知情告知系列规范文本
手术知情告知(同意)书东营
南华博爱医院手术知情告知（同意）书姓名：_________ 性别：___ 年龄：___ 科别：___ 床号：______住院号：________术前诊断：拟行手术名称：患者因患_____________疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
告知内容要点：经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术和条件，施行该手术可能出现无法预料或者无法防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、授权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按照医疗原则予以尽力抢救，但仍有可能产生不良后果，是否同意，请书面表明意愿并签字。
谈话医生签名：年月日本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患____________疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优点、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理处理。
医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见）：患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患______________疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
（签署意见）：患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分。
知情同意书知情告知页
知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为2型糖尿病。
我们将邀请您参加一项观察分析研究,本研究为2型糖尿病患者粒淋比与炎症指标及相关代谢因子的相关性研究项目。
本研究方案已经得到南方医科大学珠江医院医学伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1本研究的背景：糖尿病是严重危害人类身体健康的全身性代谢疾病。
随着生活方式的改变，体力活动的减少、过度饮食、体重增加使2型糖尿病的发病率与日俱增，2型糖尿病已经是一种全球性的慢性疾病，其慢性并发症的发生和发展严重威胁着人类身体健康。
亚临床慢性低度炎症状态是2型糖尿病（T ype 2 Diabetes Mellitus,T2DM）的重要特征。
中性粒细胞/淋巴细胞（Neutrophil-lymphocyte Ratio, NLR）为是新近提出的炎症因子，是一个简单有效的反应机体炎症反应的良好指标，NLR存在于血常规中，是临床常用检测指标，简单易得廉价，具有相当的临床研究价值。
1）糖化血红蛋白（HbA1c）可以反映患者近8~12周的血糖水平，血糖浓度的暂时波动对其影响很小，糖化血红蛋白是糖尿病诊断和治疗监测的“金标准”，检测糖化血红蛋白水平有助于糖尿病的诊断，有助于了解糖尿病控制情况。
通过探讨不同糖化血红蛋白水平NLR之间的关系，可以为临床研究提供思路。
2）2型糖尿病严重威胁女性健康，尤其是绝经期后女性。
研究表明绝经后女性胰岛素抵抗（IR）水平、2型糖尿病患病率及炎症状态均较未绝经女性明显升高，炎症水平亦明显升高。
目前，NLR在绝经后T2DM女性患者中的变化尚未见报道，我们对此作一研究。
院前急救病情知情告知书书写规范
院前急救病情知情告知书书写规范
(一)如遇以下情况需填写《院前急救病情知情告知书》：
①生命体征不稳定，需使用药物控制的患者。
②应用呼吸机的患者。
③院前行心肺复苏术后患者。
④休克、急性心肌梗死、急性左心衰竭、严重心律失常、重症哮喘、大出血、昏迷、癫痫持续状态的患者。
⑤严重创伤（多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤）、严重烧伤致生命体征不平稳患者以及妇产科、儿科急危重症致生命体征不平稳患者。
⑥在转运中可能出现危险的其他情形。
(二)患者姓名、性别、年龄、派车序号如实填写，告知时间按年、月、日、时、分逐项填写完整。
(三) 医生在相应的告知项目上，用划“√”方式在阿拉伯数字上选择，根据实际情况，告知内容单选或多选。
(四)属于第2项告知情况时，医生要填写“遵循就近就能力原则送往医院”的名称。
属于第6项告知情况时，医生要填写自费药品的名称或自费医用材料的名称。
(五)患者（委托人）签字时，必须让其注明“我知晓并坚持第×项”的项目数字选择，然后在“患者（委托人）签字：”处签字。
非患者本人签字的，还需注明签字人与患者的关系。
患者（委托人）拒绝签字时，医生应在签字处用文字加以说明。
(六)谈话医生要签署正楷全名。
患者知情告知制度
患者知情告知制度第一章总则第一条为了保障患者的知情权，确保医生与患者之间的沟通顺畅，依据相关法律法规和医疗行业的规范，订立本规章制度。
第二条医院全部医务人员都应严格遵守患者知情告知制度，依法履行告知的义务，并确保告知内容真实、准确、全面。
第二章患者知情告知的原则第三条患者知情告知应遵从以下原则：1.自己乐意原则：患者有权选择是否接受医疗服务，医务人员应敬重患者的意愿；2.平等原则：医务人员应以平等的态度与患者沟通，不得鄙视任何患者；3.充分信息原则：医务人员应向患者供应充分的相关信息，包含病情、诊断、治疗方案、预后等；4.真实准确原则：医务人员应向患者供应真实、准确的医疗信息，不得有意隐瞒或歪曲事实；5.全面性原则：医务人员应向患者供应全面的治疗方案和可能存在的风险、并发症、费用等相关信息；6.理解同意原则：医务人员应确保患者能够充分理解告知内容，经过患者理解和同意后，方可进行后续医疗行为。
第三章患者知情告知的内容第四条医院全部医务人员在进行患者知情告知时，应包含以下内容：1.病情解释：医务人员应向患者解释病情的原因、症状、危害程度等，让患者了解本身所患疾病的基本情况；2.诊断结果：医务人员应向患者准确告知诊断结果，并解释诊断结果的意义；3.治疗方案：医务人员应向患者介绍针对该疾病的治疗方案，并解释每种方案的优劣和可能的风险；4.预期效果：医务人员应告知患者采取不同治疗方案可能带来的预期治疗效果及不良反应的可能性；5.风险等警示信息：医务人员应告知患者治疗过程中可能显现的风险、并发症、并可能造成的影响；6.护理服务：医务人员应告知患者相关的护理服务项目和护理费用；7.费用说明：医务人员应向患者告知治疗费用、住院费用、检查费用等，并提示患者可能产生的费用范围；8.其他事项：医务人员应依据具体情况，向患者介绍其他相关事项，如病情察看、饮食注意等。
第四章患者知情告知的方式第五条医务人员可以依据患者的特殊情况和个人需求，采用以下方式进行患者知情告知：1.口头告知：医务人员可以通过面对面的方式，以口头方式向患者进行知情告知；2.书面告知：医务人员可以以书面形式向患者供应相关医疗知情告知，确保患者能够准确理解；3.多媒体告知：医务人员可以利用多媒体技术向患者转达相关知情告知信息；4.同行见证：在特殊情况下，医务人员可以邀请患者的家属或其他第三方作为见证人，确保知情告知的真实性；5.其他方式：医务人员可以依据实际情况，采用其他合法合规的方式进行患者知情告知。
知情同意书知情告知页
知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为（疾病名称）。
我们将邀请您参加一项研究。
本研究方案已经得到徐州市肿瘤医院江苏大学附属徐州医院伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况癌症是全球非传染性重大疾病中的一个主要死亡原因。
2012年的世界卫生组织(WHO)调查数据显示，当年癌症造成820万人死亡，几乎每秒钟就有一个癌症患者死亡。
全球范围内，癌症患者和死亡病例都在快速地增加。
目前每年新发癌症达到1000万例以上，其中有近一半出现在亚洲，而且中国的新增癌症病例高居世界第一位。
在未来20年中，预计每年癌症病例将由目前每年的1400万上升到2200万并导致1200万人死亡。
我国最近的研究调查数据也显示癌症发病的严峻形势。
2013年，全国新增307万癌症患者，并有约220万人死于癌症，分别占全球总量的21.9%和26.8%；仅上海地区每天死于癌症的人数就达到100人，每天新增患癌人数达150人。
尽管随着科学研究的发展，癌症治疗取得重要进展，但由于目前的各种癌症治疗的手段，如手术、化疗、放疗、靶向疗法、免疫治疗等都具有其局限性，特异性差并会产生耐药性、药物毒性高，副作用大，对许多癌症类型的疗效非常有限。
1.2本研究目的通过抗癌药物Sgn1治疗晚期恶性肿瘤患者，包括但不限于胰腺癌、结直肠癌、肝癌、胃癌、非小细胞肺癌、乳腺癌等。
通过观察患者的肿瘤块大小，生存时间，药物不良反应等，评估Sgn1的安全性和有效性研究，探索Sgn1对恶性肿瘤的综合治疗方案。
1.3研究参加单位和预计纳入参试者例数参加单位：徐州市肿瘤医院，广州华津医药科技有限公司预计纳入参试者例数：晚期恶性肿瘤患者，包括但不限于胰腺癌、结直肠癌、肝癌、胃癌、非小细胞肺癌、乳腺癌等，肿瘤内和局部注射治疗病例30例，经静脉注射治疗病例30例。
规章制度知情告知书模板
规章制度知情告知书尊敬的员工：您好！为了维护公司正常秩序，确保公司各项工作顺利开展，根据我国相关法律法规，结合公司实际情况，制定了一系列规章制度。
现将这些规章制度向您进行告知，请您认真阅读并遵守。
一、劳动纪律1. 公司员工应当按时上下班，遵守公司作息时间，不得迟到、早退、旷工。
2. 员工在工作中应当服从领导安排，认真履行职责，努力提高工作效率。
3. 员工在岗位上应当保持整洁，爱护公司财物，不得损坏、浪费公司资源。
4. 员工在工作期间，不得随意离岗、串岗，不得私自带无关人员进入公司。
5. 员工在公司内不得大声喧哗、吵闹，影响他人工作。
6. 员工在公司内不得吸烟、饮酒，不得赌博、嫖娼等违法行为。
7. 员工应当遵守保密制度，不得泄露公司商业秘密、客户信息等。
二、考勤制度1. 公司实行打卡制度，员工应当按时打卡，不得代人打卡或代他人打卡。
2. 员工请事假、病假、年假等，需提前向领导申请，经批准后方可离岗。
3. 员工请假期间，工资、福利等按公司规定执行。
4. 员工旷工、迟到、早退等，按公司规定扣除相应工资。
5. 员工离职，需提前一个月向公司提出书面申请，经批准后办理手续。
三、薪酬制度1. 员工工资由基本工资、岗位工资、绩效工资等组成。
2. 员工工资按月发放，每月 x 日为发薪日。
3. 员工加班工资按国家规定执行。
4. 员工请假、旷工等，工资、福利等按公司规定执行。
5. 员工晋升、晋级、降级等，薪酬待遇相应调整。
四、福利制度1. 员工享受国家法定节假日放假待遇。
2. 员工享受带薪年假、产假、陪产假等。
3. 员工结婚、生育等，按公司规定给予相应祝福和礼品。
4. 员工生日，按公司规定给予祝福和礼品。
5. 员工在职期间，公司提供相应的培训、晋升机会。
6. 员工离职，按公司规定享受相应的离职待遇。
五、奖惩制度1. 员工在工作中表现优秀，为公司创造显著效益的，给予表彰、奖励。
2. 员工违反公司规章制度，给予警告、罚款、降级等处分。
规章制度知情告知书模板
规章制度知情告知书模板尊敬的员工：为了规范企业内部管理制度，保障员工合法权益，提高企业运营效率，特制定本规章制度知情告知书，希望通过此文件的通告，让大家了解企业的相关规章制度，共同遵守，营造一个和谐、积极向上的工作氛围。
一、公司简介我公司是一家致力于XXX行业发展的企业，成立于XXXX年，经过多年的发展，已经成为行业领先的企业之一。
我公司注重员工的发展和培训，致力于为员工提供一个良好的工作环境和广阔的发展空间。
二、员工权利与义务1.员工有权分享公司的发展成果，享受公司提供的各项福利和待遇；2.员工有义务遵守公司的规章制度和各项管理制度，保护公司的财产和声誉；3.员工有义务积极完成工作任务，提升自身的专业能力和综合素质；4.员工有义务保守公司的商业秘密，不得泄露公司的机密信息；5.员工有义务维护公司的正常秩序，不得从事违法活动或影响公司形象的行为。
三、公司制度1.工作时间：员工应按时到岗，遵守公司的工作时间和班次安排；2.工作纪律：员工应遵守公司的工作纪律，服从上级安排，不得擅自请假或迟到早退；3.薪酬福利：公司将按照国家相关法规规定，为员工提供合理的薪酬福利待遇；4.安全生产：员工应注意安全生产，正确使用劳保用品，保障自身和他人的安全；5.知识产权：公司尊重知识产权，员工不得侵犯他人的知识产权；6.人事管理：公司将根据员工的绩效表现和发展需求，进行合理的人事管理和晋升；7.纪律管理：公司将依据员工的违纪行为，进行相应的纪律处理；8.其他制度：公司将不定期发布各类管理制度和通知，员工应及时了解和遵守。
四、告知方式1.公司将通过内部通告、员工手册、培训等方式，告知员工公司的相关规章制度；2.员工应及时阅读公司发布的各类规章制度和通知，如有疑问应及时向部门主管或人力资源部门咨询；3.员工应主动学习和遵守公司的各项管理制度，为公司的稳健发展贡献力量。
五、其他事项1.本规章制度知情告知书自XX年XX月XX日起生效；2.员工如有违反公司的规章制度，将受到相应的处理，请员工注意自我约束。
对商品的知情与告知
对商品的知情与告知协议书甲方：（公司/个人姓名）地址：（公司/个人地址）联系电话：（联系电话）乙方：（公司/个人姓名）地址：（公司/个人地址）联系电话：（联系电话）鉴于甲方拥有销售商品的权利，并且乙方作为消费者对购买商品需求合法合理，双方就商品的知情与告知达成以下协议：一、定义1.1 商品：指甲方提供给乙方购买的任何物品、产品或服务。
1.2 知情与告知：指甲方向乙方提供关于商品性质、质量、来源、使用方法、风险等必要信息的行为。
二、甲方的义务2.1 甲方应向乙方提供商品的详细信息，包括但不限于商品名称、品牌、规格、产地、生产日期、有效期、质量检测报告等。
2.2 甲方应在商品销售渠道、销售网站、店面等显著位置明示商品的主要特点、性能、功能、使用方法等必要信息。
2.3 甲方应对商品的质量、安全性和合法性承担相应责任，不能故意隐瞒重要信息、夸大商品宣传效果或者提供虚假信息。
三、乙方的权利和义务3.1 乙方有权要求甲方提供真实、准确和完整的商品信息。
3.2 乙方在购买商品前有权查阅商品的相关信息，如有疑问可以咨询甲方，并根据自身需求和对商品的了解做出购买决策。
3.3 乙方应在购买商品前审慎了解商品的性质、质量、使用方法等信息，遵守商品使用与保养规范，注意使用方法和注意事项。
四、争议解决4.1 双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。
4.2 若协商不成，应提交有管辖权的人民法院进行解决。
五、其他事项5.1 本协议自双方签订之日起生效，有效期至乙方购买商品并交付完成之日止。
5.2 本协议的任何修改、补充应经双方协商一致，并以书面形式作出。
甲方（盖章/签名）：乙方（盖章/签名）：日期：日期：。
医院患者具体的知情告知内容(标准版)
医院患者具体的知情告知内容1、门急诊病人的诊断、诊疗计划等相关医疗情况由接诊医师口头告知。
2、病人入院时告知（1）接诊或值班护士接待病人，负责将《中心医院住院病人入院须知》中的各项制度向病人作详细的解释。
（2）责任护士应及时向新入院病人作自我介绍，说明自己的职责，告知陪伴制度、饮食注意、宣传健康教育知识等。
（3）经管医生应及时向新入院病人作自我介绍，告知病人病情的初步诊断、下一步检查、治疗方案、预期疗效、药物不良反应等。
3、治疗过程中告知（1）治疗过程中常规告知。
经管医生及时将病人入院后所作的各项检查结果、进一步检查、治疗的方案、用药的情况及其副作用和注意事项告诉病人或其委托代理人。
如果病人拒绝作进一步的检查或不同意目前的治疗方案时，医生应将其可能发生的后果详细告诉病人，同时将告知内容记人病历，让患方签字为据。
（2）病情发生变化或恶化、预后不佳时及时告知。
病人在治疗过程中发生病情变化，经管医生应及时把目前病人的状况告知病人或其委托人，同时将告知内容记人病历中。
（3）输血前告知。
输血前，经管医生应向病人或其委托人说明输血过程中可能发生的输血反应，可能感染经血传播疾病等意外情况，填写《中心医院输血知情同意书》，并签字为据。
（4）改变治疗方案时及时告知。
病人在治疗过程中改变原定的治疗方案时，经管医生应及时把改治疗方案的原因和目的告知病人或其委托人，同时将告知内容记人病历中。
（5）疑难病情告知。
体现在病程记录中。
（6）危重病情告知。
解释并填写《中心医院病危、重告知书》，让患方签字为据。
（7）医保病人使用自费检查及药品前告知。
在治疗过程中对医保病人使用自费检查及药品时应在病程记录中及时记录，并让患方签字为据。
（8）贵重药品和麻醉药品使用前告知。
体现在病程记录中，让患方签字为据。
（9）手术前后告知。
任何手术之前，均应征得病人或其委托人的同意，由本医疗组主治医师向病人或其委托人作详细的术前谈话，并签订《中心医院手术知情同意书》。
医疗知情告知系列文书
一、常规告知方面：
（一）常规医疗同意书
（适用于门诊、急诊和住院患者）
1．本人自愿在医院寻求保健和医疗，同意接受该医疗机构为我实施的各种诊断、检查、治疗操作、保健、常规口腔保健及治疗等医疗服务。
本人理解这
些医疗服务将由医师、护士以及其他医务人员提供。
本人没有得到任何关于这些医疗服务效果的保证。
2．本人明白，除非本人声明不再接受这些医疗服务，或者医疗机构对本人的治
疗已经完成，上述服务的同意书将一直有效。
3．本人同意接受全部诊治过程中的所有常规诊疗措施：包括体格检查、各种化
验检查、影像学检查、药物治疗，以及其他日常诊疗行为。
4．本人保证如实向医师陈述病情和既往诊疗经过，保证配合医务人员完成各项
检查与治疗和遵守医疗机构的相关规章制度。
5．本人知道就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，就是放弃真实姓
名的权益，应自行承担由此引发的不良后果。
6．本人明白，本人签字接受这些医疗服务的同意意见称为常规医疗。
同意患者／法定监护人／委托代理人／签名
（需附有效证件材料、授权文件）日期：年月日见证人:
本人见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本《常规医疗同意书》。
见证人签名、联系方法和有效证件号码
年月日
1。
护理工作中的知情告知
第三：去看看新婚姻法！它会告诉 你，靠嫁一个高富帅脱贫致富的年
代已经结束了，凡事靠自己。
故事
从前有位国王外出，路面的碎石刺破了他的脚。 回到王宫，他下令将所有的道路都铺上一层牛 皮，但即使杀尽所有的牛，也张罗不到足够的 皮革，大家都一筹莫展。
一位聪明的仆人向国王建议：“您何不用两片 牛皮包住您的脚呢？”
国王顿悟，改采这个建议。这就是皮鞋的由来。
改变自己!
护理风险告知
向住院患者及陪护告知书 1、在住院处输入信息，以防影响您 出院后报销。 2、饮食：打水打饭..........。 3、禁止电饭锅、电瓶在病房充电， 禁止在设备带上充电。
护理风险告知
围手术期的护理告知 1、手术前。 2、手术当日。 3、手术后。
பைடு நூலகம்
护理风险告知
1、保护性约束。 2、保护患者隐私。
护理风险告知
第一：患者压疮风险。 第二：患者跌倒/坠床风险。 第三：导管危险评估 。
护理风险告知
入院评估单
病情： 1、危重 2、一般 过敏史： 1、无 2、不详 3、有
护理风险告知
陪护*人
护理风险告知
患者饮食：患者是否知、行。
护理风险告知
患者诊断：知情告知？
护理风险告知
护理操作：前、中、后
护
理
工
作
中
深的
常 敏
泽 县 医
院
知 情 告
知
认识自己
认识自己，需要自我沟通。
在日常生活和工作中，难免会遇到许 多不如意的事，也会遭遇挫折。这时， 自我心情的调适、自我不断的激励，
就是自我沟通。
知情告知手册模板
知情告知书
病员姓名：性别：年龄：岁科室：科床号：床ID：
告知时间：年月日
地点：医生办公室
告知内容：
我已将上述告知内容完全理解，经慎重考虑，现签署意见如下：____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
感谢您及您的家人对我们工作的支持与合作，祝您早日康复！
被告知者名（手印）：与患者关系：
详细住址：联系电话：
告知医生签名：
说明：1、用于门诊、住院病人的特殊检查、治疗；通报病情或提出诊疗建议；患方提出特殊要求及其它医患双方意见不统一等情况。
2、一般情况由患者本人签名，其它特殊情况由监护人或法定代表人签名时应注明关系。
知情通知书
知情通知书
户名：
针对2014年度新型农村合作医疗参合缴费一事，我村工作人员于月日时已上门催缴，你户家庭成员
共人拒不参加。
对应年度内你户未参合人员如因医疗报销及医疗救助方面的纠纷均与我村无关。
传达单位：谷塘村委会知情户代表签字：
知情通知书
户名：
针对2014年度新型农村合作医疗参合缴费一事，我村工作人员于月日时已上门催缴，你户家庭成员
共人拒不参加。
对应年度内你户未参合人员如因医疗报销及医疗救助方面的纠纷均与我村无关。
传达单位：谷塘村委会知情户代表签字：。
知情告知书
知情告知书第一篇：知情告知书XXXXX 院知情告知书病员姓名：性别：年龄：岁科室：科床号：床ID：告知时间：****年**月**日地点：医生办公室告知内容：我已将上述告知内容完全理解，经慎重考虑，现签署意见如下：________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________ 感谢您及您的家人对我们工作的支持与合作，祝您早日康复！被告知者签名（手印）：与患者关系：详细住址：联系电话：告知医生签名：说明：1、用于门诊、住院病人的特殊检查、治疗；通报病情或提出诊疗建议；患方提出特殊要求及其它医患双方意见不统一等情况。
2、一般情况由患者本人签名，其它特殊情况由监护人或法定代表人签名时应注明关系。
第二篇：医院住院知情告知书****医院住院知情告知书先生/女士：您好，为了能够保障您在我院入住期间享受到应有的医疗护理以及生活服务，解决您家属的后顾之忧，我院将坚持以服务社会为宗旨，提高入住人员生活生存质量为根本，医护并重，兼顾康复，入住期间全程陪护的专业颐养服务，现将入住期间具体情况进行如下告知：一、医院基本情况及提供的服务内容（一）医院是经上级卫生行政部门批准成立的合法医疗服务机构，设有医疗、护理等专业科室，能够提供专业医疗和护理服务，并根据服务需要专门设立了营养科，为入住人员科学配餐;（二）医院为新入住人员免费进行全面健康体检，做出健康评估或身体状况评估，建立入住人员基本健康档案，并以此做护理等级标准（护理等级随着入住者身体状况的变化而合理调整）。
（三）医院负责入住人员的日常生活和基本医疗服务（三级医师查房制度，基本护理工作等），定期为入住人员进行健康教育知识宣教，根据个人身体状况制定生活行为方案，科学膳食，合理运动，为入住人员做好疾病三级预防。
知情告知书免责协议范本
【协议编号】：_______【甲方】：（活动组织方或提供方名称）【乙方】：（参与者姓名）鉴于甲方举办/提供以下活动/服务（以下简称“本次活动”），为确保参与者（以下简称“乙方”）的知情权，明确双方的权利义务，特制定本知情告知书免责协议。
一、活动/服务内容1. 活动名称：____________________2. 活动时间：____________________3. 活动地点：____________________4. 活动内容：____________________二、知情事项1. 本次活动/服务可能存在一定的风险，包括但不限于自然灾害、意外事故、突发疾病等，乙方需充分了解并自行评估风险。
2. 乙方参与本次活动/服务时，需遵守相关法律法规、活动规则及甲方制定的安全措施。
3. 乙方在参与本次活动/服务过程中，应充分保护自身安全，如发生意外，甲方不承担任何法律责任。
4. 乙方需自行承担因参与本次活动/服务而产生的费用，包括但不限于交通费、住宿费、餐饮费等。
5. 乙方应确保自身身体状况适宜参与本次活动/服务，如有疾病史或特殊体质，应在报名时告知甲方。
6. 乙方在活动期间应服从甲方安排，不得擅自离队、私自行动，否则由此引发的一切后果由乙方自行承担。
7. 乙方应爱护活动场地及设施，不得破坏环境、损坏物品。
8. 甲方有权根据实际情况调整活动/服务内容、时间、地点等，乙方需予以配合。
三、免责条款1. 乙方在参与本次活动/服务过程中，因自身原因导致的人身伤害、财产损失等，甲方不承担任何法律责任。
2. 乙方在活动期间，如因他人故意或过失造成的人身伤害、财产损失等，甲方不承担任何法律责任。
3. 乙方在活动期间，如因不可抗力因素导致的人身伤害、财产损失等，甲方不承担任何法律责任。
4. 乙方在活动期间，如因违反活动规则、擅自行动等造成的人身伤害、财产损失等，甲方不承担任何法律责任。
四、协议生效1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
知情告知制度
知情告知制度
标题：知情告知制度
引言概述：知情告知制度是指在医疗、科研等领域中，医务人员或研究人员在进行相关工作时，必须向患者或研究对象提供相关信息，让其了解并同意参与或接受相关治疗或研究的过程。
这一制度的实施有助于保护患者或研究对象的权益，确保其知情同意的自主性和真实性。
一、知情告知的重要性
1.1 确保患者或研究对象的知情同意
1.2 保护患者或研究对象的权益
1.3 提高医疗和科研工作的透明度和公信力
二、知情告知的内容
2.1 包括治疗或研究的目的和方法
2.2 潜在的风险和不良事件
2.3 可能的好处和预期效果
三、知情告知的方式
3.1 书面告知：通过书面文件向患者或研究对象提供相关信息
3.2 口头告知：由医务人员或研究人员亲自向患者或研究对象解释相关内容
3.3 多媒体告知：利用多媒体技术向患者或研究对象传达相关信息
四、知情告知的实施
4.1 严格按照相关规定和标准进行
4.2 确保患者或研究对象理解并同意相关内容
4.3 记录知情告知的过程和结果
五、知情告知的监督与评估
5.1 监督机构对知情告知的实施进行监督和评估
5.2 定期对知情告知的效果进行评估和改进
5.3 建立健全的知情告知管理制度，确保其有效实施
结语：知情告知制度是保护患者或研究对象权益的重要机制，医务人员或研究人员在工作中应严格遵守相关规定，确保知情同意的真实性和有效性。
只有在患者或研究对象充分了解并同意的情况下，医疗和科研工作才能更好地进行，同时也能够提高工作的透明度和公信力。
知情告知管理制度
濮阳市中医院临床诊疗知情告知管理制度根据《侵权责任法》、《医疗事故处理办法》、《中医病历书写基本规范》、“医患沟通制度”，制定本制度：一、门诊病人告知门诊病人实行口头告知，告知疾病诊断、病情、预后、治疗方法和用药注意事项，并对检查和复诊进行指导。
二、住院病人病情告知1、入院时应告知入院须知、入院宣教内容并签字，需要授权委托的签署授权委托书。
2、入院三天内告知病情、诊断、预后、治疗方案，在病程记录中书写医患沟通记录，并请患方签字。
3、病危或病重者及时告知诊断、病情、可能发生严重的并发症、预后，并签署病危病重通知书一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
4、住院期间，有新的阳性体征、检验检查结果发现，或一般病情变化，不需要变更诊疗计划的，进行口头告知；需要变更诊疗计划的，再次进行医患沟通，并请患方签字。
5、病情危重，因检查、治疗、转科需要搬动的，需在搬动前告知相关风险，并请患方在病程记录后签字。
6、自动出院、转院应告知风险，并签自动出院或转院告知书。
7、拒绝或放弃医学治疗的，应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。
8、病人非医疗原因外出，应签署劝阻患者外出告知书。
三、有创诊疗措施告知1、有创诊疗措施是指以非药物诊治为主的各种有创的诊断、检查、治疗、手术等医疗措施，包括各种手术、穿刺活检、内窥镜诊治等。
操作前应告知操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作风险、防范预案等。
2、操作中出现需要变更操作方案、麻醉方式的，必须将新情况告知患方并同意签字后方可实施。
对危及生命的操作在告知的同时应当停止抢救措施。
四、无创诊疗措施的告知1、无创诊疗措施原则上实行口头告知。
2、但对危重患者，无创诊疗操作可能加重病情或给病人带来风险的，要按特殊检查治疗处理，告知操作必要性和操作风险并请患方签署知情同意书。
五、特殊药物材料使用告知1、麻醉精神药品、放化疗药物、输注血液制品使用前签署告情同意书。
2、其他可能出现毒副作用、过敏反应、组织器管损伤的药物，使用前进行口头告知，并在病程记录中记录。
知情告知制度
***卫生院患者知情同意告知制度
1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2. 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4. 我院列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。
5. 对急诊、危重患者，需实施抢救性治疗、有创诊疗时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。
6. 临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。
7. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
8. 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不
可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
9. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。
主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。
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医院知情告知系列规范文书(试行)中华医院管理学会制定编委会名誉主编：曹荣桂潘学田主编，于宗河郑雪倩副主编：陈春林黄茂辉邓利强赵淳编委：<按姓氏笔画排序)万欣北京市华卫律师事务所律师田献氢中日友好医院医务部副处长刘虹《健康报》主任记者刘爱民协和医院病案室主任中华医院管理学会病案管理委员会主任委员刘雁斌协和医院医务处刘庆元中国人民解放军空军总医院医疗风险防范办公室主任关金保北京急救中心网络信息部主任杜海中国人民解放军空军总医院医务科科长张宝珠中国人民解放军第三零一医院法律室主任周洪柱北京大学第三医院医务处副处长胡燕生北京朝阳医院病案信息中心主任中华医院管理学会病案管理委员会副主任委员韩全意中华医院管理学会维权部常规医疗同意书(适用于门诊、急诊和住院患者)1、本人自愿在——医院寻求保健和医疗，同意接受该医疗机构为我实施的各种诊断、检查、治疗操作、保健、常规口腔保健及治疗等医疗服务。
本人理解这些医疗服务将由医师、护士以及其他医务人员提供。
本人没有得到任何关于这些医疗服务效果的保证。
2、本人明白，除非本人声明不再接受这些医疗服务，或者医疗机构对本人的治疗已经完成，上述服务的同意书将一直有效。
3、本人同意接受全部诊治过程中的所有常规诊疗措施：包括体格检查、各种化验检查、影像学检查、药物治疗，以及其他日常诊疗行为。
4、本人保证如实向医师陈述病情和既往诊疗经过，保证配合医务人员完成各项检查与治疗和遵守医疗机构的相关规章制度。
5、本人知道就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，就是放弃真实姓名的权益，应自行承担由此引发的不良后果。
6、本人明白，本人签字接受这些医疗服务的同意意见称为常规医疗同意书。
患者／法定监护人／委托代理人／签名需附有效证件材料、授权文件)日期：年月日病人守则本守则的目的，是为了让您了解和知道您在医院就医期间享有的权利和责任，以加强医务人员与您的相互沟通，有利于您所患疾病的治疗并早日康复。
1．您的权利：(1)医疗权您选择到我院就医时，有权得到与我院等级相适应的医疗服务。
(2)知情权①您有权知道您所患疾病的现况，医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划，以及您所患疾病经治疗的预后。
②您有权知道治疗您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。
您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。
(但您作出的选择应取得医师的同意)③您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料。
④您有权知道规定的医疗、护理服务项目及收费标准。
⑤您可以复印、复制以下病历资料：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。
(3) 决定权①您有权接受或拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法，并承担所做决定引起的不良后果。
您的意愿会受到尊重，但您需在相应文件上签字后方可行使此项权利。
②您有权征求其他医师的意见。
您在我院接受的治疗，是由一组医务人员实施。
但如果您觉得需要征求其他医师的意见，您有权向您的医师提出请求会诊的申请。
⑧您有权选择是否参加临床医学研究计划。
您有权决定是否参加医院进行的临床医学科研验证工作：如试用新药、应用新开展的诊疗技术等，如同意，您需要签署同意书。
(4)隐私权①您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念会得到尊重。
您的个人信仰及意愿，在不损害其他病人、医院及其医务人员合法权利的情况下，会受到尊重。
我院也会依法保护您的隐私权和人格尊严不受侵犯。
在您感到上述权利受到侵犯时，您可以向医务人员提出意见。
②医院将对您的病情资料予以保密，未经您的同意，除涉及保护国家和公共卫生利益需要外，院方不会将您的病情资料向他人透露。
(5)申诉权我院医务科(处)、或其他指定机构是处理您口头或书面作出的正式投诉的部门。
医院方面会在合理的时段内，就您的投诉作出明确答复，并说明已采取或采取的处理措施。
2．您的责任：(1)您应向医务人员如实提供您的健康情况，如既往曾患的疾病及诊治经过、过敏史、近期是否到过传染病疫区等有关详情。
(2)您应遵从医师提出的并经您同意的治疗方案及有关注意事项。
(3)为顾及其他患者及医院职员的权利，您应遵守医院所制定的有关管理规定，自觉维护正常诊疗规则和工作秩序。
(4)您应按照医师的医嘱准时应诊和按时复诊。
(5)您不应要求医务人员提供虚假诊断、虚假病假证书或虚假发票。
(6)您不应浪费医疗卫生资源。
(7)您在发生医疗纠纷后应保持理智、冷静，并按照法律规定程序处理，包括与医院协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。
但绝不能扰乱正常医疗工作秩序，更不能殴打、谩骂、侮辱、诽谤医务人员和损坏医院公共设施和财物。
您对我院如有任何意见或建议，请用电话或致函我院：我院医务科(处)电话：急诊科值班电话：门诊部值班电话：E—mail：急救中心(站)院前病情告之书病案号：患者性别：口男口女年龄住址或单位：经检查初步印象为：，特告知如下内容：口1．该患者需要立即转送医院抢救治疗，在现场附近的医院有：口(1) 医院，级别：口同意转送口(2) 医院，级别：口同意转送口(3)患者／现场警察要求转往医院口(4)患者不同意转往医院治疗。
我急诊中心(站)对于医院的治疗不能作出任何承诺。
口2．患方不同意在现场进行诊断、检查。
口3．患方不同意在现场开展救治。
口4．该患者在抢救人员到达现场时心跳、呼吸已停止，临床诊断：死亡。
口5．其他医师签名日期：年月日时分患者／法定监护人／委托代理人／签名(需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件)日期：年月日时分本单一式两份，一联留存，二联交患者（亲属）保管急救中心(站)院前院内交接记录单患者姓名：性别：口男口女年龄：住址或单位：联系电话送达时间：年月日时分送达医院：主诉：现病史：药物过敏史：初步印象：检查、治疗情况摘要：交接时病情：T ℃，P 次／分，R 次／分，DP ／mmHg精神状况：其他：交接时需注意的事项：出诊(交班)医生：，接诊(接班)医生：。
注：本单一式两份，第一联由急救中心(站)存档。
第二联交由接诊医院保管。
急诊须知先生／女士：在您接受我院急诊科(室)诊疗之前，请您仔细阅读本《急诊须知》。
1、您到达我院急诊科(室)的时间是2 0 年月日时分。
2、因为有其他先来的或者病情比您更危重的病人，因此您需要等候。
在您等待的过程中，如果有下列情况发生，您可能需要等待更长时间，但我们会尽力于短时间内恢复正常服务：(1)救治严重突发公共卫生事件或灾害事故伤残人员；(2)急诊病人或意外伤者的病情恶化，急需抢救处置：我们将依照医疗原则和病人分流诊治需要，优先处理病危及危急病人，其他候诊病人将依次按登记时间轮候，请予以理解和支持。
3、在候诊过程中，您的病情如有变化或任何不适，请立即与护士或医师联系，以免耽误您的治疗。
4、在候诊时，请您不要擅自离开，若在此期间医师或护士连续三次呼叫您的名字仍无人应答，只好请您重新轮候，多谢合作!如果因本院医疗卫生资源限制而导致您的等候，我们在此表示歉意，并望能得到您的理解和支持。
5、如果您不愿等候且病情许可，也可自行决定前往附近其他医疗机构就医，以下是距离我院较近的几所医院的联系方式：(1) 医院，级等医院，地址：，距离我院约公里，急诊电话：(2) (1) 医院，级等医院，地址：，距离我院约公里，急诊电话：我院对于其他医院的治疗不能作出任何承诺。
6、其他注意事项：(本条包括以下共项内容)：(1)(2)(3)(4)我已了解上述内容，现要求到其他医院就医。
候诊者签名：年月日时分说明：1、此文书建议在急诊量较大、出现急诊病人常常需较长时间候诊情况的医院使用；2、在急诊病人要求自行转院和退挂号费时，需要求其签字并交回本文书。
患者授权委托书委托人(本人)姓名性别年龄身份证号码邮政编码：详细住址、联系电话受委托人姓名性别年龄有效证件号详细地址联系电话与委托人关系本人于年月日因“”(主诉)住入医院科床，病案号。
现委托在我本次住院期间为配合医院实施保护性医疗措施时，作为本人的全权代理人(包括知情、选择权等)，并可签署有关检查治疗方面的同意书。
包括但不限于下列内容：口1．了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择；口2．病情出现变化需要抢救时；口3．使用自费药物或使用贵重药物时；口4．使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时：口5．需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；口6．需要输注血液及血液制品时；口7．需要手术治疗，制定、决定手术方案时：口8．抢救或手术过程中发生以外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时：口9．需要接受同体、或同种异体器官移植时；口10．需要植入人工器官、其他医用生物材料时：口11．手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名： (手印) (附有身份证、有效证件复印件)年月日时分受委托人签名： (手印) (附有身份证、有效证件复印件)年月日时分未成年人就医委托书本人是 (未满18周岁患者)的父母／法定监护人。
由于原因)，本人不能陪同该未成年患者前来医院进行常规诊治与保健治疗服务，特此授权医疗机构医务人员为该未成年患者提供必要的常规诊疗行为与保健治疗服务。
此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期年月日 (如不特别注明则有效期为壹年)。
本人明白，如果本人不能前来，应当由其他成年人陪同该未成年患者前来接受医疗与保健治疗服务。
但本人特此授权要求即使没有成年人陪同，医疗机构也要为该未成年患者提供治疗，并自行承担没有成年人陪同所引发的后果。
本人明白，此同意书只授权对未成年患者进行常规诊断和治疗操作，以及常规诊疗行为与保健治疗服务，包括免疫注射等。
未成年患者姓名：附户口簿中本人附页的复印件未成年患者／法定监护人签字：身份证号码：家庭住址：邮政编码：工作单位地址：电话号码：住宅电话号码：手机：紧急情况下请联系：日期：年月日拒绝医疗同意书(成年人)兹证明本人已经年满18周岁或委托代理人经授权，拒绝接受医院科的 (指明操作／治疗名称)。
本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。
本人已经被告知拒绝此操作／治疗的危险、后果，以及对本人健康甚至生命的危害包括但不限于：口1、对本人的生命构成严重威胁，有可能迅速导致本人的死亡；口2、将使本人的原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；口3、有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重；口4、有可能会导致本人或多个器官功能下降、部分或全部丧失(如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等)；口5、有可能会导致本人外貌的变化，且这种变化是无法预料的；口6、将会使原来的各项花费变成浪费：口7、本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作治疗在医学上的依据和必要性。