新生儿喂养

新生儿的喂养与营养早产儿是指胎龄未满37周，出生体重≤2 500 g，身长≤47 cm的新生儿。

由于早产儿各器官形态和生理功能发育不够成熟，生活能力弱，国内报道死亡率为12.7%～20.8%，另外，足月新生儿具有相对成熟的胃肠动力，早产儿胃肠动力发育不成熟。

早产儿尤其是极低出生体重儿，经胃肠道喂养的建立有许多困难，通常需要管道鼻饲，甚至肠道外全静脉营养。

早产儿生长发育快，营养需要量高，正确的喂养比足月儿更重要。

一、 早产儿在住院期间的喂养问题(一)开始经胃肠喂养的时间大多数早产儿出生后24 h出现肠鸣音，因为肠鸣音是肠蠕动出现的最早临床标志，所以，待肠鸣音出现后方开始胃肠喂养较为合适。

对体重＞1 500 g，无明显肺部疾患，并不需要辅助呼吸者，可在24 h内开始喂养，但对体重更小的婴儿,或有新生儿窒息需机械通气者可延迟胃肠喂养；极低体重儿大多数情况下可于生后3天内开始第1次喂养。

(二)乳类选择适用于早产儿的乳类仅限于母乳和配方乳，权衡利弊，对早产儿实施母乳喂养势在必行。

母乳富含长链多价不饱和脂肪酸和免疫成分，可增加新生儿胃肠道防御功能。

早产儿母乳比足月儿母乳有较高的蛋白质、热量、钙和钠含量，足月儿母亲的奶不适合喂给早产儿，因奶的营养成分不够，所以应鼓励早产儿母亲喂哺母乳。

但早产儿母乳中某些成分仍不能满足其生长需求，母乳喂养早产儿至生后1个月末，母乳中蛋白、钠、钙的量已明显不足，早产儿完全经肠道喂养时，即需加入母乳强化剂，直至体重＞2 000 g。

早产儿配方奶 在母乳不足或母体疾病禁止哺乳的情况下，应选用早产儿配方奶，早产儿配方奶与牛奶相比较，首先降低了牛奶中的总蛋白质，以减轻早产儿肾脏负荷；其次乳清蛋白/酪蛋白比例接近母乳，其含有的β　乳球蛋白经酶分解后抗原性低，蛋白质利用增多；此外还增加了不饱和脂肪酸的含量，调整了矿物质比例，其营养价值较牛奶或普通配方奶更接近母乳。

但早产儿配方乳的不足是缺乏长链多价不饱和脂肪乳和免疫成分，且其高蛋白含量易导致高氨基酸血症、代谢性酸中毒、坏死性小肠结肠炎等。

早产儿配方乳喂养持续至体重＞2 000 g后可以转用足月配方乳，所以，早产儿人工喂养过程应严格监测体重增长情况，及时更改配方奶。

(三)早产儿喂养的体位喂养时采用头高脚低位(呈20°角)，早产儿体重增加明显，并发症也少，也有较多采用半卧位姿势，喂奶后抱起拍背10 min左右，喂奶后取右侧卧位，促进胃排空。

早产儿每次喂养后采取俯卧位，对胃残留量测定结果显示胃排空效果明显优于仰卧位，但此卧位不利于观察病情，尚存有争议。

(四)经口喂养胎龄33周～34周者可尽快适应乳头喂养，乳头喂养最长时间为20 min，其余奶量由管喂供给，胎龄<32周或呼吸60次/min～80次/min，常用管喂；呼吸＞80次/min，体温不升者不宜肠胃内喂养，体重≤1 500 g，4 ml/次，≥1 500 g者8 ml/次，≥2 000 g者12 ml/次，一般每次增进1 ml～2 ml。

母乳者按需哺乳，人工喂养者，≤1 500 g间隔1 h～2 h，≥1 500 g者间隔2 h～3 h，喂奶量较多时，间隔时间可延长。

经口喂养用于体重较大、吸吮和吞咽能力较好的早产儿。

直接哺乳法：有吸吮和吞咽反射的早产儿,可直接哺母乳或奶瓶喂食,用奶瓶时奶汁要充满奶头,避免吸入大量空气。

喂食时采取半卧姿势,喂食时间≤20 min,以防过于疲劳。

每次喂食15 min～20 min后轻拍背部使打嗝,喂食后采取右侧卧位,以促进排空及当有返流时可减少误吸的危险。

滴管喂养法：抬高患儿头肩部,用滴管沿患儿口角一侧,一滴一滴地依照患儿的吞咽速度来给予,奶量按医嘱给予,奶源为母乳,3 h/次。

滴管喂养通过反复刺激,反射得到强化,锻炼了患儿的吸吮及吞咽功能,使患儿在生长过程中逐渐获得足够的营养满足机体的需要,在其吞咽过程中,觅食反射增强促进神经系统发育,使胃肠蠕动加强、消化功能加强、营养状况好转、机体免疫力增强、减少并发症。

微量喂养：肠道微量喂养作为对胃肠道的生物刺激，可提高早产儿的胃排空率，改善对喂养的耐受性，缩短到达全量喂养的时间。

其中早期微量喂养是指对出生后24 h内的早产儿给予＜1 ml/Kg．hr的量进行喂养。

可选用经口喂养、间歇胃管喂养和持续胃管喂养法，在接受微量喂养的同时进行全肠道外静脉高营养治疗。

(五)胃管喂养间断胃管喂养：将患儿24 h所需奶量平均分次灌注，2 h/次～3 h/次,在每次灌注前应抽吸胃内容物，如残留奶量大于前次喂奶量1/3以上者,则减量或暂停1次；无残留，每次增加奶量1 ml～2 ml；出生体重<1 000 g者0.5 ml/次，加奶量根据耐受程度以0.5 ml/次～1 ml/次，数天增加1次为宜；对其中不耐受患儿可以0.25 ml/h～1.0 ml/h间断胃管泵入，以后每24 h增加0.5 ml/h～1.0 ml/h；出生体重＞1 000 g者开始喂养量1 ml/～5 ml/次，加奶量1 ml/～5 ml/次，数天增加1次，直至每日总量80 ml/kg～100 ml/kg，或至早产儿能自行吸吮，反应好转，吞咽反射正常可拔除胃管。

早期间断胃管喂养能引起早产儿血清胃泌素浓度显著增高，刺激胃黏膜的生长，促进肠蠕动，加快胃肠道成熟。

对于肠道相对健康的早产儿，间断胃管喂养最有助于胃肠发育和营养吸收，喂养的次数和胃肠蠕动次数直接相关，可在间歇期锻炼早产儿的吸吮能力，并可根据残奶量了解胃肠消化、吸收能力。

持续胃管喂养：适用于对间歇胃管法不能耐受，胃中残留量较多或出生体重≤1 500 g，反应能力差，无吞咽吸吮，有胃返流的新生儿。

用10 ml注射器按需要量取奶汁，放置到输液泵上，通过连接导管接入胃管输奶 1 ml/h～5 ml/h 的速度将全天的奶量持续缓慢注入胃内，能使奶液持续吸收，减少胃潴留及食物返流的发生。

持续胃管喂养的胃食道返流率为 3.9%，而间歇胃管喂养胃食道发生率高达20%。

这说明早产儿胃食道返流率与鼻饲方式有关。

持续胃管喂养能减少早产儿特别是极低出生体重儿由于间歇胃管喂养所致的胃食道返流、腹胀、呕吐、误吸等喂养并发症，但其本身也存在容易感染、操作不方便等问题，所以不管何种鼻饲喂养方式的早产儿最好能辅以患儿非营养性吸吮，使其尽快从鼻饲方式转为经口喂养。

(六)非营养性吸吮在每次鼻胃管喂养前，喂养过程中及其后给予早产儿吸吮无孔橡皮奶头各5 min，每次共吸吮15 min，7次/24 h～8次/24 h，吸吮期限2周。

通过非营养性吸吮的训练，能帮助早产儿建立有节律的吸吮模式，可显著加快胃肠蠕动，加速胃肠道排空，促进早产儿吸吮反射的建立，减少喂养不耐受等并发症的发生，机制可能是通过加快吸吮反射的成熟，调节胃肠肽水平，刺激胃肠道的生长发育与成熟。

早产儿的喂养以自吮为最好的喂养途径，对吸吮吞咽机制不成熟的早产儿，在肠外营养基础上采用早期微量喂养(MEN)及非营养性吸吮(NNS)措施，在经胃管分次喂养的同时进行NNS，能通过口腔内的感觉神经纤维兴奋迷走神经，可以改变胃肠调节肽的水平，刺激胃肠道的发育与成熟，根据早产儿的进食能力和病情选择喂养方式，使早产儿得到更加科学合理的喂食，满足了他们在营养方面的特殊需求，从而提高了早产儿的生存率。

二、 早产儿出院后合理的营养支持策略我国早产儿的发生率不容乐观，一方面应着手早产的预防；另一方面要加强对早产儿的治疗，以提高早产儿的生存率和远期生存质量。

营养治疗是早产儿治疗的重要基础，该领域的最新进展，对改善早产儿的结局发挥了重要作用。

而专门针对早产儿的治疗和营养措施，不仅只是在住院期间予以重视，它是一个长期的、系统的治疗过程，因此早产儿出院后的营养支持方案同样非常重要，是提高早产儿生存质量的关键环节。

(一)我国对早产儿的营养缺乏和宫外生长迟缓(EUGR)尚未引起足够重视目前国内对早产儿的营养缺乏状态和宫外生长迟缓重视程度远远不够，而这个问题紧密关系着早产儿后续的生长发育和健康情况，因此需要充分认识到不利现状和问题的严重性。

最新临床数据表明，我国早产儿的宫外生长迟缓发生率明显高于发达国家，这些临床资料带给很多亟待商讨和解决的问题，如何改善早产儿的营养状况和生长迟缓、怎样给予出院后早产儿合理喂养等值得思考。

(二)我国早产儿出院后喂养策略与国外尚存在差距我国早产儿出院后的营养支持并不规范。

目前在我国没有母乳强化剂供应，而且早产儿出院后配方奶（PDF）仍然是空白，所以也没有系统的理论与临床经验。

而在国外已进行了很多这类临床研究。

欧洲小儿胃肠肝病和营养学会（ESPGHAN）根据临床研究总结建议早产儿出院时体重低于正常的婴儿应适用早产儿出院后配方奶喂养，至少至40周胎龄，甚至可以至校正年龄3个月。

美国儿科协会（AAP）建议通常使用早产儿出院后专用配方奶至矫正年龄9至12月，或身长/体重在25百分位以上。

目前我国多数早产儿在出院后使用未经强化的母乳、 一般足月儿配方奶或早产儿院内配方奶喂养。

而在发达国家的很多医院，10年前已开始推广早产儿出院后用母乳加母乳强化剂或使用出院后专用的过渡配方（PDF）喂养。

PDF 和TF 的主要区别是: PDF 有较高的蛋白质含量和为了保证额外添加蛋白质的利用而中度增高的热量, 热量的增加可以促使多余脂肪的沉积, 并使婴儿摄入乳量降低; 额外添加的钙和磷保证了骨质矿物化; 额外添加的锌、微量元素和维生素保证了生长速度的增加。

未进行强化的母乳可能有某些营养物质的缺乏, 特别是钙和磷。

在早产儿出院后, 与各种配方奶粉喂养的婴儿相比,纯母乳喂养的婴儿骨质矿物化程度最低。

出院后母乳喂养的早产儿比配方奶粉喂养的早产儿生长缓慢、骨质矿物化程度低。

早产儿出院后不宜用TF, 美国儿科学会建议在早产儿出院后最初9个月, 应该用PDF。

如果早产儿在校正年龄3个月时达到了同年龄体重、身长的P50 , 可以换用TF。

(三)需要加强和推广对早产儿出院后进行合理强化营养的理念各领域专家应共同协作，加强和推广对早产儿出院后进行合理强化营养的理念，进行规范喂养。

早产儿出院后首选喂养方式是母乳+母乳强化剂喂养。

单纯的母乳喂养对足月儿无疑是最好的营养源，但对于早产儿/低出生体重儿不能一概而论。

有数据指出对于出院后早产儿，单纯母乳喂养可能会导致其营养素摄入不足的问题，所以怎样合理强化母乳对早产儿喂养非常重要，添加母乳强化剂或者早产儿出院后专用配方都可以很好的补充母乳中不足的早产儿营养要素。

出院时体重低于正常的早产儿出院后需要过渡营养支持。

继续强化营养支持是必要的，不能简单地把出院后的早产儿等同足月儿看待；但继续使用院内配方是不规范的，可能会导致某些营养素过度摄入，如过高的能量、钠、钾和蛋白质等摄入，导致过度生长或增加肾脏负担等问题；另外，不能简单将足月儿配方与院内配方混合喂养，一方面出于安全性考虑，因为渗透压及肾溶质负荷等因素对早产儿很重要，简单将足月儿配方与院内配方混合喂养，渗透压及肾溶质负荷是无法控制的；另外一方面，简单的混合，无法准确估计营养素的摄入量，可能导致过度喂养或喂养不足的问题。