入院记录书写要求及格式
入院记录书写要求及格式
入院记录书写要求及格式入院记录是医院中非常重要的一种医疗文件，以书面形式记录患者入院前的病情、诊断、治疗方案等信息。
它不仅为医生提供了了解患者病情的依据，也为后续治疗和病例研究提供了重要参考。
因此，合理、准确地书写入院记录至关重要。
本文将介绍入院记录的要求和格式。
一、入院记录要求1.准确详细：入院记录应准确记录患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
同时应详细描述患者入院前的主诉、病史、体格检查结果、实验室检查结果等。
2.清晰简洁：入院记录的内容要清晰明了，语句简洁明了，逻辑顺畅。
不应使用含糊不清或易产生歧义的词语。
使用简洁明了的语言描述患者的主要症状和体征，不使用大量冗长的文字。
3.客观中立：医生在书写入院记录时应做到客观、中立。
不附加任何主观判断和观点，只对患者的症状和检查结果进行客观描述。
4.保护隐私：在书写入院记录时，应严格遵守医疗保密原则，保护患者的隐私。
不得在记录中透露患者的真实姓名、身份证号等个人敏感信息。
二、入院记录格式1.页眉：在每一页的页眉位置标明医院名称、科室名称和入院记录的标题，左对齐。
2.基本信息：在入院记录的第一部分应当写明患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
这些信息以表格的形式呈现，便于查阅。
3.主诉和现病史：在主诉和现病史部分，描述患者入院前的症状、持续时间、发病过程以及治疗情况等。
可以按时间顺序或症状分类来编排。
4.既往史和家族史：这部分内容主要记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史以及家族疾病史等信息。
5.体格检查：体格检查部分需要详细记录患者的一般情况、生命体征、各系统的检查结果等。
可以按系统分类，逐一记录。
6.辅助检查：这一部分描写患者入院前所做的各种辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
具体的检查项目和结果应有条理地列举出来。
7.诊断和治疗计划：在诊断和治疗计划部分，医生应结合病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的主要问题进行分析和诊断，并制定相应的治疗方案。
_入院记录书写要求
入院记录书写要求及格式一、入院记录书写要求1．入院记录是入院病历的浓缩。
书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。
要求每份住院病案中均要有“入院记录”3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。
4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
二、入院记录内容要求（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。
（二）主诉1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
3．主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可以使用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。
一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。
4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。
例如“发烧4天，咳嗽1天”。
在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
住院病历书写格式及要求
住院病历书写规范与格式及要求第一节住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病历书写基本要求
住院病历书写基本要求
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为加强医疗机构管理，指导并规范医 疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量 和医疗安全，依据《中华人民共和国执业 医师法》、《医疗事故处理条例》、《医 疗机构管理条例》和《护士条例》等相关 法律法规，我部组织制订了《手术安全核 查制度》.
住院病历书写基本要求
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手术安全核查制度
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师 主持，三方共同执行并逐项填写《手术安 全核查表》
住院病历书写基本要求
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五、实施手术安全核查内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全 核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、 年纪、病案号）、手术方式、知情同意情 况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮 肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建 立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、 术前备血情况、假体、体内植入物、影像 学资料等内容。
（十一）单张门急诊处方超出五种药品；
（十二）无特殊情况下，门诊处方超出7日用量， 急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情 况下需要适当延优点方用量未注明理由；
（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药 品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家相 关要求；
住院病历书写基本要求
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题处方点评制度。专题处方点评是医院依据 药事管理和药品临床应用管理现实状况和存 在问题，确定点评范围和内容，对特定药品 或特定疾病药品（如国家基本药品、血液制 品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药品、 辅助治疗药品、激素等临床使用及超说明书 用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情 况进行处方点评。
住院病历书写基本要求
住院病历书写基本要求
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第一章 总 则
第一条 为规范医院处方点评工作，提升处 方质量，促进合理用药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ保障医疗安全，依据 《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机 构管理条例》、《处方管理方法》等相关法律、 法规、规章，制订本规范。
住院病历书写要求
住院病历书写要求一、病案首页：1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏；2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字；3、首页上的签名须在患者出院后，质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作；二、入院记录、再次或多次入院记录：1、应当在患者入院后24小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空白；2、24小时入出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字；3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或3+天”，现病史中必须为“3+月或3+天”,不能写成“3月或3天”）；4、现病史：（1）主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情况、追述共七项；（2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别；（3）一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重；（4）追述：对于慢性疾病（如慢支炎）,凡与这次发病有关的病史，虽年代久远亦包括在内；（5）与本次疾病虽无关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录；（6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便。
（7）月经史：对老年女性患者，月经史不详者，也要记录“月经史不详者”；（8）患者入院后24小时内应完成的检查结果：血、尿、大便常规、心电图；（9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断。
（10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史），病人“以×××病入院”，此句话中的疾病须是中医疾病名，比如“以颈痹症入院”。
入院记录书写格式及要求
心音强弱不一，心率126次/分钟，心律绝对不齐，无杂音，肝脾未触及，双下
肢不肿。
神经系统：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，左侧肢
体疼痛刺激有屈曲逃避反应，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力略高，
昏迷，呕吐，呼吸急促，鼾声，查体血压170/80mmHg，右侧肢体瘫痪，病理征
阳性，CT报告脑内未见明显异常，动脉血气分析pH7.31，PCO256mmHg，有高血
压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动等病史。结合上述特点，考
虑为急性脑梗死诊断明确，下一步需明确病因诊断。
1．急性脑栓塞：①病史：有心房颤动病史，发病时表现为快速房颤，有栓子来
肺性脑病的诊断，动脉血气异常的原因可以用呼吸道梗阻导致的通气障碍来解
释。
总之，本病急性脑梗死诊断明确，定位大脑中动脉主干，定性为急性闭塞，
病因为心源性脑栓塞，但需要进一步明确，可尽快行弥散加权核磁共振（DWI）
及相关超声心动图、肝肾功能、胸片等，以进一步明确诊断，为治疗提供依据。
三、入院诊断 ：
7．专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况。
8．辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称。
9．入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如入院诊断为多项时，应主次分明。
10．书写入院记录的医师签名。
膜下腔的诊断，但呕吐没有喷射性的特点，只有部分患者血压增高；③头颅
CT明确可以排除本病。
6．其他原因导致昏迷的相关疾病：无糖尿病病史，且发病时血糖正常，有偏瘫
住院病历书写要求
住院病历书写要求一、病案首页：1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏；2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字；3、首页上的签名须在患者出院后，质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作；二、入院记录、再次或多次入院记录：1、应当在患者入院后24小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空白；2、24小时入出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字；3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或3+天”，现病史中必须为“3+月或3+天”,不能写成“3月或3天”）；4、现病史：（1）主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情况、追述共七项；（2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别；（3）一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重；（4）追述：对于慢性疾病（如慢支炎）,凡与这次发病有关的病史，虽年代久远亦包括在内；（5）与本次疾病虽无关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录；（6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便。
（7）月经史：对老年女性患者，月经史不详者，也要记录“月经史不详者”；（9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断。
（10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史），病人“以×××病入院”，此句话中的疾病须是中医疾病名，比如“以颈痹症入院”。
住院病历书写要求及规范(范本)
住院病历书写要求及规范
1．住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
2．对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
3．住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
4．须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。
接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
5．实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
6．住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水，修改后，修改者用红墨水签名。
被修改6处以上者应重新抄写。
入院记录书写要求及格式
发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可 能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”
（十）医师签名 入院记录由经治医师（执业医师）书写签名
二、入院记录书写格式
入院记录
姓名:
出生地:
性别:
职业:
年龄:
入院日期:
民族:
记录日期:
婚姻:
病史陈述者:
主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
书写现病史时应注意： 1、现病史描写的内容要与主诉相样相符。 2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 （四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康 状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。 书写既往史时应注意： 1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既 往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断 相关的。 3、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。 （五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、 药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人 史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无 子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄； 如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
出院记录书写要求
入院记录书写要求及格式一、入院记录书写要求1．入院记录是入院病历的浓缩。
书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。
要求每份住院病案中均要有“入院记录”3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。
4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
二、入院记录内容要求（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。
（二）主诉1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
3．主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可以使用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。
一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。
4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。
例如“发烧4天，咳嗽1天”。
在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
住院病历的书写规范和要求
住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。
2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。
标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。
3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。
要求用中文医学术语书写病历。
4. 病历中不允许有涂改。
出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。
上级在修改处书写正确内容并签名。
5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。
由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。
6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。
7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。
8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。
9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。
二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。
出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。
1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。
n 各类专业技术人员。
n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。
n 公务员及有关办事人员。
n 商业工作人员。
n 服务人员。
n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。
n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。
住院志书写要求及内容
住院志书写要求及内容一、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为：(一)入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；(二)再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；(三)24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成；(四)24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。
二、入院记录的书写要求及内容。
(一)患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
1、词句应简明扼要，能反映疾病所属的系统或部位的病变性质，与入院诊断相呼应。
2、主诉不能忽略时间概念。
3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写人病名须用引号。
4、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。
5、字数一般不超过20字。
6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。
(三)现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
1、内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
2、现病史时间与主诉时间应一致。
3、如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院病史精练地摘录在本次住院病史中，主诉也应简明提及。
4、如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入既往史中。
与本病(或本次住院)无关的其他疾病尚需治疗者，应在现病史扼要地叙述。
5、描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统记录。
6、患者有许多症候时，应按症侯的主次及其出现前后顺序重点记录。
7、若为多年不愈之症，反复发作出现相同症候，都应记入现病史；发病前已痊愈，新近又出现与前病相同症侯，则前后两次出现症状应分别列入既往史和现病史中。
住院病历书写内容及要求
住院病历书写内容及要求第一条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第二条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第三条入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5．发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
住院病历书写内容及要求
住院病历书写内容及要求随着医疗技术的不断发展，住院病历越来越成为医生诊断和治疗的重要依据。
正确而完整地书写住院病历，不仅有助于医生快速准确地判断病人病情，还有助于提高病人的治疗效果和安全性。
那么，住院病历书写的内容和要求是什么呢？一、住院病历的内容1.门诊病历：记录病人在门诊接受诊疗时的病情、处理情况和医嘱等。
2.入院记录：记录病人入院时的一些重要信息，如入院原因、病情及体征、检查结果、既往史、药物过敏等，作为病人住院后诊治的基础。
3.日常病程记录：将病人每日的基本状况、体征、检查结果、诊断和治疗等内容详细记录下来，反映病情发展情况和治疗效果。
4.手术记录：记录病人的手术信息，包括手术名称、手术部位、手术日期、手术方法、手术持续时间、麻醉方法、手术并发症等。
5.病理记录：将病人的组织病理学检查结果如病变类型、病变部位、病变程度等记录在病历中。
6.出院记录：记录出院时病人的基本状况、诊断、治疗结果、出院医嘱等信息。
二、住院病历的要求1.书写工整规范：医生应使用易懂且字迹清晰的字体书写，排版清晰、格式统一，整个住院病历必须符合书写规范能力。
2.内容详尽完整：病历记录需针对患者的病情做到详尽全面，在各个阶段的病程中要包括门诊、入院、日常、手术、病理等记录，并且不能漏记录。
3.医学术语准确恰当：病历要求医生使用规范的专业医学术语，避免使用生僻且不易理解的词语。
4.时间记录及签名：住院病历中每一次记录要标注日期、时间和记录人签名，确保记录的真实可信。
5.隐私保护：对于病人个人隐私要严格保密，不得泄露病人的姓名、身份证号等个人信息。
住院病历是医生进行诊疗和治疗的重要依据，其书写应当做到规范、详尽、准确、真实和保密。
只有这样，才能确保病人接受到最合适的治疗，也能保证医生提供准确的医疗服务，为人民群众的身体健康保驾护航。
入院记录书写要求及格式
入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成一、入院记录的要求及内容(一)患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈述者(二)主诉1.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间2.主诉应围绕主要疾病描述,既要简明精练,又要能确切反映发病特点,能导出第诊断,一般不超过20个字。
如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;“转移性右下腹痛2小时”等3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在某些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名,如肺癌3个月,入院第3次化疗”。
一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;“查体发现空腹血糖升高3天”等。
4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序依次列出,一般不超过3个。
例如“发热3天,腹痛Ⅰ小时”。
在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。
(三)现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
住院病历书写要求与格式
住院病历书写要求与格式住院病历书写是医疗工作中一项非常重要的任务，它记录了患者的病情、治疗方案以及病程等关键信息。
准确且规范的病历书写对于医生之间的交流、病情分析以及诊断与治疗的有效性都至关重要。
本文将介绍住院病历书写的要求与格式，以提高病历质量和患者安全。
一、住院病历书写要求1.信息准确：病历中的内容必须准确无误，包括个人信息、病史、过敏史、体检结果、病程记录、诊断和治疗方案等。
医生应当在书写前充分核实患者的身份信息，并逐一确认病历中所涉及到的各项内容，确保信息准确无误。
2.格式规范：住院病历应当按照一定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、各项检查结果、诊断和治疗方案等，且各部分之间要有明确的分隔线。
同时，为了方便医生之间的查阅和病历的整理与归档，还应当标注各项信息的时间和医生的签名。
3.语言简练：病历中的语言应当简练明了，语句通顺，避免使用过多的专业术语，以确保医生之间的沟通顺畅，也方便患者了解自己的病情。
4.时间及签名确认：在书写病历时，医生应当及时签名并注明书写的日期和时间，确保每一份病历都是真实、准确、及时的。
二、住院病历书写格式住院病历的格式可以分为头部信息、主要内容和结尾信息三个部分。
1.头部信息头部信息应包括患者的基本信息和住院编号等关键信息。
例如：姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）住院号：（住院编号）科室：（所在科室）病区：（所在病区）入院日期：（患者入院日期）2.主要内容主要内容是住院病历的核心部分，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。
具体每一部分的内容可以根据实际情况进行书写。
3.结尾信息结尾信息应包括医生的签名和书写时间。
医生应在结尾处签名，并注明日期和时间。
三、住院病历书写注意事项1.书写清晰：医生在书写病历时应当使用清晰、工整的字迹，避免出现模糊或难以辨认的情况。
2.修正规范：如果在书写病历过程中出现错误或需要修正的地方，医生应当使用斜线将错误内容划去，并在旁边注明修正的内容，以确保病历的准确性和一致性。
住院病历书写格式及要求(全)
住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
3．住院病案目录分别由医师、护士填写。
必须在病历回收之前完成。
4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。
分别手工签全名。
5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。
粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。
二、住院病案目录住院病案目录第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。
凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。
1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。
2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。
再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。
3．姓名：患者的姓名。
生僻字可用汉语拼音标注。
4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。
以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。
5．出生日期：应填写八位数。
例：2001年02月05日。
年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。
规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。
例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。
6．婚况：指患者当前的婚姻状况。
以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。
7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。
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入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成一、入院记录的要求及内容(一)患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈述者(二)主诉1.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间2.主诉应围绕主要疾病描述,既要简明精练,又要能确切反映发病特点,能导出第诊断,一般不超过20个字。
如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;“转移性右下腹痛2小时”等3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在某些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名,如肺癌3个月,入院第3次化疗”。
一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;“查体发现空腹血糖升高3天”等。
4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序依次列出,一般不超过3个。
例如“发热3天,腹痛Ⅰ小时”。
在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。
(三)现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到人院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6.与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
7.书写现病史时应注意(1)现病史描写的内容要与主诉相符。
(2)现病史的时间描写要与主诉一致。
(3)书写应注意逻辑清晰、层次分明,用尽可能简练的语言反映疾病的发展和演变情况。
可先描述主要症状及特点,再描述伴随症状及特点,最后描述阴性症状。
(4)阴性症状不是无关症状,而是对疾病诊断与鉴别诊断具有重要意义的症状。
(5)凡与本次疾病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。
(四)既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
书写既往史时应注意:1.与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中,仍需治疗的疾病情况,可在现病史后予以记录。
2.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号(“”)。
3.手术外伤史应写明因何种疾病或外伤做何手术、手术日期、手术结果,外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等4.如有输血史,应详细记录输血次数、未次输血时间、输血种类、输血量及有无输血反应。
5.食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。
(五)个人史、婚育史、月经史、家族史1.个人史(1)记录出生地及长期居留地。
有无到过其他地方病或传染病疫区及其接触情况。
当诊断考虑地方病或传染病时应详细描述。
2)记录生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。
如有,需写明用量和年限。
(3)记录职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
当考虑诊断职业病时,该项应详细描述。
4)记录有无冶游史,有无婚外性行为,是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣等性传播疾病。
2.婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)、月经量、痛经及生育等情况。
当考虑遗传性疾病时,应描述父母是否近亲结婚。
生育史记录方式:孕3产1流2存1或C3P1A2L1月经史记录方式:2017-4-93.家族史包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
如已死亡,应记录死亡原因及年龄;如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员,可画家系图谱表示。
(六)体格检查体格检査应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),肛门、直肠及外生殖器(必要时检査),脊柱,四肢,神经系统等。
体格检查应注意1.应全面查体,不能遗漏上述内容。
心界及某些阳性体征(如肝脾大、明显的腹部包块等)必要时用图表示。
2.必要时检查记录肛门、直肠及外生殖器3.与主诉、现病史相关查体项目要重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目应充分描述。
4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。
如不可在体检中写“活动后胸闷憋气明显”等。
5.记录准确,用词不能模棱两可。
如不可描述为“心浊音界扩大不明显”,“肝脾触及不满意”等。
(七)专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况,主要记录与本专科有关的体征,体格检査中相应项目不必书写,只写“见专科情况”。
专科检査情况应全面,应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
(八)辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检査时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称、检查日期及检查编号。
辅助检査包括血、尿、粪常规和其他检验、检査项目,如肝肾功、血脂、Ⅹ线、CT心电图、超声、肺功能、磁共振等特殊检查。
(九)初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多分型与分期、并发症和伴发疾病诊断。
对待诊病例应列出可能性较大的诊断。
疾病的项时,应当主次分明,诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断。
(十)医师签名由书写入院记录的医师签名。
目前国内多数医院采用电子病历,可按疾病建立入院记录电子模板,与住院病历(详见本章第二节)相比,仅免去系统回顾和病史摘要。
二、入院记录书写格式入院记录姓名: 出生地:性别: 职业:年龄：入院时间:民族: 记录时间:婚姻：病史陈述者：主诉现病史既往史个人史:月经及婚育史家族史体格检查T P R BP(根据专科需要酌情记录身高及体重等情况)。
一般情况,皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),肛门、直肠及外生殖器(必要时检查),脊柱,四肢,神经系统等专科检查:辅助检查检查日期、检查项目、结果(检查医院、检查编号)。
初步诊断:目医师签名:,三、入院记录示例(一)内科入院记录示例入院记录姓名:张××出生地:湖南省长沙市性别:女职业:退休工人年龄:59岁入院时间:2017-12-15 10:00民族:汉族记录时间:2017-12-15 14:20婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:口干、多饮、多尿11年,加重伴手足麻木半年。
现病史:惠者11年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿,饮水量和尿量约为以前2倍,伴乏力、多食,无反酸、嗳气,无胸闷、憋气,无尿急、尿痛,无明显消瘦,到当地医院检查,查血糖高于正常(具体数值不详建议适量运动,控制饮食,未规律服药治疗。
后患者自服“二甲双胍、格列齐特诊断为“2型糖尿病等药物降糖冶疗(具体用量不详),自诉血糖控制不稳定,渐岀现双眼视物模糊。
半年前上述症状加重,并出现手足麻木不适,伴疼痛,伴心慌、胸闷、憋气,无胸痛,偶有头痛、头晕,无咳嗽、咳痰诊,为进一步诊治收入院无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻。
今来本院就诊,为进一步诊治收入院。
患者自发病以来,精神状态、饮食、睡眠可,大便无异小便频,体重近期无明显变化。
既往史:既往有“高血压病”病史6年,最高血压达170/110mmHg,平日应用“缬沙坦”治疗,血压波动大;有“冠心病”病史2年,平日应用“阿司匹林”等药物。
无“肝炎”、“结核”等传染病史,无重大外伤及手术史,无食物及药物过敏史,无输血史,预防接种随当地。
个人史:生于原籍,无长期外地居住史,无烟酒及其他不良嗜好,无工业毒物粉尘及放射性物质接触史,无冶游史婚育史:25岁结婚,育有1子,配偶及儿子均体健。
家族史:父母及大姐均患有“糖尿病”。
否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。
体格检查°C P74次/分 R17次/分 BP140/90mmHg体重:77kg 身高:172cm 体重指数:㎡腰围:93cm 臀围:105cm 腰臀比:发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,自主体位,查体合作。
全身皮肤黏膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无水肿,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
鼻无畸形,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点。
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。
颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。
胸廓外形对称,双侧乳房正常对称,双侧呼吸运动对称,节律规则,触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心界不大,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软, 全腹无压痛及反跳痛, Murphy征(-),移动性浊音(-)。
肝脾肋下未触及。
肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节¨无红肿、畸形,活动自如,双足皮温低,双侧足背动脉搏动减弱,双下肢无浮肿。
腹壁反射,肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
辅助检查2017-12-15糖化血红蛋白%。
(××医院,检查编号687952)初步诊断:型糖尿病糖尿病性周围神经病糖尿病性眼病2.高血压病(3级极高危)3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级刘××（二）外科入院记录示例入院记录姓名:李X X 出生地:山西省大同市性别:男职业:职工年龄:36岁入院时间:2017-12-12 10:15民族:汉族记录时间:2017-12-1210:40婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:转移性右下腹痛2天。