二甲复审实施细则应熟悉、知晓、明确、掌握条款汇总

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二甲医院复审迎评应知应会

第一章应对现场评审的常识

1、员工如何应对检查者的提问？

①保持自信、镇定、友善的态度，保持微笑。

②只问答被问到的问题，并说出你知道的，不要提供额外的信息。

③回答问题前应谨慎思考，避免使用含糊之词；如不知道答案不要直接回答不知道，可利用笔记、计算机等方式帮助，其他陪同检查员工可以协助回答。

④在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或过于强调你个人的不同意见。

⑤要有积极正面的态度面对专家的检查，要认识到评审专家是帮我们改进工作的，虚心听取专家的意见和建议。

2、如何应对评审专家的文件审查？

①科室内评审材料要放在专门位置，全科人员均要知晓。

②科室负责人要熟练掌握评审材料内容，另外指定一名工作认真、责任心强的人员专门负责，熟练掌握文件夹内各种材料位置及内容便于专家检查时能快速、准确地找到相关材料。

③材料检查人员有疑问时，回答要慎重，要给自己和其他人员留有足够的时间和空间作补充说明。当检查专家有不同意见时，要虚心请教，做好记录，同时表示感谢。

3、迎查准备中对全院职工的要求

①掌握本人岗位职责。

②掌握本人岗位相关制度。

③熟知本岗位质量标准和持续改进的方法。

④知晓本岗位相关的常用法律法规。

⑤做好模拟应急演练的准备。

⑥全员正确掌握灭火器的使用方法。

⑦全员正确掌握心肺脑复苏技术。

⑧全员正确掌握六步洗手法。

⑨仪表端庄、服装整洁、文明用语、挂牌服务，手机调至静音状态，不能在专家面前接听电话。

⑩科室做好迎查接待工作，专家进入科室工作人员要起立迎接。

第二章医院评审基本知识

1、我院等级评审的发展历程是怎样的？

我院于2012年10月通过了山东省医院等级评审委员会的评审，成为全省首批“二级甲等医院”之一；2013年9月份通过潍坊市卫生局“二级甲等医院”复审；2014年3月24日正式启动三级医院创建工作。

二甲复审职工需要知晓的内容

一、医院中长期发展规划、计划主要内容。

二、科室规划、计划主要目标、指标。

三、医院宗旨、愿景、目标、院训、院徽、院歌的主要内容。

四、各专业病种应急救治流程，急诊科重点病种的急诊抢救流程。

五、相关职能部门、医务人员在应急医疗救援中的岗位职责。

六、应急预案（包括停电、停水等）相关工作流程。

七、员工岗位职责。

八、本岗位保护患者隐私的主要内容。

九、本职工作岗位职责。

十、医疗安全核心制度。

十一、“危急值”报告程序和内容。

十二、医疗安全（不良）事件报告程序和内容。

十三、患者跌倒、坠床等意外的处置及报告程序。

十四、预约诊疗制度与流程。

十五、病人转诊、转科工作流程。

十六、维护患者合法权益内容。

十七、处理医疗纠纷流程、内容。

十八、患者身份查对制度和流程。

十九、其他相关法律、法规（抗菌药物管理）等。

二十、“三基三严”、院感知识、单病种质量指标等。

科室管理主要记录

1、会议记录——记录医院召开的各种会议内容，科室召开的各种会议内容；

2、质控记录——记录科室质量安全管理小组进行自查发现的问题及奖惩与改进措施，至少每月一次；

3、业务学习培训记录——记录院、科两级各种技术培训、考核、演练、业务学习等方面的内容；

4、政治学习记录——记录院、科两级各种法律法规培训、学习、考核、竞赛等方面的内容；

5、疑难、危重病例讨论记录——记录各科室对疑难、危重病人病情进行讨论的记录，不得打印、粘贴；

6、死亡病例讨论记录——记录各科室对死亡病人进行讨论的记录，不得打印、粘贴；

7、交接班记录——分别记录各班次医护人员对本科室住院患者的病情进行交接的内容；

某医院二甲复审实施方案

医院关于二甲复审实施方案

各科室：

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合实力的体现。根据《医院评审暂行办法》规定，医院评审周期为4年。现根据《四川省卫生健康委员会关于印发V四川省二级综合医院评审操作手册（2023版）＞的通知》文件精神及相关会议要求,本着“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的目标，按照国家《二级综合医院评审标准（2023版）实施细则》，结合医院实际情况，我院在2023年8月下旬启动复审工作，力争2023年12月通过评审，制定本实施方案。

一、指导思想

认真按照国家二级综合医院评审标准及四川省卫生健康委工作要求，切实做好各项工作，确保医院公益性、提升医院服务水平、保障患者安全、推动医疗与护理质量安全管理与持续改进、力争医院管理进步、持续推进学科建设，构建和谐安全医院。通过二级医院等级评审复审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院可持续发展。

二、组织保障

（一）成立二级甲等综合医院等级评审复审工作领导小组

组长：

副组长：

成员：各科室主任、护士长及其他中层干部。

领导小组工作职责：

1.复审工作实行组长负总责，分管领导具体抓，职能部门及各科室主任、护士长各负其责的工作责任制。

2.全面负责二甲复审工作的领导、组织及督查工作。

3.做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作，获取支持和帮助。

4.研究制定实施方案，按工作要求整体把控各阶段工作推进情况。

5.催促指导、检查考核，汇总分析资料信息，作好指标测评和研究。

“二甲复审”应知应会测试题之欧阳数创编

宿州市第一人民医院“二甲复审”应知应会测试题

科室：姓名：得分：

一、填空部分：

1、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果采

用五档表达方式。遵循循环原理。共设置章节条标准与监测指标。其中核心条款条。

2、评审专家组分为五个组包括：、、、、。

3、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

4、医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，

由共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

5、突发事件应急工作应当坚持的方针。

6、传染病防治工作实行的方针，防治结合，分类管理，坚持依法管理，分级负责，做到。

7、责任报告人在首次诊断传染病病人后，立即详细填写和，将送交防保科收卡人，双方认真校对卡片，做好签收工作。

8、医院管理的永恒主题是。

9、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的调查表，是了解医院的、等情况的重要指标。

10、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告或感染监控专职人员隔离反馈单后，立即报告，采取相应的预防控制措

施。如确诊为医院感染的，必须在小时内上报。

11、供应室对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到，不合格物品不得进入临床使用。

12、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括、和。

13、围手术期用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗感染药物。在术前小时内给药，或麻醉开始时给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后小时，总的预防用药时间不超过小时，个别情况可延长至48小时；

二甲复审应知应会手册

第1章等级医院评审相关政策………………………………………………

第2章等级医院评审方法………………………………………………………

第3章员工如何应对检查…………………………………………………..….

第4章医务人员重点记忆的内容………………………………………….

第一章等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

三、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

第二章等级医院评审方法（追踪法）

一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。

二、重点是质量控制和质量改进。

三、关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。

四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。

五、追踪检查法的操作：

（1）追踪患者、专项管理系统；

“二甲复审”应知应会测试题

宿州市第一人民医院“二甲复审”应知应会测试题之

马矢奏春创作

科室：姓名：得分：

一、填空部份：

1、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果采

用五档表达方式.遵循循环原理.共设置章节条标准与监测指标.其中核心条款条.

2、评审专家组分为五个组包括：、、、、.

3、患者死亡, 医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的, 应当在患者死亡后小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的, 可以延长至日.尸检应当经死者近亲属同意并签字.

4、医患双方协商解决医疗事故争议, 需要进行医疗事故技术鉴定的,

由共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定.

5、突发事件应急工作应当坚持的方针.

6、沾染病防治工作实行的方针, 防治结合, 分类管理, 坚持依法管理, 分级负责, 做到.

7、责任陈说人在首次诊断沾染病病人后, 立即详细填写

和, 将送交防保科收卡人, 双方认真校对卡片, 做好签收工作.

8、医院管理的永恒主题是.

9、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的调查表, 是了解医院的、等情况的重要指标.

10、临床科室接到“多重耐药菌株”的陈说或感染监控专职人员隔离反馈单后, 立即陈说, 采用相应的预防控制办法.如确诊为医院感染的, 必需在小时内上报.

11、供应室抵消毒、灭菌效果按期进行监测并做好记录备查.灭菌合格率必需到达, 分歧格物品不得进入临床使用.

12、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测.日常监测包括、和.

13、围手术期用药必需根据手术部位、可能致病微生物、手术继续时间选用抗感染药物.在术前小时内给药, 或麻醉开始时给药.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后小时, 总的预防用药时间不超越小时, 个别情况可延长至48小时；

二甲中医医院复审目录

二级中医医院评审标准实施细则资料目录

第一部分中医药服务功能

第一章发挥中医药特色优势的措施材料目录

1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

①《***中医医院发展战略及中长期发展规划》文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；

②措施落实材料：2010、2011年度及2012上半年工作总结。

1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

①医院中长期发展规划；

②2009、2010、2011、2012年度医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；

③2009、2010、2011年度工作总结

1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

①2009、2010、2011、2012年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；

②2009、2010、2011年度中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。

①〈***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键

检验科二甲评复审标准及解读

【Ｃ】
1．制订各种传染病职业暴露后应急预案。
2．相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。
1．查应急预案
2．现场抽查1～2名工作人员应急措施及处置流程
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
查培训记录及演练影像及文字记录
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
3．指定专门人员负责实验室的消防安全。
4．定期检查灭火器的有效期。
（
5．保持安全通道畅通。
1．查易燃、易爆物品的储存、使用制度
2．现场检查储藏室、储藏柜
3．科室有文件规定指定消防安全管理员
4．查灭火器检查记录
5．现场检查安全通道，保证畅通
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
~
1．定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。
2．查与临床医师讨论及征求临床意见记录
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
'
1．现场随机抽查2人，了解对危急值报告项目和范围熟悉程度
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有完整的危急值报告登记资料。
1．查危急值报告登记本
4．16．1．3
检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
Байду номын сангаас1．开展急性心肌梗死标志物、凝血和感染等指标的测定。