样品采集登记表
样品采集登记表样式
XX县动物疫病预防控制中心样品采集登记表附录：样品采集登记表填写说明一、基本原则记录原则：为了与监测记录表相对应，将来源于同一采样点，相同日龄、相同动物种类、同一批次样品为一个信息单元，填写一张采样登记表。
二、场/户信息1.“场/户名称”填写：养殖场全名；如养殖场没有正式名称，则以场主姓名的姓名为场名；如采样点为村落，则以村名为场名，如在长安村内采集村民散养鸡的样品，场名填写长安村鸡；如采样点为市场、屠宰场，则填写市场或屠宰场名；如采样为运输中动物，则填写采样负责单位的名称。
2.“地址”填写：按市、县、区、镇、乡、村为顺序填写，必须填写准确地址全称。
例：潮州市潮安县东凤镇东三村。
市场、屠宰场等填写本市场或屠宰场准确地址，流动监测则填写采样单位的准确地址。
3.“联系人及联系电话”填写：养殖场属公司开设，填写该场场长或负责人的姓名及电话；养殖场为私人开设，则填写场主姓名或所用者姓名；采样点为村落，填写该村负责人的姓名及电话；采样点为市场或屠宰场，填写该市场或屠宰场负责人的姓名及电话；流动监测采样，填写采样负责人的姓名及电话。
4.“采样目的”填写：诊断、监测。
5.“抽样方式”填写：偶遇抽样、配额抽样、随机抽样，可填写简称（只用头两个字）。
偶遇抽样（预先不确定样品大小，遇到哪个样本调查哪个样本，如剖检死畜禽采样）；配额抽样（按总体特征配置样本份额，抽样时由采样员随意抽取）；随机抽样（根据随机原则，运用恰当工具从抽样总体中抽选调查单元）。
6.“采样点类别”填写：散养、个体、规模、市场、屠宰场、商品代饲养场户、其他。
7.“动物来源”填写：被采样动物的来源地。
仅限非养殖场/户填写，即只由市场、屠宰场、流动监测抽样等填写。
8.“动物种类”填写：填写仅限于两个字，前一字填写动物的用途，包括肉/蛋/种/奶/役，后一字填写动物的类别，包括鸡/鸭/鹅/猪/牛/羊/犬等。
例肉用鸡，填写肉鸡；种用猪，填写种猪。
9.“品种”填写：动物的种系，如鸡有三黄鸡、海南褐等品种；猪有长白、大白、杜洛克、二元杂、三元杂等品种。
样品采集记录表(生活饮用水)1
样品采集记录表（生活饮用水）
被采样单位采样地点
样品名称样品编号采样数量
检测项目
□色□浑浊度□臭和味□肉眼可见物□PH □总硬度□铝□铁□锰□铜□锌□挥发酚类□阴离子合成洗涤剂□硫酸盐□氯化物□溶解性总固体□耗氧量□砷□镉□铬□氰化物□氟化物□铅□汞□硒□氨氮□硝酸盐氮□游离余氯□细菌总数□总大肠菌群□耐热大肠菌群
□其他项目
盛装材料□塑料桶□玻璃瓶□塑料瓶□其他：
样品状态□无色透明□无沉淀物□无悬浮物□其他
保存条件□常温□冷藏□冷冻
采样方式
采样目的采样时间年月日采样机构托克托县疾病预防控制中心采样人
被采样单位陪
同人(签名)
第一联存查,第二联交被采样单位。
样品试用登记表
联系方式 ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ******** ********
备注
样品试用登记表
样品名称 样品规格 样品颜色 样品数量 序号 样品名称 1 XXXX产品 2 XXXX产品 3 XXXX产品 4 XXXX产品 5 XXXX产品 6 XXXX产品 7 XXXX产品 8 XXXX产品 9 XXXX产品 10 XXXX产品 11 XXXX产品 12 XXXX产品 13 XXXX产品 14 XXXX产品 15 XXXX产品 16 XXXX产品 17 XXXX产品 18 XXXX产品 19 XXXX产品 20 XXXX产品 21 XXXX产品 22 XXXX产品 23 XXXX产品 24 XXXX产品 25 XXXX产品 26 XXXX产品 27 XXXX产品 28 XXXX产品 29 XXXX产品 30 XXXX产品
XXXXX产品试用小样
100ml
黑色/红色
黑色15只，红色15只
颜色
数量
黑
1
红
1
黑
1
红
1
黑
1
红
1
黑
1
红
1
黑
1
红
1
食源性疾病暴发事件流行病学调查采样登记表
食源性疾病暴发事件流行病学调查采样登记表（A）
生物标本采集单
采样地点：采样时间：年月日
序号采样对象采样地点样品名称数量样本状态拟检内容
被采样单位（人）签名：采样人签名：
xxxx疾病预防控制中心
注：本单一式叁份，一份由采样单位留存，一份随样品送检，一份交被采样单位（人）。
1
食源性疾病暴发事件流行病学调查采样登记表（B）
被采样单位（人）：负责人：联系电话：
采样地点：采样时间：年月日
序号名称商标产地规格批号/编号数量状态贮存状况
拟检内容：
被采样单位（人）签名：采样人签名：
xxxx疾病预防控制中心
注：本单一式叁份，一份由采样单位留存，一份随样品送检，一份交被采样单位（人）。
2
食源性疾病暴发事件流行病学调查采样登记表（C）
环境样品采集单
采样时间：年月日
号
被采样单位（人）签名：采样人签名：
xxxx疾病预防控制中心注：本单一式叁份，一份由采样单位留存，一份随样品送检，一份交被采样单位（人）。
3。
样品采集记录表
本栏目由采样及被检验单位填写
产品名称
样品批次号
包装形式
包装规格
产品收获（生产）日期
产地
保存要求
常温□ 冷冻□ 冷藏□ 其他（ ）□
采样单位
名称
通讯地址及邮编
采样人
联系电话
采样日期
采样地点
采样方法
样品数量
检测项目
被抽检单位
名称
传真
通讯地址
联系人
电话
检测单位
名称
样品邮寄地址
联系人
联系电话
检测费（元）年 月 日发票 Nhomakorabea是□ 否□
发票名头：---
税号
----
汇款账号
开户行
开户名
账号
联系电话
采样单位签署
本人承诺已按公司规定完成了抽样，样品经双方人员同时封样，并做记录如上，本人承诺上述记录的真实性、准确性。
采样人：
年 月 日
受检单位签署
本次采样始终在本人陪同下完成，上述记录经核实无误，承认以上各项记录的合法性。
负责人（签章）：
样品交接记录表
采（送）样日期： 年 月 日
采样目的
样品名称
样品来源
采样时间
月日时分
样品状态
样品份数
采（送）样人员
交接时间
月日时分
样品管理人员
采样编号
质控编号
采样容器
保存方法
检测项目
样品运输、储存或处置环境条件的监控条件
质控措施
备注
采样容器：G——玻璃P——塑料
保存方法：1、低温冷藏2、加硝酸至pH<2 3、加硫酸至pH<2 4、加NaOH至pH=8~9
5、加NaOH至pH>12 6、加磷酸至pH<4，每升水样中加1g CuSO47、加硫酸锰和碱性KI
8、每升水中加入10mL氯仿，2~5℃冷藏9、每升水样中加入1mol/L NaOH 1ml、1mol/L乙酸钠-乙2022年4月25日实施第页共页
样品信息登记表
附表9-9
样品信息登记表
（第页共页）
采样单位：（公章）检测机构（公章）采样人复核人单位责任人
采样填报时间：年月日检验结果填报时间：年月日
*、** 填写相应数字。
***采样环节填写相应数字：1.原材料购置 2.加工前贮存 3.加工 4.成品 4.半成品储藏 5.加工后储藏 6.服务
**** 按照1.特大型餐馆、2.大型餐馆、3.中型餐馆、4.小型餐馆、5.小吃店、6.快餐店、7.饮品店、8.食堂、9.集体用餐配造单位、10.中央厨房填写相应数字即可。
***** 按实际检验项目名称填写，检验项目不止一个的，在右侧插入列继续填写，每个项目对应一列.各项目检验结果单位及实际检出限应分别注明，未按规定注明的，视作无效数据。
土壤样品的采集
土壤样品的采集土壤样品的采集目的：本次土壤样品采集，是为了调查滨河公园的建造土壤搅动较大，对后期病和公园的草坪和树木生长产生哪些影响而进行的土壤调查，判断土壤养分丰缺状况，为公园草坪树木的合理施肥提与维护供推荐意见，所以希望大家按照要求采集土壤样品，这样才会有代表性，数据有实用的价值。
土壤样品采集的原则：1．代表性：能够反映你的调查目的。
2．随机性：我们首先要对滨河公园进行地形和土地利用进行调查分析，取定土壤采样的方案，然后我们根据地形和栽培植物的根系特点设计采样地点和采样数目。
3．均匀性：采样点分布在锣鼓桥、彩虹桥河汾河大桥之间，根据植物和地形特点布点，要注意采样均匀分布在各种地块上，这样得出的结论才有意义。
土壤采样方法：1．采样点的选择：样点应根据地形和土壤的利用方式（草坪、树木）确定，尽量做到样点要具备代表性，对公园的土壤管理有实际意义。
确定样点后，在每个样点内进行采样。
2．取样方法：根据地的大小，采用S型取样。
取样点控制在10-15点，把各取样点的土混合在一起，成为一个土壤样品。
4．取样深度：采样深度：草坪土壤调查为0-20cm的土壤，灌木或者树木调查20-40cm。
为了不破坏公园植被，我们采取土钻取样。
4.混合土壤样品的取舍：S型取10-15个点，混合后成为一个土壤样本。
但是由于多点取样，土壤的量很大，我们不需要这么多的土，我们采用四分法将土壤减量。
如图所示，四分法的方法是:将采集的土壤样品弄碎，去除石块，植物的大的根系等，充分混合并铺成四方形，划分对角线分成四份，取其中的对角的两份，弃另外两份。
如果所得的土壤样品仍然很多，可反复进行，最后将土壤样品控制在1Kg左右。
土壤样品袋可以选用干净结实的塑料袋。
同时填写好土壤调查表以及做好标签放入土壤中，如果土壤很湿，将外部也要放一个标签，办法是可以用记号笔写在塑料袋子上。
5．土壤样品的保管：采集回来的土壤样品放在干燥无污染的地方，打开塑料袋口，通风干燥。
样品采集填写表格
《农产品产地土壤重金属污染防治》普查省（区市）地区（市州盟）县（区市旗）农田土壤环境质量监测采样点位登记表采样日期：年月日共页第页校对人记录人采样人农田土壤环境质量监测采样点位登记表指标解释与填表说明一、总体要求1.本表为农田土壤环境质量监测点位登记表，每个监测点位填写一张。
各省分配多少个监测点位，就必须填写多少张。
2.本表由采样人在田间采样时实际填写，填写后将原表交与省级环保站汇总，不得采样后将誊写表汇交省级环保站。
3.若本表中填写错误需要更改，在表项中用单实线条划掉，在旁边重新填写，不得利用涂改液、摸涂等方式进行修改。
4.省级农业环保站将本表汇总后，装订成册，作为原始档案留存，不得随意丢弃；5.本表需复制一份提交项目执行组备份。
二、指标解释与填表说明【表头】填写采样点所在省（自治区、直辖市）、地区（市、州、盟）和县（区、市、旗）名称。
【采样日期】按年月日进行填写，如2012年05月03日。
【点位编码】根据本次工作的样品编码规则，采样点位编码按县域单元进行编码，每个采样点位赋予唯一流水号，采样点位编码不得重复。
【基本农田】按照《基本农田保护条例》，基本农田是指按照一定时期人口和社会经济发展对农产品的需求，依据土地利用总体规划确定的不得占用的耕地。
可从地方国土资源部门确认所调查耕地是否为基本农田。
【采样地点】准确填写该采样点位所属的乡（镇）、村（屯）、组，有明确到组的填写到村组，没有明确村组的，填写到村。
【GPS定位】要求对每个采样点位进行GPS定位，选择WGS 84坐标系，填写经、纬度坐标。
经度、纬度填写时要用十进制格式填写，小数点后保留4位。
如果GPS上是以度、分、秒或者度、分等各式显示的，要将GPS中的显示格式进行转换，以度的十进制格式显示，并将GPS上的定位结果抄录到本表格项中。
填写格式如：北纬：30.2422、东经：114.3345。
【所属区域类别】本表项要求填写该采样点位所属的区域类别，要求在工矿企业周边农区/污水灌区/大中城市郊区/一般农区四个选项中钩选1项，只能选择1项，不能多选。
样品采集登记表
6、蓝耳病毒株指天津株、江西株、湖南株等。口蹄疫毒株指0/MYA98/BY/2010株、0/GX/09-7株+0/XJ/10-11株等。
7、
年月日
备注
注：1、被采样单位类别应标注规模场、散养户、交易市场、屠宰场等。
2、样品类型指血清、拭子（咽喉、泄殖腔）、组织（心、肝、脾、肺、淋巴结等）。
3、动物种类指猪（母猪、仔猪、育肥猪）、鸡（蛋鸡、肉鸡）、牛（肉牛、奶牛）、羊（山羊、绵羊）等。
4、疫苗种类指灭活苗、活苗、脾淋苗、冻干苗、传代细胞源、细胞源、兔源、兔源（耐热）、合成肽等。
样品采样登记表
被采样单位名称
被采样
单位类别
采样地点
联系人
联系电话
邮编
被采样畜别
样品类型
采样日期
动物种类
日龄
存栏量
样品名称
样品数量
样品编号
被采样动物
临床情况
被采样动物免疫状况
免疫病种
亚型/血清型
疫苗
种类
疫苗
来源
生产厂家
毒株
疫苗批号
第几次免疫
免疫
剂量
末次免疫至采样的间隔天数
被采样单位盖章或签字
年月日
采样单位盖章或签字 采样人签名
动物疫病监测与流行病学调查表
种禽场采样记录表市县（区）镇（乡）重组禽流感病毒（H5+H7）三价灭活疫苗（H5N6 H5-Re13株+H5N8 H5-Re14株+H7N9 H7-Re4株）重组禽流感病毒（H5+H7）三价灭活疫苗（H5N2 rHN5801株+ rGD59株，H7N9 rHN7903株）—1—种禽场检测项目及方法种公猪采样记录表—3——5—种猪场检测项目及方法种用乳用牛羊场采样记录表备注：样品类别：填血清、抗凝血或口鼻拭子；畜种：填牛，羊；家畜类别：填种公畜，种母畜或后备畜—7—种用乳用牛羊场检测项目及方法—9—2024年猪群疫病流行病学调查表省（自治区、直辖市）填表日期：年月日说明：本表格仅作为流行病学调查专用，信息严格保密。
单位：中国动物卫生与流行病学中心畜病监测室联系人：郑辉*************。
—11—屠宰场采样登记表采样地点：____ _ 省（区、市）_____ 市（地、州）______县（市、区）__ __乡（镇、街道）屠宰场名称：______________ _ ；采样单位（公章）：___________________采样人：_______ ___；采样日期：______ _年_ ___月___ _日注：1. 屠宰场采样需采集每头猪的扁桃体、肺脏、肺门淋巴结、脾脏、肠系膜淋巴结等。
2. 本表用于屠宰场采样登记，按被采样猪的来源（省-市/地/州-县）分栏填写，并顺序编号。
3. 此单一式三联，一联随样品封存，另两联分别由采样单位和屠宰场保存。
发病猪群采样登记表注：1．本表适用发病采样，每个采样场只填写一份表，同一个县（市、区）的不同场分开填写，按顺序编号。
2．此单一式三联，一联随样品封存，另两联分别由采样单位和养殖场/户保存。
3．请按照《兽医诊断样品采集、保存与运输技术规范》（NY/T541-2016）进行样品采集、保存及运输。
采样过程中应规范操作，防止人员感染，并做好环境消毒以免散毒。
—13—2024年牛/羊疫病流行病学调查表省（自治区、直辖市）填表日期：年月日说明：本表格仅作为流行病学调查专用，信息严格保密联系单位：中国动物卫生与流行病学中心畜病监测室（青岛市南京路369号266032）联系人：刘爽*************发病牛/羊群采样登记表编号：注：1．本表适用发病采样，每个采样场只填写一份表，同一个县（市、区）的不同场分开填写，按顺序编号。
各类样品的采集与测试登记表
附录H (提示的附录) 各类样品的采集与测试登记表各类样品的采集与测试是开展新一轮国土资源大调查的重要组成部分和技术支撑之一。
充分利用现代先进的分析测试技术，将应采集的各类样品、及其测试要求、采样要求、各类登记表格说明如下。
各专业调查采集样品种类、数量、分析项目及分析方法等的选择，根据研究内容、调查面积等内容具体确定。
一般情况下某些特种样品，均需配套采取薄片，标本、光谱样品视具体情况确定。
H 1 各类测试样品H 1.1 薄片及标本鉴定要求：确定岩石的矿物或碎屑颗粒的种类、结构、构造、矿物共生组合，对岩石定名分类；测定岩石的沉积、变质变形等显微结构构造特征；鉴定岩石后期交代及矿化；测定矿物的晶形、粒度、构造、蚀变、光性、物理性质等特征等。
采样及制样要求：样品一般采手标本大小（3×6×9cm ）即可，磨片大小2.4×2.4cm 厚度0.03mm 。
H 1.2 光片鉴定要求：测定不透明矿物的种类及含量，矿物共生组合。
采样及制样要求：样品采手标本大小，光片一般2×3cm ，厚0.5cm ，表面抛光。
H 1.3 岩组分析1)鉴定要求：对矿物颗粒向量进行测量统计，研究应力大小和方向。
2)采样要求：采手标本大小，在构造面上标注产状，如（节理），磨片厚度0.04mm 。
H 1.4 人工重砂鉴定要求：副矿物特征，有用矿物的赋存状态，挑选单矿物作其它测试用。
采样要求：一般在同一露头用拣块法采10—20Hg 岩石。
H 1.5 粒度分析鉴定要求：沉积岩粒度概率统计分析 采样要求：采手标本大小，制薄片。
H 1.6 大化石鉴定要求：化石定名、特征描述（附照片及素描）、确定时代及对古环境作出判断。
采样要求：样品大小依化石大小而定，尽量采集化石整体；对疏松化石，先作固结处理，再采集；对大脊椎动物化石，应打成1×1m 2的格子，对格子编号、照相，按格子整块采集。
化石在野外要进行初步整理。
样品采集填写表格
《农产品产地土壤重金属污染防治》普查省（区市）地区（市州盟）县（区市旗）农田土壤环境质量监测采样点位登记表采样日期：年月日共页第页校对人记录人采样人农田土壤环境质量监测采样点位登记表指标解释与填表说明一、总体要求1.本表为农田土壤环境质量监测点位登记表，每个监测点位填写一张。
各省分配多少个监测点位，就必须填写多少张。
2.本表由采样人在田间采样时实际填写，填写后将原表交与省级环保站汇总，不得采样后将誊写表汇交省级环保站。
3.若本表中填写错误需要更改，在表项中用单实线条划掉，在旁边重新填写，不得利用涂改液、摸涂等方式进行修改。
4.省级农业环保站将本表汇总后，装订成册，作为原始档案留存，不得随意丢弃；5.本表需复制一份提交项目执行组备份。
二、指标解释与填表说明【表头】填写采样点所在省（自治区、直辖市）、地区（市、州、盟）和县（区、市、旗）名称。
【采样日期】按年月日进行填写，如2012年05月03日。
【点位编码】根据本次工作的样品编码规则，采样点位编码按县域单元进行编码，每个采样点位赋予唯一流水号，采样点位编码不得重复。
【基本农田】按照《基本农田保护条例》，基本农田是指按照一定时期人口和社会经济发展对农产品的需求，依据土地利用总体规划确定的不得占用的耕地。
可从地方国土资源部门确认所调查耕地是否为基本农田。
【采样地点】准确填写该采样点位所属的乡（镇）、村（屯）、组，有明确到组的填写到村组，没有明确村组的，填写到村。
【GPS定位】要求对每个采样点位进行GPS定位，选择WGS 84坐标系，填写经、纬度坐标。
经度、纬度填写时要用十进制格式填写，小数点后保留4位。
如果GPS上是以度、分、秒或者度、分等各式显示的，要将GPS中的显示格式进行转换，以度的十进制格式显示，并将GPS上的定位结果抄录到本表格项中。
填写格式如：北纬：30.2422、东经：114.3345。
【所属区域类别】本表项要求填写该采样点位所属的区域类别，要求在工矿企业周边农区/污水灌区/大中城市郊区/一般农区四个选项中钩选1项，只能选择1项，不能多选。
土壤检测表格【范本模板】
乡（镇）村
风干样；过2毫米
乡（镇）村
风干样；过2毫米
乡（镇)村
风干样；过2毫米
乡（镇）村
风干样;过2毫米
乡(镇)村
风干样；过2毫米
乡（镇)村
风干样;过2毫米
乡（镇）村
风干样;过2毫米
乡（镇)村
风干样；过2毫米
乡(镇)村
风干样；过2毫米
乡(镇)村
风干样;过2毫米
乡(镇)村
风干样；过2毫米
乡（镇)村
风干样;过2毫米
乡（镇)村
风干样;过2毫米
乡（镇）村
风干样；过2毫米
乡(镇）村
风干样；过2毫米
乡（镇）村
风干样；过2毫米
乡（镇）村
风干样;过2毫米
乡（镇)村
风干样;过2毫米
乡（镇）村
风干样;过2毫米
乡（镇）村
风干样；过2毫米
乡（镇）村
风干样;过2毫米
*样品状态:是否风干土，是否过2毫米筛。交接样品数多的，可以填写多张。
县（区）乡镇采样点位移清单
原来纬度
位移原因
《福建省主要农产品产地环境监测》
市县(区）
采样点位信登记表（□耕地□园地）
登记时间：年月日第页
点位编码
田块承包人
采样地点
市 县（区） 乡（镇) 行政村 组
北纬
°
东 经
°
区域类别
□工矿企业周边□污水灌区□大中城市郊区□一般农区
海拔高度
m
土地利用
□耕地□园地
水田或旱地
□水田□旱地
地形条件
□平原□台地□丘陵
□低山□中山
灌溉条件
□漫灌□喷灌 □滴灌
关于样品外采的规范
关于样品外采的规范篇一：各类样品采集与测试要求各类样品的采集与测试登记表各类样品的采集与测试是开展新一轮国土资源大调查的重要组成部分和技术支撑之一。
充分利用现代先进的分析测试技术，将应采集的各类样品、及其测试要求、采样要求、各类登记表格说明如下。
各专业调查采集样品种类、数量、分析项目及分析方法等的选择，根据研究内容、调查面积等内容具体确定。
一般情况下某些特种样品，均需配套采取薄片，标本、光谱样品视具体情况确定。
H 1 各类测试样品H 1.1 薄片及标本鉴定要求：确定岩石的矿物或碎屑颗粒的种类、结构、构造、矿物共生组合，对岩石定名分类；测定岩石的沉积、变质变形等显微结构构造特征；鉴定岩石后期交代及矿化；测定矿物的晶形、粒度、构造、蚀变、光性、物理性质等特征等。
采样及制样要求：样品一般采手标本大小（3×6×9cm）即可，磨片大小2.4×2.4cm厚度0.03mm。
H 1.2 光片鉴定要求：测定不透明矿物的种类及含量，矿物共生组合。
采样及制样要求：样品采手标本大小，光片一般2×3cm，厚0.5cm，表面抛光。
H 1.3 岩组分析1)鉴定要求：对矿物颗粒向量进行测量统计，研究应力大小和方向。
400∠3002)采样要求：采手标本大小，在构造面上标注产状，如（节理），磨片厚度0.04mm。
H 1.4 人工重砂鉴定要求：副矿物特征，有用矿物的赋存状态，挑选单矿物作其它测试用。
采样要求：一般在同一露头用拣块法采10—20Hg岩石。
H 1.5 粒度分析鉴定要求：沉积岩粒度概率统计分析采样要求：采手标本大小，制薄片。
H 1.6 大化石鉴定要求：化石定名、特征描述（附照片及素描）、确定时代及对古环境作出判断。
采样要求：样品大小依化石大小而定，尽量采集化石整体；对疏松化石，先作固结处理，2再采集；对大脊椎动物化石，应打成1×1m的格子，对格子编号、照相，按格子整块采集。