孕产史和生育史标记系统解说

孕产史和生育史标记系统解说
随着辅助生殖技术的拓展和孕产监测的普及，许多新出现的情况混杂了原有的孕产标记系统，使得原本就颇具争议的标记出现了更多的变异。

中国现行的教科书甚至没有对这些命名进行过详细的阐释，因此有必要对当前普遍使用的孕产标记系统进行充分的解说。

孕产史用孕次和产次系统（GP系统）标记。

孕次（Gravidity，G）指的是母体经历妊娠的次数，只存在一种争议就是如何精确划定“妊娠”。

妊娠始于受精卵，但受精卵并非是妊娠的开始。

“妊娠”是用来评估母体的状态而非妊娠物的状态，因此“妊娠”指母体怀有妊娠物，也就是妊娠物与母体结合，更精确地说是滋养细胞侵入子宫内膜，即以“着床”为分界事件，临床可检测指标就是血HCG升高>5U/L或尿HCG阳性。

何谓“妊娠物”？从细胞学的角度说就是因为妊娠是滋养细胞侵入子宫内膜，因此凡是含有侵入子宫内膜的滋养细胞的，均可以定义为妊娠物，不管这种妊娠物是正常妊娠，还是葡萄胎。

绒癌作为妊娠的并发症，并不算作G，因为其绒毛膜细胞起源于前次妊娠的滋养细胞。

分泌HCG的肿瘤也不算做G，因为缺乏受精过程。

但值得一提的是，临床记录到的G小于实际发生的G，因为相当一部分生化妊娠被当做月经推迟等情况而忽略了。

换言之，生化妊娠作为血清/尿HCG阳性而无超声学发现的流产，因早孕试纸的广泛使用和辅助生殖的推广应用，被越来越多地发现，因此也算G。

产次（Parity，P）指的是母体经历娩出“基本存活胎儿”过程的次数。

P的争议普遍存在，其一与不同医疗水平下定义“基本存活胎儿”存在巨大差异有关，其二与一些人将分娩过程的次数和分娩物的个数相混淆有关。

譬如在美国，当前可认为>20W或体重>500g的个体即算作“基本存活胎儿”，因为在美国的医疗环境下，这样的胎儿多数能够存活，而20W或500g 以下的胎儿几无存活；又如在英国，>24W胎儿被认为是“基本存活胎儿”；在中国，我们仍沿用>28W为基本存活胎儿。

就是说，关于P的定义，因医疗水平不同，不同历史时期和不同地区也存在差别。

P的定义是先从统计学中找出“基本存活胎儿”的分布，后划定“基本存活胎儿”的孕周和体重，从而通过借助孕周或胎儿体重来评估分娩过程（注意不管分娩物是否存活，符合胎儿标准的分娩过程均算作P）。

目前在美国，凡娩出>20W或体重>500g胎儿（不管是否存活）的分娩过程均算作P；在英国，凡娩出>24W胎儿（不管是否存活）的分娩过程均算作P[Oxford American Handbook of Obstetrics and Gynecology, 1st Edition, 2007,P3]；在中国，凡娩出>28W胎儿（不管是否存活）的分娩过程均算作P。

GP系统侧重于母体的经历，从临床实践的可行性来说，应当是用于评估母体经历妊娠的次数和分娩过程的次数，作为本次分娩的参考[Normal Pregnancy: Introduction. Current Diagnosis And Treatments In Obstetrics Gynecology, 10th Ed, 2007]。

譬如，如果分娩<20W胎儿及<500g的胎儿基本都能存活，将来也会算到P里。

道理很简单，本次或下次妊娠还有机会出现<20W存活胎儿的P，那当然要算作分娩的经历了。

美国界定>20W算P，中国界定>28W算P，区别即如此。

在中国这么一个医疗水平极其不平衡的国家，如果20W~28W 的婴儿能够普遍存活，将来也有必要修改P的界定孕周。

因此对于广受争议的双胎分娩，因差不了几分钟，两次娩出胎儿的过程对母体而言相互之间没有指导意义，母体只是一次经历，应算作P1。

同理其他多胎分娩也相同。

但有人提出罕见的异卵双胎相互间隔数日分娩，该如何定义P呢？我们认为应算作P2，因为经历前次分娩后，就算作经产妇（P1），对后次分娩有指导意义，是两次分娩经历。

生育史中用足-早-流-存系统（足月儿-早产儿-流产物-存活个体，Term infants - Preterm infants- Abortuses- Living children，TPAL系统）标记，则是侧重于妊娠物的经历，用于评估妊娠物的个数和结局，换言之，即妊娠物脱离母体时的情况及出生的个体有没有问题，现在还活不活，是从妊娠物的角度反映妊娠的结局和现状的[Prenatal Care. Williams Obstetrics, 23nd Ed, 2010]。

在这里，足月儿定义各国无差异；早产儿的孕周界定服从于“基本存活胎儿”，但在当代中国，就存在了令人困惑的情形：28~37周娩出的胎儿不管是否存活均算作早产儿，这无争议；在许多地区<28周的胎儿也有很高的存活率（与美国临床实践符合），这些胎儿算做早产儿还是流产物呢？因此在当前的标准下只能对早产儿折中定义为：28~37周娩出的胎儿或<28周存活胎儿。

对于流产物，又该如何定义呢？流产物的定义取决于流产。

狭义的流产是指胎儿或胚胎脱离子宫腔时未达到“基本存活胎儿”状态[Overview of Obstetrics: Introduction. Williams Obstetrics, 23nd Ed, 2010]。

显然这个定义比较狭隘，因为限定了流产的主体是胚或胎。

而我们提倡广义流产，定义为妊娠未达“基本存活胎儿”状态而被终止。

具体含义是，妊娠物与母体的联系被终止，终止时不具备产生“基本存活胎儿”的能力。

这包括两种情况，一就是狭义的流产；而另一种则是异常妊娠（包括部位和妊娠物）被终止，如异位妊娠、停止发育的孕囊和葡萄胎的妊娠终止。

其定义依据在于TPAL是用于评估妊娠物的结局，不管何种方式的妊娠物，都应纳入TPAL系统的评价体系里才能做到不漏不重。

因此，T包含了所有足月胎儿（不管是否为死产）；P包含了所有早产（不管是否为死产）和<28W的存活产；A包含了所有的其他妊娠物结局，包括各种方式的异位妊娠，生化妊娠，空孕囊，停止发育胚胎，自然流产物，人工流产物，药物流产物和引产物，以及葡萄胎。

对妊娠物的结局而言，足月算1个，早产算1个，流产算1个，生化妊娠，也算1个。

双胎一个孕中期消失一个足月产，各算1个。

多胎妊娠减胎的任何一个都算作1个。

母亲19岁时分娩现在100岁来看病，其子活到80岁但已经死了，也是1-0-0-0。

举例而言，一产妇曾生化妊娠1次（G=1，A=1），异位妊娠1次（G=1，A=1），自然流产1次（G=1，A=1），葡萄胎1次（G=1，A=1），因不规范促排卵妊娠8胎（G=1），其中2个为空孕囊（A=2），6个见胎心，减胎减掉4个（A=4），留下2个活胎，其中1个在孕20周胎心消失逐渐吸收但一直存留在宫腔内，足月来院分娩一男活婴（P=1，T=1）及吸收胎儿1个（A=1），现娩后3天母婴平安，评估孕产史为G5P1，生育史为1-0-11-1。

GP系统必然是妊娠及围产期才使用的，是评估怀孕和分娩的女人（孕、产妇）的。

TPAL 只要是女人，适用于任何年龄段，是评估妊娠物及其结局而不是评估女人的。

GP系统和TPAL 系统是两个反映不同侧面的分类系统，没有必要非要认为二者之间存在什么必然的关联。

使用GP系统和TPAL系统的缩写的本意是方便记述和评估，但迄今为止还未出现国际统一的面面俱到的分类体系。

因此，有必要明确阐释两个系统的确切定义，并加以规范认识，从而达到方便交流的本意。