消化病例讨论

性别：男

年龄：61岁

主诉：反复恶心、呕吐8月，再发1周伴腹痛。

现病史：患者于8月前出现恶心、呕吐，呕吐为非喷射性，呕吐物多为胃内容物，伴有大便次数增多，排成形便，曾在中山二院行肠镜检查并行息肉切除，症状无明显缓解，遂到省中医院-慈善医院住院治疗，行腹CT检查，发现肠穿孔，予行造瘘术，造瘘术后恶心、呕吐等症状稍缓解，仍反复发作，曾多次住院治疗，效果不理想；于2014-10在孙逸仙纪念医院行造瘘修补术，术后症状稍好转，2014.12月因恶心、呕吐再次发作，性质同前，发作频率较前增多，伴食欲下降，消瘦，在我科住院，行胃镜示：1.空肠上段狭窄查因：克罗恩病？淋巴瘤？2.慢性浅表性胃炎；入院后予“美沙拉嗪缓释颗粒”抗炎、抑酸、护胃、营养等对症支持治疗，患者恶心、呕吐较前稍好转出院，出院后继续服用“美沙拉嗪1g qid、耐信20mg bid、法莫替丁20mg qn”治疗1周后，门诊将“美沙拉嗪”改用1g bid及“济诺”20mg qd 治疗；1周前患者再次出现恶心、呕吐，于进食后尤甚，胃纳较差，进食少，伴有腹部隐痛不适，呈阵发性发作，有肛门排气，大便1天/次，为黄色成形便，伴有头晕，无烧心、反酸、腹胀，无呕血、黑便，无畏寒、发热、皮肤巩膜黄染，、陶土样便，无水肿、尿少、乏力，无皮疹、皮下出血、皮肤红斑、口腔溃疡、关节痛。今为进一步诊治来我院就诊，门诊以“克罗恩病？”收入院。起病以来，精神、睡眠较差，食欲差，大便如上述，尿色淡黄，量正常，体重减轻10公斤。

既往史：2007年患者反复出现头晕、恶心、呕吐，全身乏力、皮肤冰凉，伴有消瘦明显，2008年4月因突发昏迷在红十字会医院诊治，查头颅MR发现垂体占位性病变，2008年7月在我院行，“垂体瘤手术治疗+伽马刀治疗”，长期服用“优甲乐75ug qd、泼尼松25mg qd”。替代治疗。高血压病史3年余，最高血压154/91mmHg，血压控制可，具体用药不详。2012-03-30在我院泌尿外科确诊“腺性膀胱炎”，经行“下尿道扩张+TURBT”术后好转，至今未见复发。脂肪肝病史2年余。2012-11-20在中山大学孙逸仙纪念医院确诊“结肠多发性息肉、混合痔”，结肠息肉已电切。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、。糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，否认外伤、输血是，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体：Bp：90/45mmHg 营养不良

，神智清晰，全身体毛稀少、皮肤色素减退。心肺体查无特殊。腹部平坦，腹部正中可见一长约10cm陈旧性手术瘢痕，右下腹可见一长约5cm陈旧性手术疤痕，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，

下腹部有压痛、无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，未触及包块，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

病例特点：（1）老年男性，慢性病程。

（2）因“反复恶心、呕吐8月，再发1周伴腹痛。”入院。

（3）8月前恶心、呕吐，曾在中山二院行肠镜检查并行息肉切除，症状无明显缓解，到外院行腹CT检查，发现肠穿孔，予行造瘘术，造瘘术后恶心、呕吐等症状稍缓解，仍反复发作，曾多次住院治疗，效果不理想；于3月前行造瘘修补术，术后症状稍好转。症状反复发作，曾入我科予抗炎、抑酸、护胃、营养等对症支持治疗后好转出院，出院后继续服药，1周前上述症状再次发作，半年内体重减轻10公斤。

（3）2008年7月在我院行，“垂体瘤手术治疗+伽马刀治疗”。高血压病史3年余，012-03-30行“下尿道扩张+TURBT”术。脂肪肝病史2年余。2012-11-20确诊“结肠多发性息肉、混合痔”，结肠息肉已电切。

（4）体查：90/45mmHg营养不良，全身体毛稀少、皮肤色素减退，下腹部有压痛、无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

（5）辅助检查：2014.12月在我院行胃镜示：1.空肠上段狭窄查因：克罗恩病？淋巴瘤？

2.慢性浅表性胃炎；

初步诊断：1.空肠上段狭窄查因：克罗恩病？淋巴瘤？2.慢性浅表性胃炎。3.消化道穿孔剖腹探查及回肠造口术后

3.回肠造口关闭术后

4.垂体腺瘤术后继发性垂体功能低下

5.高血压病1级高危组

诊断依据：（1）老年男性，慢性病程。

（2）因“反复恶心、呕吐8月，再发1周伴腹痛。”入院。曾有肠穿孔，曾入我科予抗炎、抑酸、护胃、营养等对症支持治疗后好转，半年内体重减轻10公斤。

（3）体查：90/45mmHg营养不良，全身体毛稀少、皮肤色素减退，下腹部有压痛、无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

（5）辅助检查：2014.12月在我院行胃镜示：1.空肠上段狭窄查因：克罗恩病？淋巴瘤？

2.慢性浅表性胃炎；

鉴别诊断：1、肠结核：支持点：反复恶心呕吐伴腹痛，查体：营养不良，下腹部有压痛、无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。半年内体重减轻10公斤。

不支持点：无低热盗汗等全身中毒症状，胃镜示：1.空肠上段狭窄查因：克罗恩病？淋巴瘤？2.慢性浅表性胃炎；

结论：暂不考虑

2、溃疡性结肠炎：支持点：反复恶心呕吐伴腹痛，查体：营养不良，下腹部有压痛、无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。半年内体重减轻10公斤。

不支持点：无粘液脓血便，胃镜示：1.空肠上段狭窄查因：克罗恩病？淋巴瘤？2.慢性浅表性胃炎；

结论：暂不能排除，需进一步结肠镜检查以明确

入院后（1）予止吐、抑酸、保护胃黏膜、抗炎、肠道营养等对症治疗；

（2）完善相关检查：急诊8项、血常规、肿瘤3项、电子肠镜、胸片、心电图、腹部CT等相关检查，并请胃肠外科会诊。

(3)入院后病情进展：