国家基本药物临床应用指南解读-急危重症

满肺湿罗音和哮鸣音，舒张早期奔马律等。 辅助检查： 心脏B 超 血浆脑钠素（BNP） 胸片
治疗


原则：去除诱因，治疗原发病，降低心 脏前后负荷。 一般措施：体位、吸氧 血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠 利尿：呋塞米20-40mg iv，4h可重复一 次
治疗

正性肌力药物： 多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰 静脉注射氨茶碱 诱因和基本病因治疗
治疗

处理诱发病和防治并发症 注意：补液速度、低钾、低血糖、心肺功 能、心律失常。
糖尿病高渗性昏迷


临床特点：无明显酮症酸中毒，血糖显著升高， 严重脱水甚至休克，血浆渗透压升高以及进行 性意识障碍。 诊断要点： 病史：多为老人，可有明确糖尿病病史或无糖 尿病史，糖尿病症状加重，有原发诱因，有呕 吐、腹泻、轻度腹痛、厌食、恶心等胃肠症状。 临床表现：严重脱水和神经系统症状和体征。
诊断要点



有休克的病因 意识障碍 脉搏＞100次/分或不能触及 四肢湿冷、再充盈时间＞2S、皮肤花斑、黏膜 苍白/发绀、尿量每小时＜0.5ml/kg 收缩压＜90mmHg 脉压＜30mmHg 原高血压者收缩压较基础水平下降＞30% 凡符合1、2、3、4中的两项和5、6、7中的一 项者，即可诊断。

实验室检查：尿糖、尿酮体强阳性，血 糖、血酮体升高，CO2结合力降低，PH ＜7.35
治疗



输液：补液量按原体重的10%估计。一般 头2h补0.9%NaCl 1000-2000ml，4-6h输 入总量的1/3。先快后慢。 胰岛素治疗（0.1u/h/kg），当血糖＜ 250mg/dl，可改用5%GS+RI治疗。 纠正酸碱平衡失调（pH ＜7.0-7.1时补碱）


心源性休克：一般表现+颈静脉怒张、心脏奔马 律、肺水肿。诊断：SBp＜90mmHg,＞30min,且 有组织低灌注证据。 病因：AMI、限制性心肌病、主动脉瓣狭窄、心 肌炎、心内膜炎、恶性高血压、低钙、低磷、β 阻滞剂或CCB过量等。处理：治疗潜在（可能） 原因、早期诊断、防止进一步缺血；静脉补液、 血管加压药物、血管扩张药物、镇痛药物、磷酸 二酯酶抑制剂、利尿、利钠肽。
治疗

补液：以生理盐水和葡萄糖为主 纠正休克 碱性液体 胰岛素
治疗

处理诱发病和防治并发症： 控制感染、纠正心力衰竭、心律失常 给氧 肾衰竭治疗 停用双胍类降糖药
急性中毒--亚硝酸盐中毒



亚硝酸盐中毒诊断： 接触史 呼吸苦难、发绀 实验室：亚硝酸盐定性阳性、血高铁血 红蛋白含量增高
心血管急救指南强烈推荐（I.A）


对所有疑似ACS的患者，应尽早给予阿司 匹种血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI，除非有禁忌症）和一种他汀类药 物。
强烈不推荐（Ⅲ,A）的建议



对心脏停搏者，不推荐常规使用硫酸镁， 除非有尖端扭转型室速（Tdp） 对疑似心肌梗死或心脏骤停的患者，不推 荐常规预防性使用利多卡因或其他抗心律 失常药物 对无可疑肺栓塞的心脏停搏患者，不推荐 常规使用纤溶剂
休克恶化是一个从组织灌注不足发展为 多器官功能障碍至衰竭的病理过程
休克的分类
低血容量性休克 低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 血流梗阻性休克 神经源性休克
休 克
分布性休克 心源性休克
病因分类
血流动力学分类
低血容量性休克


概念：是指各种原因引起的循环容量丢 失而导致的有效循环血量与心排血量减 少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功 能受损的病理生理过程。 分出血性和非出血性。
诊断



对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考 虑酮症酸中毒可能，特别是原因不明的意识障碍、 呼气有酮味、血压低而尿量仍多者。 既往有或无糖尿病病史 有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、 恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、呼吸深快等。进 一步发展出现严重失水表现，甚至血压下降、昏 迷。
诊断
注意事项




洋地黄药物对AMI患者在24h内不宜用。 禁用于二尖瓣狭窄伴窦性心律者。 应用利尿剂时尤其注意低血钾。 急性呼吸困难的鉴别诊断；急性肺水肿并 存的心源性休克与其他原因休克的鉴别。 心电及血流动力学监测。
休 克
系指各种致病因素作用引起有效循环 血容量急剧减少，导致器官和组织微循 环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢 紊乱和器官功能受损的综合征
糖尿病高渗性昏迷

实验室检查：血糖＞33.3mmol/L;血钠＞ 145mmol/L;血浆渗透压＞350mOsm/L, 或通过公式估计：血浆渗透压=2*血清Na ( mEq/L)+血葡萄糖（mmol/L）+血尿素 氮（mmol/L）。
糖尿病高渗性昏迷


治疗： 补液，胰岛素，纠正电解质和酸碱平衡紊 乱（补钾、补碱等） 抗休克，控制感染，纠正心力衰竭、心律 失常，抗凝治疗（渗透压＞ 380mOsm/L），防治脑血管病变。
感染性休克治疗

纠正酸中毒 糖皮质激素 强心药 器官功能保护与支持 注意事项：抗菌药物应用前送血培养
糖尿病酮症酸中毒

糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分 解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生 大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮）， 当超过肝外组织的氧化能力时，血、尿 酮体升高（统称酮症）并代谢性酸中毒。
急性左心衰


定义：由于心脏病变引起心排血量显著、急骤 降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。 急性左心衰主要表现为急性肺水肿。 诊断要点： 症状体征：突发严重呼吸困难，端坐呼吸、面 色灰白、发绀、大汗、烦躁，咳嗽、可粉红色 泡沫痰。极重者因脑缺氧致神志模糊。血压可 一过性升高。
急性左心衰
低血容量性休克


主要死因是组织低灌注以及大出血、感染 和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障 碍综合征（MODS）。 创伤失血是低血容量性休克最常见的原因， 死亡人数占创伤总死亡数的10%-40%。
休克-血流动力学分类及处理


分布性休克： Sepsis shock 早期识别、早期使用广谱抗生素、 快速补液（晶体） Anaphylactic shock 病生：HIS-快速广泛血管扩 张-低血压、毛细血管通透性增加；气道收缩 （血管性水肿）；荨麻疹、支气管痉挛。处理： 开放气道，包括气管插管；快速补液（晶体）； 静脉肾上腺素；吸入β激动剂、抗组胺药；静脉 糖皮质激素。
高血压危象

定义：包括高血压急症和高血压亚急症 高血压急症：血压明显升高＞ 180/120mmHg，伴有靶器官损害如高血 压脑病、心肌梗死、不稳定心绞痛、肺水 肿、子痫、中风、致命性动脉出血或主动 脉夹层，可危及生命需及早进行治疗。
高血压危象



高血压亚急症：指血压显著升高，但不伴 有靶器官损害。 症状及体征包括血压急剧升高及靶器官损 伤的表现（心、脑、肾、眼底）。 心血管系统：出现急性心力衰竭或急性心 肌缺血的症状和体征，如发绀、呼吸困难、 肺部啰音、缺血性胸痛、心率加快、心脏 扩大等。
（2010指南）
体现“尽可能减少中断”的理念
非专业施救者的成人心肺复苏 ——主要问题及更改总结
高级心血管生命支持


不再强调装置、药物和其他操作（CPR 设备和阿托品、血管加压素、钙剂、碳酸 氢钠、利多卡因等药物使用不再是重点） 。 2010新的用药方案：不再建议在治疗无脉 性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托 品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停 流程中去掉。
急性中毒


治疗：亚甲蓝（美兰），1-2mg/kg，配 制成1%溶液，10-15分钟内静脉注射。 24h一般不超过600mg。 注意：6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者禁用。
氟乙酰胺中毒




为有机氟内吸性杀虫剂，又名敌蚜胺、 氟素儿等，其同类产品有氟乙酸钠（氟 醋酸钠）、甘氟。 高毒、潜伏期10-15h，直接刺激中枢神 经系统；与Ca结合使体内血钙下降；引 起心肌损伤和代谢异常。 诊断： 接触史
糖尿病乳酸酸中毒


多见于老年患者，多在服用双胍类降糖 药物之后，表现为食欲不振、恶心呕吐、 呼吸增快、烦躁、瞻望、昏迷 病史：服用双胍类降糖药病人，合并感 染、脓毒症及严重心、肺、肝、肾慢性 病患者。
糖尿病乳酸酸中毒


表现：恶心、呕吐、腹泻等。低体温，呼 吸深大、皮肤潮红、血压下降、休克、意 识障碍。 实验室检查：血乳酸增高（ ＞5mmol/L）、 血pH ＜7.35、AG ＞18mmol/L、HCO3＜10mmol/L，血酮体一般不高。
国家基本药物临床应用 —急诊及危重症
主要内容



猝死和心肺复苏 高血压危象 急性左心衰竭 休克 糖尿病急性并发症 急性中毒 其他
猝死和心肺复苏


猝死是指外表健康或非预期死亡的人在 外因或无外因的作用下突然或意外发生 的非暴力死亡。（回顾性诊断，时间1h 内） 心肺术复苏是指针对呼吸、心跳停止所 采取的抢救措施（C-A-B-D等）。
心肺复苏术
高级心血管生命支持


在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速（有脉搏）的早期处理中，建议 使用腺苷，因为它对于治疗和诊断都有帮助。 必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群 心动过速，因为它会导致心律变成室颤。
腺苷是一种遍布人体细胞的内源性核苷，可直接进入心肌经磷酸化生成腺苷酸，参与心肌能 量代谢，同时还参与扩张 冠脉血管，增加血流量。腺苷对心血管系统和肌体的许多其它系 统 及组织均有生理作用。腺苷是用于合成三磷酸腺苷（ATP）、腺 嘌呤、腺苷酸、阿糖腺苷的 重要中间体。