典型病历2
通用病历模板 (2)
河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院住院病历首页姓名科别内科病房病床号住院号姓名：籍贯：性别：女地址：年龄：婚姻：丧偶入院日期：08:30民族：汉族采集日期：08:40职业：病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史:出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第1页姓名科别内科床号住院号体格检查T：36.3℃P：84次/分R：21次/分BP:155/90mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
病历2
反复咳嗽、咳痰10年，心悸、气急浮肿3年，加重1周。
10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，每次发作持续10天左右，经“四环素、咳必清”等药物治疗后症状缓解。
此后每遇天气突变，反复出现上述症状，每次持续5-10天，每年发作3-4次。
曾到岚皋县医院住院治疗，确诊为“慢性支气管炎”，经抗感染、解痉平喘治疗（具体用药不详），好转出院。
3年前受凉后咳嗽终年不停，且伴气急、心悸、胸闷，双下肢水肿，活动后加重，在安康市医院诊断为“慢性肺源性心脏病”。
1周来来受凉后咳嗽、咳痰及喘憋症状加重，咳大量黄色脓性痰。
遂到我院就诊，门诊以“慢性支气管急性发作、肺心病”收住入院。
病人自发病以来，饮食、睡眠欠佳，体重无明显变化。
慢支病史10年。
否认家族遗传性疾病及手术外伤史。
无食物、药物过敏史。
生于原籍，无外地疫区久居史。
吸烟四十余年，每日10根，少量饮酒。
否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。
体格检查体温：３7.6℃；脉搏：90次/分；呼吸：24次/分；血压：130/80mmHg。
发育正常，营养中等，慢性病容。
自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，浅淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。
双侧瞳孔为等大等圆。
对光发射灵敏。
耳无脓性分泌物。
口唇干燥，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。
气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。
胸廓对称，未触及胸膜摩擦音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音稍弱，两肺可闻及少量干性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率100次/ ｍｉｎ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。
肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢轻度凹陷性水肿。
生理性反射存在，病理性反射未引出。
辅助检查：无。
初步诊断：1、慢性支气管炎急性发作2、慢性肺源性心脏病医师签名：咳嗽、咳痰伴鼻塞流涕3天。
病历书写2-鱼骨图
整改措施：加强病历书写制度的学习，理解领会并按规定执行，加强人员培训教育及考核，给科主任一定的压力，建立本科室病历书写规范及考核奖惩制度，科主任及质量检查小组人员，定期检查本科室病历，出现问题及时教育整改，对不改者给与惩罚，质管部门增大检查力度，建立一定的奖惩办法。
科主任组织学习病历书写基本规范，保证每位医生完全掌握，且按规定执行，组织学习业务知识，以提高病历质量的内涵。
第三季度病历质量质控分析鱼骨图
1 / 1。
病历模板 (2)
主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。
现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。
检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。
近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。
检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。
近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。
检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。
X线片示龋洞较大，无穿髓。
建议：C7窝洞充填术。
处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。
（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。
检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。
X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。
建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。
诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。
检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。
病历示范2
杂音。
P2＞A2。
腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。
触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查血常规：Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC2～3/HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。
心膈未见明显异常。
小结李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。
病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。
因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。
体检：体温39℃（R），脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟 2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。
呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下 2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
病历2
第(1)次住院过敏史：无姓名:毛长喜性别:男年龄:15岁身份证号:职业:学生民族:汉族婚姻:未婚入院时间:2013-08-17 03:46:04出生地：记录时间:2013-08-17 05:42:23现住址：病史陈述者：本人联系人：与患者关系：母子联系方式：13主诉：腹痛、腹泻、发热4小时现病史：4小时前患者无明显诱因出现持续性腹痛、腹泻，为水样便，伴头晕，浑身乏力，无脓血便，无里急后重感，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，未测体温，因夜间不便，当时未经诊治，后出现多次腹泻，腹痛持续加重，便后无缓解，且出现大便带血，心慌、胸闷，呼吸急促，为求诊治急来我院，急诊测体温39.3℃，遂以“腹痛原因待查”收住我科。
患者患病来神志清，精神差，未进食水，小便量少，大便频数，水样便。
既往史：一般健康状况：健康。
疾病史：无高血压病史，无冠心病史，无糖尿病史。
传染病史：无肝炎史，无结核病史。
手术外伤史：无。
输血史：无。
食物或药物过敏史：无。
预防接种史：随社会进行。
个人史：生于，长期居留于本地；生活习惯：一般。
吸烟史：无，饮酒嗜好：无，药物嗜好：无。
职业:学生，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：婚姻状况：未婚未育。
家族史：父健在，母健在，1弟健康，无类似疾病，无家族遗传倾向疾病。
体格检查T：39.3℃P：104次/分R：21次/分BP：100/50mmhg发育正常；营养中等；神志清；急性病容；表情痛苦；被动体位，搀扶入病房；检查时能合作。
全身皮肤无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。
全身表浅淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形。
双眼睑无水肿，球结膜无充血、无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径左3.0mm，右3.0mm，对光反射：左侧灵敏，右侧灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。
鼻无畸形，通气良好，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛,鼻唇沟对称，口角无偏斜，口唇苍白，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，牙龈无肿胀，无溢脓、出血、色素沉着，咽无充血，扁桃体无肿大。
外科完整病历范文(完整)[2]
![外科完整病历范文(完整)[2]](https://img.taocdn.com/s3/m/e2b7f16baf45b307e971972f.png)
普外科大病历姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村性别：女工作单位：无年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50民族：傈僳族病情叙述者：患者本人主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。
为进一步诊治收住我科。
自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。
个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。
家族史：父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹，均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
病历模板2-病程记录
南京医科大学附属常州第二人民医院病程记录科别病区床号姓名住院号病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1. 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2. 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）: 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3. 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2 天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3 天记录一次病程记录。
（新版删去了旧版中的“对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录”）（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
2型糖尿病,大病历
潜在并发症-糖尿病足
1、足Байду номын сангаас观察与检查
2、保持足部清洁，避免感染：勤换鞋袜，每天清洁足 部
3、糖尿病足的护理
护理目标
患者住院期间能够复述健康教育大部分内容，并表示理解，能够 遵照执行 患者烦渴、多饮症状得到控制，血糖正常或维持在正常水平，病 人营养适当，体重稳定，血脂降至正常水平 患者活动有力，无疲劳不适 患者住院期间情绪稳定，配合治疗；患者住院期间不发生低血糖 或发生低血糖后能及时处理；患者住院期间不发生外伤，并学会 自我保护 患者住院期间不发生感染或发生感染能够及时通知医生配合处理 患者能采取有效措施预防糖尿病足的发生，未发生糖尿病足或发 生糖尿病足时能得到有效处理
运动锻炼
方式 时间 强度 注意事项
口服用药的护理
护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反 应和注意事项，指导病人正确服用。
如：磺脲类、双胍类、α葡萄糖苷酶抑制剂、瑞格列奈（诺和龙）、 噻唑烷二酮（TZD，格列酮类）
胰岛素注射护理
有感染的危险
1、病情监测：注意观察病人体温、脉搏等变化。 2、预防上呼吸道感染：注意保暖，防感冒。避免与肺 炎、感冒、肺结核等呼吸道感染者接 触 3、泌尿道的护理 4、皮肤护理
饮食护理
1、制定总热量：标准体重（kg）=身高（cm）-105（年龄在40 岁以下）/100（40岁以上） 成年人休息状态下每天每公斤理想体 重给与热量105-125.5kJ（25-30kcal），40kcal）以上，孕妇、 乳母、营养不良和消瘦、伴消耗性疾病者在理性体重上酌情增 减。 2、食物组成和分配：碳水化合物50-60%，蛋白含量不超过总热 量的15%，主食的分 配应定时定量，1/5，2/5，3/5或各1/3或1/7， 2/7，2/7，2/7 3）严格限制各种甜食 3、保持大便通畅。 4、预防低血糖 5、手术期间病人的饮食 ，病人能承受的情况下早日恢复饮食， 高热量、高蛋白、易消化的饮食
(完整版)2型糖尿病-病历模板
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2型糖尿病病历
2018-09-25 17:00患者16:00出现烦躁不安，诉腹胀不适，下腹胀满，无法排尿，大便次数增多，为稀便；查体：BP:120/80mmHg，P:78次/分，神志清，全身皮肤粘膜未见出血点及皮疹，双肺呼吸音低，双肺呼吸音弱，双肺可闻及少量湿啰音、哮鸣音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心率92次/分，心音低钝，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
下腹膨隆，叩诊为浊音，考虑为急性尿潴留，给予留置导尿，放出500ml尿液后，夹闭尿管，患者安静入睡，观察病情变化。
王一卜2018-09-26 18:30今日患者家属诉患者大便失禁，大便约4次/小时，查体：腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音亢进约8次/分。
患者于昨晚09:00左右尿管出现血尿，无任何临床症状，立即给予膀胱冲洗；晨起行泌尿系B超示：前列腺增生。
医务科王存良副主任医师查看病人后指示本次出现急性尿潴留，考虑为前列腺肥大引起，给予对症处理。
必要时请泌尿科会诊。
患者出现大便失禁，不排除上神经元病变及老年性功能障碍引起。
急查：血常规：白细胞：中性粒细胞百分比：血红蛋白：电解质未见异常。
必要时给予调节肠道功能药物，继续当前治疗，密切观察病情变化。
王一卜发作性胸部不适3年，加重3天入院后查血糖示：8.57mmol/L。
建议行糖化血红蛋白及糖耐量实验检查；建议胰岛素治疗，减少药物副作用、延缓并发症出现，提高生活质量，遵嘱已执行。
患者查胸片提示心影增大，考虑与长期高血压状态有关；患者因糖尿病出现皮肤瘙痒，给予胸腺肽对症处理；心房颤动治疗原则：抗凝、转复窦律，控制心室率。
患者房颤病史大于1年，不考虑转复窦律，抗凝首选“华法林”，要动态监测凝血四项。
房颤的并发症为“肺栓塞及脑栓塞”出院后应规律服用阿司匹林肠溶片50mg 每日1次（本药副作用血小板减少，导致出血性疾病），辛伐他汀10mg 每日1次（可致肝功异常转氨酶升高），螺内酯20mg 每日1次（利尿保钾，减轻水肿可导致血钾升高)，马来酸依那普利2.5mg 每日1次（预防心室重构，降低血压），复方丹参滴丸10丸每日3次。
完整住院病历范文2
完整住院病历范文2完整住院病历范文2患者姓名：张三性别：男年龄：45岁主要诊断：1.高血压2.冠心病辅助诊断：1.高尿酸血症2.高脂血症入院记录：患者于XX年XX月XX日因胸闷、气短、心慌、头晕3天，气压不稳，持续高血压2小时，主动前往本院门诊就诊。
经检查发现患者血压达到170/100mmHg，ECG示ST段下移，心肌酶谱升高。
经内科专家会诊，诊断患者为高血压合并冠心病，决定收住本科。
入院时患者体温36.8℃，血压170/100mmHg，呼吸20次/分钟，心率80次/分钟，血红蛋白145g/L。
体格检查：颈静脉未张力，心率有力，心音正常，无杂音，肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛，无包块，下肢无水肿。
既往史：1.高血压病史20年，未定期用药，但经常忽略，未接受过规范治疗。
2.冠心病病史10年，无介入手术治疗，未定期用药。
3.吸烟史25年，平均每天吸烟20支。
4. 饮酒史10年，平均每天饮酒100ml。
5.高尿酸血症病史10年，未接受过规范治疗。
6.高脂血症病史5年，未接受过规范治疗。
7.无手术史及输血史。
查体及辅助检查：1.心电图（ECG）示ST段下移，心肌酶谱升高。
2.血常规：血红蛋白145g/L，白细胞计数6.5×10^9/L，血小板计数280×10^9/L。
3.尿常规：无异常。
4. 肝肾功能：ALT 30U/L，AST 35U/L，BUN 6.2mmol/L，Cr80µmol/L。
5. 血脂检测：TC6.9mmol/L，TG 2.5mmol/L，HDL-C 1.2mmol/L，LDL-C 4.8mmol/L。
6. 血尿酸检测：490µmol/L。
诊疗经过：1.收住号后，患者按照医嘱进行低脂、低盐饮食，戒烟、禁酒，规范生活作息，遵医嘱服药。
2.给予抗高血压药物：缬沙坦片（每天1次，口服）。
3.给予抗心绞痛药物：硝酸甘油舌下含服（每次1片，每天3次）。
4.给予抗血脂药物：阿托伐他汀钙片（每天1次，口服）。
中医门诊病历范文60(合集4篇)_2
中医门诊病历范文60(合集4篇)加强中医药科室的内涵质量建设和人才梯队建设，提升我院中医药服务能力和水平，充分发挥中医药在保障人民身体健康和在我镇医疗服务中的独特优势，为广大群众提供高效、经济、优质、便捷的中医药医疗服务。
我院设置中医科，建成相对独L的标准化中药房，配备相应的中医药专业技术人员，并推广和使用适宜中医药技术。
实现将中医药规范建设向村卫生室延伸的计划，积极开展中医药预防保健知识宣传和上门服务，充分发挥中医药在家庭卫生、老年保健、疾病预防等服务工作中的作用。
今年加大了对中医工作经费的投入，20xx年以来市卫生菊分批相继对我镇中医药扶持补助经费专项拨款共计元（其中村级中医补助元）。
除对各卫生室的中医设备器材购置投入分配外，根据我院实际需要，先后用于中医小区、中医病房建设的投入，添置更新了中药厨2个、多功能理疗机1台、多功能腰椎牵引床1台、科室空调等硬件设施，以及中医药适宜技术推广、中医预防保健、健康教育及科普宣传等。
坚持统一标准、规范建设、突出中医特色的原则，加快基础设施改造。
从而改善了我院中医药基础服务条件，保持中医药工作的连续性和可持续性发展。
在原有设施的基础上，年初增添、更新了小型粉碎机、切片机等医疗设备，各村卫生室配备一定数量的中医器材，所有卫生室配齐了针灸、挂图、火罐等用品。
争取在下一年度进一步加大对中医小区的'投入。
中医门诊病历范文60 第4篇中医是我国的传统医学，是医学先辈们留给后人的宝贵财富。
自古以来中医疗法在我国就有着广泛的群众基础。
目前仍有相当数量的群众推崇、信奉中医中药。
本着服务群众、方便群众以及宏扬祖国传统医学的宗旨，我院在总结前两年的工作经验基础上，20x年度做了大量务实有效的工作，进一步完善了中医药事业发展所必须的各项软硬件设施，使我院中医药事业有了快速的发展。
一、基本概况中村卫生院现辖六个行政村，总人口9017人。
全院现有职工16人，其中具有从事中医(药)专业技术资质的人员有刘道喜、吴子才两位同志。
典型病例两次入院记录典型病例
典型病例两次入院记录典型病例姓名：xxx出生地：xx省xxx市x县xx村性别：男现住址：xx省xx市x县xx村年龄：72岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：20xx-3-7民族：汉族记录时间：20xx-3-7职业：退休工人病史陈述者：xx 与患者关系：患者儿子主诉：慢性咳嗽、咳痰10余年，心悸、气短2年加重半天。
第一次：住院情况：患者主因慢性咳嗽、咳痰9余年，心悸、气短1年，加重2周于2012-02-19以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病”第一次入院。
患者于入院前9年无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，无咳血、胸痛，多于秋末冬初，经口服抗菌药物（具体不详）治疗后症状可缓解，每次持续时间在1-2周，每年发作2-3次，2年前出现心悸、气短症状，呈新进行呼吸困难，入院前2周因受凉出现咳嗽，咳痰症状。
伴喘愁症状，自服“头孢菌素、喷托维林、氮茶碱”药物治疗后无好转，痰颜色变为黄色粘贴，不易咳出，休息时易出现心悸、气短，入院查体R21次/分，BP150/92mmHg，桶状胸，颈静脉怒张，两肺呼吸音低，可闻及干湿啰音，心律76次/分，律齐，下肢轻度凹陷性水肿，肺CT示：两肺肺气肿，右肺上叶尖后段、下叶背段、左肺舌段多发条索，心脏彩超示：左房扩大、主动脉掰钙化伴中度狭窄，少量心包积液，入院后给予注射用美洛西林舒巴坦、多索茶碱、溴己新抗感染、解痉平喘化痰，予丹参川芎嗪，低分子量肝素改善循环、抗凝，予莎美特罗替卡松粉吸入解痉平喘等治疗后患者病情好转，予2012-03-02出院。
本次住院情况：患者自上次出院后，规律应用“莎美特罗替卡松粉吸入剂（50/250ug）”1吸2/日解痉平喘共3个月，自诉安静状态下无明显胸闷气短，故停用。
半天缘接触消毒液等刺激性物质后突发喘息、气短明显加重，不能平卧，伴咳嗽、咳白痰，量不多，不易咳出，无发热，无胸痛、咯血，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，于当地医院给以输液治疗（具体不详），效果欠佳，现为求进一步诊治如我科。
病历书写范文 (2)
病历书写范文患者信息•姓名：***•年龄：55岁•性别：男•住址：XX市XX街道XX号就诊日期2022年9月15日主诉患者主诉因呼吸困难、咳嗽伴黏痰1个月余就诊。
现病史患者于一个月前出现呼吸困难、咳嗽伴黏痰症状，逐渐加重，伴有咳痰时有少量白色泡沫样液体咳出，咳嗽时伴有气促，活动后加重。
无发热、胸痛、胸闷、心悸、充血、发绀等不适。
既往史•高血压：5年，目前定期服药控制。
•冠心病：10年，曾行冠状动脉支架植入术，目前稳定。
•早期糖尿病：2年，通过饮食控制及口服降糖药物控制。
家族史患者父亲患有冠心病。
•体温：36.5℃•脉搏：80次/分钟•呼吸：22次/分钟•血压：130/80 mmHg•一般情况：患者神志清楚，精神好，自主呼吸，面色稍苍白。
•皮肤粘膜：无黄染，无皮疹，无出血点。
•呼吸系统：双肺听诊可闻及双侧肺底可闻及散在干湿性啰音。
•心血管系统：心率齐，心律正常，心尖搏动属正常范围，心脏听诊可闻及一度区域收缩期吹风样杂音。
•腹部：腹部平坦，无压痛，腹软，肝脾未及，无包块，肠鸣音正常。
•血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞占比60%，淋巴细胞占比30%，血红蛋白130 g/L，血小板计数200×10^9/L。
•胸部X线片：肺野增多，右下肺见模糊阴影。
•心电图：心律齐，QRS波形正常，ST段呈水平型压低。
诊断与治疗计划初步诊断•慢性阻塞性肺疾病急性加重期•急性心力衰竭处置1.给予吸氧，保持氧饱和度＞92%。
2.抗感染治疗：奥司他韦颗粒，3mg，一日一次，口服；头孢呋辛钠注射液，1g，一日两次，静脉滴注。
3.解痰：氨溴索口服液，15mL，一日三次，口服。
4.利尿并补液：呋塞米片，40mg，一日一次，口服；葡萄糖氯化钠注射液，250 mL，静脉滴注。
5.对症支持治疗。
随访与复查计划随访•复诊时间：2周后•随访项目：–评估呼吸困难、咳嗽、咳痰状况–体格检查–辅助检查：血常规、胸部X线片、心电图复查计划•复查时间：1周后•复查项目：–辅助检查：血常规、胸部X线片、心电图以上内容为病历书写范文，仅供参考。
最新大病历住院病历模板范文(2)
住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
病历书写范文大全_Part2
体格检查体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。
浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。
颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。
甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。
未见心尖搏动。
叩诊心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76/min，律齐。
各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。
肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。
脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。
肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。
肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。
外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。
脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。
神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。
检验红细胞计数4.2³1012/L（420万/μl），血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6³109/L （7600万/μl），中性66%，淋巴34%。
尿常规阴性。
粪常规棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。
B型超声检查肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。
脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5³2cm,透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。
最后诊断（1990-4-30）初步诊断1．十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻1．十二指肠球部溃疡，活动期2．慢性浅表性胃炎2．慢性浅表性胃炎3．肝硬化隐原性，代偿期3．隐原性肝硬化？4．慢性支气管炎4．慢性支气管炎5．慢性阻塞性肺气肿5．慢性阻塞性肺气肿6．义齿6．义齿入院病历姓名李法金工作单位上海缝纫机厂退休电工性别男住址本市平望路20号年龄60岁入院日期1990-4-26婚姻已病史采取日期1990-4-26籍贯上海病史记录日期1990-4-26民族汉病情陈述者本人主诉反复上腹痛20年，加重2月。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
20、肩周炎（肩关节活动受限数月，10分钟完成钩活治疗）李某，女，54，河北省辛集市人。
右肩部疼痛，活动受限1年，加重2月余。
2005年3月出现右肩部疼痛，活动受限，不能上举、不能内收、不能后背。
右手握力Ⅳ级、左手握力正常，加重2个月。
有受风着凉病史，夜晚加重，肩胛骨部位有“透风”的感觉，恶寒、喜温、喜按，曾按摩、针灸治疗效果不佳。
遂于06年2月27日来我院就诊。
体格检查：T 36.5℃，P 82次/分， R 20次/分， BP 130/80mmHg。
发育正常,营养中等,神清,头颅五官无畸形,双肺呼吸音清,无干湿性罗音,心率82次/分,律齐,未闻及病理性杂音。
腹平软,肝脾未触及,右手握力Ⅳ级,左手正常,其余未见异常。
局部检查：右肩部活动明显受限,肩周局部压痛,阿普莱“瘙痒”试验（+）,梳头试验（+）,摸背试验（+）,内旋（30°）,上举（120°）,水平位后伸（15°），臂丛牵拉（-）。
辅助检查：血常规（-），尿常规（-），ASO（-）RF（-）X线：右肩关节未见明显异常，颈椎椎体排列整齐，生理曲度存在。
诊断：肩周炎（退变性肩关节周围炎）治疗：2006-2-27日给于一次“钩活术”治疗，10分钟术后，患者自觉右上肢疼痛减轻，活动自如，右手握力恢复正常，内旋（40°），水平位后伸（30°），上举（140°）。
2006-3-7日复诊，患者右上肢轻松、活动自如、疼痛消失，内旋（50°），水平位后伸（45°），上举（180°），完全治愈，随访至今，未复发。
病历分析：肩关节是人体活动范围最大、最灵活、最不稳定的关节，靠周围众多的肌肉、韧带、消囊等组织结构使其保持最大限度的运动功能。
肩周炎多发于50岁左右的中年人，以女性多见。
关节周围结缔组织、肌腱消囊等退行性变是引起肩周炎的常见病因，它导致肩关节疼痛、肌肉无力和关节滞动，整个病程较长，通过我们钩活术治疗能减轻疼痛并促使肩关节功能早日康复，显现立竿见影的神奇效果。
21、一次钩活术治愈急性中央型腰椎间盘突出症张某，男，37岁，石家庄市人，体工大队工作。
主因腰部扭伤，而突然腰痛，左下肢放射痛至小腿外侧，行走困难1天，来我院就诊。
缘于1天前打球时，扭伤腰部，而导致腰痛及左下肢放射痛，影响工作和生活，卧床1天，经医院诊断为急性腰椎间盘突出症，嘱其为急性水肿期不能按摩和牵引，经人介绍来我院就诊。
体格检查：T 36.5℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。
神清，语利，被动体位，查体欠合作，颈部对称，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，心脏律整无杂音，腹部平坦，肠鸣音正常，四肢无畸形，腰痛，左下肢放射痛，活动受限，行走困难，膝腱反射（-），跟腱反射（-），克氏征（-），巴氏征（-），左直腿抬高试验15°（+），左直腿抬高加强试验（+），鞠躬试验（+），挺腰试验（+），屈颈试验（+），四字试验（-），抱膝试验（-）。
辅助检查：血尿常规正常CT印象：L4/5间盘变性中央型突出初步诊断：L4/5间盘突出症治疗：患者来院诊断明确，未发现其他疾病，于2006年4月2日进行第一次“钩活术”治疗，10分钟钩活术后患者自感腰痛及左下肢疼痛明显缓解，左直腿抬高由15°（+）变为60°（+），回家休息一周后，上述症状均已消失无不适感，10日后去单位正常工作。
病历分析：急性腰椎间盘突出48小时内为急性水肿期，若此时能得到正确的治疗，效果理想（如张某）。
该患者在48小时内进行了钩活术治疗，通过钩活加速了椎旁的血液循环，同时也加速了神经根管的血液循环，经一次‘钩活术’治疗而治愈。
在临床所有的颈腰椎病患者，钩活术都能一次治愈吗？也并非如此，要看病情的轻、重、缓、急，病程长，发病缓慢的一般须要三次“钩活术“治疗，或者更多。
提醒大家：颈腰椎病“钩活术”治疗越早，其效果越好。
急性期的颈腰椎病患者如能在48小时内得到“钩活术”治疗，效果最好。
第一能及时的缓解疼痛；第二能促进突出物的吸收（如前述典型病例5的黄女士属于脱出型，视为最严重的一个类型，及时得到了钩活术治疗，脱出物全部吸收）；第三能及时的调节椎管内外压力的平衡，解除周围组织的张力和压力，降低了再复发的可能性；第四加速神经根管的血液循环快速恢复神经的功能；第五通过刺激腰部的穴位点，达到补肾强脊、活血化瘀、舒筋活络，修复椎间盘的功能，收到标本兼治的效果。
22、过敏性鼻炎病历（钩活术+中药）李××，女，27岁，河北省宁晋县张华庄村人。
主因鼻塞、流涕遇冷反复2年，加重2天，于2000-3-3日就诊。
患者近2年来每年春天早晨起床后出现鼻塞、打喷嚏、流清涕，用手按揉鼻子后症状可减轻，口服“息斯敏”稍有缓解，反复发作。
近2天症状加重，患者自发病以来无发热、黄疸，无头痛、咳嗽。
T 36.3?C，P 80次/分，R 22次/分，BP 90/60mmHg。
双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，外耳未见异常。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。
颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整无杂音，腹软，肝脾未及。
局部检查：副鼻窦区无压痛，鼻外观正常，无红肿、无畸形，鼻粘膜稍有水肿，分泌物清稀。
舌淡苔薄白，脉浮平。
辅助检查：血尿未见异常X线瓦氏位未见异常诊断：鼻鼽（过敏性鼻炎）病理：卫表不固，鼻窍不通治法：益气固表、宣通鼻窍+钩活术辛夷汤+玉屏风散加减2000-3-10号复诊，患者鼻塞、流涕症状明显减轻，上方继续连服7天，钩活术治疗。
2000-3-18号复诊，患者症状缓解，无鼻塞、流涕，遇冷空气不加重，早晨起床后无明显不适感，呼吸通畅。
患者症状缓解，继续上方连服7天巩固治疗，钩活术治疗。
随访：01-4-6日电话随访无复发。
分析讨论（病历分析）：肺主气，司呼吸，开窍于鼻，鼻为肺之门户，外邪侵袭，首先犯肺，肺之屏障功能受到减弱，早晨起床后冷空气刺激鼻粘膜产生鼻塞、流涕、喷嚏等症状。
方中白术、黄芪益气固表，辛夷发散风寒宣通鼻窍，防风、荆芥、羌活、藁本疏风解表，通利鼻窍，白吉力、虫退、浮萍祛风脱敏，连翘、牛蒡子、花粉清热解毒，桂枝温经通阳，白芍敛阴与桂枝相伍调合表里，全方共奏益气固表，宣通鼻窍之功。
固定穴位为足太阳膀胱经的背部俞穴，太阳为一身之番篱，肺主气主表，钩活术治疗可提高机体的免疫力，增加机体抗御外邪的能力，“正气存内，邪不可干，邪气所奏，其气必虚”，使机体能适应冷空气，从而鼻炎得以痊愈。
23、慢性鼻窦炎病历（钩活术+中药）荆××，女，43岁，汉族，农民，宁晋县小刘村人。
主因鼻塞、流浊涕1年余，加重伴头痛10天，于2003-9-18日就诊。
患者1年前因发热、头痛输液8天，热退后鼻塞、流涕，逐渐成为黄粘浊涕，间断性头痛，反反复复，时好时坏，记忆力有所下降，精力不集中，自感自己体质下降，10天前因外感发热，经输液（药不详）热退，鼻塞流浊涕不减轻，3天前增加头痛，头沉如裹，全身不适，咽痛，眉棱骨痛。
自发病以来，精神不好，睡眠欠佳。
T 36.5℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg。
双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，外耳未见异常。
口唇无紫绀，咽部稍红，扁桃体不大。
双肺呼吸音清，心率82次/分，腹软，肝脾未触及肿大，四肢活动自如。
局部检查：双额窦区压痛,鼻外观正常,无红肿无畸形,鼻粘膜充血水肿,脓性分泌物渗出。
舌淡红苔薄黄,脉滑稍数。
辅助检查：血尿常规未见异常X线示：双上颌窦区出现液性暗区诊断：鼻渊（慢性鼻窦炎急性发作）病理：肺经实热，热毒炽盛，鼻窍不通治法：清热解毒、排脓利咽、宣肺利鼻+钩活术方药：仙方活命饮、辛夷清肺饮加减钩活术治疗03-9-25日复诊，患者头痛明显减轻，鼻塞、流涕症状减轻，继续上方连服7天，钩活术治疗。
03-10-3日复诊，患者无头痛，仍鼻塞、流涕，症状较轻，继续上方连服7天，钩活术治疗。
03-10-10日复诊，患者无头痛、鼻塞、流涕症状，呼吸通畅，精神良好，无不适感，痊愈。
随访：05-9-1日电话随访，无复发。
分析讨论（病历分析）：西医学对于本病的治疗大多穿刺抽液、抗菌消炎为主，乃是治标不治本之法，反而破坏了鼻甲黏膜的自我防御屏障。
上颌窦穿刺，抽之又长，长之又抽，反反复复。
从中医方面分析属于“肺经实热，热毒瘀结于鼻，鼻窍失宣”所致鼻渊，病位在鼻，鼻为肺之窍，肺经实热不能宣泄，瘀结过久成为热毒，阻塞于鼻窍，必然出现热毒壅盛的发热，黄粘浊涕等，鼻窍不宣，造成鼻塞、流浊涕、头痛等。
方中二花、连翘、黄芩、白花蛇舌草、板兰根清热解毒，辛夷性味辛温，芳香浮散，宣通鼻窍，治鼻渊头痛，天虫软坚散结，川芎活血祛风，桔梗降肺气，花粉、板兰根、牛蒡子利咽生津，柴胡、白芷善治头额痛，白芷、花粉、桔梗排脓消肿，甘草调和诸药。
共奏：清热解毒、排脓利咽、宣肺利鼻之功。
此病已久，卫阳必虚，故反复发作，肺气不宣，鼻窍不通，钩活术治疗达到了护卫固表、预防再复发的目的。
24、急性鼻窦炎病历（钩活术+ 中药）张××，男，20岁，河北省宁晋县东汪村人。
主因鼻塞、流浊涕5天。
加重伴头痛3天，于2004-8-23日就诊。
患者于5天前鼻塞，流粘稠黄涕,伴发热,体温波动于36.8?C～38.3℃之间,在当村门诊治疗（用药不详）发热缓解,出现头痛,眉棱骨痛,遂来我院治疗。
自发病以来,患者饮食可,精神佳,睡眠差,二便正常。
无鼻炎、鼻窦炎、气管炎、咽炎、扁桃体炎发作史。
查:T 36.3?C，P 80次/分，R 22次/分， BP 100/60mmHg。
双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，外耳未见异常。
口唇无紫绀，咽部稍红，扁桃体不大。
颈软，无抵抗，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清。
心率80次/分，律整无杂音。
腹软，肝脾未及。
局部检查：双额窦区压痛，鼻外观正常，无红肿无畸形，鼻粘膜充血水肿，脓性分泌物渗出。
舌淡红苔黄厚,脉濡滑。
辅助检查:血常规:WBC 11.8×109mol/L,N 0.81,其它（-）。
尿常规未见异常；X线示双上颌窦炎。
诊断：鼻渊（急性鼻窦炎）病理：热毒壅塞鼻窍治法：清热解毒、宣肺排脓、通利鼻窍钩活术治疗。
方药：仙方活命饮、辛夷清肺饮加减04-8-30日复诊，患者鼻塞、流浊涕症状明显减轻，头痛明显减轻，继续上方连服7天，钩活术治疗。
04-9-7日复诊，患者所有症状消失，无头痛，无鼻塞，无流涕，患者情况良好，痊愈。
随访：05-9-18日，电话随访，病人情况良好，无复发。
25、小儿遗尿（遗尿2年，2次治愈）马某，男，5岁，石市人，某幼儿园学生。
主因尿床不能自醒2年余，于2005-7-8日就诊。