护理 诊断 2
护理诊断总论2
一、第二套分类结构(Taxonomy Ⅱ)的框架
NANDA的第二套分类体系为4级结构:范畴、类别、诊断性概 念、护理诊断。 第1级为范畴(Domains) 相当于原来的“型态”,共有13个范 畴。 第2级为类别(Classes) 每个范畴含两个以上的类别,如健康促 进分为健康意识和健康管理;活动/休息分为睡眠/休息、活动/ 运动、能量平衡、心肺-血管性反应类别等。
11个功能健康型态框架： 健康感知-健康管理型态 营养-代谢型态 排泄型态 活动-运动型态 睡眠-休息型态 认知-感知型态 自我感知-自我概念 性-生殖型态 角色-关系型态 应对-应激耐受型态 价值信念型态
NANDA《NURSING DIAGNOSIS:Definitions &Classification2001-2002》,对护理诊断的分类 结构作了大的修改,并增删了部分护理诊断,其 中包括:第二套分类结构的发展史、框架及具 体内容;对护理诊断术语的多轴性设计;对护理 诊断序号结构的修改;对护理诊断的最新修改。
二）ND的表述方式有三种
1、三部分陈述
一个现存的护理诊断由三部分构成：诊断名称 ＋相关因素＋症状和体征
2、两部分陈述
潜在的护理诊断及可能的护理诊断可用两步陈 述。对于潜在的护理诊断的确认依据是危险因 素的存在。
3、一部分陈述
健康的护理诊断可用一步陈述来表示 综合的护理诊断，没有“相关”的因素。
请判别以下诊断的分类
第二套护理诊断分类结构发展史
自20世纪70年代美国护理界提出并确立护理诊断以 来,护理诊断发展经历了近30的艰难历程。它从第1 次全美护理诊断分类会议发表的34项,至2000年4月 北美护理诊断协会召开的第十四次会议审定通过的 155项,逐渐由不成熟阶段发展到成熟阶段,这次会议 上,ＮＡＮＤＡ对护理诊断分类结构的修改和确定, 是护理诊断发展史上的一个重要里程碑。
精心整理的护理诊断
案例分析：王女士，38岁，因左侧腹部疼痛伴恶呕吐15小时”急诊以急性胰腺炎”收入院治疗。
入院时病人神志清楚，面色苍白，血清及尿淀粉酶均高，经内科治疗数日后病情好转不明显，现医生提出拟行手术治疗。
病人情绪低落，注意力不集中，睡眠差，面色晦暗，诉十分担心自己的病情及手术的效果。
护理诊断：1。
焦虑：与担心手术方式及效果有关2。
睡眠形态紊乱：与疼痛，紧张及害怕手术有关3。
疼痛：与胰腺及周围组织发炎有关4。
有体液不足的危险：与呕吐，禁食有关5。
营养失调：低于机体需要量：于禁食，炎症渗出，机体消耗大有关6。
知识缺乏：缺乏有关疾病方面的知识护理措施：1。
给予疏导，告之手术方法，麻醉方式及术后相关注意事项，以及手术成功率较大，从而缓解其紧张焦虑情绪。
2。
创造安静的病房环境，同时给予相应的心理安慰，必要时给予镇静止疼药以促进睡眠，利于手术3。
给予心理护理，尊医嘱给予止疼药缓解其疼痛4。
指导有效呕吐，保持呼吸道通畅，解释禁食水的意义，尊医嘱给予补液5。
尊医嘱给予抗炎补液治疗，维持身体需要量，尿亮>30ml/h，血压和呼吸平稳6。
讲解胰腺炎的诱发因素心律失常：正常心律起源于窦房结，频率60次〜100次/min （成人），比较规则。
窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（成人0.12〜1.21秒）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（V 0.10秒）。
心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。
【常见护理诊断及医护合作性问题】1. 活动无耐力：与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关。
2. 焦虑与心律失常反复发作，对治疗缺乏信心有关。
3. 潜在并发症：猝死。
脑出血的护理诊断1. 意识障碍与脑出血、脑水肿有关。
2 •生活自理能力缺陷与意识障碍、偏瘫有关。
3 .潜在并发症：脑疝、上消化道出血、压疮1控制血压，预防再次出血2功能锻炼的指导3心理护理原发性肝癌和转移性肝癌是常见的肝恶性肿瘤。
护理诊断 (2)
• 护理诊断的定义---掌握 • 护理诊断的组成和护理诊断的类型---熟悉 • 护理诊断正确书写格式---掌握 • 书写护理诊断的注意事项---掌握 • 区分护理诊断和医疗诊断---熟悉 • 区分护理诊断与合作性问题---理解
诊断
护理诊断的定义 护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述 医护合作性问题
（一）护理诊断的名称分为：
• 现存的：是对个人、家庭或社区现存的 健康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑、体温过高、进食 自理缺陷、疼痛、恐惧
（一）护理诊断的名称分为：
•有……危险的：是对一些易感的个人、家 庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的 反应的描述。
目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施 则非常有可能出现问题，因此“有……危险的” 的这类护理诊断要求护士具有预见性。
三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P)
三部分陈述法
• PES公式 （P+S+E） • P：护理诊断的名称(Problem) • E：相关因素(Etiology) • S：临床表现(Symptom)
• 多用于现存的护理诊断 eg：体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺 部感染有关
一、护理诊断的定义
是关于个人、家庭或社区现存的或潜在 的健康问题以及生命过程中问题的反应的一 种临床判断。★
是护士为达到预期目标选择护理措施的 基础，这些目标应由护士负责。
护理诊断的定义：
反应
人
（个人、家庭、社区）
（现存的或潜在的） 健康问题/生命过程
临床判断
指导
护理学护理诊断常见护理诊断及措施
1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关2、织灌流量改变与有效循环血量减少有关2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关4、活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关5、舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关6、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关7、体温过高与感染、组织灌注不足有关8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关9、潜在并发症多脏器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液不足与损伤、失血过多有关3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】1、有体液不足的危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关2、营养失调：低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关4、体温过高与感染、体内产生毒素的吸收有关5、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关6、体液过多与肝、肾功能的损害、下降有关7、感染的危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关8、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等神经外科【常见护理诊断/问题】1、组织灌注量改变与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关3、营养失调：低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关5、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关7、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关一、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关。
常用护理诊断及措施范文(精选12篇)
【篇一】常用护理诊断及措施1.疼痛：与创伤、骨折、手术切口有关；措施：根据疼痛的刺激源，给予不同的方法，如遵医嘱给予止痛剂，护患沟通，转移患者对疼痛的注意力，或采用中医疗法，针刺止痛、按摩等以活血化瘀，疏通经络等，也有很好的止痛效果，也可物理止痛，如冷疗、热疗等。
2.知识缺乏：与角色突变，未接受相关知识有关；措施：根据患者的健康状况，疾病的性质、原因、向患者及家属宣教医学知识，介绍有关治疗护理的方法和意义，3.焦虑、恐惧：与意外受伤，无思想准备，担心不良预后有关；措施：鼓励患者讲出自身感受（心理、生理等）给予针对性处理，介绍疾病相关知识，讲解成功病例，鼓励患者有战胜疾病的信心。
4.生活自理缺陷：与疾病和治疗限制，骨折后患肢功能受限有关；措施：指导病人使用呼叫器，将常用物品放置病人易取到的地方，及时给予生活上的护理，协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其进行力所能及的自理活动，鼓励病人完成病情允许的自理活动或部分自理活动，使病人的生活需要得到满足。
5.躯体移动障碍：与受伤后肢体功能障碍和治疗限制有关；6.有皮肤完整性受损的可能；与长期卧床有关；7.有废用综合症的危险：与长期卧床及患肢制动，活动受限和减少有关；措施：医护合作，鼓励并指导患者进行功能锻炼，做示范动作，教会病人并检查患者是否掌握。
8.睡眠形态紊乱：与疾病、心理因素、治疗限制和环境改变有关；措施：给予心理护理，减轻患者对疾病及相关因素的紧张情绪，针对患者主诉及症状，配合医生给予相应的处理，保持病室环境安静整洁舒适，并给予患者讲解促进睡眠的方法。
9.体温升高：与手术创伤、感染有关；措施：给予必要的解释工作，根据病因，遵医嘱给予降温措施，指导患者多饮水，按时进行病室内空气净化消毒。
10.潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓、便秘、心脑血管意外等措施：（1）预防心脑血管疾病：如老年人骨折后，循环系统发生明显衰退性变化，心血管系统不能适应应激状态，加之受伤后疼痛刺激，易导致心脑血管疾病发生，要多巡视病房，严密观察血压、脉搏、患者神志、表情变化等，多与病人交流，倾听患者主诉，及时了解病情，发现问题及时处理。
2型呼吸衰竭的护理诊断
呼吸频率加快，可能超过20次/分钟 。
精神神经症状
01
02
03
意识障碍
患者可能出现意识模糊、 嗜睡、昏迷等症状，严重 时可危及生命。
神经肌肉症状
患者可能出现肌肉无力、 震颤、抽搐等症状，影响 日常生活。
颅内压升高
患者可能出现头痛、恶心 、呕吐等症状，严重时可 导致脑疝。
血气分析
低氧血症
患者血氧分压（PaO₂）低 于60mmHg，可能是由于 肺换气功能障碍或通气/血 流比例失调所致。
询问患者是否有呼吸困难、咳 嗽、咳痰等症状，以及这些症 状的严重程度和持续时间。
体格检查
检查患者的生命体征，如体温、 脉搏、呼吸频率和血压。
注意观察患者的口唇、甲床等部 位是否有发绀，以及是否有杵状
指等体征。
检查患者的肺部，听诊呼吸音， 观察是否有干湿啰音等异常体征
。
实验室检查
进行血气分析，了解氧分压和二氧化 碳分压等指标，以评估患者的呼吸功 能。
2型呼吸衰竭是由于通气功能障碍和/或弥散功能障碍，导致缺氧 和二氧化碳潴留，进而影响全身各系统正常功能的疾病。
2型呼吸衰竭的症状
包括呼吸困难、气促、乏力、头晕、心慌等，严重时可出现意识障 碍、昏迷。
2型呼吸衰竭的危害
长期重时可危及生命。
日常生活指导
THANKS。
04
护理措施
氧疗护理
总结词
提供充足的氧气
详细描述
对于2型呼吸衰竭患者，护理的关键在于确保他们获得足够的氧气。根据患者的 病情和医生的建议，可以通过鼻导管或面罩给予氧气。护理人员需要确保氧气 流量和浓度的合适，以避免高浓度氧引起的并发症。
病情观察与监测
总结词
护理诊断2详解
n 护理诊断(按功能性健康型态分类).:兰1存健康感知一健康管理型态Health Perception ；L;[. Health Mana世gement茫* 生长发育异常Growth and Development, Altered(155).:占*成人缺乏生命活力*有生长异常的危险*有发育异常的危险健康维护能力改变Failure to Thrive , Adult(164)甘Growth, Risk for Altered(163)汙Development, Risk for Altered(163) ；土Health Maintenance, Altered(165)汙* 外科手术后恢复延迟Surgical Recovery, Delayed(376).:二-寻求健康行为(特定的)Health .：刖Seeking Behaviors，Specify(173) .：£有受伤的危险Injury, Risk for(200)注有窒息的危险Risk for Suffocation(208).：二- 有中毒的危险Risk for Poisoning(207) ■::予有外伤的危险Risk for Trauma(208);兰有围手术期体位性损伤的危险Injury, Risk for :丰Perioperative Positioning(208);:于个人处理治疗计划有效Management of Therapeutic Regimen, Effective: In dividual(220).:苗处理治疗计划不当/无效Management of Therapeutic 汪Regimen, Ineffective(222)：：予社区处理治疗计划不当/无效Management of，尘Therapeutic Regimen,lneffective: Community(228).:二-；二-•功能性健康型态是戈登(Gordon • M.1982 )提出的，护理诊断：程序和应用，纽约：McGraw川.Hill , 作者有较小的修改。
复习题1护理诊断定义2什么是首优问题
(二)心理方面 4.认知及其障碍 4.1 感觉及其障碍 4.11 感觉 4.12 感觉障碍 4.2 知觉及其障碍 4.21 知觉 4.22 知觉障碍：4.221 错觉、 4.222 幻觉、4.223 感知综合障碍
4.3 思维及其障碍 4.31 思维形式及其障碍：4.311 思 维形式、4.312 思维形式障碍 4.32 思维内容及其障碍：4.321 思 维内容、4.322 思维内容障碍 4.33 思维逻辑及其障碍：4.331 思 维逻辑、4.332 思维逻辑障碍
2.健康与损伤 2.1 躯体健康与损伤 2.11 躯体健康 2.12 躯体损伤或障碍： 2.121 潜在或现存的自杀自伤行为 2.122 潜在或现存的外伤 2.123 潜在或现存的冲动（伤人毁物） 行为 2.124 潜在或现存的外走行为 2.2 心理健康与创伤 2.21 心理健康 2.22 心理创伤 2.3 急性中毒
(三)社会方面 8.日常生活功能与社会功能及其障碍 8.1 日常生活功能 8.2 日常生活功能障碍 8.3 社会功能 8.4 社会功能障碍 9.应对功能与价值观及其障碍 9.1 应对功能 9.2 应对功能障碍
四、精神科常用护理诊断的举例
潜在或现存的自杀、自伤行为
相关因素 (1)病理生理因素：如人格缺陷、谵妄、精神病 症状、抑郁发作等 (2)社会心理因素：如不安心住院，医务人员服 务态度生硬，或出院前有自卑心理等 (3)自杀、自伤后的表现：自杀、自伤中是否呼 救；明确表白希望死，为没有死感到遗憾
(2)社会心理因素：不安心住院、挂念工作、 孩子或老人或工作人员态度生硬等
拒食相关因素
(1)常见的有受幻觉、妄想支配拒绝进食，如 听到有声音叫他不要进食 （2）罪恶妄想的病人可以拒食企图结束自己 生命 （3）神经性厌食症病人为了害怕发胖和保持 体形，而明显减少进食，甚至拒食 （4）严重兴奋躁动或谵妄的病人可能无暇进 食或不能进食 （5）严重躯体疾病时，可能因食欲缺乏导致 厌食和拒食
高血压护理诊断 (2)
原发性高血压的护理一、概念：原发性高血压系指病因未明的，以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征。
二、高血压的分级：收缩压（mmHg ）舒张压（mmHg ）理想血压<120 <80正常血压120～129 80～84正常高值130～139 85～89高血压≥140 ≥90I级高血压（轻度）140 ～159 90 ～99II级高血压（中度）160 ～179 100 ～109III级高血压（重度）≥180 ≥110单纯收缩期高血压≥140 <90三、易患人群：经过科学实验反复论证，以下人群易患高血压：1.父母、兄弟、姐妹等家属有高血压病史者；2.肥胖者；酸性体质（体内负离子含量不足）者；3.过分摄取盐分者；4.过度饮酒者；5.孤独者；6.过度食用油腻食物者。
四、临床表现：1.头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。
若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。
2.眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。
3.耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。
4.心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。
这些都是导致心悸气短的症状。
5.失眠：多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做恶梦、易惊醒。
这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。
6.肢体麻木：常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。
身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。
五、护理诊断：1.头痛---与血压升高有关。
2.有受伤的危险---与头晕、急性低血压反应、视力模糊及意识改变有关。
3.知识缺乏---缺乏原发性高血压饮食、药物治疗相关知识。
4.焦虑---与血压控制不满意，发生并发症有关。
5.营养失调---与高于机体需要量与摄入过多、缺少运动有关。
6.潜在并发症---高血压急症、脑血管意外、心功能衰竭、肾功能衰竭。
六、护理措施：1.心理护理：⑴鼓励患者表达自身感受。
护理诊断(2).pdf
老年抑郁症： 1.个人应对无效2.思维过程紊乱3.睡眠型态紊乱4.有自杀的危险老年痴呆： 1.记忆受损2.自理缺陷3.思维过程紊乱4.语言沟通障碍5.照顾者角色紧张老年胃食管反流病人： 1.慢性疼痛2.营养失调3.有孤独的危险老年骨质疏松病人： 1.慢性疼痛2.躯体活动障碍3.潜在并发症4.情景性自尊低下老年退行性骨关节炎病人： 1.慢性疼痛2.躯体活动障碍3.无能为力感4.有自理能力缺陷的危险老年性慢阻肺：1、气体交换受损：（参考病人主诉）2、清理呼吸道无效：与痰液粘稠/肺不张有关3、营养失调：低于机体需要量：与机体慢性消耗有关4、焦虑：与长期治疗不愈引起担忧有关5、舒适度改变：与长期卧床有关6、自理缺陷（如入厕、穿衣等）7、照顾角色改变：由照顾者变为被照顾者老年高血压病人：1.疼痛——与高血压脑血管痉挛有关。
2.活动无耐力——与并发心力衰竭有关。
3.有受伤的危险——与头晕和视力模糊有关。
4.执行治疗方案无效——与缺乏相应知识和治疗的复杂性、长期性有关。
5.合作性问题潜在并发症：心力衰竭、脑血管意外、肾功能衰竭。
老年冠心病病人：1.气体交换受损-——与肺淤血、肺部感染有关2心输出量减少——. 与心功能下降有关3. 焦虑——与担心疾病预后、介入治疗有关4. 自理能力缺陷——与疾病限制绝对卧床、乏力有关5. 有皮肤完整性受损的危险——与绝对卧床有关6. 知识缺乏——与缺乏疾病相关知识有关7. 潜在的并发症心脏停搏、各种栓塞、心律失常等——与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关老年脑梗死病人：1.语言沟通障碍2.躯体移动障碍3.活动无耐力4.生活自理能力缺陷5.潜在并发症：皮肤完整性受损，受伤的危险6.焦虑/恐惧严重者：7.清理呼吸道无效8.有误吸的危险9.潜在并发症：肺部感染，泌尿系统感染老年糖尿病病人：1、营养失调低于机体需要量或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关2、潜在并有感染的危险：与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关3、潜在并发症：糖尿病足4、潜在并发症：低血糖5、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷6、有体液不足的危险与血糖升高、尿渗透压增高有关7、活动无耐力与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关8、自理缺陷与视力障碍有关9、焦虑与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关10、知识缺乏与缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。
复习题1护理诊断定义2什么是首优问题
5.情感及其障碍 5.1 情感 5.2 情感障碍：5.21 恐惧、5.22 抑郁、 5.23 惊恐发作、5.24 焦虑 5.25 愤怒、5.26 躁狂发作、5.27 抑 郁发作
6.行为及其障碍 6.1 行为 6.2 行为障碍：6.21 不合作、6.22 觅取行 为、6.23 怪异行为 6.24 意志减退、6.25 木僵 7.人格及人格障碍或人格改变 7.1 人格 7.2 人格障碍 7.3 人格改变
7.睡眠型态紊乱 8.绝望 9.无望感 10.无力感 11.思维过程改变 12.潜在危险性暴力行为 13.强暴创伤综合征
14.焦虑 15.恐惧 16.亲子角色冲突 17.性生活型态紊乱 18.身体形象紊乱 19.个人认同紊乱 20.自尊紊乱
三、护理诊断的分类
(一)躯体方面 1.生命体征及其障碍 1.1 体温及其障碍 1.11 体温 1.12 体温障碍 1.2 脉搏及其障碍 1.21 脉搏 1.22 脉搏障碍 1.3 血压及其障碍 1.31 血压 1.32 血压障碍 1.4 呼吸及其障碍 1.41 呼吸 1.42 呼吸障碍 1.5 意识及其障碍 1.51 意识 1.52 意识障碍
(二)心理方面 4.认知及其障碍 4.1 感觉及其障碍 4.11 感觉 4.12 感觉障障碍：4.221 错觉、 4.222 幻觉、4.223 感知综合障碍
4.3 思维及其障碍 4.31 思维形式及其障碍：4.311 思 维形式、4.312 思维形式障碍 4.32 思维内容及其障碍：4.321 思 维内容、4.322 思维内容障碍 4.33 思维逻辑及其障碍：4.331 思 维逻辑、4.332 思维逻辑障碍
3.饮食、排泄、性、睡眠、代谢功能及其障碍 3.1 饮食及其障碍 3.11 饮食 3.12 饮食障碍：3.121 营养不足、3.122 营养 过度（肥胖） 3.123 饮食无度、3.124 拒食 3.2 排泄功能及其障碍 3.21 排泄功能 3.22 排泄障碍
常见护理诊断及措施
P1痛苦悲伤相干身分：【1 】1.遵医嘱赐与镇把柄理.2.向病人解释引起痛苦悲伤的原因,指点病人防止痛苦悲伤的诱发身分.3.亲密不雅察有无心律掉常.病人面色.心率.呼吸及血压变更,并记载.4.指点病人采取放松技巧,如深呼吸.全身肌肉放松.缺氧.P2焦炙相干身分：1.耐烦向病人解释病情,清除心理重要和挂念,使能积极合营治疗和得到充分歇息.2.供给安然和舒适的情况,促进病人对治疗护理的信任.3.指点病人作迟缓深呼吸.4.创造轻松协调的氛围,保持优越心镜.P3自理缺点相干身分：⑴痛苦悲伤不适.⑵运动无耐力.⑶医疗受限.1.急性期卧床时代协助病人洗漱进食.大小便及小我卫生等生涯护理.2.将病人经常运用的物品放在易拿取的地方.3.将呼叫器放在病人手边,听到铃响立刻赐与答复.P4气体交流受损相干身分：⑴肺轮回瘀血.⑵肺部沾染.⑶不克不及有用排痰与咳嗽.1.协助病人取有利于呼吸的卧位,如高枕卧位.半坐卧位.危坐卧位.2.为病人供给安静.舒适的情况,保持病房空气新颖,准时通风换气.3.依据病人缺氧程度予（恰当）氧气吸入,一般缺氧1-2L/min,中度缺氧3-4L/min,轻微缺氧及肺水肿4-6L /min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入.4.协助病人翻身.拍背,利于痰液排出,保持呼吸道通行.5.教会病人准确咳嗽与排痰办法：尽量坐直,迟缓地深呼吸.屏气3-5s,用力地将痰咳出来,中断2次短而有力地咳嗽.6.病情许可时,勉励病人下床运动,以增长肺活量.7.向病人/家眷解释预防肺部沾染办法：如防止受凉.防止潮湿.戒烟等.P5潜在并发症--心律掉常相干身分：⑴心肌缺血.缺氧.⑵电解质掉衡.1.赐与心电监护,监测病人心律.心率.血压.脉搏.呼吸及心电图转变,并做好记载.2.嘱病人尽量防止诱发心律掉常的身分,如情感冲动.烟酒.浓茶.咖啡等.3.向病人解释心律掉常的临床表示及感触感染,若消失心悸.胸闷.胸痛.心前区不适等症状,应实时告知医护人员.4.遵医嘱运用抗心律掉常药物,并不雅察药物疗效及副感化.5.备好各类挽救药物和仪器如除颤起搏器,抗心律掉常药及苏醒药.P6养分掉调：低于机体须要量相干身分：⑴意识障碍,不克不及进食. ⑵高热,致代谢增长.(3)伤后机体修复,须要量增长1.评估病人的养分状态,教会病人或家眷有关养分常识.2.依据病情设计合理的炊事构造,向病人或家眷推举食物养分成分表和热量请求.3.尽量选择合适病生齿胃的食物,勉励病人少食多餐.4.意识障碍病人,伤后24小时鼻饲流质饮食.5.对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人,教会家眷鼻饲流质的豢养办法及留意事项.6.监测病人体重,每周1次.7.遵医嘱检讨血红蛋白.白蛋白.血清钙,并追查检讨成果,以指点治疗.P7体温升高相干身分：⑴沾染. ⑵中枢体温调节掉常. ⑶继发沾染.1.监测病人体温,每1-4小时1次.2.体温>38℃以上,即采纳降温措施.⑴体温38-39℃时,予以温水擦浴.⑵体温>39℃时,以30%-50%酒精200-300mL擦浴,置冰袋于大血管处,头部置冰帽.⑶夏日可用风扇.空调下降情况温度,须要时裁撤棉被.⑷降温毯中断降温.⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC0.42保存灌肠或灌胃.3.降温30分钟后复测体温并记载.4.降温进程中应留意：⑴醇浴时禁擦前胸.后颈及腹部,以免反射性心跳减慢;酒精过敏者,不成醇浴.⑵醇浴时头部置冰袋,足部置热水袋.⑶热水袋,冰袋应以双层棉布或双层布套包裹,每半小时改换1次部位,防止烫伤.冻伤.⑷随时改换汗湿的衣被,保持床单湿润,防止病人受凉.6.勉励病人多饮水,进食清淡.易消化.高热量饮食,以填补机体消费的热量和水分.7.增强口腔护理,实时翻身.。
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Ⅱ护理诊断(按功能性健康型态分类)1 健康感知—健康管理型态 Health Perception Health Mana gement* 生长发育异常 Growth and Development, Altered(155)* 成人缺乏生命活力Failure to Thrive，Adult(164)* 有生长异常的危险 Growth, Risk for Altered(163)* 有发育异常的危险 Development, Risk for Altered(163)健康维护能力改变 Health Maintenance, Altered(165)* 外科手术后恢复延迟 Surgical Recovery, Delayed(376)寻求健康行为(特定的) Health Seeking Behaviors，Specify(173)有受伤的危险 Injury, Risk for(200)有窒息的危险 Risk for Suffocation(208)有中毒的危险 Risk for Poisoning(207)有外伤的危险 Risk for Trauma(208)有围手术期体位性损伤的危险Injury, Risk for Perioperative Positioning(208)个人处理治疗计划有效 Management of Therapeutic Regimen, Effective: In dividual(220)处理治疗计划不当/无效 Management of Therapeutic Regimen, Ineffective(222)社区处理治疗计划不当/无效 Management of Therapeutic Regimen,Ineffective: Community(228)·功能性健康型态是戈登（Gordon·M.1982）提出的，护理诊断：程序和应用，纽约：McGraw Hill，作者有较小的修改。
·*为1998年被NANDA接受认可的护理诊断。
·**为尚未列入NANDA目录，但已被明确包括并应用的护理诊断。
家庭处理治疗计划不当/无效 Management of Therapeutic Regimen,Ineffec tive: Families(227)不合作 Noncompliance(244)2 营养/代谢型态 Nutritional Metabolic颅内适应能力下降 Adaptive Capacity, Intracranial Decreased(8) 有体温改变的危险 Body Temperature, Risk for Altered (19)体温过低 Hypothermia(20)体温过高 Hyperthermia(23)体温调节无效 Thermoregulation, Ineffective(25)体液不足 Fluid V olume Deficit(140)体液过多 Fluid V olume Excess(143)* 有体液失衡的危险 Fluid V olume Imbalance, Risk for (146)营养失调：低于机体需要量Nutrition, Altered: Less Than Body Requirements(247)* 牙齿异常 Dentition, Altered(252)婴幼儿喂养不当/无效 Feeding Pattern, Ineffective Infant(255)吞咽能力受损 Swallowing, Impaired(252)营养失调：高于机体需要量Nutrition, Altered: More Than Requirements(258)营养失调：潜在的高于机体需要量Nutrition, Altered: Potential for More Than Body Requirements(262) 母乳喂养有效 Breastfeeding, Effective(30)母乳喂养不当/无效 Breastfeeding, Ineffective(33)母乳喂养中断 Breastfeeding, Interrupted(36)有感染的危险 Infection, Risk for(194)**有传播感染的危险 Infection Transmission, Risk for (198)* 乳胶过敏反应 Latex Allergy(212)* 有乳胶过敏反应的危险 Latex Allergy , Risk for(215)保护能力改变 Protection, Altered(286)组织完整性受损 Tissue Integrity, Impaired(385)口腔粘膜改变 Oral Mucous Membrane， Altered(392)皮肤完整性受损 Skin Integrity, Impaired(388)有皮肤完整性受损的危险 Skin Integrity, Impaired，Risk for(390) 3 排泄型态 Elimination便秘 Constipation(74)*有便秘的危险 Constipation, Risk for(80)感知性便秘 Perceived Constipation(79)腹泻 Diarrhea(107)排便失禁 Bowel Incontinence(27)排尿型态异常 Urinary Elimination, Altered Patterns of (404)尿潴留 Urinary Retention(422)完全性尿失禁 Total Incontinence(416)功能性尿失禁 Functional Incontinence(410)反射性尿失禁 Reflex Incontinence(412)急迫性尿失禁 Urge Incontinence(419)*有急迫性尿失禁的危险 Urge Incontinence, Risk for (421)压力性尿失禁 Stress Incontinence(414)**成熟性遗尿 Maturational Enuresis(408)4 活动—运动型态 Activity Exercise活动无耐力 Activity Intolerance(3)心输出量减少 Cardiac Output, Decreased(37)废用综合征 Disuse Syndrome(110)娱乐活动缺乏 Diversional Activity Deficit(114)持家能力障碍 Home Maintenance Management, Impaired (176)婴儿行为紊乱 Infant Behavior, Disorganized(183)婴幼儿有行为紊乱的危险 Infant Behavior, Risk for Disorganized(189)婴幼儿有行为能力增强的潜力 Infant Behavior, Potential for Enhanc ed Organized(189) 躯体移动障碍 Mobility, Impaired Physical(231)*床上活动障碍 Bed Mobility, Impaired(236)*行走障碍 Walking, Impaired(237)*借助轮椅活动障碍 Wheelchair Mobility, Impaired (238)*轮椅转移能力障碍 Wheelchair Transfer Ability, Impaired（239)有周围神经血管功能障碍的危险NeurovascularDysfunction, Risk for Peripheral(241)**有呼吸功能异常的危险 Respiratory Function, Risk for Altered(291)功能障碍性脱离呼吸机反应Dysfunctional Ventilatory Weaning Res ponse(294) 清理呼吸道无效 Ineffective Airway Clearance(301)低效性呼吸型态 Ineffective Breathing Pattern(302)气体交换受损 Impaired Gas Exchange(304)不能维持自主呼吸 Ventilation, Inability to Sustain Spontaneous(305)**自理能力缺陷：特定的（进食、沐浴/卫生、穿衣/修饰、如厕、使用器具）Self Care Deficit Syndrome ( Specify ): (Feeding, Bathing/Hygiene, Dressing /Grooming, Toileting，Instrumental)(307)组织灌注量改变：特定的 Tissue Perfusion, Altered (Specify)(396)5 睡眠—休息型态 Sleep Rest睡眠型态紊乱 Sleep Pattern Disturbance(359)*睡眠剥夺 Sleep Deprivation(363)6 认知—感知型态 Cognitive Perceptual不舒适 Comfort, Altered(45)急性疼痛 Acute Pain(48)慢性疼痛 Chronic Pain(54)* 恶心 Nausea(56)意识模糊/混乱 Confusion(65)急性意识模糊/混乱 Acute Confusion(66)慢性意识模糊/混乱 Chronic Confusion(71)决策冲突 Decisional Conflict(103)反射失调 Dysreflexia(116)* 有反射失调的危险 Dysreflexia, Risk for(119)环境解析障碍综合征 Environmental Interpretation Syndrome, Impaired(123)知识缺乏 Knowledge Deficit(211)有误吸的危险 Risk for Aspiration(205)感知改变(特定的)：（视、听、味、嗅、触、动觉）Sensory Perceptual Alterations(Specify ):(Visual, Auditory, Kinesthetic, Gustatory,Tactile, Olfactory)( 348) 思维过程异常 Thought Processes, Altered(377)记忆受损 Memory, Impaired(382)忽略单侧身体 Unilateral Neglect(402)能量场紊乱 Energy Field Disturbance(120)7 自我感知型态 Self Perception焦虑 Anxiety(10)* 对死亡的焦虑 Death Anxiety(16)疲乏 Fatigue(131)恐惧 Fear(136)绝望 Hopelessness(178)无能为力感 Powerlessness(283)**自我概念紊乱 Self Concept Disturbance(322)自我形象紊乱 Body Image Disturbance(326)自我认同紊乱 Personal Identity Disturbance(330)自尊紊乱 Self Esteem Disturbance(330)长期自尊低下 Chronic Low Self Esteem(334)情境性自尊低下 Situational Low Self Esteem(336)8 角色/关系型态 Role Relationship**沟通障碍 Communication, Impaired(58)语言沟通障碍 Communication, Impaired Verbal(63)家庭运作改变 Family Processes, Altered(124)家庭运作改变：酗酒Family Processes, Altered: Alcoholism(127)**悲伤 Grieving(147)预期性悲伤 Grieving, Anticipatory(151)功能障碍性悲伤 Grieving, Dysfunctional(153)*长期悲伤 Chronic Sorrow(369)有孤独的危险 Loneliness, Risk for(216)有亲子依附关系改变的危险 Parent Infant Attachment,Risk for Altered(267) 父母不称职 Parenting, Altered(263)父母角色冲突 Parental Role Conflict(271)角色紊乱 Role Performance, Altered(306)社交障碍 Social Interaction, Impaired(363)社交隔离 Social Isolation(367)9 性/生殖型态 Sexuality Reproductive性功能障碍 Sexual Dysfunction(358)性生活型态改变 Sexuality Patterns, Altered(351)10 压力/应激耐受型态 Coping Stress Tolerance调节障碍 Adjustment, Impaired(9)照顾者角色紧张 Caregiver Role Strain(38)个人应对能力失调 Coping, Ineffective Individual(81)防御性应对 Defensive Coping(86)无效性否认 Ineffective Denial(88)家庭失能性应对能力失调 Coping: Disabling, Ineffective Family(98)家庭妥协性应对能力失调 Coping: Compromised,Ineffective Family(97)家庭有应对能力增强的潜力 Coping: Potential for Growth, Family(96)社区应对能力失调 Coping, Ineffective Community(91)社区有应对能力增强的潜力 Coping, Potential for Enhanced Community(93) 创伤后反应 Post Trauma Response(275)* 有创伤后反应的危险 Post Trauma Response,Risk for (279)强暴创伤综合征 Rape Trauma Syndrome(280)迁移压力(综合征) Relocation Stress (Syndrome)(287)**有自我伤害的危险 Self Harm, Risk for(338)有自虐的危险 Self Abuse, Risk for(342)有自残的危险 Self Mutilation, Risk for(343)**有自杀的危险 Suicide, Risk for(344)有暴力行为的危险 Violence, Risk for(345)11 价值—信念型态 Value Belief精神困扰 Spiritual Distress(371)*有精神困扰的危险 Spiritual Distress, Risk for(374)有精神健康增强的潜力 Spiritual Well Being, Potential for Enhanced(375)。