病历书写规范讲解

病历书写基本规范要求[概念]1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和；2.病历是医疗工作记录；3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。

[重要性]1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映；2.科研、教学、信息的重要资料；3.具有法律效力的医疗文件。

[基本要求]1.规范性2.时限性3.责任性4.道德性5.科学性6.逻辑性规范性文字所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。

医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。

文字书写要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。

修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

所有记录均由书写者和相应医务人员签名。

格式应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。

计量应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。

采用24小时制和国际记录方式，如：2008-08-08，18：08。

时限性要准确记录出诊时间、到达病人身边、到达医院的时间，时间记录要注明时、分。

急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历。

责任性要对患者及家属负责各种记录均应客观、准确、全面；要对单位及自己负责各种记录均应详细、完整、规范，符合书写要求。

重点：1.病史记录：按时间顺序书写记录患者本次疾病的发生、演变等方面的详细情况；2. 体检记录：准确、完整记录到达现场后病人的生命体征；3.抢救记录：任何一项救治措施必须有记录；4.时间记录：出诊、到达病人身边、到达医院、病情变化的时间要注明时、分；5.告知记录：病情告知—急救现场的病情或转运途中病情变化、存在风险、病危（重）通知等；转运告知—拟转运的医院；交接告知—院前院内交接；人员签名：所有的告知记录都要病人或家属或接诊人签名。

道德性诊疗中的病情、预后、诊疗措施、不良反应等，要在执行好保护性医疗制度的情况下，向病人或家属交代，体现其知情权，并按规定履行签约手续。

对所形成的医疗记录不得因发生医疗纠纷而涂改、篡改、伪造、拆毁、隐匿和窍取。

不得泄露患者隐私。

科学性客观尊重患者对病史、症状、病情及相关因素的叙述；准确采集主诉、病史要准确，检体体征准确，辅助检查项目要准确，为分析判断、诊断治疗的准确提供依据；全面采集病史、检体、必要的检查、鉴别分析、诊断要全面，救治方案的思考要全面；求实实事求是，不允许产生任何虚假的医疗文件。

逻辑性条理清楚有层次感重点突出书写出内容充实、逻辑性科学强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现[具体要求]主诉病人就诊（求救）最主要的原因。

包括症状、部位、持续时间。

要求简明精练，通过主诉就要引导疾病的诊断思路，一般不超过20个字，不宜用诊断或检查结果代替症状。

现病史：围绕主诉进行描写。

包括1.起病情况：时间、缓急、可能的病因或诱因；2.主要症状的特点：部位、性质、程度、持续时间；3.病情的发展和演变：持续性—间隙性发作、进行性加重—逐渐好转；4.伴随症状：时间、特点、演变过程、与主症之间的关系；5.其他：诊疗经过、一般情况等。

凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观的记录，不得主观臆测。

诊断诊断需用病名，不可用症状或体征代替；诊断名称要确切，分清主次，主病在前，次病在后，应尽可能的包括病因、解剖部位、功能诊断。

一时难以诊断的可在病名后面加“？”或在某个症状待查，但要注明可能性较大的病名。

选择原则：１.多处损伤原则上以危害健康最严重的选择损伤作为主要诊断。

如肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤选肝破裂；２. 损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外部原因时，选致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。

如一氧化碳中毒、手腕软组织损伤选一氧化碳中毒。

３.当基本情况（住院时间、医疗精力、健康危害）相似时，慢性与急性选急性，传染与非传染选传染病，损伤和中毒与其他疾病选损伤和中毒。

４.首选更能清楚表明疾病性质和部位的诊断。

如急性脑血管意外、高血压III期、脑出血选脑出血。

[书写要点]1.急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历；2.各种修改要严格按照书写要求,不能采用擦、涂等手段；3.各种签名不能他人代写,要医师本人签字且要字迹清晰；4.各种告知书要按时、准确、完全5.详细记录患者的变化和采取的治疗、抢救措施；抢救时间要准确到分钟并记录；患者死亡时要有心电图记录；6.每个时间记录和签名要完整、准确。

[常见问题]1.一般项目填写不全年龄、民族、既往史等。

2.主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：(1)主诉用体征腹部肿块1年（现病史有腹痛、消瘦）—阵发性腹痛伴消瘦1年(2)主诉用病名肺气肿20年—咳、痰、喘反复发作20年，加重？(3)以次要症状为主诉腹胀20天（现病史有四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年）主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状—关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。

(4)主要症状描述笼统全身抽搐20年—应冠以“反复发作”“间歇性发作”；阵发性腹痛伴稀水样便30分—几次？(5)主诉中症状和时限均颠倒心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天—书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上关联症状的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后（无关联症状另论）。

3.现病史（1）描述过于简单主诉现病史一字不变。

（2）体征写进现病史车祸致右枕部挫伤2×3公分、血肿3×4公分；昏迷，瞳孔散大5.5公分，对光反射消失。

（3）现病史描述不能导致诊断（主诉神志不清半天）现病史半天前神志不清（既往史：无；查体：神志不清，瞳孔-、心肺-、腹部-，双下肢肌张力较高）诊断：帕金森氏病。

（4）现病史与主诉描述不符主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。

现病史：患者昨日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗1小时后苏醒—详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。

其原因不外乎两种，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。

4.查体（1）查体过于简单很多除了心率、血压其他没有描述：车祸病人没有外伤体征描述；内科头痛病人没有神经系统检查—（主诉和现病史头痛、呕吐1天，查体无颈项、克氏征、布氏征等检查，诊断为蛛网膜下腔主诉出血）。

（2）查体顺序颠倒主诉摔伤鼻腔主诉出血10分钟，查体描述神志、头、胸、腹，最后写鼻腔有出血。

（3）体征与症状矛盾主诉：突起意识障碍2天，查体：急性重病容,昏迷状态 ......眼球向各方运动协调—主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动与否，应该记录为：无法检测眼球运动。

此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾。

（4）描述不严谨“全身淋巴结无肿大”—因一般情况只能发现身体各部位表浅淋巴结的变化，应记为“全身浅表淋巴结未触及肿大。

多处使用“正常”字眼，应尽量根据体查部位和情况具体描述或“未见异常”（5）体征用词模棱两可“压痛、反跳痛不明显”—含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。

作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。

就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无）。

（6）用词概念性错误“意识不清”一词为书写概念性错误，如患者神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。

意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。

书写病历查体时应按此分度进行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。

5.诊断(1) 诊断疾病名称错误主诉：右上肢乏力2小时（现病史等无特殊描述）。

初步诊断：脑血管病急性发作。

(2) 排序把基本疾病和并发症倒置主诉车祸后腹痛、神志不清2小时。

初步诊断：①失血性休克；②肝破裂；③左胫、腓骨闭合性骨折；④全身多处软组织损伤。

—本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。

失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。

诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。

(3) 诊断概念模糊“原因待查”—什么原因？消化道肿瘤（既往史：肝癌、胃癌）—消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。

肝脏属消化腺，为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相提并论，宜用“消化系统肿瘤”一词。

因为消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。

书写病历，用词一定要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。

(4) 诊断依据不足诊断主要依靠症状、病史、查体，在整个病历的书写过程中都缺乏描述。

（5）诊断欠完整“骨折”—部位？6.其他问题病历字迹不一样、潦草、涂改、签名不全。