眉县城市低保对象家庭成员基本情况核查表
城镇居民低保表格
城镇居民低保表格城镇居民低保表格姓名：__________________________性别：__________________________：__________________________________________户籍地质：______________________居住地质：____________________________________________家庭人口情况：家庭成员姓名关系学历工作情况_____________________________________________________________________________________________________________________________家庭收入情况：收入来源月收入金额（元）工资收入 __________________ __________________退休金 __________________ __________________离退休费 __________________ __________________农民收入 __________________ __________________其他收入 __________________ __________________合计 __________________ __________________家庭财产情况：房产情况是否自有房产住房性质 __________________ __________________住房面积 __________________ __________________是否按揭 __________________ __________________是否已偿清 __________________ __________________其他财产 __________________ __________________合计 __________________ __________________家庭支出情况：支出项目月支出金额（元）食品支出 __________________ __________________住房支出 __________________ __________________医疗支出 __________________ __________________教育支出 ____________________________________交通支出 ____________________________________其他支出 ____________________________________合计 ____________________________________经济困难原因及特殊情况说明：（请详细描述家庭经济困难的原因，包括家庭成员的失业、大病、残疾等情况，以及其他特殊情况说明）_______________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ _____申请人声明：申请人郑重声明以上填写内容属实，如有隐瞒或提供虚假材料，愿受法律制裁。
民政政策性兜底低保对象调查认定排查表
□完全丧失
□部分丧失
□老年人□未成年人
□残疾（因致残级）
□完全丧失
□部分丧失
□老年人□未成年人
□残疾（因致残级）
□完全丧失
□部分丧失
□老年人□未成年人
□残疾（因致残级）
□完全丧失
□部分丧失
□老年人□未成年人
□残疾（因致残级）
入户调查结果
是否拟纳入兜底保障
□是□否
时间
经办人
家庭经济状况
民政政策口
家庭居住地址
家庭类别
□低保户□贫困户
□其他
共同生活家庭成员（含虽分户但具有法定赡、扶、抚养义务关系的家庭
姓名
性别
年龄
身份证号码
与户主关系
健康状况
劳动能力
无劳动能力原因
本人
□无劳动能力
□部分丧失
□老年人□未成年人
□残疾（因致残级）
□完全丧失
□部分丧失
□老年人□未成年人
调查核实情况
时间
经办人
民主评议结果
□是□否
时间
经办人
初评结果公示情况
时间
经办人
乡镇审核结果
时间
经办人
县级审核认定结果
是否初步同意纳入
□是□否
时间
经办人
审批公示情况
时间
联合认定结论
是否纳入兜底保障
□是□否
备注：上述每项调查情况可单独附页，县区可在此表基础上，根据本地实际和工作需求进一步完善。
家庭成员基本情况及经济状况申报核对样表
-29-主申请家庭成员基本情况及经济状况申报核对样表人主申请人性别□男□女年龄出生日期年月日婚姻状况□已婚□未婚□离婚□丧偶就业状况□从业□离岗□退休□失业□无业□其他身份证号码家庭人数身体状况□健康□一般□重度残疾□轻度残疾□大病重病□慢性病□体弱户籍地址现住址联系电话：家庭类别□一般□孤老□孤儿□残疾□大病重病□丧劳□重点优抚文化程度□研究生□本科□大专□中专□技校□高中□初中□小学□文盲是否存在劳动能力丧失情况□否；□是，丧劳程度为：□部分丧失劳动能力□大部分丧失劳动能力□完全丧失劳动能力□无劳动能力收入情况□工资性收入□经营净（纯）收入□财产性收入□转移性收入□其他收入月收入共计________元成员1姓名性别□男□女年龄出生日期年月日与主申请人关系□配偶□子女□儿媳□女婿□孙子女□外孙子女□父母□岳父母□祖父母□外祖父母□兄弟姐妹□其他关系（请注明）__________身份证号码婚姻状况□已婚□未婚□离婚□丧偶户籍状况□本区户籍□外区户籍□外市户籍;身体状况□健康□一般□重度残疾□轻度残疾□大病重病□慢性病□体弱就学情况□学龄前儿童□小学□初中□高中□技校□中专□大专□本科□研究生□公办学校□民办学校;是否在本学区就学：□是□否是否存在劳动能力丧失情况□否；□是，丧劳程度为：□部分丧失劳动能力□大部分丧失劳动能力□完全丧失劳动能力□无劳动能力就业状况□从业□离岗□退休□失业□无业□其他（请注明）___________收入情况□工资性收入□经营净（纯）收入□财产性收入□转移性收入□其他收入月收入共计______元成员2姓名性别□男□女年龄出生日期年月日与主申请人关系□配偶□子女□儿媳□女婿□孙子女□外孙子女□父母□岳父母□祖父母□外祖父母□兄弟姐妹□其他关系（请注明）__________身份证号码婚姻状况□已婚□未婚□离婚□丧偶户籍状况□本区户籍□外区户籍□外市户籍;身体状况□健康□一般□重度残疾□轻度残疾□大病重病□慢性病□体弱就学情况□学龄前儿童□小学□初中□高中□技校□中专□大专□本科□研究生□公办学校□民办学校;是否在本学区就学：□是□否是否存在劳动能力丧失情况□否；□是，丧劳程度为：□部分丧失劳动能力□大部分丧失劳动能力□完全丧失劳动能力□无劳动能力就业状况□从业□离岗□退休□失业□无业□其他（请注明）___________收入情况□工资性收入□经营净（纯）收入□财产性收入□转移性收入□其他收入月收入共计______元成员3姓名性别□男□女年龄出生日期年月日与主申请人关系□配偶□子女□儿媳□女婿□孙子女□外孙子女□父母□岳父母□祖父母□外祖父母□兄弟姐妹□其他关系（请注明）__________身份证号码婚姻状况□已婚□未婚□离婚□丧偶户籍状况□本区户籍□外区户籍□外市户籍;身体状况□健康□一般□重度残疾□轻度残疾□大病重病□慢性病□体弱就学情况□学龄前儿童□小学□初中□高中□技校□中专□大专□本科□研究生□公办学校□民办学校;是否在本学区就学：□是□否是否存在劳动能力丧失情况□否；□是，丧劳程度为：□部分丧失劳动能力□大部分丧失劳动能力就业状况□从业□离岗□退休□失业□无业□其他（请注明）___________收入情况□工资性收入□经营净（纯）收入□财产性收入□转移性收入□其他收入月收入共计______元家庭财产状况房屋权利人或租赁人居住面积房屋产权性质□公有住房□私有住房□已购产权房□租赁公房□租赁私房□借住银行存款数额有价证券数额机动车辆经营性盈利收入家庭成员参加保险情况□养老保险____人□职工失业保险____人□职工医疗保险____人□商业保险____人□新农合____人□其他（请注明）___________调查核对情况核定收入的家庭成员是指具有法定的赡养、扶养和抚养关系、共同生活的人员。
低保三无人员核查信息表(表三)
单位： 姓 名
已享 受低 保人 员信 息
性别婚姻 状况来自出生年月身份证编号
残疾类别 （等级）
住房面积(平方） 住 房 情 况 住房性质 结构 面积 补贴
监护人姓名和 亲属关系
监护人联系电话
如实提交以下证件（复印件） 1 身份证 核查人签名： 2 户口簿 3 残疾证 4 医疗保险证明 5 “三无”证 明
统计签名：
此表严格按要求填写：如提交证件不齐全，或居住地址不详，联系电话不准，有弄虚作假，停发 责任。
人员核查信息表（表三）
医保编号 联系电话 本人现场签名 认证时间
监护人联系电话
监护人工资收入 监护人承包收 其他收入 （社保比对） 入（财务） （元）
现居住单位详细地址和长期借助地址
单位书记签名并盖章
系电话不准，有弄虚作假，停发其低保金，并追究核查人和单位领导
(精选文档)城市低保家庭调查审批表
城市低保家庭调查审批表
户主签名：填表人签名：填表日期：年月日
填表说明：
1、本表格中低保申请家庭的内容由入户调查人员据实填写，并由户主签名确认属实。
2、户主必须填写身份证号，其他家庭成员如确无身份证号的，应在该栏填写出生日期和申请日期及性别识别码（男性为1，女性为0）。
例：如为
1967年2月8日出生的男性，申请日期为2007年11月5日，则在身份证号栏内填写17位数字，格式为：19670208200711051。
填表说明：
户主必须填写身份证号，其他家庭成员如确无身份证号的，应在该栏填写出生日期和申请日期及性别识别码（男性为1，女性为0）。
例：如为1967年2月8日出生的男性，申请日期为2007年11月5日，则在身
份证号栏内填写17位数字，格式为：19670208200711051。
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低保户入户调查情况记录模板
低保户入户调查情况记录模板
一、调查对象基本信息
1. 姓名：[姓名]
2. 性别：[性别]
3. 年龄：[年龄]
4. 家庭住址：[详细地址]
二、家庭情况
1. 家庭成员：[列出家庭成员姓名、年龄、与调查对象的关系等]
2. 就业情况：[说明家庭成员的就业情况，是否有稳定工作等]
3. 收入来源：[详细说明家庭的收入来源，如工资、退休金、社会救助等]
4. 家庭支出：[列出家庭的主要支出项目，如食品、住房、医疗等]
5. 其他困难：[记录家庭可能面临的其他困难或问题]
三、财产状况
1. 住房条件：[描述住房的状况，如面积、居住人数等]
2. 财产情况：[说明家庭的主要财产，如车辆、存款等]
四、社会保障情况
1. 社会救助：[记录该家庭是否享受其他社会救助政策，如教育救助、医疗救助等]
2. 保险情况：[说明家庭成员的保险情况，如医疗保险、养老保险等]
五、调查结论
[根据调查情况，得出结论并提出建议，如是否符合低保户标准、是否需要进一步核实等]
请注意，以上模板仅供参考，你可以根据实际情况进行修改和完善。
在进行低保户入户调查时，应尽量详细记录相关信息，确保调查结果的准确性和客观性。
低保户核查表
1
1
113 赵立建
4
2
2
114 卜凡光
4
2
2
115 渠立本
2
2
116 路鹏举
5
2
3
117
高颖
4
2
2
118 张素兰
4
2
2
119 杨登勇
4
2
2
120 吴庆康
4
2
2
121
李丽
4
2
2
122 任玉清
3
1
2
123
孙勇
4
2
2
124
石侠
4
2
2
125 谢婉春
3
2
1
126 朱春燕
2
1
1
127 宁爱芹
2
2
128 韩立华
1
1
194 刘瑞侠
4
2
2
195 张风华
2
2
196
李丽
4
4
197 刘桂妍
4
2
2
城市 低保 对象 参加 医保 情况 统计 表 凤城 镇古 丰社 区 2008 年10 月 日
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
低保对象姓 享受低保 在社区参加
名
人口数 医保人口数
4
4
96 刘素英
5
4
1
97
赵英
4
2
2
98 王素贞
1
1
99 戴玉兰
四川城居民最低生活保障调查审批表模板
四川省城市居民最低生活保障调查审批表申请人姓名：（户主）低保证号码：__________________________________四川省民政厅监制低保申请家庭基本信息低保申请家庭成员基本信息（户主）低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）低保申请家庭医疗基本信息城市居民最低生活保障申请承诺书由于家庭生活困难，现代表家庭向政府申请城市居民最低生活保障，并做如下承诺：一、我在申请及被调查中所有表述的内容完全真实。
如不属实，愿意按照《城市居民最低生活保障条例》及省、市（州）、县（市、区）的实施细则或实施办法的规定以及相关文件接受处罚。
二、我和我的家庭成员愿意按照《城市居民最低生活保障条例》及省、市（州）县（市、区）的实施细则或实施办法以及有关文件的规定，履行以下义务：1、积极配合政府职能部门工作人员或政府委托从事低保工作的人员入户调查、并如实反映情况，决不骗取最低生活保障。
2、在领取城市居民最低生活保障金期间，按规定定期到所在社区居委会签到，并积极参加所在街道（乡镇）、社区居委会组织的各种公益性社区服务劳动，积极参与政府和社区为我的家庭成员进行的职业培训和介绍的工作。
3、当我的家庭成员发生变化以及家庭收入出现变化的时候，我保证在1个月内及时到所在社区居委会如实反映。
承诺人签字:按印:年月曰城市居民最低生活保障审批表调查情况：经调查，该家庭人口人，调查核实收入元，家中具体困难如下：O 第一次公示情况：O第二次公示情况：O第三次公示情况：O低保听证情况：城市居民最低生活保障复查表（年月）家庭城市人口人现家庭月收入元现居住地址其他需说明的情况低保申请家庭户主签字（按印）：一年月一日城市居民最低生活保障复查表（年月）城市居民最低生活保障复查表（年月）城市居民最低生活保障复查表（年月）。
低保近亲属低保备案表(1)
备案申报时间：年月日
低保经办及相关人员
姓 名
性 别
职务
工作单位
联系电话
申请（享受）低保的近亲属
姓 名
性 别
出生年月
家庭人口
与低保经办及相关人员关系
联系电话
救助类别
□城市低保□农村低保
家庭月
救助金额
家庭住址
家庭
主要困难
低保经办及相关人员申明并确认
低保申请人与本人是关系，本表填写的情况属实，特此申明。
签字：年月日
乡镇人民政府（街道办事处）核实意见
（加盖公章）
负责人签字：年月日
区市县民政部门核实意见
（加盖公章）
负责人签字：年Biblioteka 日说明：1.本表中低保经办人员、村（居）民委员会成员、党组织成员，乡镇（街道办事处）
领导和党委领导统称为低保经办及相关人员。
2.本表作为低保审批档案材料之一。
低收入人口认定近亲属备案表
说明：1.本表中“工作人员”指本办法中规定的低收入人口认定工作人员。
2.本表一式两份，县级民政部门、乡镇人民政府（街道办事处）各一份。
低收入人口认定近亲属备案表
姓名
身份证号码
户籍所在地现居住地有近亲源自关系的工作人员姓名工作人员
联系电话
近亲属关系
工作人员工作单位及职务
工作人员从事民政（公职）
工作时间
年 月—— 年 月
入户核查情况
入户时间、基本情况
低收入人口认定时间
低收入人口认定类别
低收入人口认定地
县（市、区） 乡镇（街道）
填表人（签名）
三方评估低保户核算表
三方评估低保户核算表（实用版）目录1.三方评估低保户核算表的背景和意义2.三方评估低保户核算表的内容和构成3.如何正确填写和使用三方评估低保户核算表4.三方评估低保户核算表的作用和价值正文一、三方评估低保户核算表的背景和意义随着我国社会保障体系的不断完善，低保政策作为一项重要的社会救助措施，已经为众多困难家庭提供了基本的生活保障。
为了确保低保政策的公平、公正、公开，提高低保户的精准识别和帮扶效果，三方评估低保户核算表应运而生。
它旨在通过对低保户的收入、财产、支出等各方面进行全面评估，为政府部门提供科学、有效的决策依据。
二、三方评估低保户核算表的内容和构成三方评估低保户核算表主要包括以下几个部分：1.基本信息：包括低保户姓名、身份证号码、家庭成员等基本信息。
2.收入信息：包括工资、奖金、津贴、补贴、农村家庭土地承包经营权流转收入等各类收入。
3.财产信息：包括房产、车辆、存款、有价证券、股权等各类财产。
4.支出信息：包括家庭日常生活支出、子女教育支出、医疗支出等各类支出。
5.其他信息：包括享受其他社会保障政策情况、家庭成员健康状况等。
三、如何正确填写和使用三方评估低保户核算表在填写三方评估低保户核算表时，需要注意以下几点：1.确保信息真实、准确。
填写人应如实报告本人及家庭成员的各类收入、财产和支出情况，不得隐瞒或虚报。
2.按照表格要求填写。
各类收入、财产、支出等信息应按照表格的列名填写，并确保数字准确、清晰。
3.提供有效证明材料。
对于所报告的收入、财产和支出情况，应尽可能提供有效证明材料，以备核查。
在使用三方评估低保户核算表时，政府部门和社会组织应结合实际情况，对低保户的收入、财产、支出等进行综合评估，确保低保政策的公平性和精准性。
四、三方评估低保户核算表的作用和价值三方评估低保户核算表在低保政策实施过程中具有重要作用和价值：1.提高低保政策的精准性。
通过对低保户的收入、财产、支出等进行全面评估，有助于政府部门更准确地识别困难家庭，提高低保政策的精准性。
最低生活保障入户调查样表
最低生活保障入户调查样表区（县）镇（街办）村（社区）填表日期：20年月日户籍地址：现居住址：□新申请□复审□其他：申请类别：□城市□农村申请原因：户籍人数：人共同生活人数：人主申请人姓名：是否为户主：□是□否联系电话：申请人及共同生活人员姓名关系性别身份证号码婚姻状况有无劳动能力身体状况疾病、残疾类型及等级从业或月收入/元就学状况本人备注：应尽赡、抚、扶养义务人员状况姓名关系家庭人口及收入年赡（扶）养费元姓名关系家庭人口及收入年赡（扶）养费元姓名关系家庭人口及收入年赡（扶）养费元备注：家庭收入状况工资性收入务工人员姓名务工地月收入元务工人员姓名务工地月收入元家庭经营净（纯）收入商贸服务业项目月收入元种植（净收入）种类、数量、收入养殖（净收入）：财产性收入房屋租赁元/年土地转租元/年粮食、林地等补贴元存款及利息元/年其他元/年转移性收入赡扶养费、社会救济、遗属补助、赔偿收入、遗产收入、接受捐赠等：元其他收入家庭财产情况银行存款和有价证券房屋、债权机动车辆其他财产分类施保人员情况年满70周岁及以上老年人未满18周岁的未成年人重度残疾人重病患者被调查人签字确认：第三方调查员签字：村（社区）人员签字：镇街：□农村家庭生活状况描述汇总□城市家庭支出状况个人所得税及社会保障性支出：1、农村（养老、新合疗、医保等缴费）:2、城市（城乡居民养老、居民医保、职工医保等）:家庭消费性支出（须按依据填写）: 1.近半年月均水电费：2.赡、扶、抚养费用(年)：3.子女教育费(年)：4.近半年月均通讯费：5.医疗费(年)：家庭刚性支出：家庭人均收入计算邻里（社区）访问、信函索证、其他调查等情况备注：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附表一眉县城乡低保对象家庭成员基本情况核查表镇（乡）社区（单位）年月日
该户总体情况
户主姓名联系电话
家庭人
口总数
其
中
非农人口数
户
主
照
片
（1寸近照）
农业人口数
户籍派出所户籍办证时间住房性质住房面积房结构
原工作单位现在住址
房产
证号
家庭月
总收入
家庭人
均收入
家庭成员基本情况及收入姓名
性
别
与户主
关系
身份证号
户口
性质
健康
状况
文化
程度
婚姻
状况
劳动
能力
是否
保障
是否参加(证件号)非农人填下岗前原单位
农业人填所在村组
月
收入
医疗保险社会保险
本人
被调查人签名: 社区初审意见以及拟定标
准:
负责人:
年月日乡镇审核意见以及拟定标
准:
负责人:
年月日
备
注
信用社存折账户号
涉及分类施保人姓名及
类别情况
入户单位盖章签
名:
年月日家庭主要财产
家庭人员变化情况(家庭成员中有取消或新增情况)说明
注： 1、此表由调查人填写，要求字迹工整、情况必须真实，若有弄虚造假，审核机构不于受理并取消其享受低保资格。
2、此表务于审核结束后10日内报县民政局。
领取证号:。