护理病历书写

合集下载

护理病历规范书写及要求PPT课件

婚姻状况、家庭住址及联系电话
入院时间、入院方式、入院诊断
主管医生及责任护士
主诉与现病史描述
主诉：患者就诊时的主要症状或体征及持续时间
现病史：从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和患者相关的症状与体征
发病诱因、原因、主要症状、体征描述
诊治经过及结果，如实验室检查、影像学检查等
执行情况。
06
CATALOGUE
并发症预防与处理记录
常见并发症类型及危险因素分析
并发症类型
感染
压疮
静脉血栓
出血
器官功能障碍等
常见并发症类型及危险因素分析
危险因素
01
02
年龄
基础疾病
03
04
手术方式
围手术期管理不当
05
06
院内感染等
预防措施实施情况回顾
预防措施严格执行无菌操作
加强营养支持
预防措施实施情况回顾
护理病历重要性
护理病历是医疗护理工作的重要组成部分，对于提高医疗护理质量、保障病人安全、促进医疗护理学科发展具有重要意义。
护理病历组成要素
病人基本信息
包括病人姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况等。
主诉与现病史
记录病人主诉、现病史、既往史、家族史等。
护理评估
对病人进行全面、系统的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估。
提供个性化服务
根据患者的需求和喜好，提供个性化的护理服务，如定制的饮食、舒适的病房环境等。
加强护士培训
提高护士的专业技能和服务意识，为患者提供更加优质的护
理服务。
THANKS
感谢观看
需求，及时给予指导和帮助。

护理病历的书写

11
日常生活状况
1.营养：吞咽、饮食、体重。 2.排泄：泌尿系统、胃肠道系统。 3.睡眠/休息 4.活动/运动：活动运动，心肺—血管反应。
12
营养-代谢型态
基本饮食：普食流食半流食治疗饮食
食欲：正常亢进减退
近期体重变化：无有（
）
饮水：正常多饮呛咳
咀嚼困难：无有吞咽困难：无有
13
排泄型态
排便：正常异常（便秘腹泻失禁带血黑便）次/天）
应用泻药：无有（药名）排尿：正常异常（失禁尿频尿急潴留）
次/天造楼：无有（自理）
14
活动—运动型态
活动能力：下床活动床上活动卧床
生活自理能力：自理、部分自理、不能自理
呼吸困难：无轻度中度重度
23
一般状况
营养状况：良好□ 中等□ 不良□
意识状态：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 谵妄□ 昏迷（）
面容：正常□ 特殊面容（
）
体位：自动体位□ 被动体位□ 强迫体位（）
步态：正常□ 异常（）
24
皮肤
色泽：正常□ 潮红□ 苍白□ 发绀□ 黄染□ 色素沉着□
湿度：正常□ 干燥□ 潮湿□ 温度：正常□ 热□ 冷□
红肿□ 压痛 □ 肿块□
27
腹部
腹水：无□ 有□（腹围
）
压痛□ 反跳痛□ 蠕动波□ 包块□
肝大：无□ 有□ （肋下 cm，软□ 硬□ 压痛□）
脾大：无□ 有□ （肋下 cm，软□ 硬□ 压痛□）
肠鸣音：正常□ 增强□ 减弱□ 消失□
膀胱膨胀：无□ 有□
28
脊柱四肢神经系统
瘫痪：无□ 有□ （类型

护理病历

第六节护理病历一、护理病历书写的内容与要求规范护理病历包括病历首页、护理计划单、护理小结、出院指导等五部分。

（一）护理病历首页包括患者入院时的简要病史及诊疗计划。

简要病史包括发病时间，主要症状，缓急程度，检查和处理，入院原因。

诊疗计划提出原则性处理方案，如：强心、利尿、纠正水与电解质紊乱、全身支持疗法等。

（二）护理计划单包括日期、护理问题、护理措施和效果评价。

护理问题指病人在生理、心理、社会等方面影响健康而出现的症状和不适，是能用护理手段来解决或部分解决的问题。

若该问题产生的原因明确，且对实施护理有关系，应予注明，如下肢水肿——因静脉炎（或心功能不全）所致。

护理措施针对问题从护理角度制定具体措施以改善病人的健康障碍和减轻痛苦。

效果评价简明扼要、实事求是地记录病人的感觉和客观检查效果。

（三）护理记录单是反映护理效果、提供病情变化的第一手资料，而不是照抄医疗情况，应尽量避免空洞词句，一般病人每3～4日记录一次，重病人每日记录，具体内容包括：①病情变化的先兆，生命体征、神态、主诉、症状的变化，特殊治疗及特殊检查的阳性发现。

②病情恢复好转情况。

③对治疗及护理的反应或效果。

④睡眠、饮食、排泄、液体出和量情况。

⑤心理活动、情绪表现。

⑥总责任护士或护士长巡诊（查房）时的主要意见或讨论分析内容。

⑦交班、接班记录。

⑧长期住院病人的阶段小结。

（四）护理小结概括地写出病人在住院期间的主要护理问题，护理、治疗措施和收到的效果，同时可总结护理过程中的经验教训。

（五）出院指导针对病人的心理、疾病情况，给予必要的指导，使病人出院后能适应康复期间的需要。

主要内容：饮食、休息、活动、服药，功能锻炼，心理卫生，就诊及随访护理。

二、护理病历举例护理入院病历（规范式）科别心内病区内四床号 9住院号205485姓名许兴文性别男年龄50婚姻已文化程度大学籍贯上海市工作单位、职别上海制冷设备厂工程师家庭地址、联系人姓名及关系上海市吴江路585号陈英，妻社会及家庭地位主要经济来源者入院日期1991-4-12 经治医师吴晓通知医师时间12:00 记录日期1991-4-12 14:30 入院方式门诊√ 急诊√ 卧位坐位步行入院处理洗澡更衣√ 未处理入院诊断急性下壁心肌梗塞过敏史青霉素入院介绍√对症宣教住院须知（饮食作息卫生探视陪客物资保管环境等）生活习惯饮食喜米饭面条忌辛辣嗜烟每日一包睡眠多梦大小便无定时粪硬固简要病史患者近二月来有经常性的心前区闷痛，活动后加重，近二日来每次发作半小时左右，口含硝酸甘油片不能缓解。

新护理病历范文(推荐十一篇)

护理病历范文(推荐十一篇)5护理病历范文(篇一)首先，感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。

儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。

由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。

将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。

下面，我把自己近一年的工作情况向大家汇报一下：一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。

认真学习理论和“”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和xxx和保持一致。

认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。

其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。

多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。

按医院安排，我从去年_月到今年_月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。

为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例__余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。

二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系一是在临床诊断上认真施治。

儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。

护理病历书写规范

医嘱单
长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。
医嘱单
临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名；
对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏。
体温单
体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。
体温的记录
⑴体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“×” 表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ” 表示口温。
⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
2/2E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。
其他内容记录
➢ 1.出量（尿量、引流量、）、入量记录按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写24小时总量。
➢ 2.血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。
24小时总结的出入量需用红双线标识。
手术清点记录单
是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
手术清点记录单可参照原手术护理记录单执行。
护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

护理病历书写范文

护理病历书写范文导读：本文是关于护理病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【篇一：儿科病历书写范文】1.与现病相同或类似的疾病。

2.急性传染病史。

3.药物及其他过敏史。

4.创作、手术史。

二、个人史应从以下四个方面重点描述：1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。

(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。

年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。

)3.生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能让人能发单字及短句;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。

(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？)三、家庭史1.家庭成员及密切接触者的健康情况。

2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。

3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。

4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

5.同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)四、体格检查1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。

2.头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。

护理病历书写规范及质量控制

护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。

4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。

5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。

《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。

2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。

3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。

4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。

5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。

8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。

9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。

10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。

修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。

11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗——有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。

护理病历范文模板(20篇)

护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。

人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。

护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。

多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。

责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。

是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。

目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。

整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。

全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。

和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。

护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。

护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。

护理病历书写规范

体温测量频次：①一般患者每天14:00测量1次。 ② 新入院或转科患者每日测量2次（06:00—14:00），连续3天。③体温在39℃以上者（口腔温度），每4小时测量1次；体温在38.9—38℃时，每日测量4次；体温在37.9-37.5℃时、每日测量3次至正常。
精品课件
四20 、护理病历书写的基本规范
精品课件
四41 、护理病历书写的基本规范
（四）手术清点记录单各种手术包的灭菌指示条、卡，植入性产品的条形码可粘贴在清点记录单背面。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。
精品课件
42
精品课件
43
精品课件
五44 、护理病历书写的常见问题
（一）影响记录真实性的问题编造数据、涂改内容或提前记录（如：前夜时已将后夜护理记录写好；未测量生命体征却有数据记载；8时30分已有09:00的血压及病情记录）。（二）影响记录准确性的问题出入量记录及计算有误书写笔误（如：护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容有出入，互不相符。如：Q2h，记录4h一次）医生护士记录不统一（如：时间记录不准确：在一份病历中该病人死亡时间有三个，护理记录为10:00，病程记录为11:00，
（四）手术清点记录单内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。填写手术器械、敷料等数量时必须用数字，不得用 “√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
精品课件
39 护理记录中应反映哪些问题？
5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果

护理病历书写

对护理效果进行评价，记录患者病情变化情况及护理效果。
书写原则与注意事项
客观真实
记录应客观真实，不可随意涂改或遗漏重要信
息。
准确完整
记录应准确完整，包括时间、内容、签名等。
及时规范
记录应及时规范，按照规定的时间节点进行书
写。
保护隐私
保护患者隐私，避免泄露患者个人信息。
护理病历的分类与特点
个人信息和病情。
护士应当尊重患者的知情权和自主权，在书写病历时应当如实告知患者病情、治疗措施和风险等
信息，并征得患者的同意。
在处理涉及患者隐私的病历资料时，护士应当采取必要的保密措施，防止病历资料被泄露或滥用
。
应对策略与注意事项
护士应当加强法律法规和规章制度的学习，提高对病历书写的重视程度，增强法律意识和风险意识。
程的可追溯性。
记录患者的病情变化、异常反应等信息，为医生提供参考依据，
有助于及时调整治疗方案。
记录护理过程中的沟通内容、家属意见等，有助于提高护理质量
，增强医患沟通。
护理效果评估与反馈
对护理效果进行定期评估，包括患者病情状况、生活质量等方面，为后续护理提供指导。
根据评估结果，及时调整护理计划和措施，确保患者得到最佳的护理服务。
患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息是护理病历书写的基础，有助于了解患者的生理和心理状况，为后续护理提供依据。
记录患者的病史、过敏史、用药史等，有助于评估患者的健康状况，预防潜在风险。
采集患者的身高、体重、血压等生理指标，有助于了解患者的身体状况，制定合理的护理计划。
护理过程记录
详细记录患者的病情状况、护理措施、用药情况等，确保护理过

内科护理病历书写范文模板(通用8篇)

内科护理病历书写范文模板(通用8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!内科护理病历书写范文模板(通用8篇)内科护理病历书写范文模板第1篇认真贯彻国家的基本路线及方针政策，遵纪守法不做有悖护士职业道德的事。

护理病历书写范文

护理病历书写范文【篇一：儿科病历书写范文】1.与现病相同或类似的疾病。

2.急性传染病史。

3.药物及其他过敏史。

4.创作、手术史。

(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。

年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。

(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？)三、家庭史1.家庭成员及密切接触者的健康情况。

2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。

3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。

4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

护理病历书写

护理病历书写篇一：护理病历书写护理病历书写怎样正确书写一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。

书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。

若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。

２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。

３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。

顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。

４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。

（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。

每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。

（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。

危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。

记录时间应该具体到分钟。

书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。

护理病历记录书写要求及格式

详细描述
护士需要按照规定格式详细记录每次护理操作的时间、操作内容、操作人员等信息，以及护理效果和患者的反馈。同时，还需记录患者的病情状况和自身认知情况，以便于医生全面了解患者的病情和治疗情况。
THANKS
感谢观看
护士在护理过程中要密切关注患者的反应，如发现患者有异常症状、体征或不良反应时，应及时报告医生，并按照规定格式详细记录异常反应的时间、症状、体征等信息，同时注明记录者。
案例三：完整记录患者护理过程
总结词
完整记录患者护理过程是护理病历书写的核心要求，要求护士详细记录护理操作过程、护理效果及患者的反馈。
详细描述
护士需要定时记录患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征，以及患者的病情状况和自身认知情况。在患者病情发生变化时，应及时记录变化的时间、症状、体征等信息，并注明观察者。
案例二：及时记录患者异常反应
要点一
总结词
要点二
详细描述
及时记录患者异常反应是护理病历书写的重要环节，要求护士在发现患者有异常反应时，立即报告医生并记录。
详细描述
这些问题也可能影响病历记录的可读性和可信度，需要护理人员注意并加以改进。例如，可以使用电子病历系统来规范病历记录的格式和内容，提高病历记录的质量和效率。
05
CATALOGUE
案例分析
案例一：准确记录患者病情变化
总结词
准确记录患者病情变化是护理病历书写的基本要求，要求护士密切观察患者情况，及时、准确地记录病情变化。
页边距应适中，以便于书写和打印。
标题
每份护理病历记录应有一个明确的标题，标题应简洁明了，能够
概括记录的主要内容。
内容顺序
时间顺序
护理病历记录应以时间顺序进行书写，从患者入院开始，按照时间顺序记录病情变化、治疗措施、护理措施等。

护理病历书写范文模板护理病历书写范文

护理病历书写范文模板护理病历书写范文护理病历书写范文三篇护理病历书写范文一一、护理病历内容护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。

主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次(出院)护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、24小时出入量等。

二、护理病历书写基本要求及质量标准1、记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用红钢笔外)或电子打印。

及时准确、客观、真实、完整、重点突出、简明扼要。

2、记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示。

3、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当双横线划在错字上，记录不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每张记录划改不超过两处。

每处不超过三个字。

4、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。

5、抢救患者，未能及时书写护理病志的，有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记。

6、书写护理记录的人员必须为取得《中华人民共和国护士职业证书》的注册护士。

实习进修或未注册护士必须在注册护士指导下完成记录并分别签名，如未注册护士/注册护士。

7、住院病案归档前，责任护士及护士长检查后要在住院病案首页责任护士及质控护士栏内签全名。

8、病情变化随时记录，护理记录应在当班完成。

三、体温单记录规范按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写说明如下：(一)均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，(二)楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

(三)一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年_月_日(如：2010-03-26)。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月_日(如03-26)，其余只填写日期。

护理病历书写原则

护理文件书写原则护理文件书写是指护理人员在医疗活动过程中经过咨询、查体、检查、治疗、护理等活动获取有关资料，并进行概括、剖析、整理形成护理活动记录的行为。

护理文件包含体温单、医嘱单、护理记录单等。

护理病历书写应依照以下原则：1、护理文件书写应该客观、真切、正确、实时、完好、规范。

书写内容应该与其余病历资料相一致，防止矛盾。

2、护理文件书写使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。

书写用蓝黑墨水笔（特别要求除外）。

3、护理文件书写应该文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。

书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹。

4、记录日期一致采纳阳历制，按“年、月、日”次序书写；时间记录采纳 24 小时计时制。

5、护理文件应该依照规定的内容书写，书写人员应该签全名。

实习、深造、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士批阅、改正并复署名，改正用笔要与书写用笔一致。

6、使用电子病历应按电子病历规范要求。

一、体温单的书写内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关状况，内容包含患者的姓名、性别、年纪、住院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/ 出院、临盆、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、进出量、身高、体重、过敏药物等。

其书写要求以下：书写要求1.使用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项，包含：姓名、年纪、性别、科室、床号、住院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。

2.住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写“年- 月 - 日”（如：2016-01-01 ）。

每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写“月- 日”（如： 03-01 ）其余均填写日期。

3.使用蓝黑或黑墨水笔填写“住院天数” ，自住院当天起为“ 1”持续写至出院；用红笔填写“手术（临盆）后天数”时，以手术（临盆）第二天为第一天，挨次填写至 14 天为止。