肝脏恶性肿瘤临床与影像

当遇到可能需要手术切除的腹盆部肿瘤时应尽量就以下普 遍问题作出解答： 1、肿瘤起源于哪个器官？ 要回答这个问题，可能需要多平面成像，关键的是 对所有相关的器官都要进行说明。例如，确认双侧卵巢表 现正常，则显著减少盆腔囊性肿块起源于卵巢的可能性。
2、肿瘤是否蔓延超过浆膜层或包裹累及的器官？
肿瘤浸润周围环绕的脂肪或脂肪界面消失，或肿瘤 的正常低信号边缘中断，提示肿瘤向浆膜外蔓延。

消融治疗

消融组织的MRI表现在增强前的T1WI和T2WI上多变，尽管可 见到由出血或液化形成的局灶性明显升高的信号区，但多 数病变在T2WI上表现为减低的信号，推测可能是由于组织 脱水和去血管作用造成的。T1WI上常见信号增高是由于出 血或蛋白质类物质的存在。 治疗成功的病变在消融后体积应不断缩小。当T2WI上见到 升高的信号区，钆剂增强后见到结节样强化或肿瘤内强化， 或病变有所增大时应考虑可能有肿瘤的复发或有残留病变。
申请做肝脏肿瘤评估的外科医生主要关心的是： 肿瘤的确切位置、各段上的额外病变的数目和位 置、肿瘤是否邻近主要血管和胆道结构、有无可 能使手术复杂化或使手术无法进行的解剖变异、 是否需要保留足够量的肝脏以便在肿瘤切除后维 持生命。

肝脏肿瘤的术前评估（二）

肿瘤部位最常见以肝段定位，影像科医生使用的传统肝段 解剖是以肝中静脉和胆囊窝为界将肝脏分为左右两叶。肝 右叶被肝右静脉分为前段和后段；肝左叶被镰状韧带分为 内侧段和外侧段。这种“两叶四段”分段法具有简单、重 复性好的特点，但与外科医生对肝段解剖的观点并不一致。 肝脏外科医生眼中的肝脏解剖是根据其中的特定血管和胆 管分支而划分的肝段和亚段。这样会涉及Couinaud系统的 一些变异。 这是一种合理的方法，因为外科医生要在血管边界之间找 寻潜在的切除平面，而这也是赖以划分肝段的基础。

对肝脏恶性肿瘤进行外部放疗可引起照射野内肝细胞损伤， 导致MRI上信号异常，典型者在正常肝脏与损伤肝脏之间 形成一个由照射野形成的光滑锐利的分界线。 放疗诱发的水肿在T1WI上信号减低，在T2WI上信号增高。 有肝脏脂肪浸润的病人在肝脏放疗部位可显示脂肪沉积减 少。 在注入钆螯合物后也可见到损伤的肝实质有长时间的强化 改变。这种钆剂增强方式可有助于鉴别复发性肝细胞癌和 放疗诱发的肝损伤。肝脏放疗部位对经静脉注入的超顺磁 性氧化铁对比剂的摄取会减少。

6、有无远处转移的表现？
应仔细观察冠状面HASTE屏气定位像，以发 现未受怀疑的脊柱和肺基底部的转移瘤。

7、是否有会给手术带来问题的解剖变异？
要保证对所有相关的血管或管道都做了确认。

8、要获得明确的手术边界，就要知道受累的器官 需要切除多少，保留多少。
肝脏肿瘤的术前评估（一）

对很多肝脏恶性肿瘤及有症状的良性肿瘤患者来 讲，肝脏切除术是治愈疾病的最佳希望。
影像科医生如何作答（一）

3、是否有邻近器官的侵犯表现？
肿瘤与邻近器官间的脂肪界面完整，则不像 有侵犯。

4、是否有动脉或静脉被累及或包裹的表现？
要回答这个问题，增强扫描及专用的血管成 像序列是必需的。

5、是否有增大的淋巴结，位于哪个部位？ 脂肪抑制T2

肝脏肿瘤的术前评估（三）

寻找其他病灶对拟行手术切除的肝转移瘤患者至关重要。 尽管扎螯合物是最常见的对比剂，但一些新的对比剂例如 ferumoxide，可用于肝转移瘤的术前检查。 评估胆道及血管结构受累情况对于判断肝脏肿瘤能否切除 很关键。当肿瘤同时累及左、右肝管，门静脉左、右支， 肝左、右动脉，门静脉主干，胆管汇合处或肝固有动脉时， 肿瘤一般无法成功切除。如有可能，应将真正的血管侵犯 或包裹（肿瘤直接接触，沿血管生长，造成血管狭窄或直 接延伸进入血管）与占位效应导致的血管移位或受压相区 别。
肝脏恶性肿瘤的临床与影像
韩礼良
肝脏的影像学分段

根据肝静脉走行划分：
在显示肝左叶的横断位图像上，可显示 三条肝静脉呈条状或为圆点状（左叶有时 显示欠佳），中肝静脉将肝分为左、右叶， 左肝静脉将左叶分为左内、外叶（左内、 外段），右肝静脉将右叶分为右前叶、后 叶（右前、后段）。
肝脏的影像学分段

根据门静脉走行划分：

肝脏肿瘤的术前评估（四）

识别解剖学变异对避免保留的肝脏在术后发生血供中断或 胆道梗阻是很重要的。例如，某患者的右后支胆管直接引 流左肝管，如果外科医生不知有该解剖变异，而行右肝切 除，则可导致左侧胆道梗阻。 肿瘤切除后必须保留足够的肝脏，以维持生命。因此，我 们常常对术后剩余肝脏的体积给予估算，提供剩余肝脏体 积占全肝脏体积的百分比值也是有用的。应注意提示肝硬 化的影像表现，因为肝硬化时需要保留更多的肝脏，才能 维持术后生存。

化疗栓塞

肝脏恶性肿瘤的化疗栓塞治疗适用于那些不能做 肝脏切除或局部消融治疗的患者。
经化疗栓塞治疗后的肝细胞癌在T1WI和T2WI上信 号多变，在T2WI上信号增高可能是肿瘤残留、液 化坏死或炎性侵润的结果。T2WI上信号减低是由 于凝凝固性坏死。 在T2WI上从高信号转变为低信号的肝细胞癌一般 不会复发。
临床医生所关注的问题

影像科医生在诠释腹盆部MRI图像时应知道 申请检查的医生所关注的问题和对患者可 能采取的治疗方案。譬如，申请给病人做 MR的外科医生已经知道肿瘤的存在且已知 到肿瘤的性质，在此情况下，外科医生想 要知道的是患者是否适合手术切除肿瘤， 以及手术中可能遇到的困难。
影像科医生如何作答（一）


化疗栓塞

经动脉化疗栓塞的肝脏恶性肿瘤在增强MRI上或产 生特征性改变。因为经动脉化疗栓塞阻断了靶肿 瘤的血供，所以成功栓塞的肿瘤在增强扫描动脉 期仅有很轻微的强化，尽管可见动脉-门脉的分流。
延迟增强扫描可显示周边强化，与肿瘤的残留或 炎症有关，这一表现使得它不像早期成像那样有 用。

外部放疗
肝脏的影像学分段

三叶八段法： （1）左叶：内侧段、外侧段（上段、下 段）； （2）右叶：前段、后段（上段、下段）； （3）尾叶：内段、外段。
肝脏的影像学分段

五叶十段法： （1）左外叶：左外叶上段、左外叶下段； （2）左内叶：左内叶上段、左内叶下段； （3）右前叶：右前叶上段、右前叶下段； （4）右后叶：右后叶上段、右后叶下段； （5）尾叶：尾叶左段、尾叶右段。
在显示肝左叶的横断位图像上，可显示 左右门静脉支，右前支进入右前叶（右前 段），右后支进入右后叶（右后段），左 门脉主干左侧为左外叶（左外段）、右侧 为左内叶（左内段）。
肝脏的影像学分段

根据四等分原则划分：
在显示肝左叶的CT图像上，可通过三条 线将肝大概分为四等分，第一条线将肝一 分为二，左侧的为左叶，右侧的为右叶， 然后分别做两条线将左叶平分为内、外段， 右叶平分为前、后段。三条线呈辐射状指 向第一肝门或第二肝门。

肝脏恶性肿瘤的治疗后MRI表现
消融治疗

局部消融治疗用于局灶性肝脏恶性肿瘤，包括冷冻治疗、 激光热消融、溦波固化治疗、经皮无水乙醇消融和射频消 融。 MRI对治疗后反应的随访很有用。大多数这类技术会在肿 瘤内部及周围肝脏引起热量性损伤（冻伤或烧伤）。但无 水乙醇消融例外，它通过使细胞脱水和血管的血栓形成造 成细胞死亡。不管什么机制，这些方法都会产生局灶性组 织坏死区，坏死区在增强扫描MR上表现为无血管区。而肉 芽组织形成的薄的强化边缘可在治疗后持续几个月。


全身化疗

MRI可以显示肝脏转移瘤经全身化疗后的影像学改 变，治疗有效的MRI表现包括：病变在T1WI上信号 增高，在T2WI上信号减低。 治疗后的转移瘤在MRI检查序列上，偶可见形似血 管瘤，变现为T2WI上的高信号和外周结节样强化。 乳癌浸润性肝转移瘤经化疗后，可形成肝硬化样 的大结节。