平安家庭问卷调查表
居家安全问卷调查表
居家安全调查问卷填表人：调查人：填表日期：年月日[调查问卷填写说明]请用蓝色或黑色圆珠笔填写，字迹清晰，书写工整。
[问候]您好！为了进一步了解本社区服务需求状况，提供更为专业、优质的服务，特此开展此项调查。
您的回答有助于我们改善服务，以便将更优质、有效的服务奉献给您。
对于您的资料我们将予以严格保密，感谢您的配合！A基本情况A1.您的性别：（1）男（2）女A2.您的年龄：岁A3.受教育程度：（1）未接受正式教育（2）小学（3）中学（4）大专及以上A4.您的工作是：（1）农民（2）普工（3）商人（4）公务员（5）专业技术人员（6）服务人员（7）其他A5.您目前的居住情况（可多选）：（1）独居（2）夫（妻）一起住（3）与子女一起住（4）与亲戚同住（5）与其他人一起住A6.您认为自己的身体状况如何？（1）非常好（2）还好（3）一般（4）很差A7.您的身体有出现何种状况？（1）腰酸背痛（2）腿脚抽筋（3）头晕（4）打呼噜（5）乏力（6）多尿（7）没记性（8）体重明显下降（9）视力明显下降（10）呕吐（11）腹泻（12）其他A8.您平时到医院检查身体的频率：（1）一年两次以上（2）一年一次（3）几年一次（4）从未检查A9.您是否患有疾病：（选择选项（1）、（2）则跳过A10题）（1）没有（2）不知道（3）有A10.您是否患有疾病,如果有疾病，请问患何种病：（1）没有（2）高血压（3）高血脂（4）高血糖（5）糖尿病（6）肝炎（7）心脑血管疾病（8）白内障（9）呼吸系统疾病（10）其他B防跌倒知识了解B1.最近一年，您有无跌倒的情况：（1）有次（2）无（3）不记得了B2.致使您跌倒的原因是：（1）身体患病，腿脚行动不便（2）梯级、地板不平、地砖地板湿滑、鞋底老旧打滑（3）家居、杂物摆设拥挤杂乱（4）采光不足，容易绊倒（5）沙发、床垫太软，起身较为困难，容易跌倒（6）常用物品摆放不方便取用（7）家具摆放不合理，行走时搀扶家具失去重心而跌倒（8）其他B3.您是否了解防滑鞋子：（1）知道并购买了（2）知道但没买（3）不知道（4）其他B4.您家中厕所是否安装扶手：（1）有（2）没有（3）准备安装（4）其他B5.您家中洗手间是否有放置防滑垫：（1）知道并购买了（2）知道但没买（3）不知道（4）其他B6.您对于预防跌倒知识的了解程度：（1）非常了解（2）了解（3）了解一些（4）不了解B7.您是通过何种途径了解防跌倒知识：（1）电视（2）广播（3）报纸（4）讲座（5）朋友告诉（6）书籍（7）其他B8.您是否愿意接受家综提供的防跌倒相关知识或信息提供的服务：（1）愿意，有时间（2）愿意，没时间（3）不愿意，有时间（4）不愿意，没时间（5）有空就参加B8.如您一人在家发生跌倒时，是否清楚该如何自救？（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般（4）不清楚C对于防火、防电知识的了解C1.您是否有在煮完饭后忘记关煤气？如有，最近一个月发生了几次？（1）没有（2）有次C2.您是否有在床上抽烟的习惯？（1）没有（2）有C3.您是否有将插线板随意放置的习惯？（1）没有（2）有C4.您是否有定期检查电线线路的老化、破损情况，并联系电工进行修理？（1）没有（2）有，很少（3）有，经常C5.发生火灾时，您是否清楚自己该怎么办？（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般（4）不清楚C6.发生触电时，您是否清楚该如何自救或呼救？（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般（4）不清楚D发生危险时的处理D1.家中发生突发事情时，能第一时间帮助您的人是：（1）家人（2）邻居（3）社区工作人员（4）其他D2.家中发生突发事情时，您希望哪些人能第一时间帮助您：（1）自己根据所学知识，采取自救措施（2）邻居（3）家人（4）社区工作人员（5）医院或护士（6）其他D3.您的家中准备了哪些急救或应急物品？（1）急救药品箱（包含常用急救药品）（2）平安钟（3）手电筒（4）灭火器（5）救生绳（6）防烟面具（7）其他D4.您希望获得的安全方面的服务有哪些？（1）居家安全知识讲座（2）自救知识培训（3）居家安全评估（4）居家安全改善（安装扶手、防滑垫等）（5）社区应急义工服务E.其他情况E1.您所在的环境中还有那些危险因素？您还希望获得哪些服务，以便减少您生活中遇到的危险？问卷填答结束，感谢您的参与！。
平安家庭调查问卷
城镇小学平安家庭
问卷调查表
一、您认为您所在地的社会治安状况如何？
A、很好
B、一般
C、较差
二、您认为当前哪一类治安问题最影响您的安全感？
A、刑事犯罪
B、公共秩序混乱
C、交通事故 D 、火灾
三、您对本地社会治安综合治理工作如何评价？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
四、您是否知道本地开展平安建设活动？
A、知道
B、不知道
五、您参加过下列那些平安创建活动？
A、平安校园
B、平安家庭
C、平安企业 D 、其他
六、在您居住的小区是否有治安巡逻（专职或业余）？
A、经常有
B、偶尔有
C、没有
七、您认为所在乡镇（街道）党委、政府对综合治理、平安建设工作重视吗？
A、重视
B、基本重视
C、不重视
八、您是否收到过平安建设宣传材料或安全防范手册？
A、有
B、没有
九、您对当地平安建设活动如何评价？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
十、假如您或您的家人遇到矛盾纠纷时，你认为首先找哪个组织解决？
A、社区（村）居委会
B、政法机关
C、政府有关部门 D 、其他
十一、您对当地政法干警满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意。
家庭健康状况调查问卷调查模板
家庭健康状况调查问卷调查模板1、目前与您一起同住的其他家庭成员有？配偶父亲母亲配偶父亲配偶母亲儿子女儿其他2、您是否了解您的家庭成员的健康状况？不太了解一般了解非常了解从没有想过去了解不知道该如何去了解3、目前最困扰您及您家人的健康问题是：心血管系统问题肺部呼吸系统问题肠胃、肝脏等消化系统问题体重问题前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题失眠等神经系统问题生殖系统问题激素水平紊乱等内分泌系统问题颈椎、腰椎、骨质增生等运动系统问题其它4、请计算您和您家人的体重指数（BMI）, BMI二体重kgr身高m X身高m） .BMI A/<18 体重过轻B/18-24 体重正常C/25-29 超重D/30-40 肥胖E/>40 严重肥胖5、自检一下家庭成员的体重状态？普遍偏胖普遍偏瘦基本标准某位成员超重6、某位成员体重过轻您的家庭成员使用的牙刷更换时间一般是：一个月2-3 个月3个月以上半年以上损坏后更换8、您家现在饮用什么水？井水自来水桶装水终端净化水或直供水瓶装水其他9、您家有吃早餐的习惯吗？基本不吃有，牛奶、面包、麦片等西式早餐有，会准备面条、稀饭等简单中式早餐有，会做，几乎和正餐一样丰盛其他：10、您的家人经常吃隔夜的食物吗？长期食用久放冰箱的隔夜食物偶尔食用隔夜莱经常食用隔夜莱从不食用隔夜菜11、您和家人的饮食习惯是？偏油重、厚味的食物偏高盐的食物偏辛辣的食物清淡的食物12、您和家人参加户外运动、健身或远足的频率是？每周两、三次几乎每周一次偶尔很少从不参加13、您的家庭成员有吸烟的习惯吗？有没有14、您的家庭健康知识一般从哪些渠道获得？生活健康类报刊和杂志电视或广播的健康栏目朋友间传播健康类网络医生或从事健康方面职业的朋友健康图书其它：15、您了解您的家族遗传病史吗？曾系统梳理过家族遗传病史了解上三代的家族健康情况了解上一辈的健康状况不太清楚其他：16、您和您的家庭成员定期进行健康体检吗？从不检查偶尔检查定期检查朋友赠送或单位发福利时进行检查17、您及您的家庭成员是否拥有健康档案？都没有自己拥有父母拥有子女拥有全家人都有18、您选择家庭健康投资时，会包括下面哪些项目？运动健身定期体检购买营养保健品购买健康刊物、书籍购买健康保险听取健康讲座家庭营养顾问家庭医生与服务其它19、过去一年，您家庭用于健康投资方面的消费金额占您家庭年总支出费用的比例大约是：5%以下5%-10%10%-15% 15%-20%20%-30%30%以上20、过去六个月，您家庭用于医疗方面（体检、购药、就医）的费用支出大概是：1000 元以下1000-5000元5000-10000元10000-20000元20000-50000元50000 元以上21、您认为您的家庭成员中，最需要健康投资的人是：自己配偶子女父母配偶的父母兄弟姐妹其他：22、经济危机大背景下，你会增加或者减少家庭健康投资吗？会增加不会增加会削减预算会保留的项目：23、过年过节您会选择什么样的礼物，送给您的家人？保健食品健康体检卡旅游产品家用电器书刊杂志健康体检套餐健身私人教练课程家庭医生家庭健康保鲜其它24、您的年龄是？18-25岁26-35岁36-45岁45 岁以上25、您的性别是？男26、您的职业是？中高层管理人员专业人士企事业或机关单位普通职员普通职工或服务人员27、您家庭月收入是？30000 元以上5000 元以下/ 月5000-10000元/月10000-15000元/月15000 元-20000 元/月20000-30000元/月。
平安建设意见调查问卷模板
尊敬的市民朋友：您好！为了更好地了解市民对平安建设的意见和建议，提高平安建设工作的针对性和实效性，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将为我们提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的职业：（1）公务员/事业单位人员（2）企业员工（3）自由职业者（4）农民（5）学生（6）其他二、平安建设认知4. 您对当地平安建设工作的了解程度：（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解5. 您认为当地平安建设工作在以下几个方面取得的成效：（1）治安状况（2）交通秩序（3）消防安全（4）食品药品安全（5）环境保护（6）其他6. 您认为当地平安建设工作还存在哪些不足：（1）治安问题（2）交通秩序（3）消防安全（4）食品药品安全（5）环境保护（6）其他三、平安建设建议7. 您认为当地政府应如何加强平安建设工作：（1）加大治安巡逻力度（2）加强交通管理（3）提高消防安全意识（4）加强食品药品监管（5）加大环境保护力度（6）其他8. 您认为社区居民应如何参与平安建设：（1）积极参与社区治安巡逻（2）关注邻里关系，及时化解矛盾（3）提高自身安全意识，预防安全事故（4）参与社区公益活动，共建和谐社区（5）其他9. 您认为媒体在平安建设中应发挥哪些作用：（1）宣传平安建设政策法规（2）曝光社会治安问题（3）宣传平安建设先进典型（4）提供安全知识普及（5）其他四、其他意见10. 您对当地平安建设工作还有哪些意见和建议？感谢您参与本次调查！请您在填写问卷时，尽量详细地表达您的观点和建议，我们将认真研究并采纳您的宝贵意见。
【结束语】平安建设，人人有责。
让我们携手共建和谐、平安的社会环境，为实现中华民族伟大复兴的中国梦贡献力量！再次感谢您的参与！——XX市平安建设工作领导小组办公室。
学生家庭情况调查问卷
学生家庭情况调查问卷
一、个人基本情况
姓名：
性别：A男B女户籍：A城镇 B 农村
家庭详细住址：
二、家庭成员基本情况
三、调查内容。
1、每天上学是否有家长接送？
A：有B：没有
2、平常照顾自己的家长是？
A：父亲和母亲。
B：父亲或母亲。
C：爷爷、奶奶。
3、平时家庭作业有人关注吗？
A：有B：没有
4、你有被其他同学或小伙伴欺负的经历吗？
A：经常有B：偶尔有C：从没有
5、呢在家做家务活吗？
A：经常有B：偶尔有C：从没有D：看心情6、假期能和爸爸妈妈去旅游吗？
A：从没有B：偶尔有C：年年去
7、如果作业中遇到困难你怎么处理？。
家庭状况问卷调查表
家庭状况问卷调查表
家庭状况问卷调查表：
一、家庭基本信息
二、家庭经济状况
6.您的家庭年总收入大约是多少？
7.您的家庭主要收入来源是什么？（请选择所有适用的选项）
o工资/薪水
o自营生意
o投资收益
o养老金/退休金
o社会福利
o其他（请说明）
1
8.您的家庭月均支出大约是多少？
9.您的家庭主要支出项目是什么？（请选择所有适用的选项）
o房租/房贷
o食品/日常用品
o教育费用
o医疗费用
o交通费用
o娱乐休闲
o其他（请说明）
三、家庭生活环境
10.您的家庭居住环境是怎样的？（请选择所有适用的选项）
o城市
o郊区
o农村
o公寓
o独立住宅
o其他（请说明）
11.您的家庭住房面积大约是多少平方米？
12.您的家庭是否有以下设施？（请选择所有适用的选项）
o自来水
o电力
o燃气
o卫生设施（卫生间、浴室）
o互联网
o电视
o其他（请说明）
2
四、家庭教育情况
13.您的家庭中有哪些成员正在接受教育？（请列出姓名、所在学校/教育机
14.您对家庭成员的教育投入（包括时间、金钱和精力）有何看法？
五、其他信息
15.您认为还有哪些关于家庭状况的信息对我们了解您有所帮助？
感谢您花时间填写这份问卷。
我们承诺会对您的个人信息保密，并仅用于本次调查的目的。
如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。
3。
城乡居民平安建设满意度调查问卷
城乡居民平安建设满意度调查问卷
平安创建是指围绕实现社会和谐稳定，社会管理有序，经济秩序平稳，安全生产状况良好，社会公共安全，人民群众安居乐业的共同目标，由全镇人民共同参与开展的一项创建平安和谐新市的活动。
1、您是否知道我镇正在开展平安创建活动？
是（）否（）
2、您是否知道自己所在村或社区正在开展“平安村”或“平安社区”创建活动？
是（）否（）
3、您是否知道平安创建活动包括的内容？
（包括平安乡镇、平安家庭、平安村、平安社区、平安企业、平安单位、平安校园、平安医院、平安工地、平安边界、平安文化娱乐场所等）是（）否（）
4、您是否有参与平安创建活动？
（包括参加政府职能部门组织的平安创建、平安宣传；个人向公安机关提供违法犯罪线索和治安信息；遵纪守法、文明礼貌、诚实守信、奉献社会，依法表达利益诉求；拒绝沾染“黄、赌、毒”，不参与“法轮功”等邪教组织活动；做好家庭安全防范工作，夫妻和睦、尊老爱幼、男女平等；积极参与邻里守望、邻里互助、邻里调解、平安志愿者服务、义务巡逻、群防群治等等）
是（）否（）
5、您觉得我镇当前的社会治安环境是否安全？
很安全（）安全（）基本安全（）不太安全（）不安全（）
6、您对我镇的生态环境是否满意？
非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）很不满意（）说不清（）
7、您对进一步开展平安创建有何意见和建议？
感谢您的耐心答题，您的意见和建议将帮助我们更好地建设平安新市！愿您身体健康、阖家幸福！。
家庭主妇家长调查问卷(六套)
家庭主妇家长调查问卷(六套)问卷一：家庭环境调查1. 家庭成员数量（包括自己）：2. 家庭成员年龄分布：3. 家庭成员的职业：4. 家庭成员的教育程度：5. 家庭居住地（城市/乡村）：6. 家庭居住的房屋类型（公寓/独栋住宅）：7. 家庭的月收入范围：8. 家庭的月支出情况：9. 家庭成员是否涉及义务工作（志愿者、义工等）：10. 家庭是否有宠物：11. 家庭成员对待宠物的态度：问卷二：孩子教育调查1. 孩子的年龄：2. 孩子的性别：3. 孩子的学校类型（公立/私立）：4. 孩子是否参加课外活动：5. 孩子是否得到家庭作业辅导：6. 孩子是否有特殊研究需求：7. 家长参与孩子研究的时间：8. 家长对孩子研究成绩的期望：9. 家长对孩子未来发展的规划：问卷三：家庭时间分配调查1. 家庭成员是否有固定的作息时间：2. 家庭成员每天平均花在工作/研究上的时间：3. 家庭成员每天平均花在家务/家庭事务上的时间：4. 家庭成员每天平均花在休闲娱乐上的时间：5. 家庭成员之间是否进行共同的家庭活动：6. 家庭成员对于家庭活动的看法：问卷四：家庭支持与沟通调查1. 家庭成员之间是否经常进行互相支持：2. 家庭成员之间是否经常进行沟通交流：3. 家庭成员如何处理家庭冲突：4. 家庭成员对于彼此关系的满意度：5. 家庭成员对于家庭的未来发展有何期望：问卷五：家庭价值观调查1. 家庭对于孩子教育的核心价值观是什么：2. 家庭对于工作与家庭生活平衡的态度：3. 家庭对于诚信和正直的重视程度：4. 家庭对于共同财务管理的看法：5. 家庭对于家庭责任的分工方式：问卷六：对家庭角色的看法1. 家庭成员对主妇/主父角色的看法：2. 家庭成员对独立自主的看法：3. 家庭成员对家庭责任的看法：4. 家庭成员对家庭幸福感的评价：5. 家庭成员对于家庭角色的变迁有何期望：以上是家庭主妇家长调查问卷的六套内容。
请您根据实际情况填写答案，谢谢您的参与！。
知晓率、参与率、安全感、满意度
天山区辖区居民平安建设“知晓率、参与率、安全感、满意度”调查表一、个人基本情况二、知晓率的问题1、据您了解，本地开展没开展“（优秀）平安创建”活动？有○没有○不知道○三、参与率的问题1、您或您的家人是否具体参与了（优秀）平安小区、（优秀）平安村（社区）及其他形式的（优秀）平安创建活动？是○否○2、您参加的“平安家庭创建”活动是否有以下程序？（1）、报送申请是○否○（2）、家庭主要成员签字是○否○（3）、社区进行公示是○否○四、安全感的问题1、您对本地社会治安环境感受如何？安全○一般○不安全○2、您对人群密集公共场所是否有安全感？安全○一般○不安全○3、您认为您所在地的社会治安状况与往年相比怎么样？有明显好转○有一些好转○和去年差不多○比去年差○比去年差很多○说不清○4、如果您家中的女职工自己上下夜班，您是否放心？放心○不放心○不知道○五、满意度的问题1、您对当地政法、综合治理部门的工作是否满意？六、其他问题1、您认为“（优秀）平安创建”成效如何？很好○比较好○一般○不好○很不好○不了解○2、在您经常路过的主要街面（社区）是否有各类视频监控设施？很多○有，但很少○没有见过○3、您居住的社区安排过防火、放盗、防黄、赌、毒工作及宣传吗？安排过○没有安排○不知道○4、从您所在地区的情况看，您如何评价下列几种现象？5、城镇社会面“网格化”巡逻防控情况（1）、晚上街面有无巡逻人员？有○无○不知道○（2）、巡逻人员能否及时赶到打架斗殴等突发事件现场？能○不能○不知道○（3）、能否及时处理治安案件？能○不能○不知道○6、社区警务室建设和发挥作用情况（1）、本辖区或附近有无警务室？有○无○不知道○（2）、警务室有无民警值勤？有○无○不知道○（3）、是否知道民警姓名和电话号码？知道○不知道○（4）、是否及时处理治安案件？能○不能○不知道○7、流动人口服务管理工作情况（1）、据你了解，有关部门能否及时登记流动人口？能○不能○不知道○（2）、居住一个月以上的流动人口是否办理居住证？是○否○不知道○（3）、有无侵害流动人口合法权益的现象？有○无○不知道○七、您对目前平安建设还有什么意见和建议。
家庭生活近况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国居民家庭生活状况，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集您家庭在生活品质、健康状况、教育状况、经济状况、社会关系等方面的信息。
您的宝贵意见将为我们提供有益的参考，感谢您的支持与配合！以下为问卷内容，请您根据自己的实际情况填写。
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您所在的城市：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市（5）五线城市及以下4. 您的职业：（1）政府机关/事业单位（2）企业员工（3）自由职业者（4）个体工商户（5）农民（6）其他二、家庭生活品质5. 您家庭的经济状况如何？（1）非常富裕（2）富裕（3）中等（4）较低（5）贫困6. 您家庭居住环境如何？（1）宽敞明亮（2）舒适（3）一般（4）拥挤（5）非常拥挤7. 您对家庭生活质量满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、健康状况8. 您家庭成员的平均健康状况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）较差（5）非常差9. 您家庭成员中有多少人患有慢性病？（1）0人（2）1-2人（3）3-4人（4）5人及以上10. 您家庭成员中有多少人参加过体育锻炼？（1）0人（2）1-2人（3）3-4人（4）5人及以上四、教育状况11. 您孩子的教育阶段是？（1）学前教育（2）小学（3）初中（4）高中12. 您孩子所在的学校类型是？（1）公立学校（2）私立学校（3）其他13. 您对子女的教育投入情况如何？（1）非常高（2）高（3）中等（4）低（5）非常低五、经济状况14. 您家庭月收入是多少？（1）1万元以下（2）1-2万元（3）2-3万元（4）3-5万元（5）5万元以上15. 您家庭年消费支出主要用于哪些方面？（1）住房（2）子女教育（3）医疗保健（4）食品（6）其他六、社会关系16. 您家庭与亲朋好友的关系如何？（1）非常亲密（2）亲密（3）一般（4）疏远（5）非常疏远17. 您家庭成员中有多少人参加过志愿服务或公益活动？（1）0人（2）1-2人（3）3-4人（4）5人及以上18. 您认为家庭在社会中的地位如何？（1）非常高（2）高（3）一般（4）低（5）非常低感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的信息将被严格保密，仅用于统计分析。
平安家庭(5份)推荐表
**区“平安家庭”登记表户主姓名李六珍性别女民族汉年龄职业务农文化程度初中家庭结构（人）联系电话工作单位**村社职务社长家庭详细住址**村社邮编主要事迹（字）家庭作为社会的组成细胞，个体家庭的和谐平安对整个社会的和谐稳定起着至关重要的作用。
**村李六珍的家庭，夫妻相敬相爱，遵纪守法，倡导健康文明的生活方式，在生活中互相照顾，尊老爱幼，团结邻里，在创建“平安家庭”示范户的活动中树立了榜样，成为当地家庭的楷模。
李六珍和其爱人建立家庭已有个年头，现一家口人。
她一家人和睦相处，积极参加村里的各项活动，为大**村创建“平安家庭”作出了积极的贡献。
李六珍和爱人知法守法，积极倡导无暴力、无犯罪、无违法的“三无”文明户的宣传活动，努力做到防拐卖、防盗窃、防抢劫、防隐患“四防”，做安全文明之家。
作为村里积极份子，她积极配合村上搞好村里的治安巡逻，提醒居民防盗、防火，在她的带动下，**村治安秩序良好，村民安居乐业。
在家庭中，李六珍既是一位好妻子、好妈妈，还是一位好奶奶。
她们夫妻俩在家里时常交流生活体会，取长补短，遇到困惑相互开导，相互支持。
在她的培养教育下，儿子现在是一名焊工，儿媳在长江液压件公司工作，两人幸福的生活着，孙女今年岁、孙儿今年岁是个守规矩、懂礼貌的孩子。
在村里，她和邻里的关系相处的也非常好，每当谁家有困难，她都热心帮助，尽自己所能为她们解决矛盾。
李六珍家庭是我村千百户家庭的一个缩影，射出**村是一个文明、和谐、向上的村庄，“平安和谐家庭”在这里得到了很好的诠释。
我村推荐李六珍家庭“平安家庭”示范户，希望村里村民向她学习，为和谐**村的发展继续做贡献。
家庭成员基本情况姓名关系单位职务董世荣丈夫**村社董科儿子**村社王开晓儿媳**村社董诗语孙女**村社董代鑫孙儿**村社家庭成员获奖情况（区级以上）无推荐单位意见区妇联意见（盖章）年月日**区“平安家庭”登记表户主姓名杨朝均性别男民族汉年龄职业务农文化程度小学家庭结构（人）联系电话工作单位**镇**村二组职务家庭详细住址**镇**村二组邮编主要事迹（字）杨朝均一家位于**镇**村组，他们夫妻俩相敬相爱，遵纪守法，平等互助，倡导健康文明的生活方式，在工作上互相照顾，共同进步，共同提高，在事业上取得了成功；在生活中尊老爱幼，教子有方，取得了家庭、事业的双丰收。
家庭调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国家庭的现状和需求，我们特设计此问卷，旨在收集家庭基本信息、家庭结构、家庭生活状况、家庭消费观念等方面的数据。
您的宝贵意见将对我们进行家庭政策研究和制定提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的职业：（1）公务员（2）事业单位员工（3）企业员工（4）自由职业者（5）农民（6）其他5. 您的家庭月收入：（1）3000元以下（2）3000-5000元（3）5001-8000元（4）8001-12000元（5）12001-20000元（6）20000元以上二、家庭结构6. 您的家庭人口数量：（1）1人（2）2人（3）3人（4）4人（5）5人以上7. 您的家庭成员构成：（1）夫妻两人（2）夫妻两人及子女（3）夫妻两人及父母（4）夫妻两人及兄弟姐妹8. 您的子女数量：（1）无子女（2）1个子女（3）2个子女（4）3个子女以上9. 您的子女年龄：（1）0-6岁（2）7-12岁（3）13-18岁（4）18岁以上三、家庭生活状况10. 您家庭的主要居住地：（1）城市（2）农村11. 您家庭的住房情况：（1）自有住房（2）租赁住房（3）与他人合租（4）暂住12. 您家庭的水电气费用支出：（1）较低（2）适中13. 您家庭的教育支出：（1）较低（2）适中（3）较高14. 您家庭的主要交通工具：（1）自行车（2）电动车（3）摩托车（4）汽车（5）公共交通15. 您家庭的主要娱乐方式：（1）看电视（2）上网（3）旅游（4）运动（5）其他四、家庭消费观念16. 您家庭在购买商品时的主要考虑因素：（1）价格（2）品质（3）品牌（4）促销活动17. 您家庭在购买商品时的支付方式：（1）现金（2）信用卡（3）支付宝（4）微信支付（5）其他18. 您家庭在消费过程中是否存在过度消费现象？（1）是（2）否19. 您家庭对绿色消费的认可程度：（1）非常认可（2）认可（3）中立（4）不认可20. 您家庭对环保产品的购买意愿：（1）非常愿意（2）愿意（3）中立（4）不愿意感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，您的支持与配合将对我们研究工作产生重要影响。
家庭心理调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了深入了解我国家庭心理健康状况，提高家庭心理健康水平，促进家庭和谐发展，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）离异（4）丧偶4. 您的子女数量：（1）无子女（2）1个子女（3）2个子女（4）3个及以上5. 您的子女年龄：（1）0-6岁（2）7-12岁（3）13-18岁（4）18岁以上二、家庭环境与亲子关系6. 您认为家庭氛围：（1）非常和谐（2）比较和谐（3）一般（4）不太和谐（5）非常不和谐7. 您与配偶的沟通方式：（1）经常沟通，相互理解（2）偶尔沟通，能理解对方（3）沟通较少，有时理解对方（4）很少沟通，基本不理解对方（5）从不沟通，无法理解对方8. 您与子女的沟通方式：（1）经常沟通，相互理解（2）偶尔沟通，能理解对方（3）沟通较少，有时理解对方（4）很少沟通，基本不理解对方（5）从不沟通，无法理解对方9. 您认为家庭中存在以下问题：（1）亲子关系紧张（2）夫妻关系紧张（3）家庭经济压力（4）子女教育问题（5）其他（请说明）：__________三、家庭心理健康状况10. 您认为家庭中存在以下心理问题：（1）焦虑情绪（2）抑郁情绪（3）亲子关系问题（4）夫妻关系问题（5）子女教育问题（6）其他（请说明）：__________11. 您认为以下因素对家庭心理健康状况有影响：（1）经济状况（2）子女教育（3）夫妻关系（4）亲子关系（5）社会环境（6）其他（请说明）：__________12. 您认为以下哪些方式有助于改善家庭心理健康状况：（1）心理咨询（2）家庭教育培训（3）亲子活动（4）夫妻沟通技巧培训（5）其他（请说明）：__________四、其他13. 您认为我国家庭心理健康教育现状：（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好14. 您对家庭心理健康教育的建议：__________感谢您的参与！祝您及家人幸福安康！[问卷填写说明]1. 请根据实际情况选择最符合您情况的选项。
家庭法治问题调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了深入了解我国家庭在法治建设中的现状和需求，提高家庭法治意识，我们特此开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
您的宝贵意见对我们非常重要，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上4. 您所在的地区：A. 城市B. 县城C. 乡镇D. 乡村二、家庭法治观念5. 您认为家庭法治观念的重要性如何？A. 非常重要B. 重要C. 一般D. 不太重要E. 不重要6. 您家庭中是否有人了解法律知识？A. 是B. 否7. 您认为家庭成员对法律知识的了解程度如何？A. 非常高B. 较高C. 一般D. 较低E. 非常低8. 您家庭中是否存在以下问题（多选）？A. 家庭暴力B. 家庭财产纠纷C. 遗产继承纠纷D. 家庭成员违法E. 其他（请说明：_________）三、家庭法治实践9. 您家庭中是否经常进行法治教育？A. 是B. 否10. 您认为家庭法治教育对家庭成员的影响如何？A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有影响11. 您家庭中是否存在以下法治实践（多选）？A. 定期学习法律知识B. 遵守国家法律法规C. 解决家庭纠纷时寻求法律途径D. 家庭成员参与社区法治活动E. 其他（请说明：_________）12. 您认为以下哪些因素会影响家庭法治实践（多选）？A. 家庭经济状况B. 家庭教育观念C. 社会法治环境D. 个人法律素养E. 其他（请说明：_________）四、家庭法治需求13. 您认为以下哪些方面需要加强家庭法治建设（多选）？A. 提高家庭成员法律素养B. 加强家庭法治教育C. 完善家庭法治制度D. 提升社会法治环境E. 其他（请说明：_________）14. 您对以下家庭法治服务有何需求（多选）？A. 家庭法律咨询B. 家庭法律援助C. 家庭法律培训D. 家庭法律纠纷调解E. 其他（请说明：_________）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！。
如何构建和谐美好家庭调查问卷
如何构建和谐美好家庭调查问卷1、您的性别？【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄？【单选题】○ 18~24岁○ 25~40岁○ 41~60岁○ 60岁以上3、您是否已婚？【单选题】○ 是○ 否4、您是否已有子女？【单选题】○ 有○ 没有5、您认为孩子是否对构建和谐美好家庭有重大影响？【单选题】○ 是○ 否6、您的学历？【单选题】○ 小学○ 初中○ 高中○ 大学7、您生长的地方？【单选题】○ 城市○ 农村8、您家庭的人均收入？【单选题】○ 2000以下○ 2000~5000○ 5000以上9、您经常和家人聚会吗？【单选题】○ 经常○ 一般○ 很少10、您一天中和家人相处的时间有多久？【单选题】○ 0~2小时○ 2~5小时○ 5~8小时○ 8小时以上11、您和配偶是否都有稳定的工作？【单选题】○ 仅您有○ 仅您配偶有○ 您和配偶都有○ 您和配偶都没有12、您结婚多久了【单选题】○ 0~5年○ 5~10年○ 10~15年○ 15年上13、您的假期通常会做什么？【单选题】○ 陪伴家人○ 旅游○ 工作加班○ 其他14、您会和家人定期聚会吗？【单选题】○ 会○ 不会15、您对目前生活是否满意？【单选题】○ 满意○ 不满意16、您觉得您的家庭和谐美好吗？【单选题】○ 特别美好○ 一般○ 不美好17、您是否已离开父母单独居住？【单选题】○ 是○ 否18、您认为什么原因会导致家庭不够和谐美好？【多选题】□ 家人关系不和□ 亲人间不互相理解包容□ 家人间互相不信任□ 其他因素19、您认为如何才能构建一个和谐美好的家庭？【多选题】□ 亲人间互相理解包容□ 亲人间相互关心□ 每一个家庭成员都应为构建和谐美好的家庭做出努力□ 亲人之间多多交流□ 遇到家庭矛盾，每位成员都应保持冷静20、您觉的那些关系对构建和谐美好家庭有影响？【多选题】□ 夫妻平等关系□ 家庭子女关系□ 亲子关系□ 家庭经济关系□ 其他关系。
平安建设调查问卷
关于平安建设问卷调查
调查时间：2018-02-01~2018-05-01 状态：调查结束
1、您知道您所在地在开展“平安家庭”、“平安村（社区）”、“平安街道”、等平安创建活动吗？(单选)
知道
不知道
2、您或您的家人是否参与了诸如平安宣传、平安出行、治安巡逻等平安建设活动？(单选)
参加
没有参加
不了解
3、在您的居住地是否经常见到民警、巡逻队员或保安巡逻？(单选)
经常见到
偶尔见到
没见到过
4、您认为今年您所在地的社会治安状况与去年相比怎么样？(单选)
有明显好转
有好转
和以前差不多
5、您与您的家人对当地公共场所的治安秩序（公共场所指车站、码头、公园、广场及大型商场）感到满意吗？(单选)
很满意
满意
基本满意
6、您与您的家人在当地工作和生活中是否有盗抢、赌博等案件发生情况？(单选)
偶尔有
没见过
不了解
7、你对当地政府的守信度，包括（是否信守承诺、依法办事、政务公开等）是否满意？(单选)
很满意
满意
基本满意。
家庭保险调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解家庭保险市场的现状及消费者需求，我们特设计此问卷，希望您能抽出宝贵的时间参与填写。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的职业：（）公务员/事业单位（）企业员工（）自由职业者（）个体经营（）其他5. 您所在地区：（）城市（）农村二、家庭保险购买情况6. 您家中有多少人参加保险？（）1人（）2人（）3人（）4人（）5人以上7. 您家购买保险的金额大约是多少？（）1000元以下（）1000-3000元（）3000-5000元（）5000-8000元（）8000元以上8. 您家购买的主要保险类型有哪些？（可多选）（）人寿保险（）健康保险（）意外伤害保险（）车险9. 您购买保险的主要渠道是？（）保险公司官网（）保险公司代理人（）银行（）互联网平台（）其他10. 您购买保险的主要原因是？（）家庭保障需求（）投资理财需求（）子女教育需求（）养老需求（）其他三、对家庭保险的看法和建议11. 您认为目前家庭保险市场存在哪些问题？（可多选）（）保费过高（）险种单一（）理赔难（）服务不到位（）其他12. 您对家庭保险的满意度如何？（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意13. 您认为家庭保险在保障范围、保险期限、赔付标准等方面应该如何改进？（）扩大保障范围（）缩短保险期限（）提高赔付标准（）降低保费（）其他14. 您认为保险公司应该如何提高服务质量？（）简化理赔流程（）加强销售人员培训（）提升理赔效率（）增加增值服务（）其他15. 您对家庭保险市场的发展有何建议？（）加大宣传力度（）加强监管（）创新险种（）提高服务水平（）其他感谢您的参与！祝您生活愉快！。
关于家庭健康状况的调查问卷
关于家庭健康状况的调查问卷1、您的年龄？（必选项）*18岁及以下19～44岁45～59岁60岁及以上2、目前您是否和其他家庭成员同住？（必选项）*与长辈同住，例如本人或配偶父母与晚辈同住，例如子女家里同时有长辈和晚辈独居，没有和其他家庭成员同住3、您是否了解目前家庭成员的健康状况？（必选项）* 非常了解一般了解不了解想了解，但不知道如何去了解4、您了解您的家族遗传病史吗？（必选项）*曾系统梳理过家族遗传病史了解上三代的家族健康情况了解上一辈的健康状况不太清楚5、您和家人的饮食习惯是？（必选项）*偏油重、厚味的食物偏高盐的食物偏辛辣的食物清淡的食物6、您和家人参加户外运动、健身或远足的频率是？（必选项）*每周两至三次每周一次有时间就偶尔参加从不或很少参加7、您和家人会定期进行健康体检吗？（必选项）* 朋友赠送或单位发福利时进行检查几乎从不主动体检偶尔体检，不规律会定期体检8、您近期比较关心的健康知识是？（可多选）* 常见疾病及就医知识科学育儿知识主要慢性疾病（高血糖、高血压、高血脂）长者健康照护知识健康膳食、生活习惯知识科学运动知识心理健康知识9、您和家人通常从哪些渠道获取健康知识？（可多选）* 健康类报刊、图书和杂志电视或广播的健康栏目微信、微博或网站等线上平台健康讲座或健康沙龙社区健康推广活动其他10、目前最困扰您或您家人的健康问题是什么？（可多选）*心血管系统问题肺部呼吸系统肠胃肝脏等消化问题体重问题前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题失眠等神经系统问题生殖系统问题激素水平紊乱等内分泌系统问题颈椎、腰椎等运动系统问题其他11、如果让您选择家庭健康投资，会侧重下面哪些项目？（可多选）*运动健身定期体检购买营养保健品购买健康刊物书籍，或者听取健康讲座购买健康保险家庭营养顾问，或者家庭医生与服务其他。
日常家庭情感调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解家庭情感状况，提高家庭生活质量，我们特此开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）55岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科（6）研究生及以上4. 您的职业：（1）公务员/事业单位（2）企业员工（3）自由职业者（4）农民/渔民（5）学生（6）其他二、家庭情感状况5. 您认为您的家庭氛围如何？（1）非常和谐（2）比较和谐（3）一般（4）不太和谐（5）非常不和谐6. 您和家人之间的沟通频率如何？（1）每天（2）每周（3）每月（4）很少（5）几乎没有7. 您和家人在遇到问题时，通常采取以下哪种解决方式？（1）共同商讨（2）一人负责（3）听之任之（4）逃避（5）其他8. 您和家人在以下方面是否存在分歧？（1）生活习惯（2）消费观念（3）教育观念（4）价值观念（5）其他请具体说明：（）9. 您和家人在以下方面是否存在冲突？（1）家务分工（2）子女教育（3）财务管理（4）亲子关系（5）其他请具体说明：（）10. 您认为以下哪些因素对家庭情感有较大影响？（1）经济状况（2）子女教育（3）生活习惯（4）价值观念（5）其他请具体说明：（）三、家庭情感支持11. 您在遇到困难时，最希望从家人那里得到什么？（1）物质帮助（2）情感支持（3）建议与鼓励（4）陪伴与倾听（5）其他12. 您认为以下哪些方式可以增进家庭成员之间的情感？（1）共同参加家庭活动（2）增进相互了解（3）共同承担家务（4）分享生活点滴（5）其他四、其他13. 您对家庭情感建设有哪些意见和建议？请您在以下空白处写下您的宝贵意见和建议：________________________________________________________________________感谢您参与本次问卷调查！祝您家庭幸福，生活美满！。
平安家庭申报表(新)
户主姓名 族别 家庭 人口数 联系电话 姓名 年龄 职业 与户主 关系 联系电话
报创建平安家庭申报表） 2、社区（单位）平安家庭创建领导小组审核 平安家庭创建 3、社区（单位）公示 4、社区（单位）命名 申报程序 5、上报街道（单位）综治部门备案 6、平安家庭挂牌 符合标准的打“√”，不符合的打“×”。 1、遵纪守法无犯罪。（ ） 2、家庭和睦无暴力。（ ） 3、安全防范无事故。（ ） 4、生活文明无邪教。（ ） 平安家庭创建 5、民族团结无纠纷。（ ） 标准 6、邻里和谐无矛盾。（ ） 成年家庭成员（18岁以上）签字：
社区（单位） 平安家庭创建 领导小组审核 意见
年
月
日（印章）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
跟据公安部消防局统计，全国每年发生家庭火灾5万余起，死亡800余人，占火灾死亡人数的70%以上。所以我国国民的消防安全意识的培养和增强迫在眉睫，加强消防宣传教育，普及家庭消防常识，对预防和减少家庭火灾的发生具有十分重要的意义。同学们，希望借此小调查，能够帮助你们和家庭减少火灾隐患、增强消防意识，一生平安！
问 题 与 选 择
选项
1、家庭每个成员是否都清楚火灾逃生的第一准则——让所有人尽快撤离火场，并且不再返回火场？
A是B否C不确定
2、家庭每个成员是否都清楚火灾逃生线路?每条逃生路线是否始终畅通无阻?
A是B否C不确定
3、一旦发生火灾，家庭每个成员都知道如何正确、快速地拨打119火警电话报火警吗?
A是B否C不确定
4、家里是否严格禁止卧床吸烟?在丢掉烟头，处理烟灰、烟缸之前是否确定香烟已经熄灭?
A是B否C不确定
5、如果你的家里有移动式加热器，它们摆放在安全的位置吗?与人、窗帘和家具保持足够安全距离了吗？
A是B否C不确定
6、当炉灶有火时，总有大人留在厨房吗？
A是B否C不确定
7家里的电视机周围留出了足够空间，保证空气对流，确保电视机温度不会过高吗？
A是B否C不确定
8、你把垃圾、废物及时地从卧室、储藏室、厨房、通道清理出去了吗？
A是B否C不确定
9、家中备有灭火器或其它灭火工具吗？家庭成员都会正确使用吗？
A是B否C不确定
10、家里是否对电气线路、燃气管道、灶具经常进行检查？家庭成员是否养成了出门时关闭电源、气源的好习惯？
A是B否C不确定
11、你还发现学校校园里有哪些隐患？（1-2条）