泉州市医疗保险参保人员登记表
社会保险参保人员登记表
财政差拨□
2、月缴费基数： 2、月缴费基数： 2、月缴费工资或退休金： 下岗失业职工□ 参加住院医保退休□ 其他□
元 元 元 外来工、农民工□
拟 参 保 社 会 保 险 险 种
在职□ 退休（退职）□ 3、人员分类 参加住院医保在职□ 社会性参保人□ 医 疗 保 险
4、异地安置 （1） 人员定点医院 （2）
泉州市社会保险参保人员登记表
用人单位全称： 身份证号码： 姓 名 民 族 性 别 出生日期 参 保 人 员 公 共 信 息 工资来源 通讯地址 邮政编码 干部：公务员□ 用工性质 工人：全 民□ 养老保险□ 已参保险种 医疗保险□ 和日期 生育保险□ 养老 1、参保日期： 保险 失业 1、参保日期： 保险 1、参保日期： 年 年 年 月 月 月 年 年 年 集 体□ 月 月 月 农民工□ 失业保险□ 工伤保险□ 其他□ 年 年 月 月 联系电话 事业单位干部□ 企业管理人员□ 其他□ 男□ 年 1、财政全拨□ 女□ 月 日 户口性质 参加工作 批准退休 连续工龄 2、非财政□ 城镇□ 年 年 年零 农村□ 月 月 月 相 片 （彩色一寸）
医保经办机构 签字盖章 年 月 日
注：本表一式两份，经办机构合用一份，参保单位一份。
5、拟参加医 基本医疗保险□ 疗保险分险种 机关事业生育□ 企业 1、参保日期： 工伤 企业 1、参保日期： 生育 参 保 人 签字盖章 年 月 日
企、事业住院医疗保险□ 机关事业工伤□ 外来工农民工住院医疗保险□ Nhomakorabea年
月
2、月缴费基数：
元
年
月
2、月缴费基数：
元
用人单位 签字盖章 年 月 日
社保经办机构 签字盖章 年 月 日
泉州市医疗保险参保人员登记表
用人单位全称： 身份证号码： 姓 名 户口性质 参加工作 批准退休 男 女 年 干部：公务员 工人：全 民 月 集 体 连续工龄 日 企业管理人员 他 其他 其 年零 城镇 农村 年 年 月 月 个月 相 片 （彩色一寸）
姓名拼音 民 性 族 别
出生日期 用工性质
事业单位干部
人员分类 通讯地址 邮政编码
在 职 退休（退职） 参加住院医保在职人员 社会性参保人
下岗职工 外来工、农民工 参加住院医保退休人员 其他
联系电话
异地工作、安置人 1、 员定点 医 院 全 称 2、 月缴费工资、 月退休金 已参加社保 项目及时间 拟参加社保项目 参保人 养老保险 月 工伤保险 月 基本医疗保险 机关事业工伤 工 资 财 政：全拨 差拨 来 源 非财政 年 月 失业保险 年 年 月 生育保险 住院医疗保险 机关事业生育 困难企业住院医保 企业工伤 企业生育 医疗保险中心 参保时间从 年 月算起
年
用人单位
签字盖章 年 月
日
签字盖章 1.本表一式二份 2."人员分类"栏目中，“参加住院医保在职人员”和“参加住院医保退休人员”是指只参加单位缴费 7.5%且没有个人帐户的职工，相对应“拟参保社保项目”栏目的“困难企业住院医保”。
福建省基本医疗保险参保人员异地医疗申请表
年月日
审批意见：
医疗地医疗保险经办机构
（签章）
保人年月日
审批意见：
参保地医疗保险经办机构
（签章）
年月日
1．此表一式三份，参保人员、参保单位、参保地医疗保险经办机构各执一份；
2．医疗地医疗保险经办机构签注参保人员选定的医院系该统筹区基本医疗保险定点医疗机构；申请到本省医保联网地区异地医疗不需要签署医疗地医保经办机构审批意见;
福建省基本医疗保险参保人员异地医疗申请表
姓名
性别
工作状态
在职□退休□
照
片
医疗保险卡号
年龄
银行账户号
开户行
异地医疗类别
异地退休安置□异地工作□异地转院□其他□
参保人员
居住地址
邮政编码
联系电话
工作单位或社
会化管理机构
名称（全称）
联系人
联系电话
异
地
定
点
医
疗
服
务
机
构
级别
名称
联系人
职务
联系电
医疗保险参保人员登记表
口基本
附件：10 医疗保险参保人员登记表口住院
用人单位全称：用人单位医疗保险编号：
填写说明：
1、经办人员须用正楷书写，身份证号码是确认参保人的唯一标识，要认真填写，不得有误。
2、凡带“□”的均以打“∨”方式填写，其余按实填写。
3、参保时间为首次参加医疗保险的时间。
4、下岗职工指国有、集体企业已进再就业服务中心的人员。
5、特殊照顾人员是指老红军和享受副地级以上的人员。
6、年工资额指参保人员按参保时间上年的年工资总额，要严格按照1990年1月1日国家统计局第1号令发布的《关于工资总额组成的规定》来填报，不得瞒报、少报。
退休费（养老金）以人事部门审批金额或社会保险机构发放的金额为准。
7、每人交正面免冠近期同底片一寸彩色照片3张，其中此表2张；离休人员4张，此表2张。
8、本表一式两份，县医保局、用人单位各一份（离休人员一式三份，县医保局、用人单位主管部门、用人单位各一份）。
参加基本医疗保险人员申报表
上年度月平均
工资总额（元）
身体健康
状况
单位或个人申报意见
申报单位（个人）签章：
申报时间：年月日
社会保险经办机构办理意见
办理内容
办理人
办理时间
申报受理
年月日
健康体检
年月日
信息录入
年月日
个帐开户
年月日
IC卡制作
年月日
1、本表一式两份，由申报单位（个人）填写。
2、“身体健康状况”一栏在体检后由社会保险经办机构填写。
参加基本医疗保险人员申报表
姓名
性别
出生年月
年月
（贴照片处）
两寸彩色正面近照
（背景为红色或蓝色）
公民身份证号码
家庭地址
联系电话
邮编
参保单位
全称
参加工作
时间
年月
视作缴纳
基本医疗保险费年限
年个月
首次缴纳基本
医疗保险费时间
年月
原医疗
保险号
上次缴纳基本医疗
保险费截止时间
年月缴费帐户名称
开户银行
泉州市医疗保险参保单位登记表
农、林、牧、渔业
电力、煤气及水的生产供应业 交通运输、仓储及邮电通讯业 房地产业 社会服务业 其他
地质勘察业、水利管理业
批发和零售贸易、餐饮业 科学研究和综合技术服务业
卫生、体育和社会保险福利事业 隶属关系 隶属县区 中央属 泉州市直 惠安县 永春县 泉州市中心 医保所属中心 泉港社保中心 石狮分中心 台商开发区社保中心 单位注册地址 单位现在地址 开户银行 户 名 现任职务 联系电话 参 保 单 位 银行帐号 省属 市属 鲤城区 南安市 德化县
泉州市社会保险参保单位登记表
单位全称： 单位代码： 社保编码： 地税编码： 机关和团体： 单位性质 事业：全额 企业：全民 建筑业 所属行业 差额 集体 自收自支 股份 采掘业 三资 制造业 金融、保险业 集体 联营 民营 私营 其他 乡镇 其他 —— （国家技术监督局编码，必填） （社保中心计算机编码，已有必填） （地税部门计算机编码，已有必填）
教育、文化和广播电视事业 国家机关、党政机关和社会团体 其他 泉港区 安溪县 台商开发区 丰泽分中心 南安分中心 永春分中心 洛江分中心 晋江分中心 德化分中心
县（市、区）属 丰泽区 晋江市 清濛开发区 洛江区 石狮市
鲤城分中心 惠安分中心 安溪分中心
邮政编码
法人代表 经办人员
社会保险经办机构 参保时间从 年 月 日起算起。 （盖 日 章） 年 月 日
医疗保险参保单位登记表2018
住院医疗保险□
机关事业生育□
困难企业住院医保□
企业生育□
企业工伤□
参保人
用人单位
医ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ保险中心
参保时间从 年 月算起
签字盖章
年 月 日
签字盖章 年 月 日 年
签字盖章 月 日
晋江市医疗保险参保人员登记表
用人单位全称: 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 姓名拼音 民族 性别 出生日期 用工性质 男□ 年 女□ 月 日
事业单位干部□ 企业管理人员□ 其它□
户口性质 参加工作 批准退休 连续工龄
城镇□
农村□ 年 年 月 月 个月
年零
干部：公务员□
工人：全 在 职□
民□
集
体□
其
他□ 外来工、农民工□
退休（退职）□
下岗职工□
人员分类
参加住院医保在职人员□ 社会性参保人□
参加住院医保退休人员□ 其它□ 联系电话
通讯地址 邮政编码
异地工作、安置人员 定点医院全称
1、 2、 工资来源 年 年 月 月 失业保险 生育保险 年 年 月 月
月缴费工资、月退 休金 已参加社保项目及 养老保险 时间 工伤保险 基本医疗保险□ 拟参加社保项目
泉州医保办理须知-1
社保查询方法如下：可以根据如下情况，自行选择查询方式。
1. 社保中心查询
如果对自己的社保帐号不清楚，可以携带身份证到各区社会保险经办机构业务办理大厅查询。
2．上网查询
登陆所在城市的劳动保障网或社会保险业务网站，点击“个人社保信息查询”窗口，输入本人身份证和密码（密码是你的社保证编号或者身份证出生年月），即可查询本人参保信息。
3．电话咨询
拨打劳动保障综合服务电话“12333”进行政策咨询和信息查询。
4、触摸屏查询
各区社会保险经办机构业务办理大厅内如果设有社会保险触摸屏查询系统，刷卡或根据屏幕提示输入卡号或身份证号进行查询。
泉州市社保流程
泉州市社保流程一、增员1、每月1—20日期间根据新增人员填写《参保单位职工社会保险增加花名册》一式三份，加盖公章。
二、减员1、每月报税前（1—10日）根据减员人员填写《参保单位减少人员花名册》，一式三份，加盖公章。
三、转移1、与新增人员一起填写《参保单位职工社会保险增加花名册》，一式三份，加盖公章；2、不是泉州的转移就要带单位证明去社保窗口开商转函，商转函交给员工寄回原单位；3、省外参保人员，可以不办理转移手续，直接新增，手续与第一次新增人员一样。
四、整理以上资料到总经理室盖章；泉州市医保流程一、增员1、每月20日前整理新增人员彩色一寸照片两张，个人身份证及《劳动合同》复印件各一份；2、填写《医疗保险参保单位人员增减变动申请表》一式两份；3、填写《泉州市医疗保险参保单位人员登记表》，一式两份，贴上彩照，只需要交一份到医保窗口，另一份公司保留；4、过一个月后到医保中心缴款并领取新增人员医保卡，每张卡15元。
二、减员1、填写《医疗保险参保单位人员增减变动申请表》一式两份；2、整理减员员工《离职证明》复印件一份；3、到医保窗口提交材料。
三、本区调动1、本区调动需带单位增减变动表、劳动合同复印件、医保IC卡；2、城镇居民医保转企业医保只需要增员皆可，医保卡可换可不换。
四、非本区调动1、与新增人员一同填写《医疗保险参保单位人员增减变动申请表》一式两份2、整理转移人员个人身份证、《劳动合同》复印件一份，并开具单位证明；3、带以上材料去医保中心开具商转函，交给员工本人或给清知，将个帐转移到泉州，拿回参保人员个人帐户余额转移申请表；4、省外参保人员，要办理转移手续，同步新增，手续与第一次新增人员一样，但不需补缴。
单位证明员工***，性别女，身份证号码为3505*********，入职时间为2009年10月，原社保关系：厦门市社会保险管理中心，因工作地点变更，现转移至您单位，请审批！泉州*******有限公司二00九年十月**日。
泉州医保登记表(模板)
住院医疗保险
困难企业住院医保
机关事业生育 企业工伤 企业生育
参保人
用人单位
医疗保险中心
参保时间从 年 月算起
签字盖章 年月 日
签字盖章 年月日
签字盖章 年月日
注：1.本表一式二份 2."人员分类"栏目中，“参加住院医保在职人员”和“参加住院医保退休人员”是指只参加单位缴费 7.5%且没有个人帐户的职工，相对应“拟参保社保项目”栏目的“困难企业住院医保”。
泉州市医疗保险参保人员登记表
用人单位全称： 身份证号码：
姓名
户口性质 城镇
农村
姓名拼音
民族
性别
男
女
参加工作 批准退休 连续工龄
年 年 年零
月 月 个月
相片 （白底彩色一
寸）
出生日期 用工性质
年 干部：公务员 工人：全 民
月日 事业单位干部 企业管理人员 集体 其他
其他
人员分类
在职
退休（退职）
参加住院医保在职人员
社会性参保人
下岗工
外来工、农民工
参加住院医保退休人员
其他
通讯地址 邮政编码
联系电话
异地工作、安置人 1、 员定点 医 院 全 称 2、
月缴费工资、 月退休金
工 资 财 政：全拨 来 源 非财政
差拨
已参加社保 项目及时间
养老保险 工伤保险
年 月 失业保险 年 月 生育保险
年月 年月
拟参加社保项目
基本医疗保险 机关事业工伤
社会保险参保人员基本情况登记表
表6.4职工基本医疗保险参保登记注意事项：本人已认真阅读上述事项，了解并愿意按相关政策申请参保。
（内容由本人亲笔填写）参保人（签字）： 年 月 日注:1、无外地转移的参保人员签章时需明确体现本人无异地参保字样后再签名。
2、本表一式两份，单位与社保经办机构各一份。
3、其他特殊情况：(1)选择参加城镇居民医保、新农合、军人退役医疗保险或其他国家规定医疗保障方式(2)全日制读书(3)与我国签订互免协议的他国基本医疗保障制度(4)判刑期间(5)其他。
应附相关书面证明材料复印件。
4、为单位为职工申请参保次月5、为单位与劳动者因签订劳动合同等原因形成用人关系，发放劳动者薪酬的时间。
1、职工基本医保中断缴费期间参加当地城镇居民医保、新农合或其他国家规定医疗保障方式的，再次申请参加职工基本医保时可以免于补缴中断缴费期间的医保费，参加当地城镇居民医保、新农合的年限不作为职工基本医保累计缴费年限。
2、首次参加省本级职工基本医保的参保人员，连续参保时间(含视同缴费年限)不满12个月的，由统筹基金支付的最高限额为正常医保待遇的50%。
连续参保时间(含视同缴费年限)满12个月及以上的，按正常参保人员享受医保待遇。
3、参保人员职工基本医保关系中断时间不超过3个月，以本人当期医保缴费工资为基数补缴后，中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金予以支付。
4、参保人员职工基本医保关系中断时间超过3个月，中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。
重新参保缴费时，以上年度福州市在岗职工平均工资为基数补缴中断期间的基本医保费后12个月内，由统筹基金支付的最高限额为正常医保待遇的50%。
5、参保人员职工基本医保关系中断时间超过3个月，本人不愿补缴中断期间的基本医保费，在重新参保24个月内由统筹基金支付的最高限额为正常医保待遇的50%。
6、外统筹区转入参保人员办理退休时，累计缴费年限(含视同缴费年限)满25年，在省医保中心实际缴费年限满10年。
基本医疗保险待遇支付表格(泉州市基本医疗保险待遇支付——异地医疗申请表)
泉州市基本医疗保险待遇支付
——异地医疗申请表
1．此表一式三份，参保人员、参保单位、参保地医疗保险经办机构各执一份；
2．医疗地医疗保险经办机构签注参保人员选定的医院系该统筹区基本医疗保险定点医疗机构；申请到本省医保联网地区异地医疗不需要签署医疗地医保经办机构审批意见；
3．属异地退休安置的，应提供当地户籍证明或户口簿复印件；如随子女工作地安置的，应提供子女所在工作单位及户口簿证明材料；
4．属异地工作的，需提供单位证明材料，在“所在单位”栏需要法人签字并盖单位公章。
虚假或违造事实的，按社保基金欺诈处理；
5．异地就医人员请使用全国统一的社会保障卡。
基本医疗保险单位参保信息登记表
□拆分 □合并 □分立
经办人签字： 经办机构（盖章） 年 月 日
基本医疗保险单位参保信息登记表
年 月 日
经办机构
意见
□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。
经审核，同意申报单位办理以下医疗保险登记：
□职工基本医疗保险 □生育保险
□补充医疗保险 □其他（ ）
经办人签字： 经办机构（盖章） 年 月 日
经审核，申报单位不符合以下登记办理条件：
□暂停登记 □注销登记
□拆分 □合并 □分立
经审核，同意申报单位办理以下登记：
□新参保登记 □暂停登记 □注销登记 □拆分 □合并 □分立
单位名称
现统一社会
信用代码
原统一社会
信用代码
通讯地址
单位性质
□行政机关 □事业 □企业 □其他__________
法定代表人
姓名
联系电话
身份证件号码
开户银行
户名
银行账号
经办人员
姓名
所在部门
手机
号码
联系电话
参保
险种
□职工基本医疗保险 □生育保险
□补充医疗保险 □其他（___________）
参保起始时间
机关事业单位及社会团体填报以下信息
经费来源
主管部门
最新核编人数（含纪检、军转）
退休人数
机关在编人数
公务员人数
后勤服务人数
参公在编人数
事业在编人数
非编制聘用人数
单位声明
本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报息真实、准确、完整，请予办理。
单位（盖章）
职工医保参保登记表格模板
XX县职工医疗保险个人登记表
单位负责人：经办人：年月日
填写说明：
1、参保人员须用正楷书写,身份证号码是确认参保人的唯一标识,要认真填写,
1 / 2
不得有错。
2、此表需粘贴免冠近期同底版小二寸红底证件照一张,本表一式两份,单位存档一份,另一份上报XX县社保中心医保科。
3、人员分类,按照项目在对应空格内打"√",事业单位专业技术人员选"干部",事业单位工勤人员选"工人"。
4、家庭详细地址,必须如实填写,按照XX市XX县XX镇XX村XX 组格式。
5、月缴费核定基数指参保人员按上年度第12月的全额应发工资；工资总额指上年全年工资,依照单位人事管理部门核定的金额数为准。
6、身份证复印件,需将身份证上有照片的一面,进行复印后,按身份证长宽尺寸准确裁剪后粘贴在相应位置。
2 / 2。
泉州市医疗保险参保单位登记表
泉州市中心□鲤城分中心□丰泽分中心□洛江分中心□
晋江分中心□惠安分中心□南安分中心□安溪分中心□
永春分中心□德化分中心□石狮分中心□肖厝分中心□
单位注册地址
单位现在地址
邮政编码
开户银行
银行帐号
户 名
法人代表
现任职务
经 办 人
联系电话
单位月缴费工资总额（元）
参 保 单 位
医 疗 保 险 中 心
批发和零售贸易、餐饮业□金融、保险业□房地产业□社会服务业□
卫生、体育和社会保险福利事业□教育、文化艺术和广播电视事业□பைடு நூலகம்
科学研究和综合技术服务业□国家机关、党政机关和社会团体□其他□
所属县区
泉州市直□鲤城区□丰泽区□洛江区□晋江市□
惠安县□南安市□安溪县□永春县□德化县□
石狮市□肖厝管委会□清濛管委会□
泉州市医疗保险参保单位登记表
单位全称：
单位代码：□□□□□□□□————□
单位性质
机关、团体：□
事业：全额□差额□自收自支□集体□民营□其他□
企业：全民□集体□股份□三资□联营□私营□乡镇□其他□
所属行业
农、林、牧、渔业□采掘业□制造业□电力、煤气及水的生产供应业□
建筑业□地质勘察业、水利管理业□交通运输、仓储及邮电通讯业□
参保时间从 年 月 日算起。
（盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
注：本表一式二份
泉州市医保备案流程
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社保信息登记表(新版)
参加社会保险人员基本信息登记表单位社保编号：工作单位名称：个人编号身份证号码姓名人员状态户口性质□非农业性别用工形式□农业民族军转干类别农民工标志□是出生年月行政职务□否工作时间专业技术职务农牧团场职工□是个人身份工人技术等级□否个人权益邮寄信息户籍地址个人权益单邮寄地址收件人姓名联系电话固定电话移动电话Email 邮政编码参加社会保险情况机关事业养老保险□是城镇居民养老保险□是城镇企业养老保险□是新型农村养老保险□是城镇职工医疗保险□是城镇居民医疗保险□是公务员医疗补助□是工伤保险□是失业保险□是生育保险□是参保时间一寸照片备注：个人身份等字段请填写代码，代码表见本页反面。
个人身份行政职务1 工人30 部、省级10 国有企业工人身份的城镇个体女性人员33 相当部、省级40 副部、副省级11 城镇个体女性人员43 相当副部、副省级2 农民50 司、局、地、厅级3 学生51 巡视员4 干部53 相当司局级5 国家公务员60 副司、副局、副地、副厅级6 现役军人61 助理巡视员7 无业人员63 相当副司局级9 其他70 县、处级71 调研员人员状态73 相当处级1 在职80 副县、副处级2 退休81 助理调研员3 离休83 相当副处级90 科级用工形式93 相当科级1 原固定职工100 副科级2 城镇合同制职工103 相当副科级3 农民合同制工人110 科员级4 临时工120 办事员级5 聘用人员190 无行政职务级别6 流动人员专业技术职务9 其他 1 正高级技术职务2 副高级技术职务军转干类别3 中级技术职务10 军队转业干部 4 初级技术职务11 计划分配的军队转业干部工人技术等级12 自主择业的军队转业干部 1 职业资格一级（高级技师）20 退伍复员军人 2 职业资格二级（技师）21 退伍义务兵（含伤病残义务兵） 3 职业资格三级（高级）22 转业复员士官 4 职业资格四级（中级）23 复员干部 5 职业资格五级（初级）99 非军转干人员 6 普工。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
人员分类 通讯地址 邮政编码
在 职 退休（退职） 参加住院医保在职人员 社会性参保人
下岗职工 外来工、农民工 参加住院医保退休人员 其他
联系电话
异地工作、安置人 1、 员定点 医 院 全 称 2、 月缴费工资、 月退休金 已参加社保 项目及时间 拟参加社保项目 参保人 养老保险 工伤保险 基本医疗保险 机关事业工伤 工 资 来 源 年 年 月 月 财 政：全拨 非财政 失业保险 生育保险 差拨 年 年 身份证号码： 姓 名 户口性质 参加工作 批准退休 男 女 年 干部：公务员 工人：全 民 月 集 体 连续工龄 日 企业管理人员 他 其他 其 年零 城镇 农村 年 年 月 月 个月 相 片 （彩色一寸）
姓名拼音 民 性 族 别
出生日期 用工性质
事业单位干部
住院医疗保险 机关事业生育
困难企业住院医保 企业工伤 企业生育 医疗保险中心
用人单位
参保时间从
年
月算起
签字盖章 月 年
日
签字盖章 年 月 日
签字盖章 年 月 日
注：1.本表一式二份 2."人员分类"栏目中，“参加住院医保在职人员”和“参加住院医保退休人员”是指只参加单位缴费
7.5%且没有个人帐户的职工，相对应“拟参保社保项目”栏目的“困难企业住院医保”。