护理病历书写基本规范及要求

护理病历书写基本规范及要求13、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。

14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

15、体温测量频次：①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。

②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天（精神病院、儿童医院自行规定）。

③37.5-38.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。

④一般患者无发热者每日测量1次。

16、脉搏符号：以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。

心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“×”，再用红色笔在体温符号外划“○”。

若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。

19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。

20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R 。

21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80），单位:毫米汞柱（mmHg）。

23、液体出入量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、尿量等，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。

（1）入量记录频次：根据医嘱记录入量。

应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。

单位：毫升（ml）。

（2）出量记录频次：根据医嘱记录出量。

应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次，单位：毫升（ml）。

24、大便记录频次：（1）应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次； 3/2E表示灌肠两次后大便3次；“※／E”表示灌肠后大便10次或以上，“※”表示大便10次及以上或大便失禁，“☆”表示人工肛门。

（3）单位：次/日。

25、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，单位：公斤（kg）。

26、身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录，单位:厘米(cm)。

27、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。

使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

28、其他内容填写或录入（1）数据计量单位体温（℃）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。

小儿年龄记录：新生儿精确到小时（如3天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁，表示3岁零1月）。

（2）血压、体重数据填写或录入入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。

因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。

按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。

儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。

（二）医嘱单医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。

包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱1、长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。

对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。

整理后医嘱应由第二人核对。

护理病历书写的基本规范2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。

其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。

长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。

护士每天执行的长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由执行护士签名并记录执行时间，不归入病历，保存时间由各医院根据实际情况自行决定（由所在科室保留1月）。

护理病历书写的基本规范3、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。

其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试阳性（+）”（+号用红笔书写）。

（三）护理记录单1、护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。

护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。

应当根据相应专科的护理特点书写。

语言精练、概括、避免重复书写。

医嘱和护理级别医嘱：病危、病重护理级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理⑴特级护理的标准▽病情危重，变化大，随时需要抢救的患者；▽各种复杂或新开展的大手术的患者；▽重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者；▽生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

如：严重烧伤，严重创伤，大出血，休克，脏器官移植术后，心外科手术后，气管切开，脏器衰竭（心、肺、肾、脑、肝）的患者⑵一级护理的标准▽病情趋向稳定的重症患者；▽手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；▽生活完全不能自理且病情不稳定的患者；▽生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

⑶二级护理的标准▽病情稳定，仍需卧床的患者▽生活部分自理的患者。

⑷三级护理的标准▽生活完全自理且病情稳定的患者；▽生活完全自理且处于康复期的患者。

2、护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，页码、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等（患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录）。

护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。

3、护理记录要根据患者病情的需要，不能什么都记，也不能机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记；同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，保持一致性。

4、适用范围护理记录单适用于所有病重、病危患者以及病情发生变化、需要监护的患者。

⑴危重患者（病重病危)、特别护理患者⑵非病危、病重的一级护理患者；⑶病情发生变化、有监护需求的患者；⑷手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药及处理者；⑸医嘱需记录相应的客观指标者；⑹各专科有特殊要求者；⑺有自杀倾向的患者；⑻有行为异常、精神障碍者。

⑼新入院患者、出院患者等。

5、护理记录单我院根据卫生部马晓伟副部长在2010年召开卫生工作会议提出关于加强临床护理工作的通知》简化护理文书书写，促进护士贴近患者的指导思想并结合各专科特点设计为表格填写，能使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性，缩短护士记录时间。

6、护理记录单的书写⑴楣栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

⑵填写内容①意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

②体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

如：36.5③脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位④呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位⑤血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑥血氧饱和度：根据实际填写数值。

⑦吸氧：单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

⑧出入量：a.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

b.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

⑨皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

⑩管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

⑾病情观察及护理：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。

7、记录频次⑴病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录⑵手术当天要有术后护理情况的记录⑶根据医嘱进行观察记录⑷根据专科特点和要求进行观察记录⑸患者发生病情变化时，应当及时客观管记录。

8、记录要求⑴应为特护患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。

护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字。

⑵书写内容要求①特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价；②病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。

③手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

④需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。