ICU血液净化治疗患者导管相关性感染临床研究
ICU中血管内导管相关感染的临床分析
２０ ，（ ） ３ ７ ． ０ ９ ４３ ： － ４ ０７
［ 陆娟 ， ３ 】 王英 ， 程孝 惠． 急性重症胰泉炎并发呼吸窘迫综合症 的观察和护理 【． Ｊ Ｊ
实用医技杂志 ， ０ ，６１： １７ ． ２ ９ １（） ～ ２ ０ ７
【甘健康 ， ４ 】 周鸿 昌． 急性重症胰腺炎 的诊 断与治疗进展【． Ｊ中华腹部疾 病杂志 ， 】
１ － ３统计 学方法 采用 Ｓ Ｓ Ｉ． Ｐ Ｓ ２０统计软件包进行统计学处理 ，计量
响 因素 ， 原学分 布 ， 病 以求 降低 危重患 者中导管 相关性感 染的发生 率， 为有效控制导管相关性感染提供帮助 。
１ 资 料 与 方 法
资料以 Ｘ ｓ － 表示组 间比采用 ｔ － Ｉ 检验 ， 计数资料以率表示 ， 采用 ｘ 检验
随着危重 医学的发展 ， 几乎所有 Ｉ Ｕ患者均需要经静脉或动脉 Ｃ
１ ． 监测 方法 －２ ２
标本 留取 ： 所有 病例在 置管 ３ ， ４ ，ｌ ， 中心 ｄ 也１ｄ ｄ 经 ７ ２
置人各种 导管用于监测 中心静脉压 ， 静脉 营养 ， 液 ， 输 血液 净化 ， 有 创动脉压力 的监测 等，但这些 可留置的通道也带来 了各种 并发症 。
ICU血液净化最新进展
近年来，一些新型的血液净化技术如吸附柱 、免疫滤器等在脓毒症治疗中显示出较好的 疗效。这些技术可以更有效地清除体内的炎 症介质和内毒素，减轻炎症反应，改善患者
预后。
肝功能衰竭患者的血液净化治疗
肝功能衰竭是肝脏功能严重受损的危重病症，血液净 化治疗可以清除体内的毒素和多余水分，维持内环境 稳定，改善患者预后。
要点二
新型血液净化技术的研发
未来将继续致力于研发更加高效、安全的新型血液净化技 术，以满足不断变化的临床需求。例如，开发具有更高吸 附容量和更快吸附速度的吸附剂，以及能够同时去除多种 有害物质的联合治疗技术。
05
结论
icu血液净化的重要性和进展
重要性
ICU血液净化技术是危重病患者治疗的重要 手段，能够清除体内过多的水分、毒素和炎 症介质，改善患者的病情和预后。
血管通路建立
建立安全可靠的血管通路是ICU血液 净化的前提条件。医生需要熟练掌握 各种血管穿刺和导管置入技术，以确 保血液净化治疗的顺利进行。
未来研究方向和展望
要点一
智能化监测
随着物联网和人工智能技术的发展，未来ICU血液净化将更 加智能化。通过实时监测患者的生理参数、治疗效果和设 备运行状态，医生可以更加精准地调整治疗方案，提高治 疗效果。
ICU血液净化治疗的连续性和自动化 特点有助于提高医疗资源利用效率， 减轻医护人员的工作负担。
降低并发症发生率
通过精准控制水分和毒素的清除，ICU 血液净化治疗降低了相关并发症的发生 率，如心血管事件、肺部感染等。
对未来的展望和期待
探索新的治疗模式
未来需要进一步探索和开 发新的ICU血液净化治疗 模式，以满足不同患者的
此外，还有可穿戴式血液透析技术的最新进展。可穿 戴式血液透析设备具有便携、易用、舒适等特点，能 够让患者在家中或户外进行透析治疗，提高患者的生 活质量和治疗效果。
ICU连续性血液净化患者预防医院感染的护理管理
连续性 血液净化 患者 实施 规范化管理。结果 ４ 例 中发生 医院感染 ７例 ， 中下呼吸道 感染 ４例 ， ５ 其 泌尿 系统感染
２例 ， 肠道 感染 １ ， 生率为 １． ６ 。结论 例 护 ； 续性 血液净化 ； 连 控制 医院感 染； 护理管理
如下。
１２ ２ ２ 治疗过程 中操作程序 的改进 和 管理 ．．．
连接
管路 时采用三 通 接头 连接 患者 中心静 脉 导管 的 动脉 端 、 管通路 的动脉端 、 血 备用 冲管 的生理盐 水管 路端 。 治疗过程 中如 果需要 进行排 气 、 冲洗 、 回血 等操 作时 ，
１ 资料 与方法
使用肝素者则 使用鱼精蛋 白体外中和肝素法 。每套管 路治疗 时间持续 ８～２ ， 者 累计 治 疗 时间 ８～ ８ ４ｈ 患 ３７ ｈ 。股静脉置管 留置时间 ２～ ， ７ｄ 平均 ５ｄ 。
１ ２ ２ 管理 方 法 ．．
１２２ １ 人 员培训 ．． ．
科 室制定严格 的人员 培训制度 ，
１ ２ 方 法 ．
翼用无 菌剪刀剪 除 ， 以避免刺破 液体袋 引起 液体被 可 污染和漏液 ， 同时可 以避 免刺 伤 医务 人员 。各 项操作 严格 执行无 菌操作 原则 ， 液现 配现用 ， 置换 一般在前一
袋置 换液的使用时间还剩 下 ２ ｉ 左右时配置 。 ０ｍ ｎ １２ ２ ３ 人 员的管理 治疗 小组选派业 务熟练 、 ．．． 责任 心强 的工作人 员组成 ， 成员相 对 固定 ； 派一名 组长 ， 选 全 面负责 医院感染控 制措施 的落实 ； 体人员遵 守标 全 准预 防的原 则 ； 由护士 长和 组长 负责 对治 疗小 组 成员定 期进行 医院感染 相关知 识培训 ， 发现 问题 随时 进行讨论 ， 分析原因 ， 提出整改措施 。尽量减少 家属的 探视 ， 必须探视时 探视人 员要 洗手 、 专用鞋 、 隔离 换 穿 衣 、 口罩和帽子 ， 戴 而且 听从 医务 人员 的安排 ， 在指定 的地 方探视 ， 有感染者不能人室探视。 １２ ２ ４ 血 管通路 的管理 ．．． 避免在 皮肤破损 的部位 进行穿 刺置 管 ； 操作 中避免导管直接暴 露于空气 中 ； 提
连续性血液净化(CBP)在ICU中的应用
连续性血液净化（CBP）在ICU中的应用连续性肾脏替代治疗（CRRT）发展迅速，从单纯的肾脏替代治疗扩展到多器官功能障碍（MODS）的支持。
已经成为重症监护病房中最重要的生命支持技术之一。
连续性肾脏替代的名称已不能完整地反映其实际内容，国内外现名称为连续性血液净化（CBP），就是能及时清除体内多余水分，炎性介质，调节炎性反应，而且通过调节免疫功能紊乱，已达到免疫平衡状态。
目前国内ICU非常重视危重患者连续性血液净化治疗，对危重患者的抢救取得了显著疗效。
我科于2009.6—2012.5对200例危重患者行床旁连续性血液净化治疗（CBP），并给予精心的护理及观察，效果满意。
1 资料与方法1.1资料与方法2009.6—2012.5月我院接受CBP治疗患者200例，男性患者148例，女性患者52例，年龄24—72岁，其中多发伤患者45例，急性肾脏衰竭患者125例，酸中毒电解质紊乱患者30例，治疗平均时间14h/次。
1.2 治疗方法根据病情不同分别采用不同的CBP治疗模式，CVVH或CVVHD，CVVHDF或血液灌流加CVVH，血管通路为股静脉留置双腔导管及内瘘，采用贝朗CRRT机，血滤器采用贝朗一次性专用血滤器或HPS18，灌流器采用健帆HA230-330灌流器。
贝朗配套管路，置换液配为0.9%生理盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+25%硫酸镁3.2ml+10%葡萄糖酸钙20mg+10%KCl适量。
灌入三升袋中，另5%碳酸氢钠注射液从外周静脉用输液泵匀速输入。
根据血气分析结果来调整碳酸氢钠用量。
置换液采用前稀释法输入。
滤器与管路先用肝素盐水3000ml+肝素37500u 作预冲并做闭路循环20min，使管路与滤器充分肝素化（或在连接病人前用0.9%生理盐水500ml将肝素盐水放掉，置换液2—4L/h，血流量80—270ml/min）2 结果200例患者共行2369例CBP治疗后，酸中毒和水电解质紊乱迅速纠正。
ICU中血液净化的应用指南-中华医学会重症分会
⒈重症急性胰腺炎早期 ⑴时机与指征
推荐意见12 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受 血液滤过。[C级]
距发病时间72小时内 明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间， 平均住院天数和费用也显著降低
⑵模式
推荐意见13 SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗 [C级]
CVVH更适用于暴发性胰腺炎（FAP）， 治愈率显著高于SVVH ⑶剂量
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持续时 间 ≥24h的RRT。
包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤 过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及 缓慢连续超滤（SCUF）等。
治疗剂量
指RRT过程中净化血液的总量。 IHD治疗剂量用尿素清除率（Kt/V）表示，K 是尿素清除率，t是治疗时间，V是分布容积。 CRRT的治疗剂量 35 mL/（kg· h）相当于IHD 1.4 Kt/（V· d）。
㈡ 全身感染
全身感染患者采用高流量血液滤过(HVHF) 对改善预后是有益的 可以清除过多的炎症介质，显著改善感染 性休克患者的血液动力学和提高生存率
推荐意见11 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低 于45ml/kg/h。[D级]
㈢ 全身炎症反应综合征
重症急性胰腺炎（SAP）早期和创伤早期是 全身炎症反应综合征（SIRS）的常见病因 血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。
置换液输注方式
置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异
RRT的抗凝问题
如无出血风险者，可采用全身抗凝；
对高出血风险的患者（如存在活动性出血、 血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首 先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可 采取无抗凝剂方法。
集束化策略在预防中心静脉导管相关性血流感染中的效果分析
集束化策略在预防中心静脉导管相关性血流感染中的效果分析摘要：目的：分析集束化策略在预防导管相关性血流感染（CRBSI）的效果。
方法：22例中心静脉置管者均于2021年10月-2022年4月在我院接受治疗与护理，依据统计学分组方法分作两组，其中对照组11例施以普通措施，观察组11例施以集束化管理。
运用统计学软件分析处理两组患者导管留置时间及感染例数。
结果：观察组患者导管留置时间为（24±6）d，感染例数0例，分别较对照组患者导管留置时间（15±5）d，感染例数3例，P ＜0.05，有统计学差异意义。
结论：在预防导管相关性血流感染中采用集束化策略，能够有效增加其导管留置时间与减少感染例数，需增加病例数以深化研究。
关键词：集束化策略；导管相关性血流感染；护理措施中心静脉置管是急危重症患者治疗不可缺少的途径，为急危重患者提供着诸多功能，如血液动力学监测、血液净化治疗、快速补液、输入高渗性药品等，但长时间应用会带来诸多相关联的并发症如导管相关性血流感染( Catheter - Related Blood Stream Infction，CRBSI)，血栓等，但最常发生的是与导管相关性感染，采取集束化管理，加上一些有循证依据的护理措施，能有效降低感染几率[1]。
我科在2016年8月～2020年8月给22例患者置入该导管，并实施了一系列措施，有效降低了CRBSI的机会，在这方面取得较好效果，现报告如下。
1一般资料1.1资料与方法选取2021年10月～2022年4月中心静脉置管患者22例，男7例，女 15例，年龄在43～79岁，其中置管路径选择，颈内为4例，锁骨下为18例。
依据统计学分组方法分作两组，其中对照组11例，观察组11例。
在对一般资料进行统计处理后，并未发现两组有显著差异，P＞0.05，可进行对比。
1.2方法对照组施以普通措施，例如指导患者合理的饮食原则，规律的作息时间（早睡早起）、定期开展口头形式的健康教育、测量其生命体征后予以及时的记录等。
ICU中血液净化的应用指南-中华医学会重症分会
血液灌流
血液灌流是将血液通过吸附柱，通过吸附、解 毒、去除细菌、一氧化碳等毒物的方法治疗急
复合血液净化
复合血液净化将几种血液净化技术结合起来使 用，以达到更好的净化效果。
ICU中的血液净化适应症与禁忌症
适应症
肾功能不全、严重中毒、水电解质紊乱、代谢性疾病、劳累性心力衰竭等病情需要血液净 化治疗的患者。
3 电解质紊乱
连续监测电解质和渗透 压等数据，及时调整替 代液和不足处置电解质 紊乱。
血液净化在ICU中的临床应用与效果评价
适应症 效果
透析
常见
呼吸困难、水肿、 氮质血症等表现改 善
血浆置换
少见
肝病、自身免疫性 疾病、中毒等的治 疗效果显著
血液灌流
限应用
对病毒性肝炎、脱 水、肾功能不全、 氮质血症等病情的 治疗效果突出
ICU中血液净化的应用指 南-中华医学会重症分会
本指南旨在提供ICU中如何应用血液净化技术以及相关操作的指导。
血液净化的种类和原理
透析
透析是通过半透膜的作用，利用渗透压、扩散 和超滤作用去除血液中的废物和过剩水分。透 析分为腹膜透析和血液替代患者的 血浆以清除体内的有害物质及病原微生物等。
总结和展望
总结
血液净化技术在ICU的应用不断发展，在ICU中 为大量患者的生命提供了有力保障，并在不断 优化手段和提高生产效率的同时为临床医生提 供了更为便捷的操作方式。
展望
血液净化技术在完善现有治疗手段的基础上， 越来越强调操作的个体化与精准治疗，未来发 展方向是更为精准、安全、无害的治疗方式， 更好地服务于ICU患者的医疗需求。
3
净化过程监测
常规监测数据包括：体重、栓塞时间、
肝素用量、吸附器和净化器压力、电
中心静脉导管相关感染的预防和护理现状
中心静脉导管相关感染的预防和护理现状近年来，中心静脉导管(CVC)已广泛应用于血流动力学监测、安全输液、输血、肠外营养支持、血液净化治疗、化疗等方面，为治疗和护理提供了诸多方便。
但由置管引起的中心静脉导管相关感染(CentralVenousCathe－ters－RelatedInfections，CVC－RI)已占医院感染的60％以上，成为最常见的院内获得性感染之一，是临床医护人员感到棘手的严重并发症。
有资料报道，导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的20％～30％，中心静脉置管引起的血液感染较未置管者高20～30倍。
CVC－RJ不仅增加医药费用，延长住院时间，并且对患者机体及生活质量产生不良影响，还可引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等。
本文就CVC－RI的预防和护理现状综述如下。
1CVC－RI的概念CVC－RI是指由导管引起的局部或全身感染的统称。
局部感染是指发生在导管置入部位局部皮肤或组织的感染，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染，约占CVC－RI的17％-45％。
置入部位感染是指局部周围2cm以内的红斑、触痛、硬结或脓肿。
全身导管相关感染又称导管相关血流感染(catheterrelated－blood－streaminfection，CR－BSI)，CR－BSI定义的标准是有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对导管部分半定量及定量培养分离出相同的病原菌体。
2CVC－RI的主要影响因素2.1置管技术不熟练操作者技能生疏、操作时间过长等可增加导管穿刺点局部和CR－BSI的发生率。
Rodriguez－Bano研究发现，放置锁骨下静脉导管48h，根据病情，应尽快在无菌环境下重新置管。
2.3导管因素导管材料可以影响血栓的形成和微生物的附着，某些导管材质易于血栓形成，增加感染风险。
应用聚氯乙烯导管时，其血栓性静脉炎发生率为70.0％。
单腔导管的感染率一般为2.0％～5.0％，多腔导管感染率为4.9％-22.7％，管腔增多，操作过程复杂，感染机会也随之增加。
重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识(2023)
重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识（2023）重症血液净化是在重症医学理论指导下，研究机体内环境与重症的相关性及变化规律，研究并运用血液净化技术治疗重症的科学。
重症血液净化学的研究并不仅仅是针对某个特定的器官或系统，从涉及范围来看，针对肾脏的治疗仅仅是重症血液净化的一个主要分支。
重症血液净化技术主要包括血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、体外膜肺氧合（ECMO）、体外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些组合技术等。
因此，重症血液净化血管通路既涵盖非ECMO等血液净化技术所使用的透析导管，也包括ECMO使用的动、静脉插管。
建立合适的血管通路并维持其良好的功能是顺利实施重症血液净化治疗的必要条件。
与普通透析患者相比，重症患者病情更加复杂，无论从血管通路的建立、使用、维护亦或并发症防治等方面，均有其自身特点。
但目前已发表的血液净化通路相关指南及共识，多以肾内科血液透析患者作为研究来源，缺乏对重症血液净化患者这一特殊人群的指导。
此外儿科重症血液净化患者的血管通路与成人相比亦有其自身特点。
在此背景下，中国重症血液净化协作组组织国内业内相关专家制定了本共识。
一、共识形成方法学2019年6月成立了中国重症血液净化协作组，其中包括血管通路学组、ECMO学组及儿科血液净化学组。
2020年成立中国血液净化血管通路共识制定工作组，由上述三个学组中的19名专家组成，召开工作会议讨论重症血液净化血管通路相关问题，检索和查阅了大量国内外文献，经多轮会议讨论和沟通，专家们确定了重症血液净化血管通路共识包括六方面内容，即重症血液净化血管通路总论、血管通路建立、血管通路的使用和维护、并发症处理、成人ECMO血管通路、儿科重症血液净化血管通路等。
工作组专家完成相关文献的查找、阅读、专家意见的收集和共识条目初稿的书写，共形成47条基本条目。
通过网上问卷形式将共识基本条目发送给中国重症血液净化协作组及辽宁省医学会重症医学分会体外器官功能支持学组各位专家。
最新：脓毒症血液净化治疗技术临床研究现状
最新：脓毒症血液净化治疗技术临床研究现状脓毒症是宿主对感染的免疫反应失调引起的危及生命的器官功能障碍，是危重症患者最主我国重症监护室要的死因。
CHESS研究(Chineseepidemio1ogica1studyofsepsis)发现z (intensivecareunit,ICU)的患者中脓毒症的发病率为20.6%,90d病死率为35.5%o脓毒症严重威胁着人民健康，给我国带来了沉重的经济和卫生保健负担。
近年来，研究发现血液净化在危重症脓毒症患者中应用时可降低患者炎症因子水平、改善血流动力学及替代功能障碍的器官，具有良好的临床应用前景。
1脓毒症血液净化治疗原理急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)是脓毒症最常见的并发症之一，脓毒症相关性急性肾损伤是脓毒症患者死亡的独立危险因素。
在脓毒症休克患者中，合并有AKI的患者60d病死率是不合并AKI患者的3~5倍。
连续性肾脏替代治疗(continuousrena1rep1acementtherapy,CRRT)和间歇性血液透析治疗均可用于脓毒症合并AKI患者的肾脏替代治疗。
针对血流动力学不稳定的脓毒症患者，CRRT有利于患者液体平衡管理和血流动力学稳定。
近年来，随着血液净化治疗技术的发展，除传统的肾脏替代作用外，血液滤过和血液吸附等新型血液净化治疗技术还可显著地清除脓毒症患者血液循环中异常的细胞因子、内毒素等炎症介质。
目前，血液净化治疗调节脓毒症免疫反应的主要假说包括“细胞因子峰值假说”（2003年）、“阈值免疫调节假说”（2004年）及“白细胞趋化动力学模型”（2011年）0鉴于此,Monard等提出脓毒症患者血液净化治疗的潜在靶点主要包括：（1）清除血液循环中的病原体（细菌、真菌及病毒等）；（2）清除血液循环中的炎症细胞因子；（3）清除血液循环中的内毒素和其他损伤相关模式分子；（4）清除被异常激活的白细胞或重组白细胞。
Moriyama等进一步认为高迁移率族蛋白B1（high-mobi1itygroupbox-1,HMGB1）和组蛋白等损伤相关模式分子同样可作为血液净化技术治疗脓毒症的靶点。
ICU危重患者连续性血液净化治疗的管理与监护
１ ． ２ 方 法 采 用Ｓ ｅ ｌ ｄ ｉ ｎ ｇ ｅ ｒ 技 术行 中心静 脉置 管建 立
血 管 通 路 ，其 中颈 静 脉 置 管 ２ 例 ，股 静 脉 置 管 ３ ７ 例 ；使 用 美 国百特 公 司生 产 的可 移 动 性 血液 净 化 机 （ Ａｑ ｕ ａ ｒ ｉ ｕ ｓ ）与配 套血 滤 管 道 、Ａ Ｖ１ ２ ０ ０ 滤器 ； 置 换 液 参 照 南 京 军 区总 院 配 方 己 制 ；选 用 连 续
连续性血 液净化 （ Ｃ ｏ ｎ ｔ ｉ ｎ ｕ ｏ ｕ ｓ Ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ Ｐ ｕ ｉ ｒ ｉ ｆ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ，
患者 选用 Ｃ Ｖ Ｖ ＨＤ 或Ｃ Ｖ ＶＨ ＤＦ 方式 配合 治疗 。滤 器 每２ ４ ｈ 一 ４ ８ ｈ 更换 一 次 ，如 出现 凝 血 倾 向则 立 即 更
Ｃ Ｂ Ｐ）治疗 能及 时清 除体 内多余 的容 量负 荷及 大量 的 中小 分子 炎 症介 质 ，有 利 于 纠正 水 、电解 质 紊
乱 ，且血 流 动力 学稳定 ］ 。此项 技术对 重要 脏 器的
换 ；根 据 患 者 的凝 血 功 能 及 出血 情 况选 择 抗 凝 方 法 ，常 规采 用肝 素 或 低分 子肝 素 抗凝 ；置 换 量２ ． ０
Ｉ ＧＵ 危 重 患者连 续性 血液净化 治 疗 的管理 与监护
徐 敏
（ 泰州 市 中 医 院 Ｉ Ｃ Ｕ，江 苏 泰 州 ２ ２ ５ ３ ０ ０）
摘 要 ： 目的 总结 为３ ９ 例 危重 患者进行 ７ ４ 例 次连 续性血 液净化 治 疗过程 中的监 护与 管理 经验 。 方 法 严 密监 测３ ９ 例 患者治 疗前后 的 生命 体征 、抗 凝 、水 电解质 酸碱 平衡 情 况 ，加 强对
ICU中血液净化的应用指南
I C U中血液净化的应用指南2010-10-28 点击：453ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT 也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi 循证医学分级标准指导建议分级A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见制定指南的方法第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
ICU血管内相关性血流感染因素及护理体会
ICU血管内相关性血流感染因素及护理体会【摘要】目的对icu血管内相关性血流感染患者在治疗期间实施护理的临床效果进行分析。
方法抽取82例icu血管内相关性血流感染患者，随机分为对照组和观察组，平均每组41例。
采用常规icu病房护理模式对对照组患者在治疗期间实施护理；采用综合护理模式对观察组患者在治疗期间实施护理。
结果观察组患者icu血管内相关性血流感染病情控制效果明显优于对照组；病情控制时间、icu治疗时间、住院治疗总时间明显短于对照组；治疗期间不良反应率明显低于对照组。
结论应用综合护理模式对icu血管内相关性血流感染患者在治疗期间实施护理的临床效果非常明显。
【关键词】综合护理；icu；血管内相关性血流感染随着危重医学治疗技术的不断发展，所有icu患者均需通过静脉或动脉置入导管对中心静脉压进行监测，实施静脉营养、输液、血液净化处理，但这些治疗措施会导致出现各种并发症，其中以感染症状最为常见且危害性更大，使患者icu治疗时间明显延长，医疗费用随之增加[1]。
本次研究对icu血管内相关性血流感染患者在治疗期间实施综合护理的临床效果进行研究。
现将整个研究过程汇报如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料在2010年9月至2012年9月抽取82例icu血管内相关性血流感染患者，随机分为对照组和观察组。
对照组患者中男24例，女17例；患者年龄36～74岁，平均年龄（56.3±1.6）岁；体重44～78 kg，平均体重（54.2±3.9）kg；观察组患者中男25例，女16例；患者年龄38～75岁，平均年龄（56.5±1.7）岁；体重43～79 kg，平均体重（54.4±3.8）kg。
抽样研究对象在年龄、性别、体重等几项自然资料方面比较差异无统计学意义（p>0.05），可进一步进行科学比较研究。
1. 2 方法1. 2. 1 对照组护理方式采用常规icu病房护理模式在治疗期间实施护理。
中心静脉导管相关感染指南
• 定期更换周围静脉导管并不能作为预防静 脉炎和静脉导管相关感染的方法。
定期更换导管无必要
• 1.中长周围静脉导管：与周围静脉导管和中心静脉导管相 比较，中长周围静脉导管感染发生率最低，仅为0.2/1000 导管日。
• 2.中心静脉导管(包含PICC和用于血液净化的静脉导管)： 研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性，且危险 高峰表现为导管置入的前几日，在2周之内导管感染的风 险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械 损伤，定期更换（3 d或者7 d）并没有显示出CRBSI发生 率的降低。
• 手部消毒、严格的无菌技术、规范消毒置管操作后,导管相 关感染的发生率有着显著的降低。其中手部消毒是限制定 植的主要手段之一。研究显示,应用普通肥皂对于预防细菌 感染不能达到应有的效应,应常规采用70％酒精消毒双手。 导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应 清洁双手。
• 无菌操作：导管穿刺置入和日常护理中应尽量采 用非接触无菌技术。严格的无菌操作可显著减少 中心静脉置管患者CRBSI的发生率。
确诊
• 诊断标准 • 1.确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源：
（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段 为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血 做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周 血）≥5：1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同 时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出 现时间比外周血培养阳性至少早2 h;（4）外周血 和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微 生物。
• 2．隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红 斑和（或）大于2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。
ICU中的血液净化治疗最新进展
TNF (MW 17,500-trimer) IL-1 (MW< 17,000); IL-8 (MW<9,000); IL-6 (MW<22,000) Complement: Factor D (MW< 25,000), C3a, C5a (MW < 11,500) Eicosanoids: TxB2, PGE2 (MW 500) PAF: MW < 600 血小板活化因子 Others: VIP, vasopressin, endorphin, myocardial depressant factors (MW<5,000), Phospholipase 其它：Vasoactive intestinal peptide,血管活性药物，内皮素，心肌抑制因子小于5千道尔顿，磷脂酶
Change in MAP after IV LPS
Time after IV LPS (minutes)
MAP (mmHg)
p < 0.05
Bellomo et al AJRCCM 2000; 161: 1429-1436
HVHF vs. CVVH
10 patients with septic shock and ARF Noradrenaline dependent Randomized to 8 hrs of HVHF (6L/hr) or CVVH (1L/hr) in random order Physiological outcome: hemodynamic response Biological outcome: Complement and cytokines 这里是一项10个病人的试验，他们均患有感染中毒性休克和急性肾功能衰竭 去甲肾、8小时6、1L/hr血滤 生理指标：血流动力学的影响 生物学指标：补体系统和细胞因子
基于循证护理在重症医学科CRRT患者中预防导管相关性血流感染的研究袁耀文魏中秋通讯作者
基于循证护理在重症医学科CRRT患者中预防导管相关性血流感染的研究袁耀文魏中秋通讯作者发布时间：2023-07-03T02:04:05.670Z 来源：《护理前沿》2023年07期作者：袁耀文魏中秋通讯作者[导读] 目的：探讨基于循证护理在重症医学科CRRT患者中预防导管相关性血流感染（CRBSI）的应用效果。
方法：回顾性分析2022年6月30日至2022年12月30日我院重症医学科收治的108例行CRRT治疗的患者的临床资料，将2022年6月30日至2022年9月30日收治的50例采取常规CRRT护理措施的患者作为对照组，将2022年10月1日至2022年12月30日收治的58例行基于循证护理的患者作为实验组，比较两组患者CRBSI发生率，ICU入住天数及满意度。
华中科技大学同济医学院附属协和医院湖北武汉 430000摘要：目的：探讨基于循证护理在重症医学科CRRT患者中预防导管相关性血流感染（CRBSI）的应用效果。
方法：回顾性分析2022年6月30日至2022年12月30日我院重症医学科收治的108例行CRRT治疗的患者的临床资料，将2022年6月30日至2022年9月30日收治的50例采取常规CRRT护理措施的患者作为对照组，将2022年10月1日至2022年12月30日收治的58例行基于循证护理的患者作为实验组，比较两组患者CRBSI发生率，ICU入住天数及满意度。
结果: 实验组CRBSI发生率明显低于对照组( P＜0．05) ;实验组ICU入住天数小于对照组(P <0.05)；实验组满意度明显高于对照组(P <0.05)。
结论：循证护理模式在重症医学科临床实践中可有效预防CRRT患者的导管相关性血流感染，可提升护理质量，对改善患者预后良好作用。
关键词：循证护理；CRRT治疗；重症医学科；导管相关性血流感染CRRT是一种血液净化体外循环技术，已成为现阶段救治急危重症患者的主要治疗方法，广泛应用于肾功能不全或多器官功能障碍的抢救，虽然每日进行CRRT的有效治疗时间越长，对患者的治疗稳定性及效果越好，但长时间进行CRRT可能会导致导管相关性血流感染发生，为了提高护理质量，降低导管相关性血流感染[1]，应用循证护理模式, 将最佳证据应用于临床，有效地减少导管相关性血流感染发生率，现报道如下。
血液净化在ICU中应用PPT课件
谢谢
THANKS
心血管稳定性问题
心血管影响
血液净化过程中，体外循环可能对心血 管系统产生一定影响，如血压波动、心 律失常等。为维护心血管稳定性，应密 切监测患者生命体征和血流动力学指标 。
VS
应对措施
为应对心血管稳定性问题，应根据患者具 体情况，采取相应的治疗措施，如使用血 管活性药物、调整输液速度等。同时，对 患者进行心电监护和血流动力学监测，以 确保心血管系统的稳定性。
对多器官功能的影响
改善心脏功能
对于心脏疾病患者，血液 净化技术可以清除体内的 毒素和多余水分，减轻心 脏负担，改善心脏功能。
保护肺功能
通过清除炎症因子和毒素， 血液净化技术可以减轻肺 部炎症和肺水肿，保护肺 功能。
维护肝功能
血液净化技术可以清除对 肝脏有害的物质，减轻肝 脏负担，保护肝功能。
05 血液净化在ICU中的安全性与并发症
对毒素的清除效果
清除代谢废物
血液净化技术可以清除体内代谢 废物和毒素，如尿素、肌酐、尿 酸等，减轻肝脏和肾脏的负担。
减轻中毒症状
对于药物中毒、酒精中毒等患者， 血液净化技术可以快速清除有毒物 质，减轻中毒症状，挽救患者生命。
降低血药浓度
对于长期服用药物的患者，血液净 化技术可以降低血药浓度，减少药 物副作用和药物依赖性。
06 结论
CHAPTER
血液净化在ICU中的重要地位
血液净化技术是危重病患者救治的重 要手段之一，在ICU中发挥着不可替 代的作用。
在重症急性肾衰竭、脓毒症、重症胰 腺炎等危重病救治中，血液净化治疗 是关键措施之一，能够显著提高救治患者的 病情和预后。
血液透析患者静脉导管相关性血流感染预防与护理进展
中西医结合护理Chinese Journal of Integrative Nursing 2021年第7卷第8期Vol.7，No.8，2021血液透析患者静脉导管相关性血流感染预防与护理进展李玉欣，邓建华（北京中医药大学东方医院肾病科，北京，100078）摘要：导管相关性血流感染（CRBSI）是血液透析常见并发症。
本文主要综述了中心静脉导管感染的危险因素以及护理进展，包括中心静脉导管感染的危险因素、导管护理策略等，以期为临床护理工作预防CRBSI采取有效干预对策提供指导。
关键词：血液透析；中心静脉导管；导管相关性血流感染；穿刺；封管中图分类号：R473.5文献标志码：A文章编号：2618-0219（2021）08-0020-07Nursing progress of prevention and control ofvenous catheter-related blood stream infectionin hemodialysis patientsLI Yuxin，DENG Jianhua（Department of Nephrology，Dongfang Hospital Beijing University of Chinese medicine，Beijing100078）ABSTRACT：Catheter-related blood stream infection is a common complication of hemodialy⁃sis.This paper reviewed the research on risk factors and preventive measures of central venous catheter-related infection in hemodialysis patients，and to provide guidance for effective interven⁃tion measures to prevent catheter-related blood steam infections for clinical nurses，so as to reduce incidence of catheter infection in hemodialysis patients.KEY WORDS：hemodialysis；central venous catheter；catheter-related blood stream infection；puncture；catheter sealing血液透析（HD）是除肾脏移植外，维持肾脏病终末期患者正常代谢，延长生存期的重要方法。
血液净化用中心静脉导管相关血流感染防控管理的最佳证据总结
血液净化用中心静脉导管相关血流感染防控管理的最佳证据总结刘彩飞;刘小敏;龙卓;辛霞;高菊林;王莉莹;代雯晴;陈思婕;杨聪【期刊名称】《中国卫生质量管理》【年(卷),期】2024(31)3【摘要】目的检索、评价并汇总血液净化用中心静脉导管相关血流感染防控管理的证据,为血液透析护理提供循证依据。
方法根据“6S”证据模型,系统检索数据库及网站中血液净化用中心静脉导管相关血流感染防控的临床实践指南、专家共识、系统评价、证据总结、最佳临床实践等。
检索时限为建库至2023年7月25日。
由两名研究人员进行文献质量评价,证据提取、分析与整合。
结果共纳入16篇文献,其中指南8篇、专家共识5篇、系统评价3篇。
最终形成包括危险因素、制度管理、无菌屏障、导管留置、导管评估、导管维护、冲封管7个类别共41条的最佳证据。
结论医护人员在证据转化过程中应根据导管留置时间和患者个体差异应用证据,并及时更新相关证据,以降低血液净化用中心静脉导管相关血流感染发生率。
【总页数】6页(P45-50)【作者】刘彩飞;刘小敏;龙卓;辛霞;高菊林;王莉莹;代雯晴;陈思婕;杨聪【作者单位】西安交通大学第一附属医院;延安大学医学院【正文语种】中文【中图分类】R47【相关文献】1.中央导管相关血流感染防控最佳护理实践——《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》系列解读之二2.集束化管理联合核查表干预在防控ICU中心静脉导管相关性血流感染中的应用3.ICU中心静脉导管相关性血流感染预防的证据总结4.影响氯己定预防危重症病人导管相关血流感染效果的最佳证据总结5.血液透析患者中心静脉导管相关感染预防的最佳证据总结因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Ｃ ： ｌ ｉ ｎｉ ｃ ａ ｌ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｏ ｆ ｃ ｅ ｎ ｔ ｒ ａ ｌ ｖ ｅ ｎｏ ｕ ｓ ｃ ａ ｔ ｈｅ ｔ ｅ ｒ — ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｅ ｄ ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｉ ｎ ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｐｕ ｒ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｐａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ
Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ：ＯＢ Ｊ ＥＣ ＴＩ ＶＥ Ｔｏ ｉ ｎ ｖ ｅ ｓ ｔ ｉ ｇ ａ ｔ ｅ ｔ ｈ ｅ ｏ ｃ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ｒ ａ ｔ ｅ ａ ｎ ｄ ｄ ｉ ｓ ｔ ｒ ｉ ｂ ｕ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｐ ａ ｔ ｈ ｏ ｇ ｅ ｎ ｓ ａ ｎ ｄ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｔ ｈ ｅ ｒ ｉ ｓ ｋ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｃ ａ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｒ ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｉ ｎ ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｐ ｕ ｒ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｉ ｎ Ｉ ＣＵ ｉ ｎ ｏ ｒ ｄ ｅ ｒ ｔ Ｏ ｓ ｕ ｐ ｐ ｌ ｙ ａ ｎ ａ ｐ ｐ ｒ ｏ ｐ ｒ ｉ ａ ｔ ｅ ｌ ｙ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ —
・
１ ５ ８ ４・
中华 医 院 感 染 学 杂 志 ２ ０ １ ５ 年第 ２ ５卷第 ７ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｎ ｏ ｓ ｏ ｃ ｏ ｍｉ ｏ ｌ Ｖｏ １ ． ２ ５ Ｎｏ ． ７ ２ ０ １ ５
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． １ １ ８ １ ６ ／ ｃ ｎ ． ｎ ｉ ． ２ ０ １ ５ — １ ４ ０ ８ ８ ３
ｔ ｉ ｏ ｎ ｗｅ ｒ ｅ ｅ ｎ ｒ ｏ ｌ ｌ ｅ ｄ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｉ ｓ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ． Ｔｈ ｅ ｃ ａ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｒ ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ ｒ ｉ ｓ ｋ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｄ ｂ ｙ ｍｕ ｌ ｔ ｉ ｖ ａ ｒ ｉ ａ ｔ ｅ ａ ｎ ｄ ｕ ｎ ｃ ｏ ｎ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ ｒ ｅ ｇ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ．Ａｌ ｌ ｄ ａ ｔ ａ ｗｅ ｒ ｅ ｄ ｅ ａ ｌ ｔ ｗｉ ｔ ｈ Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ３ ． ０ ｓ ｏ ｆ ｔ ｗａ ｒ ｅ ．ＲＥ Ｓ ＵＬＴＳ Ｏｆ ｔ ｈ ｅ ２ ４ ５ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｈ ｏ ｕ ｎ ｄ ｅ ｒ ｗｅ ｎ ｔ ｃ ｏ ｎ ｔ ｉ ｎ ｕ ｏ ｕ ｓ ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｐ ｕ ｒ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ｔ ｈｅ Ｉ ＣＵ ，ｔ ｈ ｅ ｎ ｏ ｓ ｏ ｃ ｏ ｍｉ ａ ｌ ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｏ ｃ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｄ ｉ ｎ ２ ３
病原 菌 以 金 黄 色 葡 萄球 菌 为 主 ， 共 ９株 占 ３ ９ ． １ ３ ； 单因素分析显示 ， 年 龄、 ＡＰ ＡＣ ＨＥＩ Ｉ 评分 、 抗菌药物 使用 、 股 静 脉置 管 、 置管时间 、 使用导管输液 、 免疫抑制剂应用是导管感染 的高危因素 ； 多 因素 ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ回 归 分 析 ， 结果显示 ，
论 著
Ｉ ＣＵ 血 液净 化 治 疗 患 者 导 管 相关 性 感 染 临床 研 究
周 保 纯 ， 徐 波 ，朱 建 军 ，刘 励 军 ，周 惠 琴
（ １ ．苏 州 大 学 附 属 第 二 医 院 急 诊 医 学 科 ２ ．细 菌 室 ， 江苏 苏州 ２ １ ５ ０ ０ ４ ）
年龄 、 ＡＰ ＡＣ ＨＥＩ Ｉ 评分 、 股静 脉置 管 、 置 管 时 间 和 免 疫 抑 制 剂 应 用 是 导 管 相 关 性 感 染 的独 立 危 险 因素 （ Ｐ ＜０ ． ０ ５ ） 。
结论 应 加强 血 液 净 化 治疗 患 者 导 管 相关 性感 染 危 险 因 素 控 制 ， 以减 少 感 染 发 生 。 关键 词 ： 血 液 净 化 ；导管 相 关 性 感 染 ；危 险 因 素
净化 ２ ４ ５例 患 者 中心 静 脉 导 管 进 行 回顾 性 分 析 ， 对 导管 感染 相 关 危 险 因 素 进 行 多 因 素 非 条 件 ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ回 归 分 析 ， 采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ３ ． ０进行 统 计 处 理 。结 果 ２ ４ ５例 血 液 透 析 患 者 中 发 生 导 管 相 关 性 感 染 ２ ３例 ， 感染 率为 ９ ． ３ ９ ； 检出
摘 要 ：目的
了解 综 合 Ｉ Ｃ Ｕ 血 液 净 化 患 者 导 管 相 关 性 感 染 发 生 率 和病 原 菌 组 成 ， 分 析 导 管 相 关 性 感 染 危 险 因素 ，
为减 少 导 管 相 关 性 感 染 治 疗 策 略提 供 临床 数 据 。方 法 通 过 对 ２ ０ １ １ 年 １月 一 ２ ０ １ ３年 ｌ ２ 月 医 院综 合 Ｉ Ｃ Ｕ 行 血液
Ｚ ＨｏＵ Ｂａ ｏ — ｃ ｈ ｕ ｎ，ＸＵ Ｂｏ，ＺＨＵ Ｊ ｉ ａ ｎ — ｊ ｕ ｎ ，ＬＩ Ｕ Ｌｉ — ｊ ｕ ｎ，ＺＨＯＵ Ｈｕ ｉ ｑ ｉ ｎ
（ Ｔ ＾ Ｐ Ｓ ｅ ｃ ｏ ｎ ｄ Ａｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｓ ｏ ｏ ｃ ｈ ｏ ｗ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ， Ｓ ｕ ｚ ｈ ｏ ｕ ， Ｊ ｎ ａ ）
ｐ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｅ ｇ ｙ ．Ｍ Ｅ ＴＨＯＤＳ Ｆ ｒ ｏ ｍ Ｊ ａ ｎ ．２ ０ １ １ ｔ Ｏ Ｄｅ ｃ ．２ ０ １ ３，ａ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ ２ ４ ５ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｈ ｏ ｕ ｎ ｄ ｅ ｒ ｗｅ ｎ ｔ ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｐ ｕ ｒ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ —