2017护理质量与安全管理组织及职责

合集下载

十七项核心制度(2017年2月)

护士核心制度一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理值班、交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理安全管理制度十一、护理不良事件报告制度十二、术前患者访视制度十三、输血、输液反应的处理报告制度十四、病房一般消毒隔离管理制度十五、护理会诊制度十六、患者身份识别制度十七、输血安全制度一、护理质量管理制度（一）医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

（二）护理质量实行护理部、科室、二级控制和管理。

1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。

按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表。

2、护理部护理质量控制组（Ⅱ级）：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。

每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。

及时研究、分析、解决检查中发现的问题。

每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

（三）建立护理文书终末质量控制督察小组，由护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。

每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科室于每月25日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

2017护理质量管理与持续改进记录本

护理质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________护理质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。

2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。

3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。

5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。

6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。

7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。

8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

护理质量控制与持续改进制度（一）护理部坚持每月1—2次组织一次全面质量检查，深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施；对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。

（二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。

（三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。

（四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。

（五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院信息科进行奖惩。

科室护理质量管理小组成员及职责分工护理质量控制小组成员名单：具体职责分工：护士长签字：年月日_________年度科室质量控制计划月份护理质量控制重点一月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录一月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录一月份第三周科室日常护理质量管理与持续改进记录一月份第四周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点二月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录二月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点三月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录三月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录三月份第三周科室日常护理质量管理与持续改进记录三月份第四周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点四月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录四月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录四月份第三周科室日常护理质量管理与持续改进记录四月份第四周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点五月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录五月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录五月份第三周科室日常护理质量管理与持续改进记录五月份第四周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点六月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录六月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录六月份第三周科室日常护理质量管理与持续改进记录六月份第四周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点七月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录。

护理质量与安全管理会议

护理质量与安全管理会议科室：消化科时间2017-3-25 地点：护理值班室主持人：高飞会议记录人：杨振芳参加人员：一、上月问题追踪：1、科室已根据需要重新制作了抢救车药品物品示意图。

2、抢救车十件物经过培训后大部分护士能够掌握，仍有新护士不能熟练说出，下月对抢救车物品及药物继续提问，以提高护士的认知度。

3、通过培训及督导危重患儿记录单的书写较上月好转。

4、通过督导科室的各类物品的开启日期已基本掌握，但是仍有个别忘写开启日期。

5、经提问各级护士的岗位职责均能基本掌握。

二、本月检查主要问题分析如下：一、护士素质质量分析（李国芳肖卫萍）:1、存在问题: 1.岗位职责回答不全。

2.迟到。

2、原因分析：1. 有个别年轻护士回答不全面。

2.刘娜护士未落实科室制度。

3、改进措施：1.下月对别年轻护士继续岗位职责的提问。

2.给予批评教育，扣质量分。

二、病区管理质量分析（肖卫萍李国芳）1、存在问题：1.空气消毒机本登记不全。

2.所有工作室门均敞开。

3.护士站乱。

2、原因分析：1.责任分工不明确。

2.认知不到位，没有意识。

3.没有落实工作制度。

3. 改进措施：1. 空气消毒机本登记规定消毒班每周登记。

2. 加强督导，扣质量分，明确责任人，下月重点督导内容。

三、消毒隔离质量分析（肖卫萍李国芳）1、存在问题：1.各类溶媒无开启日期。

2.治疗车不清洁。

3.治疗车上无速干手消毒液。

2、原因分析：1.上班不认真，图省事，不写开启日期。

2.未落实消毒隔离制度，责任心不强。

3、改进措施：1.责任组长及质控员加强督导，扣质量分。

四、急救物品质量分析（张丽莹杨振芳）1. 存在问题：1.未备氧气筒。

2.抢救车药品的名称、作用及用法回答不全。

2. 原因分析：1.工作不严谨。

2.惩罚力度低。

3.N0.N1护士不重视。

3. 改进措施：1. 下月对抢救物品及药品重点提问N0.N1护士五、安全用药护理质量分析（杨振芳张丽莹）1、存在问题：1.夜班护士未发放口服药。

2017年护理质量管理及持续改进方案

2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。

为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。

一、质量管理的目的通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。

二、质量管理宗旨提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。

三、质量管理方针1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意；2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务；3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。

四、质量管理目标1、护理工作满意度≥95%2、基础护理合格率≥90%3、特护、一级护理合格率≥90%4、护理表格书写合格率≥90%5、急救物品合格率100%（100分合格）6、常规器械消毒灭菌合格率达100%7、护理人员培训达100%8、腕带佩戴率100%9、年压疮（可避免的）发生率010 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格）11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格）12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格）13、护理人员参加考试考核人数达100%五、护理质量控制组织结构医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。

（一）护理部质量监控小组组长：刘宝侠成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞（二）护理部质量监控小组成员分工：一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组组长：刘宝侠成员：王亚妮王云刘艳红二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉成员：刘艳红三组：护理文件书写、消毒隔离检查质控组、治疗室及换药室质量、产房工作质量。

护理管理组织架构

2017年护理管理组织架构一、医院护理管理组织架构图。

二、护理管理组织委员会及职责。

（一）护理管理委员会。

主任：叶颖爱副主任：宋星凤成员：钟宝珠、梁丽枝、梁智巧、戴洪恩、钟玲芝、丽兴、何香、超如、玉霞、秋云、萧金兰、梁素媚职责：1、护理管理委员会是医院护理管理体系中的专业管理组织，是在护理部领导下开展工作。

2、护理管理委员会对护理部实施护理管理、护理教育、护理服务、护理技术四大领域的决策职能，具有顾问、咨询、执行、推动、协调功能。

（二）护理质量管理委员会。

主任：宋星凤副主任：钟宝珠成员：梁丽枝、梁智巧、戴洪恩、钟玲芝、丽兴、何香、超如、玉霞、秋云、萧金兰、梁素媚职责：1、护理质量管理委员会是在护理部主任的领导下开展工作。

2、建立中医护理、伤口小组、糖尿病小组、危重小组等专项工作小组，有重点地解决护理质量问题。

3、建立前瞻性护理质量管理思路。

把工作重点放在质量建设上，包括文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、环境建设等。

4、建立患者安全文化和非惩罚性不良事件报告制度，鼓励主动上报不良事件，把问责制和非惩罚制度有机结合，并督察落实。

5、建立并推行临床护理三级质控体系，使责任护士、护理组长、护士长实施护理过程的动态质控。

6、采用科学的质量管理方法，前瞻性测算临床护理质量指标的本底数据，及时发现不良事件的可能性、频率、严重程度，建立高危监测指标，及时发现和报告不良事件；运用根本原因分析法分析不良结果，采取防措施，保证安全质量。

7、不间断加强护士核心制度培训教育，形成质量持续改进的长效机制。

8、根据省卫计局“医院护理质量评价指南”及61项临床护理质量评价指标、省医院急诊护理等19个专科领域患者安全质量目标（2014版）等文件，制订和完善临床护理质量标准和指标体系，建立科学、有效的护理质量评价体系。

9、定期对全院或重点科室进行全面或单项护理质量督导检查，正确、客观评价护理工作，监测并分析护理质量数据，对存在问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，护理部定期召开护理质量工作会议。

护理质量管理委员会

医院护理质量管理委员会一、医院护理质量管理委员会人员组成委员会主任：业务院长委员会副主任：护理部主任委员会成员：医务科干事、治疗室护士长、手术室护士长、供应室护士长二、医院护理质量管理委员会管理领导分工及职责界定1.业务院长全面管理领导;1负责研究、制定、审核医院全面护理质量管理方案,制定确定年度护理计划目标；2负责对护理部主任任免、护士长任命、考核管理；3对护士人力资源调配的审核；4对护理部工作安排、难点、奖惩研究审核;2．护理部主任具体管理及质控安排;1制定全面质量管理目标、质量管理方案、督导质量控制活动；2针对各项质控存在问题,结合医疗工作,对护理质量进行持续改进；3随时掌握全院护理质量动态、了解院外信息、不断改进质控标准以提高护理质量;3．医务科干事负责质量管理工作;1负责组织安排各项质控活动,保证按时、按项完成,并不断提高； 2对质控中存在问题进行总结分析、向主任提出建议,组织各级质控组讨论对存在问题,提出纠编措施,并定期在护士长例会上反馈、通报;组织护理质控组对查出的问题进行踉进,直至改进质量；3督促并考核护理质量监控组、专项活动组、临床护理质控小组活动质量,掌握最新质量信息,并及时传达运用到质控活动中;负责全院护理质量督检材料的总结、分析、数字统计的文字资料;三、医院护理质量管理委员会工作制度1．负责制定各项质量检查标准,定期组织检查,发现问题及时反馈; 2．质量管理组织成员定期召开会议,总结质量检查中存在的问题,分析原因,提出改进措施并反馈到全体护士;3.实行护理部、科护士长、科室三级网络质量管理,科室质检小组每周至少检查一次,各护理质控小组每月检查一次,护理部每季度检查一次,并有记录;4.将质量检查结果及时反馈给当事人,并以护理质量改进记录表的形式反馈给相应科室;5.科室根据存在问题和反馈意见进行改进,并以质量改进记录表的形式汇报护理部,以达到持续改进的目的;6.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点;四、医院护理质量管理委员会工作职责1．审核、确定符合规范要求的,适合本院实际情况的护士管理程序和各种护理质量标准、护理达标率指标;2．制定护理质量考核管理办法和质量评价及奖惩标准;3．制定年、季的护理质量目标、质控项目、时间安排,根据护理质量考核运转情况,确定专项抽检与评价内容;4．定期召开质控人员会议,对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导,并通过不断进行标准修正,保证护理质量持续改进;5．每月或根据医院具体情况,在护士长或全院会议上反馈质控信息及通报质控会议确定的意见;医院2017年4月6日第二节医院护理质量监控组及工作职责根据医院规模护理质量管理委员会下设医院护理质控组3～6个或以上,每个质控组设组长1名、委员5名;组长为科护士长或骨干护士长,委员为护士长、高级职称护士或责任护士等根据医院规模;一、病房安全管理量质控组工作职责：l在护士长领导下,参与科室护理质量改进工作,根据护理部质量及安全目标,完善病区管理制度及质量标准,制定出本年度质量目标;2在日常工作中,做自我质量控制的典范,主动发现质量及安全问题,并积极向护士长提出改进建议;3按照护士长管理规定,每月对病房管理及病人护理质量,病人安全工作进行检查,检查活动有记录及问题分析及改进措施;4指导下级护士规范执业,对于不规范质量问题主动提出改进;5执行等级医院病人安全目标,落实病人安全各项核心制度,及时发现病人不安全隐患,建议护士长采取改进措施;6参与科室月“病人安全讨论活动”,完成科室月不良事件上报表;7参与科室QC小组质量活动,每月分析全院及科室不安全隐患并提出本科室书面整改建议;二、整体护理质控组工作职责：1．在医院护理质量控制组指导下,对临床开展整体护理工作进行质量检查指导,按照优质护理责任到人整体护理要求,参与制定、改进医院整体护理工作方案及各项标准;2．小组成员熟练掌握责任制整体护理相关规范及评价标准,参与对全院及本科室责任护士职业道德、病人护理质量、业务能力、岗位工作的督导及指导工作;3．自觉学习掌握国内外先进医院整体护理责任护士培养的先进信息,结合医院责任护士的管理及护理质量进行资讯传达及改进建议,促进本医院整体护理工作质量提升,促进对责任护士的培养;4．小组成员应具有丰富责任护士工作经验及管理经验,能为医院整体护理开展及改进付出努力与贡献;三、基础护理质控组工作职责：l熟练掌握基础护理的理论．关注护理新理论、新技术的发展,督促指导护理人员实施规范的基础护理操作,结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标;2定期对重症病人的基础护理质量、护理程序实施过程进行督导检查评价,根据工作流程和技术规范,进行必要示范指导;3调整查了解患者及家属对护理工作的满意度;4督查中发现的问题或隐患,及时记录并向护理部汇报及向科室反馈,提出整改进意见;四、急救质量管理质控组工作职责：1熟练掌握急诊护理质量相关理论标准,关注护理新理论、新技术的发展,督促指导护理人员实施规范的基础护理操作,结合上年度工作及标准变化,制定出本年度质量计划目标; 2定期对全院各科室的急救设施设备、器械、药品进行检查,对存在问题形成表格式总结分析数据,及时向护理部汇报并协助科室改进;3掌握常用急救设备保管与使用原则完善门诊、急诊患者的就诊及抢救程序,完善住院患者的抢救程序;4督导护理人员定期检查急救药品、器械及物品,使其保持良好的运转状态;五、护理文书质量管理质控组工作职责：l熟练掌握各种护理文件书写规范;按照医院制定的护理文书书写规范、结合上年度及标准变化,制定出本年度质量计划目标与护理文书书写质量标准进行质控;2对全院各科室护理文书进行督查,对存在的问题形成表格式总结并分析数据,及时向护理部汇报,与科室护士长沟通,协助改进; 3对专科病种书写记录、评估模版指引; 六、六、医院感染管理质控组工作职责：1熟练掌握消毒隔离工作流程及有关消毒技术规范,结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标;2对全院各科室进行定期或不定期检查,并形成表格式总结分析数据,将检查中发现的问题及时向护理部汇报,向科室反馈,督查改进;3了解消毒隔离工作的发展动态,指导具体工作,协助组织消毒隔离知识的培训; 4定期对重点问题提出指导及修改标准建议; 七、特殊科室护理质量管理质控组工作职责：1熟悉掌握手术室、供应室、产房、新生儿室、门诊各科、导医台、血液净化室、急诊科、输液中心等科室消毒隔离的工怍流,以及相关的法律、法规、规章制度,结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标;2对上述科室进行定期或不定期检查,检查中发现的问题,形成表格式总结分析数据,及时向护理部汇报、科室反馈,督查改进,并记录完整;3关注上述科室的消毒隔离技术的发展动态,协助组织新技术、新知识的学习培训及应用;第三节临床专项护理活动组及工作职责医院质量管理委员会下设专项活动组3～5个,每个组设组长1名、委员3名;组长为专科护士具备高级职称或中级职称,从事专科护理工作8年以上,委员为相关科室责任护士等;一、伤口／压疮护理专项活动组职责l．制定全院质控计划目标,定期组织质控活动;2．每季度组织本组项目的全面检查,针对存在问题进行指导、追踪、直至改进; 3．定期召开质控会议,适时修订质量标准;4．定期对难以解决的问题进行讨论、研究,提出切实有效的措施,使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化;5．对监控病人的皮肤情况进行适时管理,并指导各种伤口、难愈性手术切口、溃疡创口、外带压疮及难免性压疮的预防和处理;6．收集最新信息资料对护理人员进行相关知识培训,以此规范住院病人皮肤管理,为患者带来更为专业的护理;二、安全输液护理专项活动组职责1．每年制定全院质控计划目标,定期组织质控活动; 2．负责静脉输液治疗的继续教育,科学研究; 3．建立信息收集与反馈制度,提出改进措施;4．定期召开质控会议,适时修订全院静脉输液质量标准;5．每季度组织本组项目的全面检查,开展全院护理会诊,对静脉输液存在问题进行指导、追踪、直至改进;6．定期对难以解决的问题进行讨论、研究,提出切实有效的措施,使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化;7．对护理人员进行相关知识的培训,并对静脉输液的治疗相关问题进行系统培训,培训内容包括如何提高静脉穿刺水平,常见药物的也可说成是酸碱度PH、渗透压,输液性静脉炎的预防及药物外渗的紧急处理；静脉留置针的规范使用；PPCC置管、维护及并发症的处理;三、管道护理专项活动组职责1．每年制定全院质控计划目标,定期组织质控活动; 2．建立信息收集与反馈制度,提出改进措施;3．定期召开质控会议,适时修订全院管道护理质量标准;4．每季度组织本组项目的全面检查,对管道护理存在问题进行指导、追踪、直至改进; 5．定期对难以解决的问题进行讨论、研究,提出切实有效的措施,使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化;6．对护理人员进行相关知识的培训;四、气道护理专项活动组职责1．制定人工气道护理规范操作流程及质控标准,并进行适时修订;2．对小组成员进行全面培训并考核,考核合格后由小组成员对全院相关科室护理人员进行培训,现场指导;3．建立健全护理会诊制度,充分发挥护理人员的主观能动性,调动护理工作积极性,提高专科护理水平;4．广泛收集相关的疑难护理问题,急诊讨论分析,制定措施,为临床解决实际困难; 5．每年制定全院质控计划,定期组织质控活动;6．定期召开质控会议,建立信息收集与反馈制度,提出改进措施;7．每季度组织本组项目的全面检查,对气道护理存在问题进行指导、追踪、直至改进; 8．定期对难以解决的问题进行讨论、研究,提出切实有效的措施,使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化;9．加强医护配合,多与医生交流,共同促进人工气道护理技术的发展;五、在职培训专项活动组职责1．每年制定护理人员在职分层培训计划目标; 2,分层次对护理人员进行培训;3．熟练掌握各项护理技术操作,熟悉各专科技术操作要点;4．对各病区的护理技术操作,专科技术操作进行督查,对存在问题及时指导改进;5．关注护理技术发展动态,对经过论证开展的护理新技术进行检查、评价、收集反馈意见,并及时记录;6．每年规范护理技术操作4项,统一培训并考核;六、责任护士活动组工作职责：1．参与本组活动成员应为N2级以上责任护士,热爱责任护士岗位工作,掌握整体护理及责任护士的相关规范及要求,在责任护士岗位上工作优秀,具有良好的专科护理业绩;2．参与制定、修改责任护士工作规范、质量评价标准、护理程序的制定与修改,在开展责任制整体护理工作中具有示范、引领、提出建设性改进措施的创新思维及主动性;3．定期参加小组的各项活动,参与全院对责任护士的督导工作,积极发现、总结本院及外院责任护士先进经验,并引入到临床应用实施;4．定期书写责任护士护理体验,参与交流,为本院临床责任护士的发展提升积极工作;第四节医院护理管理三级质量控制网络一、护理三级质量控制网络职责1．一级质控1责任人：责任护士、责任组长; 2质控重点内容①责任护士：质量自控,执行护理核心制度、遵循护理技术规范和工作指引：确保患者安全；积极参与病区质量管理活动; ②责任组长：质量自控,负责本专科危重症患者／复杂疑难专科患者的专责护理和个案管理,把握不同病人关键环节的工作重点；跟踪下级护士及时准确完成医嘱和护嘱情况；督导科室护士完成质控分管项目,使质控常规化和职责化．不同病人的工作重点如下表; 新人院病人住院病人手术检查病人出院病人①评估并做好人院介绍②指导管床责任护士书写护理评估单和记录单③检查、指导标本送检情况①评估病人状况,及时更换床头温馨提示,卮重病人护理查房,跟踪护嘱落实┃②手术、检查等相关事宜告知③解决患者疑难问题①术前教育和康复指导②手术当日检查准备情况,接送重大手术病人③跟踪特殊检查和治疗病人以及病人外出的时间、安全等衔接问题;①检查护理工作完成情况,特别关注有留置针、伤口造口及带管出院的的病人; ②出院指导2．二级质控1责任人：质控组长、护士长; 2重点质控内容①根据各省市、医院临床护理技术规范临床护理文书规范和护理工作管理规范结合本专科工作实际,建立专科护理指引和专科护理质量评价标准; ②建立病区护理质量管理网,并使质量管理工作常态进行;③监控各项核心制度的执行,培训护士掌握专科工作常规、指引,落实质量持续改进; ④有效调配人力,调整临床护士工作模式,实行管床责任制、小组责任制、床边工作制和床边记录制,确保患者获得优质整体护理服务; 3．三级质控1责任人：护理部主任、护理部／护理质量管理委员会;2护理部成立护理质量管理委员会,下设6个护理质量管理小组,5个专项活动组;每季度按照制订的护理质量评估标准,不定时对全院护理质量进行全面评估,客观评价护理工作,认真总结并量化评估结果,对存在的问题进行分析,提出针对性的改进措施并督促落实改进; 3科护士长每月组织系统内质控护士按照护理质量评估标准,不定时对分管科室的护理质量进行有重点的专项评估,并跟踪护理部布置各项任务的落实及护理质量管理委员会评估发现问题的改进情况,分析问题原因,每月总结并报告护理部; 二、护理单元质量控制小组职责护理单元质量控制小组是护理质控的基础,负责护理质量措施的落实,由护士长、副护士长、护理业务骨干以及全体护士认真地开展活动;其职责如下; 1．严格执行各项护理工作程序; 2．每位成员分别是所在科室各种质控小组中一项护理工作的负责人;如基础护理、病房管理,急救管理、护理文书、医院感染、专科护理等,对分管的范围随时监控,并提出整改意见,督促改进;3．质量控制小组组长定期按护理质量标准及考核办法,认真对每位成员的工作进行考核与评价,并做好记录,作为奖惩依据之一;4．半个月召开质控小组会议一次,总结阶段性工作,指出并分析存在问题,讨论整改措施; 5．负责向护理质量管理小组及院级质量管理委员会提出有关护理质量监控工作的建议和意见;三、护理单元质控组长任职资格1．护理大专及以上学历的注册护士; 2．护师以上专业技术职称; 3.在本专科工作5年以上者; 4．临床专科护理业务知识较为扎实,基础和专科护理技术熟练,能解决本专科常见的护理问题,有一定的护理教学和管理能力; 四、病区护理质控小组工作职责1．在护理部的领导、护士长的指导下,根据医院护理工作质量标准、质量管理工作计划,结合本科情况,制定、实施本科年度护理质量管理工作计划;2．制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度,使质量责任落实到人;3．督促本科室护理人员认真执行岗位职责、各项规草制度及护理操作流程和常规,严防差错、事故的发生;4．每月按照护理部制定的“病区护理质量管理流程”落实自查科室护理质量,如：病区管理、病人安全、基础护理、查对工作、急救物品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理服务品质、护理教学质量等,发现问题,及时分析查找原因和解决,并做好记录;5．护士长每月定时组织科室护士讨论护理质量,有针对性地对护士进行指导；反馈科室自查、系统内检查、院级检查等,发现问题,提出整改措施,不断修改补充工作制度及工作流程、工作指引,确保护理质量持续改进;6．每月按照“科室护理质量管理流程”和计划,配合系统内总护士长落实科家护理质量检查工作,完成专项检查以及对在院病历质量进行评估,跟踪科室检查发现的问题改进情况,及时反馈被查科室存在问题,每月总结上撮护理部;专科护理、护理服务品质、护理教学质量等,发现问题,及时分析查找原因和解决,并做好记录;5．护士长每月定时组织科室护士讨论护理质量,有针对性地对护士进行指导；反馈科室自查、系统内检查、院级检查等,发现问题,提出整改措施,不断修改补充工作制度及工作流程、工作指引,确保护理质量持续改进;6．每月按照“科室护理质量管理流程”和计划,配合系统内总护士长落实科室护理质量检查工作,完成专项检查以及对在院病历质量进行评估,跟踪科室检查发现的问题改进情况,及时反馈被查科室存在问题,每月总结上报护理部;。

护理安全管理制度2017

护理安全管理制度2017一、总则为加强医院护理工作，保障患者的生命安全，提高医疗护理质量，制定本管理制度。

二、目的为加强医院护理工作，确保医院护理工作的安全、规范、质量、效率和效果。

提高患者的满意度。

三、适用范围本管理制度适用于医院全体护理人员和相关部门。

四、管理要求1、严格遵守《护士执业法》等相关法规法律，遵守临床护理规范。

2、遵守医院规章制度，认真执行护理操作规范和操作规程。

3、对患者的护理实施进行定期、不定期、特殊的考核和评估。

4、明确护理人员的管理层级关系，建立健全的护理管理制度。

五、护理质量和安全管理1、护理人员必须合格取得护士执业资格证，并定期进行专业知识培训，提高护理质量。

2、严格执行术后病人的护理操作规范和操作规程。

3、对新入院的患者进行护理上的评估和问诊。

4、对病情严重的患者进行密切监测，确保患者的生命安全。

5、对患者进行轮班看护，避免出现患者长时间无人看护的情况。

6、事故隐患排查和整改，确保病房内外环境清洁整洁。

七、护理安全管理1、定期进行护理操作规范的培训和考核，更新护理操作技能。

2、建立护理用品和设备的数据库管理系统，严格护理用品和设备的维护和管理。

3、建立意外伤害和职业病的防护和预防制度，定期进行意外伤害和职业病的检查。

4、建立睡眠护理制度，确保护士夜班睡眠质量。

八、护理质量管理1、制定护理质量评价标准和评价周期，对评价结果进行公开。

2、建立护理质量评价指标体系，持续改进护理工作。

3、建立护理质量管理档案，不定期对护理质量进行复查和评定。

4、发挥医护合作的作用，共同维护患者的生命安全。

九、护理风险管理1、建立护理风险管理工作机制，对护理风险进行识别、评估和管控。

2、建立医患沟通协调机制，加强对患者和家属的沟通和权益保护。

3、对住院患者的出入管理进行规范，防止发生意外。

4、定期对护士的技能和护理质量进行评估和检查，发现问题及时纠正。

十、护理质量管理与护患关系1、从患者的满意度出发，建立和完善护患关系。

护理质量与安全管理委员会

:
护理质量与安全管理委员会
为提高护理质量，体现以患者为中心，和谐护患关系，保障患者安全，规避护理风险，使护理管理更加科学化、规范化、精细化，促进护理质量不断持续改进，特成立我院护理质量与安全管理委员会，对我院护理质量与安全管理实行二级质控管理模式。

一、护理质量与安全委员会成员：
主任：张素芹
委员：强芸、闫利利、史小萌、张松、懂丽丽、卢狄、闫苗苗、王敏敏
委员会办公室下设护理部，负责督导全院范围内护理质量与安全管理工作的落实和监控。

二、护理质量与安全委员会质控内容及病区
1.质控内容：
（1）护理文件书写质量标准
（2）抢救车、急救物品、药品质量标准
（3）护士长行政管理质量标准
（4）基础护理质量标准
（5）消毒隔离质量标准
（6）护理技术操作质量标准
2.病区及主要负责人如下：
（1）糖尿病科
科室分布：门诊楼3楼
负责人：强芸
（2）脾胃病科
科室分布：北3楼
负责人：王敏
（3）肿瘤科
科室分布：北2楼
负责人：闫苗苗
（4）心脑病科
科室分布：北1楼
负责人：卢荻
（5）外科
科室分布：门诊楼2楼负责人：史小萌
（6）妇产科
科室分布：门诊楼1楼负责人：张松
（7）手术室
科室分布：门诊楼2楼负责人：张帅
（8）急救站
科室分布：北1楼
负责人：王琰
（9）护理技术操作组
负责科室：全院各临床科室
负责人：张素芹
2017年6月20日
护理部。

2017年度中国护理质量报告

2017年度国家护理质量报告近几年，随着中国社会经济的发展，人民群众对健康服务的质量要求不断提升，护理工作越来越受到国家和社会的高度重视，2017年底，我国注册护士总数超过380万人，占卫生计生专业技术人员的42.3%。

有两个比较重要的时间节点，2005年颁布实施了第一个“十一五”护理规划纲要，2008年颁布实施《护士条例》。

2017年和2005年、2008年比，2005年的护士数是135万，2008年护士数达到了167.8万，2017年跟2005年比增长了181.6%，跟2008年比增长了126.5%，每千人口护士数从2005年1.03提高到2008年的1.25，到2017年提高到了2.74。

全国的医护比由2005年的1：0.66，提高到2008年1：0.79，到2017年达到1：1.1，扭转了医护比倒置的局面。

2017年三级医院医护比达到1：1.54，二级医院达到1：1.46。

在基层从事护理工作的护士接近80万。

据有大专以上学历的护士占护士总数的67%，专科护理水平不断提升，在日常护理工作和重大突发事件的医疗就职中，都发挥了重大作用。

护理资源的改善，为持续改善护理服务质量提供了基本条件。

一、护理专业质控工作概述（一）质控组织建设情况截止到2015年12月底，全国除西藏外，各省、直辖市、自治区均已成立省级护理质控中心，共计31个。

其中，新疆有两个省级护理质控中心，分别为新疆自治区护理质控中心和新疆生产建设兵团护理质控中心。

3家省级护理质控中心在2016年完成换届改选：新疆自治区护理质控中心（挂靠单位由新疆维吾尔自治区人民医院调整为新疆医科大学第一附属医院）、北京市护理质控中心（挂靠单位由首都医科大学附属北京友谊医院调整为北京市护理学会）和贵州省护理质控中心（挂靠单位未变，贵州省人民医院）。

（二）质控指标体系建设情况2014年底国家护理质控中心通过对部分省级护理质量控制中心工作开展情况进行实地调研发现：所调查的省护理质控中心成立的时间虽不同,但均在省/市卫生计生委医政处领导下，建立了比较完善的省—市—县三级质量控制管理网络体系；各中心均有详细的管理方案、工作制度、流程、工作职责、质量考核评价标准以及年度质控工作计划，各省质控中心通过省内质控组织网络在区域内开展工作、传递反馈信息。

医院护理质量管理制度

医院护理质量管理制度（1）医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准，制定并对护理质量实施控制与管理。

（2）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

①病区护理质量控制组（一级）：由2~3人组成，病区护士长参加并负责。

按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表。

②科护理质量控制组（二级）：由3~5人组成，科护士长参加并负责。

每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

③护理部护理质量控制组（三级）：由8~10人组成，护理部主任参加并负责。

每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。

及时研究、分析、解决检查中发现的问题。

每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

（3）建立护理文书质量督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。

(4)对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

(5)各级质控组每月按时上报检查结果，各系统及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

(6)护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

(7)护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

关于调整护理管理委员的通知

关于调整护理管理委员会的通知
各大科室：
为进一步提高护理质量，规避护理风险，建立和谐护患关系，确保护理系统的最优运转和护理质量的持续改进，根据医院变化及学科建设发展情况，现将护理质量管理委员会更名为护理质量与安全管理委员会，并作如下调整：
一、护理质量与安全管理委员会的架构
（一）组织架构
护理质量与安全管理委员会在医院质量与安全管理委员会领导下开展工作，由分管副院长、护理部主任、护士长组成，负责医院护理质量与安全管理工作。

主任：由分管副院长兼任
副主任：由护理部主任兼任
委员：由各病区护士长兼任
委员会办公室下设在护理部，负责督导医院护理质量与安全管理工作的落实和监控。

（二）组织结构图
二、护理质量与安全管理委员会的工作职能
1.建立健全护理质量与安全管理体系，负责护理质量与安全指挥、护理质量与安全的检查监控。

2.制定完善护理质量管理与安全制度及管理规划。

3.制定完善各项护理质量与安全考核标准。

4.定期召开护理质量与安全工作会议，研究医院护理工作现状及存在的主要问题，考评有关管理效果，并提出改进工作的措施。

5.成立护理质量与安全质控小组，按照护理质量与安全考核标准进行质控检查，对检查结果进行分析总结，提出整改措施。

2017年**月**日。

xxx科质量与安全管理组织架构图

2017年xxx科质量与安全管理组织架构图xxx科室质量与安全管理第一责任人：xxx（科主任）医疗质量与安全管理小组成员：xxx xxx 病案质量（核心制度）管理小组成员：xxxxxxxxxxxxxxx药事管理小组成员：xxxxxxxxxx输血管理小组成员：xxxxxxxxx医院感染小组成员：xxxxxxxxx医师技术与能力评价及授权管理小组成员：xxxxxxxxx护理质量与安全和设备管理小组成员：xxxxxxxxx职责一、制定科室医疗质量与安全计划查二、开展医疗质职责一、制定科室病案质量管理计划、方案、标准二、开展病案质量培训、教育三、定期、不定期进行病案监督、检查信息进职责一、制定临床用药管理计划、方案、标准二、开展医师用药管理培训、教育信息职责一、制定输血质量管理计划、方案、标准二、开展输血质量培训、教育三、输血质量监督、检查四、定期进行总结、分析、反馈信息五、开展输血质量理的持续改进职责一、制定科室院感质量管理计划、方案、标准二、开展院感质量培训、教育三、定期、不定期进行院感质量监督、检查四、定期进行总结、分析、反馈信息进职责一、制定科室医师职责量安全与培训三、定期、不定期进行医疗质量与安全监督、检四、定期进行总结、分析、开展医疗质量与安全管理的持续改进四、定期进行总结、分析、反馈五、开展病案质量管理的持续改三、定期、不定期对医师用药进行监督、检查四、定期进行总结、分析、反馈五、开展药事管理的持续改进五、开展院感质量管理的持续改一、科室护理质量技术与能力评价及与安全和设备管理授权管理计划、方计划、方案、标准案、标准二、开展护理质量二、开展医师技术与安全和设备管理与能力评价及授权培训、教育管理培训、教育三、定期、不定期三、定期、不定期进行护理质量与安进行医师技术与能全和设备管理监督、力及授权管理监督、检查四、定期进行总结、分析、反馈信息理分析、反馈信息理五、开展护理质量五、开展医师技术与安全和设备管理与能力评价及授权的持续改进管理的持续改进1。

急诊科护理质量安全控制方案

2017年急诊科质量控质方案护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响到疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。

为了加强科室护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，维患者提供优质护理，保障病人安全，提高患者满意度，特制定科室2017年质量安全控制方案。

一：质控组织成员及分工1、质控组组长：成员：2、优质护理组*：3、健康教育组：4、继续教育组组长：组员：5、实习带教组6、院感组7、护理文件书写组为了顺利完成三甲创建工作，结合我科实际工作中的突出问题，特成立三个小组，不断改进、不断进步顺利完成三甲工作：：理论及操作考核组。

：职责制度落实组。

：急救演练组。

护理质量安全管理目标：(一)、结构指标：1、护士离职率或5%(二)、过程指标：1、分级护理指标(1)护理文件书写合格率三95%(2)健康教育覆盖率100%(3)健康教育知晓率三95%2、护理管理目标(1)护理人员行为规范合格率三95%(2)消毒隔离管理达标95分(3)药品管理达标95分(4)无菌物品合格率100%(5)急救仪器、设备、药品完好率100%(6)护士熟练掌握、处理故障率三95%(7)护理人员三基考核合格率100%(8)优质护理服务覆盖率100%(9)优质护理服务达标合格分90分3、护理安全指标(1)不良事件报告制度知晓率100%(2)高危患者入院/转科室跌倒、坠床、压疮风险评估率100%(3)护理人员手卫生依从性三95%(4)护理人员洗手正确率三95%(5)护理核心制度知晓率三95%(6)患者院内转送交接正确执行率三90%(7)患者腕带正确佩戴率100%(三)、结果指标：(1)患者满意率三95%(2)患者满意度三95%(3)坠床／跌倒、常见护理操作并发症(输液、输血反应等)发生率(每月汇报)(4)每季度进行护理不良事件分析整改(四)、专科指标：(1)预检分诊正确率三95%(2)患者转运交接单书写正确率100%三、护理质量安全控制办法及持续改进措施:(一)科室进一步健全完善专科护理标准及疾病护理常规，对护士工作及病人安全起规范与指导作用。

护理核心制度(2017修订)

一 . 护士注册、执业管理制度（一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。

（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册管理。

1、护士首次注册每年一次：（1）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。

（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。

（3）工作表现好，年度考核合格者。

2、护士再注册每5年一次：（1）从事护理工作的注册护理人员。

（2）自觉遵守《中华人民共和国管理办法》有关规定。

（3）年度考核及继续教育学分合格者。

（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二. 护理质量管理制度（一）有健全的护理质量管理组织体系。

对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。

护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。

4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品药品完好率100%。

5、按照卫生部《中医护理病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范试行》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

护理质量管理委员会授权红头文件

成都成华珍君仁济医院
字【2017】号
关于成立护理质量管理委员会的
通知
各科室：
为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗护理安全，加强护理质量的核心管理，落实护理管理各项规章制度，确保医院护理质量的稳定与持续改进，成立护理质量管理委员会成员，组成如下：
一、组长：曾燕副院长主治医师
成员：雷程灏医务科科长主治医师黄芳护士长护士
李振护师夏宇护士
李元佳护士李娟娟护士下设办公室：院办
请严格遵照执行。

特此通知。

成都成华珍君仁济医院医务科 2017年12月08日。

护理安全管理组织职责

护理安全管理组织职责
护理安全管理组织的职责包括但不限于：
1. 开展护理安全教育培训：组织和实施护理安全教育培训，培养和提升护理人员的安全意识和技能，确保护理工作的安全可靠性。

2. 制定护理安全政策和流程：根据当地法规、标准和最佳实践，制定和更新护理安全政策和流程，明确护理安全工作的具体要求和操作规范。

同时，定期评估和改进政策和流程的有效性。

3. 实施护理质量监测和评估：开展护理质量监测和评估工作，通过数据分析和结果反馈，发现和解决护理安全风险和问题，提升护理质量和安全水平。

4. 管理护理错误事件：建立和运行护理错误事件报告系统，及时收集、记录和分析护理错误事件，推动开展事故调查和责任追究，并根据调查结果采取改进措施，避免类似事件的再次发生。

5. 开展护理安全宣传和培训活动：通过全员宣传、护理安全活动和培训，提高护理安全意识和参与度，增强护理安全文化和团队合作精神。

6. 协调与其他部门的合作：与医务部门、质控部门、医疗器械管理部门等其他相关部门建立密切的合作关系，共同推动护理安全管理工作。

7. 监督和检查护理安全执行情况：定期进行护理安全执行情况的监督和检查，发现问题及时纠正，确保护理工作符合标准和规范要求。

8. 护理安全事件应急处置：组织应急演练和培训，制定应急预案和流程，确保在护理安全事件发生时能够迅速、有效地进行处置，减少损失和风险。

9. 护理安全数据分析与统计：进行护理安全数据的统计和分析工作，发现护理安全风险和问题的趋势，为决策者提供科学依据。

10. 进行科研和学术交流：积极参与和开展护理安全相关的科研和学术交流活动，推动护理安全管理的不断创新和提升。

护理安全管理领导小组及职责

护理安全管理领导小组及职责
为进一步加强护理安全管理，落实护理人员职责和各项护理规章制度，加强护理安全前馈管理，及时发现护理安全隐患并制定落实整改措施，特成立护理安全管理领导小组：
组长：
副组长：
成员：
管理小组工作职责：
1、制定工作计划，完善护理安全考核标准。

2、制定和完善三项护理敏感质量指标的各种评分考核表。

3、制定学习计划、开展各种新业务、新技能培训。

4、制定质控计划，及时发现科室护理安全工作过程中的问题安全隐患，并针对护理安全的相关存在问题进行原因分析，提出改进意见并落实整改措施。

5、督促科室护理安全相关制度执行情况，及时发现存在的问题并适时提出修改建议。

6、及时做好本科室不良事件的上报及分析。

7、定期参加管理小组会议，提出可行性改进建议。

护理部
2017-11-07。

2017年医院科室质量与安全管理小组工作记录本[放射、CT、功能、腔镜]

医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： __ ____年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任任副组长。

姓名职称/职务组长副组长医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员设备管理、消防安全质控员危急值管理质控员法律法规及业务学习质控员医技科室操作规范质控员医技科室图像质量及报告质控员疑难病历讨论质控员随访质控员医院感染质控员二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。