护理病历书写
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护理病历书写 刘亚莉
前提知识
什么是护理程序？包括几个步骤？ 什么是护理程序？包括几个步骤？
A
B
C D
什么是护理病历？ 一、什么是护理病历？
是有关护理对象的健康状况、 护理诊断、 是有关护理对象的健康状况 、 护理诊断 、 预期目标， 预期目标 ， 护理措施及其效果评价等的系统记 录。 是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。 1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。 为护理教学和护理科研提供基本的资料。 2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。 是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。 3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。
护理记录单(重危病人用， 3、护理记录单(重危病人用，出入液量及病 情记录)见书P 10情记录)见书P354表10-4。 健康教育单。 4、健康教育单。 出院计划单。 5、出院计划单。
附：完整护理病历（一） 完整护理病历（ 以内科护理病历为例： 以内科护理病历为例： 1、护理病历首页 2、内科病人健康教育实施单 3、标准内科护理计划单 4、护理记录单 5、出院计划单
2、护理计划单
针对主要护理诊断， 按重危缓轻排列， (1) 针对主要护理诊断 ， 按重危缓轻排列 ， 预计达到什 么目标，需要采取什么措施，护理效果如何， 么目标，需要采取什么措施，护理效果如何，作全面 系统地记录，见书P352，表10-1。 系统地记录，见书P 10标准护理计划单： 护理措施” 标准” (2) 标准护理计划单 ： 在 “ 护理措施 ” 栏 ， 以 “ 标准 ” 、 附加”形式书写，减少了另外列出的繁琐， “附加”形式书写，减少了另外列出的繁琐，减轻工 作人员负担。 作人员负担。 在周转快的ICU CCU、小儿科、外科病室，采用P ICU、 (3)在周转快的ICU、CCU、小儿科、外科病室，采用P I 形成书写较简明、 直接， 便于每班及时评价， O 形成书写较简明 、 直接 ， 便于每班及时评价 ， 较好 地及时解决问题。不写详细的护理计划单，而用“ 地及时解决问题。不写详细的护理计划单，而用“护 理诊断项目单” 护理病程记录单”记录。 理诊断项目单”和“护理病程记录单”记录。
二、病历书写的基本要求
内容要全面真实。 1、内容要全面真实。 2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。 书写规范：使用规范的医学词汇、术语。 按规定格式书写：按本医院格式及时书写。 3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写。 字迹清楚，不可随意修改或粘贴， 4、字迹清楚，不可随意修改或粘贴，各种记录有日 时间、签名以示负责。 期、时间、签名以示负责。
完整护理病历( 完整护理病历(二) 以内科护理病历为例： 以内科护理病历为例： 1、护理病历首页 2、内科病人健康教育实施单 3、护理诊断项目单 护理病程记录单(PIO记录单) (PIO记录单 4、护理病程记录单(PIO记录单) 5、护理记录单 6、出院计划单
课后小结
本次课主要要求同学们掌握完整护理病历 的书写方法并学会运用PIO形式书写护理记录。 PIO形式书写护理记录 的书写方法并学会运用PIO形式书写护理记录。 护理病历它具有法律效力， 护理病历它具有法律效力，所以在书写的时候 要求不能有涂改、错别字， 要求不能有涂改、错别字，护理首志在病人入 个小时内完成， 院2个小时内完成，护理计划单也要按要求及时 制订，以提供高质量的护理。 制订，以提供高质量的护理。护理病历的书写 质量代表一个护士最基本的素质。 质量代表一个护士最基本的素质。
谢 谢
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
PIO公式记录 常用于： 公式记录， 6、按PIO公式记录，常用于： A、护理评估时 B、提出护理诊断时 C、列出预期目标时 D、执行护理计划时 E、护理效果评价时 PES公式记录 常用于： 公式记录， 7、按PES公式记录，常用于： A、护理评估记录 B、护理诊断记录 C、列出预期目标时 D、护理计划执行时 E、护理效果评价时 护理诊断的相关因素中不包括： 8、护理诊断的相关因素中不包括： A、年龄因素 B、心理社会因素 C、年龄因素 D、家庭遗传因素 E、环境因素 护理诊断： 营养失调：低于机体需要量：与患者长期慢性失血有关， 9、护理诊断：“营养失调：低于机体需要量：与患者长期慢性失血有关， 表现为乏力，皮肤粘膜苍白” 其中“营养失调”属于护理诊断的： 表现为乏力，皮肤粘膜苍白”，其中“营养失调”属于护理诊断的： A、问题 B、名称 C、定义 D、诊断依据 E、相关因素 10、呼吸系统最常见的护理诊断： 10、呼吸系统最常见的护理诊断： A、气体交换受损 B、低效型呼吸型态 C、清理呼吸道无效 D、活动无耐力 E、焦虑
三、护理病历的格式与内容
目前我国护理病历主要用于临床住院病人。 目前我国护理病历主要用于临床住院病人。 护理病历首页： 一般要求在病人入院后24 24h 1 、 护理病历首页 ： 一般要求在病人入院后 24h 内 完成。 完成。 内容( 一般情况； 健康史： 包括主诉、 内容 (1) 一般情况 ； (2) 健康史 ： 包括主诉 、 现病 既往史、 用药史( 过敏史) 成长发育史、 史 、 既往史 、 用药史 ( 过敏史 ) 、 成长发育史 、 家族史、 系统回顾； 身体评估； 家族史 、 系统回顾 ； (3) 身体评估 ； (4) 相关铺 助检查(各种实验检查、器械检查) 助检查(各种实验检查、器械检查)； (5)主要护 理诊断。 理诊断。 格式： 填写式、 表格式、 混合式， 格式 ： 填写式 、 表格式 、 混合式 ， 其中以混合式 最常用。 最常用。
选择题（单选题） 三、选择题（单选题）：
1、护理病历的主体部分： 护理病历的主体部分： A、护理计划 B、护理效果评价 C、护理评估记录 PIO记录 D、预期目标 E、PIO记录 护理效果评价的依据和标准是： 2、护理效果评价的依据和标准是： A、护理计划 B、护理计划执行情况 C、预期目标 D、护理诊断 E、护理评估记录 既阐明其意义，又借此与其他诊断作鉴别的是护理诊断的： 3、既阐明其意义，又借此与其他诊断作鉴别的是护理诊断的： A、名称 B、定义 C、诊断依据 D、相关因素 E、类型 主要症状和体征是护理诊断的： 4、主要症状和体征是护理诊断的： A、名称 B、定义 C、诊断依据 D、相关因素 E、以上均是 5、下列护理诊断应列在首位的是： 下列护理诊断应列在首位的是： A、生活不能自理 B、忧郁焦虑 C、气体交换受损 排便异常： D、有皮肤完整性受损的危险 E、排便异常：便秘
达标测试
一、名词解释： 名词解释： 护理病历： 首次护理记录（首次护志） 1、护理病历： 2、首次护理记录（首次护志） 填空： 二、填空： 1、护理病历的内容包 括 、 、 、 、 。 2、护理程序包 括 、 、 、 。 3、首次护理记录包 括 、 、 、 、 。 PIO记录单中 记录单中P 的缩写， 的缩写， 4、PIO记录单中P 的缩写，I是 的缩写，O是 缩 三方面内容。 写，即代表 、 、 三方面内容。
前提知识
什么是护理程序？包括几个步骤？ 什么是护理程序？包括几个步骤？
A
B
C D
什么是护理病历？ 一、什么是护理病历？
是有关护理对象的健康状况、 护理诊断、 是有关护理对象的健康状况 、 护理诊断 、 预期目标， 预期目标 ， 护理措施及其效果评价等的系统记 录。 是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。 1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。 为护理教学和护理科研提供基本的资料。 2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。 是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。 3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。
护理记录单(重危病人用， 3、护理记录单(重危病人用，出入液量及病 情记录)见书P 10情记录)见书P354表10-4。 健康教育单。 4、健康教育单。 出院计划单。 5、出院计划单。
附：完整护理病历（一） 完整护理病历（ 以内科护理病历为例： 以内科护理病历为例： 1、护理病历首页 2、内科病人健康教育实施单 3、标准内科护理计划单 4、护理记录单 5、出院计划单
2、护理计划单
针对主要护理诊断， 按重危缓轻排列， (1) 针对主要护理诊断 ， 按重危缓轻排列 ， 预计达到什 么目标，需要采取什么措施，护理效果如何， 么目标，需要采取什么措施，护理效果如何，作全面 系统地记录，见书P352，表10-1。 系统地记录，见书P 10标准护理计划单： 护理措施” 标准” (2) 标准护理计划单 ： 在 “ 护理措施 ” 栏 ， 以 “ 标准 ” 、 附加”形式书写，减少了另外列出的繁琐， “附加”形式书写，减少了另外列出的繁琐，减轻工 作人员负担。 作人员负担。 在周转快的ICU CCU、小儿科、外科病室，采用P ICU、 (3)在周转快的ICU、CCU、小儿科、外科病室，采用P I 形成书写较简明、 直接， 便于每班及时评价， O 形成书写较简明 、 直接 ， 便于每班及时评价 ， 较好 地及时解决问题。不写详细的护理计划单，而用“ 地及时解决问题。不写详细的护理计划单，而用“护 理诊断项目单” 护理病程记录单”记录。 理诊断项目单”和“护理病程记录单”记录。
二、病历书写的基本要求
内容要全面真实。 1、内容要全面真实。 2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。 书写规范：使用规范的医学词汇、术语。 按规定格式书写：按本医院格式及时书写。 3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写。 字迹清楚，不可随意修改或粘贴， 4、字迹清楚，不可随意修改或粘贴，各种记录有日 时间、签名以示负责。 期、时间、签名以示负责。
完整护理病历( 完整护理病历(二) 以内科护理病历为例： 以内科护理病历为例： 1、护理病历首页 2、内科病人健康教育实施单 3、护理诊断项目单 护理病程记录单(PIO记录单) (PIO记录单 4、护理病程记录单(PIO记录单) 5、护理记录单 6、出院计划单
课后小结
本次课主要要求同学们掌握完整护理病历 的书写方法并学会运用PIO形式书写护理记录。 PIO形式书写护理记录 的书写方法并学会运用PIO形式书写护理记录。 护理病历它具有法律效力， 护理病历它具有法律效力，所以在书写的时候 要求不能有涂改、错别字， 要求不能有涂改、错别字，护理首志在病人入 个小时内完成， 院2个小时内完成，护理计划单也要按要求及时 制订，以提供高质量的护理。 制订，以提供高质量的护理。护理病历的书写 质量代表一个护士最基本的素质。 质量代表一个护士最基本的素质。
谢 谢
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
PIO公式记录 常用于： 公式记录， 6、按PIO公式记录，常用于： A、护理评估时 B、提出护理诊断时 C、列出预期目标时 D、执行护理计划时 E、护理效果评价时 PES公式记录 常用于： 公式记录， 7、按PES公式记录，常用于： A、护理评估记录 B、护理诊断记录 C、列出预期目标时 D、护理计划执行时 E、护理效果评价时 护理诊断的相关因素中不包括： 8、护理诊断的相关因素中不包括： A、年龄因素 B、心理社会因素 C、年龄因素 D、家庭遗传因素 E、环境因素 护理诊断： 营养失调：低于机体需要量：与患者长期慢性失血有关， 9、护理诊断：“营养失调：低于机体需要量：与患者长期慢性失血有关， 表现为乏力，皮肤粘膜苍白” 其中“营养失调”属于护理诊断的： 表现为乏力，皮肤粘膜苍白”，其中“营养失调”属于护理诊断的： A、问题 B、名称 C、定义 D、诊断依据 E、相关因素 10、呼吸系统最常见的护理诊断： 10、呼吸系统最常见的护理诊断： A、气体交换受损 B、低效型呼吸型态 C、清理呼吸道无效 D、活动无耐力 E、焦虑
三、护理病历的格式与内容
目前我国护理病历主要用于临床住院病人。 目前我国护理病历主要用于临床住院病人。 护理病历首页： 一般要求在病人入院后24 24h 1 、 护理病历首页 ： 一般要求在病人入院后 24h 内 完成。 完成。 内容( 一般情况； 健康史： 包括主诉、 内容 (1) 一般情况 ； (2) 健康史 ： 包括主诉 、 现病 既往史、 用药史( 过敏史) 成长发育史、 史 、 既往史 、 用药史 ( 过敏史 ) 、 成长发育史 、 家族史、 系统回顾； 身体评估； 家族史 、 系统回顾 ； (3) 身体评估 ； (4) 相关铺 助检查(各种实验检查、器械检查) 助检查(各种实验检查、器械检查)； (5)主要护 理诊断。 理诊断。 格式： 填写式、 表格式、 混合式， 格式 ： 填写式 、 表格式 、 混合式 ， 其中以混合式 最常用。 最常用。
选择题（单选题） 三、选择题（单选题）：
1、护理病历的主体部分： 护理病历的主体部分： A、护理计划 B、护理效果评价 C、护理评估记录 PIO记录 D、预期目标 E、PIO记录 护理效果评价的依据和标准是： 2、护理效果评价的依据和标准是： A、护理计划 B、护理计划执行情况 C、预期目标 D、护理诊断 E、护理评估记录 既阐明其意义，又借此与其他诊断作鉴别的是护理诊断的： 3、既阐明其意义，又借此与其他诊断作鉴别的是护理诊断的： A、名称 B、定义 C、诊断依据 D、相关因素 E、类型 主要症状和体征是护理诊断的： 4、主要症状和体征是护理诊断的： A、名称 B、定义 C、诊断依据 D、相关因素 E、以上均是 5、下列护理诊断应列在首位的是： 下列护理诊断应列在首位的是： A、生活不能自理 B、忧郁焦虑 C、气体交换受损 排便异常： D、有皮肤完整性受损的危险 E、排便异常：便秘
达标测试
一、名词解释： 名词解释： 护理病历： 首次护理记录（首次护志） 1、护理病历： 2、首次护理记录（首次护志） 填空： 二、填空： 1、护理病历的内容包 括 、 、 、 、 。 2、护理程序包 括 、 、 、 。 3、首次护理记录包 括 、 、 、 、 。 PIO记录单中 记录单中P 的缩写， 的缩写， 4、PIO记录单中P 的缩写，I是 的缩写，O是 缩 三方面内容。 写，即代表 、 、 三方面内容。