岛素强化降糖治疗，血糖控制尚可，近两个月停用降糖药物，未监测血糖，近一个月感乏力明显，伴视物模糊，下肢抽搐。
3. 既往体健，否认高血压、冠心病病史。
否认糖尿病家族史，否认食物及药物过敏。
4. 入院查体：T: 36.1℃ P: 82次/分 BP: 122/88mmHg BMI2
5.6㎏/㎡神清，查体合作，心肺无异常，腹平软无压痛。
双下肢无浮肿。
5. 辅助检查：2013.10.6我院门诊测空腹血糖17.1mmol/l，尿常规示酮体3+、尿糖2+。
入院随机指尖血糖20.0mmol/l。
病人恢复良好，血糖控制良好，于10月5日出院。
健康教育
1.向病人和家属讲解糖尿病的相关知识，增加病人和家属对糖尿病的认识。
教会患者及家人糖尿病常见急性并发症发生时，如低血糖反应、酮症酸中毒、高渗性昏迷等的主要临床表现、观察方法及处理措施。
2.指导病人学习和掌握监测血糖，了解糖尿病的控制目标。
不可自行停药或减药，不可自行调节胰岛素剂量，注射胰岛素时必须注意无菌原则。
3.强调健康饮食的重要性，养成良好的饮食习惯，做到定时定量，强调食品的多样性，控制总热量，不偏食，少吃“垃圾”食品（高热量、高胆固醇、低维生素和低矿物质的煎炸食品），忌吃甜食，可以多食含纤维素高的食物，戒烟禁酒，注意个人卫生。
4.运动强度要遵循个体化原则和从轻到重循序渐进的原则，注意运动中和运动后的感觉，运动时间也应注意，坚持有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操等，注意运动不宜在空腹时进行，外出运动应随身携带食品，防止低血糖的发生。
如出现呼吸费力、头晕、面色苍白、出冷汗的症状，及时停止运动并采取措施。
5.病人及家属应增加对疾病的认识，如糖尿病的病因、临床表现、诊断及治疗方法等。
了解糖尿病并非不治之症，通过合理的药物治疗和饮食控制可消除或减轻糖尿病症状。
家属应帮助并监督病人，提高病人对治疗的依从性。
病人应保持心情愉快，树立起与疾病长期做斗争和战胜疾病的信心
6.外出时随身携带糖尿病急救卡，以便发生紧急情况时及时处理。
7.糖尿病足的预防
1)病人养成每天检查双脚的习惯，了解足部有无感觉减退、麻木、
刺痛感；观察足部皮肤及趾甲、趾间有无溃疡、破损、水疱及颜色改变，发现异常，及时到医院治疗。
2)保持足部清洁，勤换鞋袜，避免感染，若足部皮肤干燥，清洁后
可涂润湿剂。
3)预防外伤，病人不要赤脚走路，以防刺伤，外出时不可穿拖鞋，
以免踢伤，应选择轻巧柔软、前端宽大的鞋子，袜子以弹性好、透气及散热性好的棉毛质地为佳；每天检查鞋子，清除可能的异物并保持里衬的平整，对有视力障碍的病人，应由他人帮助修剪趾甲，趾甲应避免修剪的太短，应与脚趾平齐；不要用化学药物消除鸡眼或胼胝，应找有经验的足医或皮肤科医生诊治，并说明自己患有糖尿病；原则上不能使用热水袋、电热毯取暖，谨防烫伤，同时应注意预防冻伤。
4)采用步行运动和腿部运动促进肢体血液循环。
5)积极控制血糖，戒烟。
防止高血糖及吸烟共同作用导致局部血糖
收缩进一步促进足溃疡的发生。
8.定期复查每3～6个月门诊定期复查一次，内容包括尿微量蛋白、眼底、心血管功能、神经功能等，以便尽早防治慢性并发症。
有条件的患者做好血糖、血压的家庭自我监测，建立自我监测日记。
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