三级儿童医院评审标准(2011 年版) 实施细则的核心条款
三级综合医院评审标准实施细则(2011版)解读 (医疗部分)
对本科室质量与安 全指标进行资料收 集和分析
ห้องสมุดไป่ตู้
• 举例一： • 《医院质量与安全管理工作检查反馈表》
• 《科室质量与安全管理小组工作记录》
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• • • • • • • • •
尽早着手安排第七章有关数据统计工作
（1）数据直接反映了医院的工作质量和成效 （2）评审专家现场直接调取医院数据库（不依靠上报） （3）医院等级评审申请书需要（切要和调取数据一致） （4）第七章数据定义要求复杂、严格（须认真理解、掌握） （5）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员 （6）部分医院信息中心功能达不到 （7）医院病案首页信息缺失（项目不全面、医师依从性差） （8）病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码 若数据严重失真，不能反映医院真实的运营情况，所以不能掉以轻心，需尽早安排得力 人员予以准备。
9
模拟自查、整改提高
• 模拟检查： • 院内自身模拟检查：自评→完善 • 邀请专家督导：借第三双眼睛发现问题，对查出的问题 立即整改 • 努力提升各条款等级：C → B → A
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迎评前材料及人员准备
• 主要措施： • 自评申请书及自评报告：自查、完善各条款等级（C、B、 A）支持材料 • 迎评技巧培训： • 人员：部门负责人、医护人员、患者及家属； • 内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待
医疗核心条款为重点
• 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查 对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项 等项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作。（★） 3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。（★） • 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度 与流程。（★）
3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度 与工作流程。（★） 4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确 的要求。（★） 4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评 价。（★） 4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（★）
2011三级儿童医院评审标准解读
三级儿童医院评审标准（2011版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患儿为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。
本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加和提升了具有儿科专业特色的内容。
本标准共7章74节，设臵417条标准与监测指标。
第一章至第六章共68节380条标准，用于对医院实地评审及医院自我评价与改进。
第七章共6节37条监测指标，用于对医院医疗质量与安全信息进行日常监测与追踪评价。
本标准适用于三级儿童医院，其余各级儿童医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
三级儿童医院评审标准
三级儿童医院评审标准（2011版）一、医院运行基本监测指标（一）资源配置1. 实际开放床位、重症医学科床位、急诊留观床位。
2. 全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数）。
（二）工作负荷1. 年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2. 年住院病人入院、出院例数，出院病人实际占用总床日。
3. 年住院手术例数、年门诊手术例数。
（三）治疗质量1. 手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
2. 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3. 住院病人死亡例数。
4. 住院危重抢救例数、死亡例数。
5. 急诊科危重抢救例数、死亡例数。
（四）工作效率1. 出院病人平均住院日。
2. 平均每张床位工作日。
3. 床位使用率。
4. 床位周转次数。
（五）病人负担1. 每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2. 每住院人次费用（元），其中药费（元）。
3. 每住院床日费用（元）。
（六）资产运营1. 流动比率、速动比率。
2. 医疗收入/百元固定资产。
3. 业务支出/百元业务收入。
4. 资产负债率。
（七）科研能力（评审前五年）1. 国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数/每百张床。
2. 承担与完成国家、省级科研课题数/每百张床。
3. 获得国家、省级科研基金额度/每百张床。
二、住院患儿医疗质量与安全指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均费用。
1.支气管肺炎ICD10: J18.0032.小儿腹泻病ICD10: K52.93.先天性心脏病ICD10:Q24.901 (Q21.102，Q21.001，Q21.301，Q25.002)4.川崎病ICD10: M30.3015.急性淋巴细胞白血病ICD10: C91.06.特发性血小板减少性紫癜ICD10: D69.3037.中枢神经系统感染ICD10: G04.925 G04.9238.癫痫ICD10: G409.低出生体重儿ICD10: P07 P05.00110.新生儿高胆红素血症ICD10: P59.90111.新生儿呼吸窘迫ICD10: P2212.原发性肾病综合征ICD10: N0413.泌尿系统感染ICD10: N39.00114.急性阑尾炎ICD10: K3515.脓毒血症ICD10: A41.902（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均费用。
三级综合医院评审标准实施细则(2011版)
有应急预案，定期组织演练。
【Ｃ】
1．有安全保卫应急预案。
2．相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
定期（至少每年一次）组织演练。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。
6．8．6 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
【Ｃ】
1．有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。
2．作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。
3．有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账物相符。
4．有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。
3．有候诊排队提示系统。
4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。
5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。
6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
7．有安全管理、保洁管理措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。
2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
八、后勤保障管理
评审标准
评审要点
6．8．1 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。
6．8．1．1
有完整的监管记录和维护记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
儿童医院评审标准实施细则评价方法
比重。
病的诊疗。
在急诊与住院患儿中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；住院诊疗中跨区住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患儿诊疗等候时间和住院与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1.3.4.1务流程。
疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
开展全员应急求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。
教学师资、设承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。
理规范（GCP）要求开展临床试验。
有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。
急诊医务人员经过专业培训，能够胜任医院管理部门对急诊实施管理与协调。
有急诊留观患儿管理制度与流程，控制留观时间原则上由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
Array管理程序，并征得患儿监护人或近亲属、授权委托人书面同意。
开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。
评审标准-《三级儿童医院评审标准》
附件2三级儿童医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患儿为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。
本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加和提升了具有儿科专业特色的内容。
本标准共7章74节，设置410条标准与监测指标。
第一章至第六章共68节372条标准，用于对医院实地评审及医院自我评价与改进。
第七章共6节38条监测指标，用于对医院医疗质量与安全信息进行日常监测与追踪评价。
本标准适用于三级儿童医院，其余各级儿童医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
卫生部三级综合医院评审标准细则2011年版
2．查工作计划及实施记录
3．查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格 4．查定期量化评估记录（检查室内质控及失控处理措施★） 5．现场随机抽查1～2名工作人员，了解对岗位履职要求 现场检查质量与安全监控指标是否能监控分析前、中、后关键流 程 质量体系文件运行1年以上，有完整的记录和持续改进实例。
2．查标本交接记录
4．16．7．3 常规开展室内质控。
【Ｃ】 1．室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 2．保证每检测批次至少有1次室内质控结果。 3．制定实验室室内质控规则。 4．室内质控报告有负责人签字。 5．室内质控重点项目： （1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。 （2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 （3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 （4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 （5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。 （6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。 （7）对未知标本进行血清学检测时, 须同时进行已知滴度的血清阳性质 控和阴性质控。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期评估室内质控各项参数及失控率。 2．有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提 出预防措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。
4．16．7．2 有完整的标本采集运输指南．交 接规范，检验回报时间控制等相关制度。
【Ｃ】 1．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指 南，临床相关工作人员可以方便获取。 2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的 记录。 3．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。 4．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24 小时监控。 5．对临床相关人员进行定期培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。 2．根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。 2．标本交接记录完整，标本保存符合规范。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》解读
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部 门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流 程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
医院评审标准起草思路
• 引入现代医院管理理念和方法
• “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念 • 以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持
续发展
• 评审方式上的巨大变化
• 多渠道、多维度采集信息
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
于对三级综合医院实地评审，并作为医院自 我评价与改进之用；在本说明的各章节中带 “★”为“核心条款”，共48项。
• 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
节
6 8 10 27 5 11 67
条
31 33 25 163 30 60 342
款 核心条款（★）
33 38 26 379 53 107 636 4 5 4 27 2 6 48
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）》解读
三级医院评审标准实施细则(2011版)
医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。
委员会下设办公室。
第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。
201x三级儿童医院评审标准解读
三级儿童医院评审标准（2011版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患儿为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。
本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加和提升了具有儿科专业特色的内容。
本标准共7章74节，设置417条标准与监测指标。
第一章至第六章共68节380条标准，用于对医院实地评审及医院自我评价与改进。
第七章共6节37条监测指标，用于对医院医疗质量与安全信息进行日常监测与追踪评价。
本标准适用于三级儿童医院，其余各级儿童医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
儿童医院等级医院评审后勤条款解读
判定原则： 要到“A---优秀”必须先符合“B---良好”档要求
要到“B---良好”必须先符合“C---合格”档要求
条款设置遵循PDCA循环原理：
P 计划、目标
D 落实、执行
C 检查、评价
A 分析、持续改进
《三级儿童医院评审标准（2011 年版） 实施细则》概况
A 优秀 有持续改进， 成效良好 PDCA
≥20
≥60
≥l0
《三级儿童医院评审标准实施细则》相关后勤条款
涉及后勤相关条款
第一章 坚持医院公益性 1.4.1.1（配合） 1.4.3.1 1.4.3.2（★）1.4.4.1 1.4.4.2 1.4.5.1 1.4.6.1 （制度）
第二章 医院服务
2.8.1.1 2.8.2.1 2.8.3.1 2.8.4.1 2.8.5.1（无烟医院） 2.8.6.1 （平安医院）
儿童医院等级医院评审
后勤条款解读
主要内容
《三级儿童医院评审标准（2011 年版） 实施细则》概况 《三级儿童医院评审标准实施细则》相关后勤条款
一、后勤管理标准解读及文档创建及举例 二、后勤管理标准的达标要点 三、后勤管理监管与持续改进 四、评分要点及举例
《三级儿童医院评审标准（2011 年版） 实施细则》概况
《三级儿童医院评审标准（2011 年版） 实施细则》概况
评审表述方式： A---优秀 有持续改进，成效良好。
PDCA
B---良好 有监管有结果
PDC
C---合格 有机制且能有效执行
PD
不设置的项目。）
D---不合格 仅有制度、规章、流程，未执行。 D E---不适用（是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.11.25•【文号】卫办医管发[2011]148号•【施行日期】2011.11.25•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】正文卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知（卫办医管发〔2011〕148号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为正确解读评审标准，促进医疗机构加强自身建设和管理，我部组织制定了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则（2011年版）》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《细则（2011年版）》是评审标准配套文件，是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据，也是医疗机构加强自我监管的重要参考工具。
地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《细则（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后施行。
《细则（2011年版）》电子版请从卫生部网站下载。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇联系电话：************传真：************电子邮箱：*****************附件：三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）（略）二〇一一年十一月二十五日。
三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)中涉及到的标准、制度、机制、规范、应急预案、计划、措施等
条款
1.2.1.1 1.2.3.1
制度、机制、规范、应急预案、计划、措施等
有保障基本医疗服务的相关制度与规范 制定本院临床路径实施方案和单病种实施方案。 有诊疗指南、操作规范及质量控制标准。 本院护理工作规范、标准。 有根据医疗服务流程和影响平均住院日的系统调研智取？的相应措施。 有贯彻落实《国家基本药物指南》优先使用基本药物的相关规定及监督体系 有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。 有传染病预检、分诊制度， 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 有院前急救与院内急诊衔接制度、流程； 有急诊与住院连续的医疗服务标准与流程。 有多部门、多科室的协调机制、制度。 有“绿色通道”病情分组和危急重症优先诊治的相关规定。 建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 病案统计室工作制度与流程 医院工作日报、月报制度、信息报送前的审核程序、信息报告问责制度。 主管应急工作职能部门管理制度。 应急系统组织结构图、工作制度。 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 有脆弱性分析报告。 编制各类应急预案。 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期培训、组织考核。 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 有应急物资和设备管理制度、审批程序。 有健全的教学和科研工作制度。？
三级综合医院评审标准实施细则(2011版)中涉及到的标准、制 度、机制、规范、应急预案、计划、措施等
核心 序列 条款 号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ★ ★ ★ 19 20 21 22 23 24 25 26 1.4.3.1 1.4.3.2 1.4.4.1 1.4.4.2 1.4.5.1 1.5.1 1.4.1.1 1.4.2.1 1.3.6.1 1.3.7.1 1.3.4.1 1.2.4.1 1.2.5.1 1.2.6.1 1.3.2.1 1.3.3.1
三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)excel完整版
共和国传染病防 物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
治法》和《突发 5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者
公共卫生事件应 、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊
急条例》等相关 点进行初诊。
法律法规承担传 6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助
染病的发现、救 的相关制度和保障措施。
治、报告、预防 7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病
2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于
1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1
1．1．1．1 医院的功能、任 务和定位明确， 保持适度规模，
。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的 比 【例Ｂ不】低符于合1“％Ｃ。”，并
符合卫生行政部 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
门规定三级医院 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
设置标准。
3．平均住院日≤12 天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增
加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达
到卫生行政部门设置标准。
医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方
案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则
1．2．2．1
。
按照规范开展住 3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师
院医师规范化培 规范化培训要求。
训工作，做到制 4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期
度、师资与经费 落实，做好培训 基地建设
【等级医院评审】48项核心条款
三级综合医院评审标准实施细则（2011版）核心条款摘录（共48条）第一章坚持医院公益性（4项）第二章医院服务（5项）第三章患者安全（4项）第四章医疗质量安全管理与持续改进（27项）第五章护理管理与质量持续改进（2项）第六章医院管理（6项）管。
【Ａ】符合“Ｂ”，并急救类、生命支持类装备完好率 100%。
若能觅得一方喜欢的山水，在空旷的风里，种上淡暖如许，清欢如许。
我愿用无尘的诗句，沾染些许晨露，轻叩那些老去的时光，让曾经的你我，重走一遍依旧开满鲜花的小径。
时光里的我们，不说话。
只是凝望着彼此旧时的模样，任凭花落清溪，任凭日暮烟霞。
陌上的时光，匆匆如流。
指尖，一直贪恋着世间所有的暖香。
而那些没有着落过往，早已随风而散。
往事已旧，一切，终会在念与不念，忘与不忘之间，莞尔一笑，变得风轻云淡。
岁月的风，就这样翩跹而过。
还好，总有一些不离不弃的相伴，安暖着岁月的荣辱沧桑。
然后，在玲珑的小字里尘埃落定。
珍惜着，不早也不晚的缘分。
愿你永远在我文字的四季，可以与那些草木葳蕤的深情一样，青青又青青。
纵使某天，错过了所有，只剩下一个人忧伤，也不要怪罪时光。
时光里那些牵过的手，给错的爱，都是情不由衷。
开始与结束，一样美丽。
我们应该，原谅时光，记住爱！那些过往里的施与舍，恩与惠，何必计较太多。
我们在山水间喂养清风，在草木间描摹明月，云淡风轻一天又一天。
任凭年华一去不返，依旧无怨无悔，不负岁月，不负时光。
那些风花雪月的重逢与离别，终将陨落在时光深处，被过往的烟尘一一覆盖。
当时光里，那些被岁月漂白的光阴，再回首时，风住尘香，缘已渺渺，我们也不必遗憾。
苍茫处，风景依旧，繁华笙歌，人事无恙。
那些散落在流年深处的芬芳，也是依旧静美如初，相宜静好。
不如，安静着，于寂寂红尘中，为自己开一扇般若门，将一切浮云过往都放逐在红尘之外，只留一颗琉璃心，只守一池为我而开的莲荷，一粥一饭，一笔一墨，闲渡流年。
未来的路，那么远。
从未想过会遇见谁，也从未想过会错过谁。
三级医院评审标准核心条款
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部
门和协调人。
第一章坚持医院公益性
第一款（P4-5）
完善医院应急管理的机制。
1．4．2．1
建立健全医院应急管理组
织和应急指挥系统，负责
医院应急管理工作。（★）
【Ｃ】
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效
果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受
援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
评审标准ห้องสมุดไป่ตู้
评审要点
1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断
第一章至第六章各章节的条款分布
1
评审标准
评审要点
1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长
目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1．3．1．1
将对口支援县医院和乡镇
卫生院（以下简称受援医
院）及支援社区卫生服务
工作纳入院长目标责任制
与医院年度工作计划，有
三级综合医院评审标准实施细则
（2011年版）
三级综合医院评审标准实施细则2011版(word版)
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点备注责任人1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．1 【Ｃ】政工科医院的功能、任务和1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准，获得定位明确，保持适度批准等级至少正式执业三年以上。
规模，符合卫生行政2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1.15∶1。
部门规定三级医院3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
设臵标准。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并政工1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
信息2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
3．平均住院日≤12天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并政工医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。
1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯 1队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1．1．2．1 【Ｃ】医务科主要承担急危重症1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑和疑难疾病的诊疗。
难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
医学影像与介入诊2．急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
疗部门可提供24小3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
时急诊诊疗服务。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务科重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
三级儿童医院评审标准实施细则
儿童医院三级医院评审标准（2011 年版）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（责任科室：）（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）临床科室一、二级诊疗科目/专业设置齐全、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。
（三）儿科重点专业诊疗技术水平在本省或全国儿科专业领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列；重症病人占总病人的比例处于本省或全国前列。
（四）医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供急危重症诊疗服务（24小时/每天-7天/每周-365天/每年），并能接受外辖区转入患儿服务。
（五）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。
二、科学规范的公立医院内部管理机制（责任科室：）（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
（四）以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患儿诊疗等候时间。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
（六）控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（责任科室：）。
（一）将对口支援县医院、乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
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序号章编号章节编号节条编号条11第一章坚持医院公益性1.3三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。
1.3.11.3.1 将对口支援县医院、乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入21第一章坚持医院公益性1.3三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。
1.3.11.3.1 将对口支援县医院、乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入31第一章坚持医院公益性1.3三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。
1.3.11.3.1 将对口支援县医院、乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入41第一章坚持医院公益性1.3三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。
1.3.11.3.1 将对口支援县医院、乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入51第一章坚持医院公益性1.3三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。
1.3.11.3.1 将对口支援县医院、乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入61第一章坚持医院公益性1.3三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。
1.3.11.3.1 将对口支援县医院、乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入71第一章坚持医院公益性1.4四、应急管理 1.4.31.4.3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制订和完善各类应81第一章坚持医院公益性1.4四、应急管理 1.4.31.4.3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制订和完善各类应91第一章坚持医院公益性1.4四、应急管理 1.4.31.4.3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制订和完善各类应101第一章坚持医院公益性1.4四、应急管理 1.4.31.4.3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制订和完善各类应111第一章坚持医院公益性1.4四、应急管理 1.4.31.4.3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制订和完善各类应122第二章医院服务2.3三、急诊绿色通道管理2.3.42.3.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立儿童急性创伤及重要脏器急性功能不全等重点病132第二章医院服务2.3三、急诊绿色通道管理2.3.42.3.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立儿童急性创伤及重要脏器急性功能不全等重点病142第二章医院服务2.3三、急诊绿色通道管理2.3.42.3.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立儿童急性创伤及重要脏器急性功能不全等重点病152第二章医院服务2.3三、急诊绿色通道管理2.3.42.3.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立儿童急性创伤及重要脏器 急性功能不162第二章医院服务2.3三、急诊绿色通道管理2.3.42.3.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立儿童急性创伤及重要脏器 急性功能不172第二章医院服务2.3三、急诊绿色通道管理2.3.42.3.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立儿童急性创伤及重要脏器 急性功能不182第二章医院服务2.3三、急诊绿色通道管理2.3.42.3.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立儿童急性创伤及重要脏器 急性功能不192第二章医院服务2.6六、维护患儿的合法权益2.6.12.6.1 医院有相关制度保障患儿监护人或近亲属、授权委托人充分了解其权利。
202第二章医院服务2.6六、维护患儿的合法权益2.6.12.6.1 医院有相关制度保障患儿监护人或近亲属、授权委托人充分了解其权利。
212第二章医院服务2.6六、维护患儿的合法权益2.6.12.6.1 医院有相关制度保障患儿监护人或近亲属、授权委托人充分了解其权利。
222第二章医院服务2.6六、维护患儿的合法权益2.6.12.6.1 医院有相关制度保障患儿监护人或近亲属、授权委托人充分了解其权利。
232第二章医院服务2.6六、维护患儿的合法权益2.6.12.6.1 医院有相关制度保障患儿监护人或近亲属、授权委托人充分了解其权利。
242第二章医院服务2.6六、维护患儿的合法权益2.6.12.6.1 医院有相关制度保障患儿监护人或近亲属、授权委托人充分了解其权利。
252第二章医院服务2.7七、加强投诉管理2.7.12.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门 统一接受262第二章医院服务2.7七、加强投诉管理2.7.12.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门 统一接受272第二章医院服务2.7七、加强投诉管理2.7.12.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门 统一接受282第二章医院服务2.7七、加强投诉管理2.7.12.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门 统一接受292第二章医院服务2.7七、加强投诉管理2.7.12.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门 统一接受302第二章医院服务2.7七、加强投诉管理2.7.12.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门 统一接受312第二章医院服务2.7七、加强投诉管理2.7.12.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门 统一接受323第三章患儿安全3.1一、确立查对制度，准确识别患儿身份3.1.23.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别、年龄等 2 项核对 患儿身333第三章患儿安全3.1一、确立查对制度，准确识别患儿身份3.1.23.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别、年龄等 2 项核对 患儿身份，确保对正343第三章患儿安全3.1一、确立查对制度，准确识别患儿身份3.1.23.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别、年龄等 2 项核对 患儿身353第三章患儿安全3.1一、确立查对制度，准确识别患儿身份3.1.23.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别、年龄等 2 项核对 患儿身份，确保对正363第三章患儿安全3.1一、确立查对制度，准确识别患儿身份3.1.23.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别、年龄等 2 项核对 患儿身份，确保对正373第三章患儿安全3.1一、确立查对制度，准确识别患儿身份3.1.23.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别、年龄等 2 项核对 患儿身份，确保对正383第三章患儿安全3.3三、确立手术安全核查制度，防止手术患儿、手术部位及术式发生错误3.3.33.3.3 有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。
393第三章患儿安全3.3三、确立手术安全核查制度，防止手术患儿、手术部位及术式发生错误3.3.33.3.3 有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。
403第三章患儿安全3.3三、确立手术安全核查制度，防止手术患儿、手术部位及术式发生错误3.3.33.3.3 有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。
413第三章患儿安全3.3三、确立手术安全核查制度，防止手术患儿、手术部位及术式发生错误3.3.33.3.3 有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。
423第三章患儿安全3.3三、确立手术安全核查制度，防止手术患儿、手术部位及术式发生错误3.3.33.3.3 有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。
433第三章患儿安全3.3三、确立手术安全核查制度，防止手术患儿、手术部位及术式发生错误3.3.33.3.3 有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。
443第三章患儿安全3.6六、建立临床“危急值”报告制度3.6.23.6.2 有临床“危急值”报告制度与可执行的工作流程。
453第三章患儿安全3.6六、建立临床“危急值”报告制度3.6.23.6.2 有临床“危急值”报告制度与可执行的工作流程。
463第三章患儿安全3.6六、建立临床“危急值”报告制度3.6.23.6.2 有临床“危急值”报告制度与可执行的工作流程。
473第三章患儿安全3.6六、建立临床“危急值”报告制度3.6.23.6.2 有临床“危急值”报告制度与可执行的工作流程。
483第三章患儿安全3.6六、建立临床“危急值”报告制度3.6.23.6.2 有临床“危急值”报告制度与可执行的工作流程。
493第三章患儿安全3.9九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.13.9.1 有主动通过网络报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。
全事件良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。
513第三章患儿安全3.9九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.13.9.1 有主动通过网络报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。
523第三章患儿安全3.9九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.13.9.1 有主动通过网络报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。
533第三章患儿安全3.9九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.13.9.1 有主动通过网络报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。
543第三章患儿安全3.9九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.13.9.1 有主动通过网络报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。
553第三章患儿安全3.9九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.13.9.1 有主动通过网络报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。
563第三章患儿安全3.9九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.13.9.1 有主动通过网络报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。
573第三章患儿安全3.9九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.13.9.1 有主动通过网络报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。
583第三章患儿安全3.9九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.13.9.1 有主动通过网络报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。