肛瘘手术记录
肛瘘病历
姓名：买买提艾力工作单位：无性别：男家庭地址：10乡1村5组年龄：46岁籍贵：新疆民族：维吾尔病史陈诉者：本人职业：农民入院日期：2014-1-7结婚：已婚记录日期：2014-1-7主诉：反复右侧肛门部流脓3月。
现病史：患者自述于入院3月前年前无明显原因开始出现肛周流液体、压痛、无肛门坠胀，无尿频，无尿急，无排便困难，当时未重视，越来越加重，今日为求根治，缓解症状来我院就诊、诊断为：《肛瘘》收住我科。
病程中患者神志清，呈嗜睡状，精神差，大小便正常，睡眠良好，无明显体重减轻。
既往史：平素健康状况好，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史否认外伤史、否认中毒史、否认精神史、有过敏史、否认输血史、预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，久居伽师，未到过远方，无疫区接触史，无吸烟，无饮酒，无放射，毒，害接触史，无治游史，无婚外性行为，否认患过下疳，梅毒，淋病等，婚姻家庭关系和谐。
婚育史：已婚已育，育有3子女，3子女及爱人均体健。
家族史：父母：健在，无家族性传染病和遗传病史。
体格检查生命体征：体温：36.8C0，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg,：一般情况：发育正常，营养中等，体型正常，神志清晰，精神差，面容正常，检查配合。
皮肤黏膜：皮肤正常，毛发分布有正常，弹性稍差，无皮下结节，瘢痕，无皮下出血、皮疹，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：耳前，耳后，枕后，颌下，锁骨上凹，腋下，腹股沟线表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅无畸形、肿物、压痛，无疤痕。
眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔3mm，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，角膜反射存在，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻外形正常，鼻中隔无编曲，副鼻突无压痛，嗅觉情况正常，口唇无发绀，口腔无特殊气味，伸舌无偏斜，咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：双侧对称，经软，颈静脉正常，颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
肛瘘手术记录模板
肛瘘手术记录模板患者姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
手术日期，XXXX年XX月XX日手术医生，XXX。
手术记录：1. 患者术前准备充分，术前禁食禁水，按照医嘱进行肠道准备，术前进行了全面的身体检查，术前麻醉科医生评估患者的麻醉风险，并且患者已经签署了手术同意书。
2. 手术过程中，患者被安全地置于手术台上，麻醉科医生进行了全麻诱导，手术医生进行了局部消毒，麻醉科医生进行了气管插管，并且监测了患者的生命体征。
3. 手术医生进行了肛瘘手术，首先进行了切口，清理了瘘道周围的组织，找到了瘘道的起始和终止点，然后进行了瘘道的切除和修补，术中出血量少，手术操作规范。
4. 手术结束后，患者被送往恢复室，麻醉医生进行了麻醉的拔管，患者醒来后，生命体征稳定，无不适感，无恶心呕吐等不适症状。
5. 术后患者按照医嘱进行了护理和康复训练，医护人员对患者进行了术后的检查和观察，患者恢复良好，无感染、出血等并发症。
6. 出院后，患者按照医嘱进行了术后的注意事项，定期到医院复查，术后恢复良好，术后效果满意。
7. 术后随访，患者恢复良好，术后效果良好，未见异常情况。
术后医嘱：1. 术后保持休息，避免剧烈运动，饮食宜清淡易消化。
2. 定期更换伤口敷料，保持伤口干燥清洁，注意个人卫生。
3. 定期复查，如有异常情况及时就医。
4. 术后避免长时间坐卧，避免便秘，保持大便通畅。
5. 术后避免性生活，避免感染。
6. 术后注意心理调适，避免情绪激动。
以上为患者XXX的肛瘘手术记录，术后恢复良好，术后效果满意。
（以上内容仅供参考，具体情况请以医生诊断为准。
）。
肛瘘切除术 手术记录
手术记录
住院号:xx 科室:普外科病房号：床位号：39
姓名:xx 性别:男年龄:47岁手术日期：2019年09月04日
术前诊断：1、肛瘘。
拟施手术：肛瘘切除术
术后诊断：1、肛瘘。
已施手术：肛瘘切除术
手术名称：肛瘘切除术
麻醉方式：腰麻麻醉医师：xx
麻醉开始时间：11时05分麻醉结束时间：11时30分共计： 0时25分
手术开始时间：11时05分手术结束时间：11时30分共计： 0时25分
手术人员：主刀xx 助手xx
手术过程： 1、术中所见：截石位7点处一处皮肤破口，渗液，边
缘皮肤变硬，轻微泛红。
2、操作过程：麻醉达成后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，于外口
处切开皮肤，沿条索方向切开皮肤，直达瘘管内口，见瘘管内口位
置较高，切除瘘管会损伤直肠括约肌，给予挂线治疗，敞开创面，
严格止血，用凡士林纱条填塞创面。
术毕病人安返病房。
主任医师：。
首次病程记录--肛瘘
病程记录姓名：仲崇波住院病案号：18112011-09-05 14:50 首次病程记录患者仲崇波男59岁因“肛门旁条索状硬结2周余”为主诉收入院。
病历特点：1、中老年男性，生活自理，否认肝炎，结核等病史。
2、现病史：该患于2周前无明显诱因出现肛门旁一肿块，伴轻度疼痛，无分泌物溢出，肛门外出现一外口，影响正常生活及休息，今日为进一步治疗，故来我院就诊，门诊经检查以“高位肛瘘”收入院。
患者一般状态佳，二便正常，睡眠欠佳。
3、查体：T: 36.3 °C P : 78 次/ 分R: 18 次/ 分Bp : 140/ 100mmHg 一般状态可，神清语明，查体合作。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
口唇无发绀，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。
心音正常，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。
腹软，肝、胆、脾肋下未触及。
脊柱四肢正常。
神经系统未见异常。
专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口， 3 ）肛门镜未做。
Q d O4、辅助检查：WBC:8.8*10 /L RBC:4.9*10 /LHGB:182g/l PLT:29*10 9/L临床诊断：高位肛瘘诊断依据：1、病史：肛门旁条索状硬结2周余。
2、专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口， 3 ）肛门镜未做。
鉴别诊断：1、直肠癌：直肠癌大便时可出血，有肿物脱出与混合痔相似，但直肠癌指诊时有结节不平感，并伴有身体消瘦，而混合痔有肛周肿物脱出、便血，但指诊时无结节不平感，必要时作病理检查可确诊。
肛瘘住院病历模板 (2)
肛瘘住院病历模板引言概述：肛瘘是一种常见的肛门疾病，患者在就医时需要填写住院病历。
住院病历是医生诊断和治疗患者的重要依据，因此，编写一份准确详细的肛瘘住院病历模板对于提高医疗质量和效率至关重要。
本文将从患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查和诊断、治疗计划等五个大点展开，为您提供一份完整的肛瘘住院病历模板。
正文内容：一、患者基本信息1.1 患者姓名、性别、年龄、民族等个人基本信息。
1.2 联系方式，包括手机号码、家庭地址等。
二、病史2.1 主诉，患者自述的症状和不适。
2.2 现病史，详细描述患者病情的起始时间、发展过程等。
2.3 既往史，包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
2.4 家族史，了解患者家族中是否有类似疾病的遗传倾向。
三、体格检查3.1 一般情况，包括患者的意识状态、体温、心率、呼吸等。
3.2 皮肤黏膜，观察肛门周围皮肤是否有红肿、溃疡等异常。
3.3 肛门指诊，检查肛门括约肌张力、触痛等。
3.4 直肠指检，通过肛门插入手指检查直肠内的异常情况。
四、辅助检查和诊断4.1 实验室检查，如血常规、生化指标等，以评估患者的整体健康状况。
4.2 影像学检查，如CT、MRI等，以确定肛瘘的类型和程度。
4.3 结肠镜检查，通过插入肛门检查直肠和结肠，评估病变情况。
五、治疗计划5.1 手术治疗，根据肛瘘的类型和程度选择适当的手术方法。
5.2 术前准备，包括禁食、清洁肠道等。
5.3 术后护理，如伤口处理、疼痛管理、饮食调理等。
总结：在编写肛瘘住院病历模板时，需要准确记录患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查和诊断、治疗计划等内容。
这样的病历模板可以为医生提供全面的信息，有助于诊断和治疗过程中的决策。
同时，医生还需根据具体情况进行必要的修改和补充，以确保病历的准确性和完整性，提高医疗质量和效率。
肛瘘住院病历模板
肛瘘住院病历模板引言概述：肛瘘是一种常见的肛门疾病，患者在就医过程中，医生会为其编写住院病历。
本文将为您介绍肛瘘住院病历模板的内容，以便更好地了解该病的诊断和治疗过程。
正文内容：1. 病历基本信息：1.1 患者个人信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等。
1.2 就诊时间：记录患者就医的具体日期和时间。
1.3 主诉：患者主要症状和不适感，如肛门疼痛、排便困难等。
2. 既往病史：2.1 既往病史：包括患者过去是否有其他疾病，如炎症性肠病、糖尿病等。
2.2 手术史：记录患者是否有过其他手术经历，如肠道手术等。
2.3 用药史：患者是否正在使用药物治疗其他疾病，如抗生素、抗炎药等。
3. 体格检查：3.1 一般情况：患者的精神状态、体温、血压等。
3.2 肛门检查：包括外观、触诊、肛门括约肌松紧度等。
3.3 直肠指诊：检查直肠内部的异常情况，如溃疡、肿块等。
4. 辅助检查：4.1 血常规：检查患者的血红蛋白、白细胞计数等指标。
4.2 彩超：通过超声波检查肛周组织的异常情况，如瘘管位置、长度等。
4.3 MRI/CT：对于复杂的肛瘘病例，可以采用磁共振成像或计算机断层扫描进行详细评估。
5. 治疗方案：5.1 保守治疗：对于轻度肛瘘，可以采用药物治疗、热敷等保守方法。
5.2 外科手术：对于严重的肛瘘，需要进行手术治疗，如括约肌切开术、肛周瘘管探查等。
5.3 术后护理：手术后的伤口护理、饮食调理、排便指导等。
总结：在肛瘘住院病历模板中，需要详细记录患者的个人信息、既往病史、体格检查结果、辅助检查结果以及治疗方案。
通过这些信息，医生可以更好地了解患者的病情，制定合理的治疗方案。
希望本文能帮助您更好地理解肛瘘住院病历模板的内容。
肛瘘病人病历
肛瘘病人病历
肛瘘，是指肛门周围皮下组织与肛门直肠管之间发生的一种病变。
常见症状为肛门周围疼痛、排便困难、大便带血等。
以下为某位肛瘘病人的病历记录：
姓名：张先生
性别：男
年龄：35岁
主诉：肛门周围疼痛、排便困难
病史：患有痔疮病史3年，但未曾治疗。
最近半年左右，肛门周围疼痛加重，且出现排便困难，大便带血的症状。
前往医院就诊，经诊断为肛瘘。
体格检查：肛门周围皮肤无明显红肿、渗液等症状。
肛门指检时，感觉到有一条突起物，硬度较高，疼痛明显。
直肠指检时，感觉到肛门直肠管周围有明显炎症，局部触痛明显。
诊断：肛瘘
治疗方案：建议手术治疗。
手术方式为括约肌切开术和肛瘘道探查清创术。
手术前需做各项血液检查及肛门直肠镜检查。
手术后需注意休息，避免用力排便，保持伤口清洁干燥。
随访：手术后2周拆线，伤口愈合良好。
术后1个月，肛门周围疼
痛明显减轻，排便困难症状明显改善。
术后3个月，症状消失，随访未见异常。
结论：肛瘘是一种常见的肛门疾病，如有疼痛、排便困难等症状，应及时就医。
手术治疗是一种有效的治疗方法，但术后需注意休息及伤口清洁。
随访及时，以便发现异常情况，及时处理。
肛瘘病历
姓名：买买提艾力工作单位：无性别：男家庭地址：10乡1村5组年龄：46岁籍贵：新疆民族：维吾尔病史陈诉者：本人职业：农民入院日期：2014-1-7结婚：已婚记录日期：2014-1-7主诉：反复右侧肛门部流脓3月。
现病史：患者自述于入院3月前年前无明显原因开始出现肛周流液体、压痛、无肛门坠胀，无尿频，无尿急，无排便困难，当时未重视，越来越加重，今日为求根治，缓解症状来我院就诊、诊断为：《肛瘘》收住我科。
病程中患者神志清，呈嗜睡状，精神差，大小便正常，睡眠良好，无明显体重减轻。
既往史：平素健康状况好，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史否认外伤史、否认中毒史、否认精神史、有过敏史、否认输血史、预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，久居伽师，未到过远方，无疫区接触史，无吸烟，无饮酒，无放射，毒，害接触史，无治游史，无婚外性行为，否认患过下疳，梅毒，淋病等，婚姻家庭关系和谐。
婚育史：已婚已育，育有3子女，3子女及爱人均体健。
家族史：父母：健在，无家族性传染病和遗传病史。
体格检查生命体征：体温：36.8C0，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg,：一般情况：发育正常，营养中等，体型正常，神志清晰，精神差，面容正常，检查配合。
皮肤黏膜：皮肤正常，毛发分布有正常，弹性稍差，无皮下结节，瘢痕，无皮下出血、皮疹，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：耳前，耳后，枕后，颌下，锁骨上凹，腋下，腹股沟线表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅无畸形、肿物、压痛，无疤痕。
眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔3mm，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，角膜反射存在，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻外形正常，鼻中隔无编曲，副鼻突无压痛，嗅觉情况正常，口唇无发绀，口腔无特殊气味，伸舌无偏斜，咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：双侧对称，经软，颈静脉正常，颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
肛瘘病人病历
肛瘘病人病历
患者信息：男性，35岁。
主诉肛门部疼痛、排便困难。
既往史：患者曾因肛门周围脓肿在当地医院就诊，经过手术治疗后症状缓解。
但近期出现肛门部疼痛、排便困难等症状。
检查结果：直肠指诊发现肛门周围有明显的瘘管，口径约0.5cm，深度约2cm，瘘管内有脓液分泌。
诊断：肛瘘。
治疗方案：建议进行手术治疗。
手术方式为开放式切除术，切除瘘管及周围病变组织，缝合伤口。
手术过程：患者在全身麻醉下进行手术。
术中发现瘘管口径较大，周围有炎性组织增生，手术中切除瘘管及周围组织后，进行伤口缝合。
术后恢复：手术后患者禁食半天，逐渐恢复饮食。
术后第二天进行伤口换药，术后第七天拆除缝线。
术后一周内禁止剧烈运动，避免便秘，保持伤口干燥清洁。
术后两周进行复查，恢复良好。
随访情况：术后三个月，患者无不适症状，肛门周围瘢痕处愈合良好，未出现复发。
结论：肛瘘是一种常见的肛门疾病，手术治疗是治疗肛瘘的有效方法。
患者应注意术后伤口护理，避免剧烈运动和便秘，定期复查，避免复发。
我的肛瘘痔疮手术
我的肛瘘痔疮手术我做完手术两个月之后来写一些感悟，仅供读者们参考。
首先你得知道什么是肛瘘什么是痔疮，我是去上海这边之后的不适应这边的气候才出现的肛瘘，大概情况就是早上去市中心接一下同学，然后就是早上的时候没有去厕所上大号，就去坐地铁了，准备在地铁站去一下厕所解决，结果没到驿站地铁站厕所就是爆满，然后一直忍着直到接到同学，才去厕所，这个时候大概是快中午了，然后到下午的时候，在屁眼的位置就长了一个疙瘩还有点疼痛，当时不知道怎么回事，到第二天的时候就去医院检查了，然后医生给我说是肛瘘，要做手术住院，我当时就有点蒙圈了。
医生还给我解释了一下什么是肛瘘，然后肛瘘手术怎么做，需要多少天恢复，然后回来之后就是上网狂查资料，结果发现肛瘘是必须做手术的，不然会引起多个管道，要尽快做。
因为去的医院是大医院不知道是不是很专业，所以就回家一趟再去痔瘘专科检查了一下，然后医生很耐心的给我解释了手术的全过程以及恢复的过程，然后就对比了一下，决定还是在家里面的痔瘘专科来做手术。
总结一下，肛瘘的形成原因，我的主要原因就是久坐加空气潮湿引起的。
对比分析去痔瘘专科医院做手术的原因，在上海的大医院毕竟是综合性的大医院，然后去的只是医院的一个普外科，医生们做手术一年做的手术比较少，感觉他们就是再拿人来练练手，他们当时给我解释的和痔瘘专科医院相比不是很专业，临床的经验比较少。
肛瘘痔瘘专科医院的医生每年做手术上千台，丰富的临床经验，而且医院里面的一个楼层住的都是相的病号，病友们很多，做完手术之后平时可以多多交流。
回家里面做手术和在上海相比，花费少的太多了，尤其是住院的情况下，所以总结一下，做这种手术还是去肛肠痔瘘专科这样的医院来做吧，医生的临床经验很重要，他们见多各种各样的情况知道怎么处理。
下面讲一下手术的过程，以及术后的回复过程。
我是回家里面做手术，然后在家里面没有医保需要全自费，上午去医院检查了一下，下午的时候就进了手术室，晚上就住在那里了。
新普外常见手术记录
普外常见手术记录普外常见手术记录大家共同学习手术方式：PPH 肛瘘挂线术麻醉成功后患者取截石位，进行常规消毒铺无菌单。
先经8点处肛瘘外口（截石位7、8点处两口）注入美兰溶液约2ml，确定肛瘘内口位于齿状线肛窦内；经外口插入探针，切除瘘管及周围瘢痕组织，严密止血。
扩肛达四指后即见3点处混合痔脱出。
插入专用扩肛器及肛镜，拔除扩肛器使齿状线上2CM的直肠粘膜自然脱垂于肛镜内。
以专用缝合针及缝合线在齿状线上4CM处的直肠粘膜作一荷包缝合，并于其对侧另缝合一针。
插入PPH痔吻合器伞型钉坐，收紧荷包缝合线并打结，安装上含有钉仓的吻合器，将已打结两缝合线自钉仓上的相应导孔引出，慢慢拧紧吻合器达到预定值后拨开保险栓击发吻合器，持续约30秒。
慢慢拧松吻合器并缓缓退出肛门，检查吻合口无明显出血后退出肛镜。
检查创面无明显出血后于肛门直肠内放置凡士林纱条一根。
术毕，术后患者安全返回病房。
手术方式：阑尾切除术麻醉成功后患者取仰卧位，行常规消毒铺无菌单。
取右下腹麦氏斜切口，长约2.5cm。
依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝行分离肌层后提起腹膜并打开。
见约10ML稍混浊液体渗出，沿结肠带寻找到阑尾，见阑尾约8.0 cm*1.5cm*0.5 cm大小，表面明显充血水肿，与周围组织粘连严重，诊断为急性化脓性阑尾炎，遂手术切除阑尾，在距回盲部约0.5cm 处钳夹切断并结扎阑尾及其系膜；移去标本以“石炭酸”处理残端；在回盲部作荷包缝合包埋之，满意后擦净腹腔渗出液；检查无活动性出血，最后清点纱布及器械对数，逐层缝合。
术毕，切除之标本给患者家属过目后送病检。
术后患者安全返回病房。
手术方式：腹腔镜阑尾切除术laparoscopic appendectomy术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。
手术经过：平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。
2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
医院肛肛瘘手术记录模板
手术记录
姓名性别年龄科别肛肠病房床号住院病历号
手术日期及时间：2012—12—17
术前诊断：肛瘘
术中诊断：肛瘘
手术名称：肛瘘瘘管切除术
手术医师：助手医师：
麻醉方法：腰俞穴+局麻
手术经过：1.患者取右侧卧位，碘伏常规消毒铺无菌巾，以1%利多卡因8ml于腰俞穴回抽无血后注入，5分钟后再以0.5%利多卡因20ml,作局部浸润麻醉，达成功，麻醉满意后，碘伏消毒肛管及直肠下段。
2.指法扩肛满意，用探针自6点位外口探入，于对应齿线处自然穿出，依次切开内外口间皮肤及皮下组织，并修剪呈V形，以利引流通畅。
用探针自该切口继续探查，未探及其他内口。
3. 查无活动性出血，予双氯芬酸钠1粒纳肛，亚甲蓝长强穴注入，云南白药纱条填塞创面，纱布块包扎，丁字带固定。
4.术程顺利，患者未诉特殊不适。
术后患者安返病房。
手术者/第一助手医师签名
2020 年12 月17 日13 时30 分。
肛瘘切除术手术记录
手术日期：
手术开始时间：
手术结束时间：
手术前诊断：肛瘘
手术后诊断：肛瘘
病理诊断：
手术名称：肛瘘切除术
手术者：
助手：
护士：
麻醉方式：椎管内麻醉
麻醉者：
手术经过：麻醉满意后，截石位，常规肛周、会阴区消毒，铺无菌巾，以肛门拉钩扩开肛管，暴露内口，以圆头探针自3点溃口循瘘管走行探入，探及内口位于3点齿线处肛窦隐窝处，并从内口探出。
于外口处梭形切除外口及周围皮肤及皮下组织，依次切开皮肤、皮下组织，切除内外口之间的瘘管及窦道瘢痕组织，搔刮窦道，清除病理性肉芽组织，并以无菌纱布拭净，检查无其他管道，适当延伸内外口切口，并将切口边缘皮肤剪除少许使切口呈"V"字形，保证引流通畅。
检查止血完善，清点器械敷料无误后，肛周消毒，以无菌油纱条1张填塞切口压迫止血，无菌敷料加压包扎。
手术顺利，出血不多，术毕病人安返病房。
手术所见：截石位3点钟位距肛缘2厘米见直径0.3厘米大小瘘口，挤压见脓液外溢，内口位于3点钟位肛窦隐窝处，瘘管位于肛门外括约肌间，其周围有较多病理性肉芽组织，有瘢痕组织。
引流或填塞物种类及数目：油纱1张
纱布类及器械数目是否清点：是
记录者：
记录时间：。
肛漏的首次病程记录
X年X月X日 17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。
因“肛门反复流脓、疼痛伴瘙痒1周。
”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“肛瘘”收入住院。
值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者无明显诱因感肛门反复流脓、疼痛、瘙痒1周。
曾在院外诊治（具体不详），病情无好转，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“肛瘘”收住院。
入院症见：肛周流脓液，质地稠厚，肛门胀痛，局部灼热，神疲乏力，瘙痒，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，二便调。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
肛瘘手术记录3 (1)
1.麻醉满意，消毒，铺巾，从瘘管外注入1%的亚甲蓝后，将可弯曲的钝头探针从外口轻轻插入，经内口穿出；
2.用组织钳夹住外口皮肤，切开瘘管外口周围的皮肤和皮下组织，再沿探针方向用剪刀剪除皮肤及皮下组织、染有亚甲蓝的管壁、内口和瘘管周围所有瘢痕组织，使创口完全敞开。经止血后，创口内填以凡士林纱布。术中出血约3毫升，术毕，安返病房.
手术记录住院号
姓名陈军性别男年龄40病房
临床诊断：手术前，肛瘘
手Байду номын сангаас后诊断：肛瘘
拟行手术：肛瘘切除术
已行手术：肛瘘切除术
手术医师：戴坤伶汪胜光
手术时间：2016年1月28日16时00分开始17时10分完毕共1小时30分钟
麻醉：连硬外麻药品：利多卡因方法数量
麻醉医师：吴振输血量
麻醉时间：开始15时35分完毕17时10分共用1小时35分钟
肛瘘病历模板
肛瘘病历模板
病历模板：
患者信息：
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
现病史：
患者自述肛门周围出现硬结、疼痛，伴有脓性分泌物。
症状持续约X个月。
患者曾自行使用抗生素治疗，但症状未缓解。
既往史：
无特殊既往病史，否认传染病、手术及外伤史。
体格检查：
体温：XX℃
脉搏：XX次/分
呼吸：XX次/分
血压：XX/XXmmHg
心肺听诊无异常。
腹部平软，无压痛。
肛门检查可见瘘口，周围皮肤红肿，触痛明显。
指诊可触及条索状物通向肛内。
实验室检查：
血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加。
尿常规：无异常。
粪便常规：无异常。
诊断：
肛瘘
治疗方案：
1. 手术治疗：肛瘘切开挂线术。
2. 药物治疗：抗生素（如头孢菌素）预防感染。
3. 术后护理：保持大便通畅，定期换药，术后X周复查。
注意事项：
1. 保持肛门清洁干燥，避免久坐久站。
2. 避免进食辛辣、刺激性食物，多饮水，保持大便通畅。
3. 若出现发热、肛门疼痛加重等不适症状，及时就诊。
肛瘘,肛周湿疹各种记录
首次病程记录住院号：231212010年5月4日14:30患者, 贾成寿,男,41岁, 泸西县社会保障局,因“肛肤破损伴肛周邹皱p 天”于2010年3月26日15:30以“肛瘘，肛周湿疹”收入院。
患者7天前因过食辛辣之品诱发肛旁肿痛流脓伴肛周瘙痒，自用“痔疮膏”外擦，症无缓解，于今日到我科就诊，以“肛瘘，肛周湿疹”收住院。
入院时症状: 肛旁肿痛流脓伴肛周瘙痒，口苦，夜寐不安，大便每日1-2次,质中等,舌质淡红,苔薄黄，脉弦。
既往否认“肝炎.伤寒”等传染病史，无外伤史，有“子宫瘤切除”手术史,无输血史，无中毒史,无药物过敏史。
体格检查T：37. 8℃P：74/分R：20次/分BP：128/79m m hg一般情况：发育正常，营养中等,步入病房,.查体合作，皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无皮疹、瘀斑、瘀点等。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官外形无畸形，眉毛无脱落，眼球不突出,运动自如，无震颤及斜视.巩膜无黄染。
角膜透明，无云翳。
双侧瞳孔对等，直径约3.0cm，对光反射存在。
耳：未见异常，外耳道无流血，无耳漏。
鼻：双鼻腔通气可，无鼻漏.口咽：唇无发绀，咽无充血，舌无损伤，两侧扁桃体无肿大。
颈无抵抗。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸部检查：对称。
胸壁无静脉曲张，肋间隙无增宽、变窄,心肺未见异常,腹平软,无压痛.肝脾未触及,肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形,肛门见专科查,神经系统未见异常.专科检查肛周潮红，有渗出，抓痕，肛缘6点位凹限,外口流脓，指诊触及6点位肛窦有一凹陷，触痛。
肛镜下见肛内齿线6点位肛窦充血。
辅助检查血Rt：未见异常。
.心电图:正常大便常规：RBC:2+/HP辨病辩证分析患者为中年女性，因过食辛辣之品致热邪内侵，热甚肉腐，肉腐成痈，痈溃为瘘，本病病位在大魄门，证属大肠湿热型。
西医诊断依据1.病史：肛旁肿痛流脓7天伴肛周瘙痒2天2.症状:肛旁肿痛流脓伴肛周瘙痒，口苦，夜寐不安，大便每日1-2次,质中等,舌质淡红,苔薄黄，脉弦。
肛瘘,肛周湿疹各种记录
首次病程记录住院号：231212010年5月4日14:30患者, 贾成寿,男,41岁, 泸西县社会保障局,因“肛肤破损伴肛周邹皱p 天”于2010年3月26日15:30以“肛瘘，肛周湿疹”收入院。
患者7天前因过食辛辣之品诱发肛旁肿痛流脓伴肛周瘙痒，自用“痔疮膏”外擦，症无缓解，于今日到我科就诊，以“肛瘘，肛周湿疹”收住院。
入院时症状: 肛旁肿痛流脓伴肛周瘙痒，口苦，夜寐不安，大便每日1-2次,质中等,舌质淡红,苔薄黄，脉弦。
既往否认“肝炎.伤寒”等传染病史，无外伤史，有“子宫瘤切除”手术史,无输血史，无中毒史,无药物过敏史。
体格检查T：37. 8℃P：74/分R：20次/分BP：128/79m m hg一般情况：发育正常，营养中等,步入病房,.查体合作，皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无皮疹、瘀斑、瘀点等。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官外形无畸形，眉毛无脱落，眼球不突出,运动自如，无震颤及斜视.巩膜无黄染。
角膜透明，无云翳。
双侧瞳孔对等，直径约3.0cm，对光反射存在。
耳：未见异常，外耳道无流血，无耳漏。
鼻：双鼻腔通气可，无鼻漏.口咽：唇无发绀，咽无充血，舌无损伤，两侧扁桃体无肿大。
颈无抵抗。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸部检查：对称。
胸壁无静脉曲张，肋间隙无增宽、变窄,心肺未见异常,腹平软,无压痛.肝脾未触及,肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形,肛门见专科查,神经系统未见异常.专科检查肛周潮红，有渗出，抓痕，肛缘6点位凹限,外口流脓，指诊触及6点位肛窦有一凹陷，触痛。
肛镜下见肛内齿线6点位肛窦充血。
辅助检查血Rt：未见异常。
.心电图:正常大便常规：RBC:2+/HP辨病辩证分析患者为中年女性，因过食辛辣之品致热邪内侵，热甚肉腐，肉腐成痈，痈溃为瘘，本病病位在大魄门，证属大肠湿热型。
西医诊断依据1.病史：肛旁肿痛流脓7天伴肛周瘙痒2天2.症状:肛旁肿痛流脓伴肛周瘙痒，口苦，夜寐不安，大便每日1-2次,质中等,舌质淡红,苔薄黄，脉弦。
肛瘘病历模板 (2)
肛瘘病历模板引言概述：肛瘘是一种常见的肛门疾病，其特征是肛门周围的炎症和疼痛。
为了更好地管理和记录患者的肛瘘病情，医生们常常使用肛瘘病历模板。
本文将介绍肛瘘病历模板的内容和结构，以及其在临床实践中的重要性。
正文内容：1. 患者个人信息1.1 基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、住址等基本信息，以便医生准确识别患者身份。
1.2 病史：记录患者的既往病史，包括手术史、肛瘘发作频率、疼痛程度等信息，有助于医生了解患者的病情发展。
2. 病情描述2.1 症状描述：详细描述患者的主要症状，如肛门疼痛、排便困难、肛门流脓等，有助于医生判断病情严重程度。
2.2 体格检查：记录医生对患者进行的体格检查结果，包括肛门红肿、瘘管开口等情况，有助于医生评估患者的病情。
3. 检查结果3.1 影像学检查：如超声波、MRI等，用于确定瘘管的位置和走向，以及是否存在其他并发症。
3.2 实验室检查：如血常规、炎症指标等，用于评估患者的炎症反应和全身情况。
4. 治疗方案4.1 药物治疗：记录医生给予患者的药物治疗方案，如口服抗生素、止痛药等，以及用药剂量和疗程。
4.2 手术治疗：记录医生对患者进行的手术治疗方案，如瘘管切除术、瘘管结扎术等，以及手术操作细节。
5. 随访和预后5.1 随访计划：记录医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等，以便及时监测患者的病情变化。
5.2 预后评估：根据患者的病情和治疗效果，医生可以对患者的预后进行评估，包括疼痛缓解情况、瘘管愈合程度等。
总结：肛瘘病历模板是临床实践中非常重要的工具，它能够帮助医生准确记录患者的病情信息，指导治疗方案的制定和随访计划的安排。
通过患者个人信息、病情描述、检查结果、治疗方案和随访预后等方面的详细记录，医生可以更好地了解患者的病情发展和治疗效果，为患者提供更好的医疗服务。
因此，合理使用肛瘘病历模板对于提高临床工作效率和患者治疗效果具有重要意义。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
山盆镇中心卫生院
姓名：彭祖强性别：男年龄：28 住院号：
12100336
手术日期：2012-10-26 入院日期：2012-10-25
术前诊断：肛痿
术后诊断：肛痿
手术名称：肛痿挂线术
手术者：刘俊峰助手：护士：穆叶罗福琴
麻醉者：杨仕华
麻醉方式：腰麻+连硬
手术指征：明确诊断，相关复查回示无手术禁忌症，
病理：无手术步骤：
麻醉生效后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，消毒肛管并扩肛致3指, 肛痿探针沿肛痿外口探入，于齿线上方约6点处找到内口并穿出，沿探针切除痿管至肛门外括约肌，置入橡皮筋结扎肛门外括约肌，电凝创面止血，查无活动性出血，清点器械及纱布块无缺，置凡士林纱布于术区压迫止血，敷料包扎，术毕，术中顺利，麻醉满意，安返病房。
记录者：刘俊峰签名：。