锁骨骨折的诊断和护理

II型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段 失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重 量和肌肉牵拉使远骨折段下移。又根据韧 带完整性分为A（锥状韧带和斜方韧带均完 整，附着于骨折远端；B（锥状韧带断裂而 斜方韧带完整）两个亚型。

3型：锁骨近端骨折（6%），除非有严重移位或神 经血管损伤，一般不需手术；
锁骨骨折伤后16 周仍未愈合即为骨不连， 术后患者发生术后骨不连的主要因素是再 骨折发生、开放性骨折伴随严重性创伤， 骨折发生时初始移位严重，术中及术后锁 骨固定关系稳定性及牢靠性较差。（骨不 连在先？）
术中强调保护骨折块的血运及软组织的血 运。术中骨膜的广泛剥离及植入内固定物 均可能严重的损害了软组织的血供，并最 终影响骨折的愈合。
①致伤因素:严重的外伤致机体抗病能力低 下,营养不良,直接影响了骨折的愈合。
②骨折部位:上肢或肩部的传导外力在锁骨 中1/3 与外1/3 交界处产生一剪切力,该处 骨折后，无论采用何种固定方式，该剪切 力始终存在且作用，在这一有害应力的长 期作用下,可造成骨折不愈合。
③骨折类型:粉碎性骨折易产生骨缺损,加之骨 折断端血液供应差、术中剥离过多、使骨块与 周围软组织完全分离等,导致骨延迟愈合或不 愈合。
典型的临床表现为：疼痛、肿胀、可触及 增大摆动的锁骨远端，相对于肩峰运动 （琴键征）。
II度：肩锁韧带撕裂，喙锁韧带部分撕裂（关节 裂隙1~1.5cm,喙锁间距增加25%-30%）
III度：肩锁/喙锁韧带撕裂≤100%，向上脱位， 肩锁关节变宽>1.5cm。
IV度：III度+向后脱位到斜方肌内。
I型：骨折线位于肋锁韧带附着点的内侧，韧带 保持完整，骨折无明显移位。
II型：肋锁韧带损伤，骨折有明显移位。
III型：锁骨内端关节面骨折，易形成胸锁关节 炎。
锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后，出现肿胀、瘀斑， 肩关节活动使疼痛加重。病人常用健手托住肘部，减少 肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，头部向患侧 偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼 痛。可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨擦感。
锁骨内1/3骨折前后位X片不易显示出骨折， 需拍摄头倾斜40°位片，必要时需行CT检 查。
儿童青枝骨折、不全骨折、无明显移位的 锁骨中段骨折可采用外固定，如三角巾、 颈腕吊带悬吊或“8”字绷带固定，疼痛消 失后开始功能锻炼。通常固定2-3周即可痊 愈。
缺陷：近期有研究认为简单的悬吊制动治 疗效果和“8”字绷带相同甚至要好一些， 且“8”字绷带有压疮、血管神经被压迫出 现前臂肿胀麻痹等并发症，简单的悬吊制 动被更多推荐使用。
提高术者手术操作技能，避免暴力操作， 选择更少破坏血供的手术操作技术。
选择合适内固定物对骨折稳定的内固定。 （根据骨折类型选择）
Dislocation of the acromioclavicular joint：
当肩峰收到打击时，肩峰及肩胛骨猛然向 下，使关节囊及周围韧带断裂而发生脱位。
上面观 下面观

锁骨骨折(fracture of the clavicle)
好发于青少年及儿童，发生率占全身骨折
的5%-10%。
多为间接暴力引起。常见侧方摔倒， 肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。 也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至 锁骨，发生斜形或横形骨折。
直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致 粉碎性骨折，但较少见。锁骨骨折若移位 明显，向下移位可引起臂丛神经损伤。
不愈合的风险； (8) 患者并发神经系统或神经血管病变，不能够长期
忍受非手术制动。
1.克氏针、弹性髓钉
2.钢板螺钉内固定：动力加压钢板、重建钢板、 锁骨钩钢板（Clavicular hook plate） 。几 乎所有文献都显示明显移位的锁骨中段骨折钢 板螺钉内固定后不愈合率及有症状的畸形愈合 率都小于10%。（肩锁韧带的修复？）
④治疗方法及操作不当:锁骨为膜样化骨,骨膜 坚强,血液循环丰富,愈合修复能力强切开复位 内固定术所致的手术创伤，骨膜的剥离常常导 致骨折不愈合,特别是粉碎骨折,碎骨片受韧带 或肌肉的牵拉,移位后常不易复位,而将碎骨片 完全游离的做法势必会加重骨不愈合。
另外, 若固定碎骨片用的钢丝或粗丝线固 定到骨折线内, 或固定后滑入骨折线内, 可因异物干扰影响骨愈合。
Clavicle fracture
锁骨是人体最先发生骨化的一长管状骨， 在发育过程中形成两个生理弯曲，外侧段 后凸，内侧段前凸，形似横S卧于胸廓顶部 前方。
外1/3呈扁平状（前方较平坦），内1/3近 似三棱形（上方较平坦）。（力学薄弱点）
全长位于皮下，近端与胸骨柄形成胸锁关 节，远端与肩峰形成肩锁关节。是连接肩 胛带和胸骨的唯一骨性结构。
并发症：主要是不愈合或延期愈合、畸形 愈合、再骨折、神经刺激症状、血气胸肩 关节活动障碍等。
切开复位内固定指征： (1) 合并神经、血管损伤； (2) 开放锁骨骨折； (3) 锁骨远端Ⅱ型骨折； (4) 漂浮肩； (5) 锁骨粉碎性骨折，骨折块间夹有软组织； (6) 多发损伤，肢体需要早期开始功能锻炼时； (7) 少数患者不愿接受畸形愈合的外形，而愿冒骨折
锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管从肋锁间隙下经过，若 暴力作用强大，骨折移位明显，局部肿胀严重，还应仔 细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨骨折合 并神经、血管损伤作出正确诊断。
1.合并其他部位的骨折：如肩胛骨（漂浮 肩）、肋骨、胸锁、肩锁、肩胛胸壁关节 脱位；
2.肺部损伤：气胸、血胸。
V度：III度≤300%，向上脱位。（喙锁间距增加 100%-300%）
VI度：III度+向下脱位，锁骨原段移位到肩峰和 喙突下。三角肌和斜方肌附着部剥离。
除了创伤因素外，当然还有非创伤因素， 如：
锁骨本身发生病理性改变时，即使在轻微 的外力作用下也可发生骨折，即锁骨分为三种类型: Ⅰ型：为韧带间骨折, 稳定,无须手术; 该骨折 的近折段与喙锁韧带的联结未受损坏，骨折无 移位。其中包括锁骨的经肩锁关节面的骨折； Ⅱ型：骨折为喙锁韧带与锁骨近折端之间的连 续性丧失,常需手术; 该型骨折的近折段与喙锁 韧带的联结遭到破坏，骨折明显移位Ⅱ型骨折 虽只约占外侧端骨折的1/4，但骨折不愈合率极 高（骨不连：22%～ 44% ,延迟愈合：45%） Ⅲ 型：骨折伤及肩锁关节,可能出现创伤性关 节炎,需二期切除锁骨远端以解除疼痛。
I型：锁骨中1/3骨折 II型：锁骨外1/3骨折 III型：锁骨内1/3骨折
1型：锁骨中段骨折，最常见（82%） 锁骨在此处从管状渐变为扁平，另外该 处骨质相对薄弱，易发生骨折；
I型：发生于喙锁韧带外侧，也称为韧带间 骨折，因喙锁韧仍与锁骨连接维持其位置， 此型多无移位。
3.记忆环抱合金
注：无论采取哪种手术方式，均应注意保护锁 骨上神经（C2~3，分为前、中、后3支）、锁 骨下神经及血管。
感染和内植物问题。手术治疗感染率在 0%~18% 内变化，最近许多研究报道的感染 率有所降低。
另有文献报道由于疼痛，钢板的排异而要 求拆除钢板或髓内钉的高达50%~100%。钢 板拆除后再骨折率有将近0%~8%。
锁骨呈“S”形, 采用钢板固定时, 因钢板 未预弯或预弯不够,在用螺丝钉固定时导致 固定不牢, 同样为可能发生骨折不愈合或 愈合不良。
⑤开放骨折并感染:主要是清创不彻底或术 后发生感染,增加了骨折端的坏死和吸收, 严重者可产生骨髓炎,影响骨折的愈合。
⑥其它原因:骨折尚未愈合前取出内固定物, 使骨折错位,最终导致骨不愈合另外活动不 当是导致骨不愈合的另一重要原因。
3.血管损伤，包括锁骨下动静脉、颈内静 脉，有时也可合并腋动脉、肩胛上动脉损 伤
4.臂丛神经损伤，常为尺神经损伤。
根据外伤病史，检查的体征和X线片检查来 诊断。注：不要忽视检查有无锁骨下血管 神经的损伤。
一般中1/3锁骨骨折、外1/3锁骨骨折中I型 和II型拍摄前后位及头颅斜40°斜位片。