英国初级卫生保健质量与结果框架解析
全科医学学习心得
全科医学学习心得全科医学学习心得3篇全科医学学习心得篇1作为中英初级卫生保健合作项目，我非常荣幸于20XX年11月19日至20XX年12月9日被北京市西城区卫生局选派赴英国参加全科医学培训。
三周时间内，50%时间接受理论课授课，50%时间参与英国全科医生的诊室工作，进行了家庭医生团队、慢病管理、绩效考核、临终关怀、循证医学、继续教育、诊室管理、沟通技巧等方面的培训及见习。
一. 英国全科医疗概况英国的全科医学教育采用5+2+3模式。
“5”是高中毕业生后要经过5年的临床医学本科教育，“2”是在取得医师资格后，还要经过2年的临床基础训练;“3”即还要完成3年的全科临床培训，期间至少要在全科诊所接受1年的培训，然后才可在英国医学总会(UK General Medical Council)注册成为全科医生。
英国的全科医生分为全职医生和兼职医生，全职医生固定在一个诊所工作，如果有事不能来或想去休假旅游，可以雇佣兼职医生，兼职医生可以在数个诊所工作。
在英国，大部分诊所是私人的，每个诊所有一个或数个老板，这些老板是全科医生，他们主要从事医疗和教学等工作，同时还雇佣数个全科医生、护士进行日常医疗工作，此外，老板还会雇佣非医疗专业的管理经理和工作人员，负责员工工作安排、经费运转、诊所维护、水电等各项诊所管理事宜。
这样，全科医生可以更有效地救治患者。
英国居民生病一般先找自己的全科医生就诊，当全科医生不能解决时，由其联系转往其他医院。
在英国，居民85%到90%的健康问题都可以在诊所解决。
每个诊所承担大约1万名左右居民的各项初级卫生保健工作。
包括：疾病诊疗，传染病、慢性非传染性疾病的治疗和管理，意外伤害的预防，急救医疗，家庭护理，妇女产前、产后保健，儿童保健，老年保健，重点人群的疾病筛查，社区康复，健康教育等。
诊所要处理患者的各种情况：一是患者疾病处理。
全科医生可以处理各种疾病，如急症、肌肉骨髂、心血管、皮科、儿科、妇科、精神心理等疾病，不仅要管目前就诊的疾病，还要管理伴随的其他疾病，如心衰、甲状腺功能低下、精神疾病等，真正做到以人为本的管理。
英国国家卫生体系及存在的问题课件
精准医疗
基于基因组学、蛋白质 组学等技术，对疾病进 行精准诊断和分类，为 患者提供个性化的精准 治疗方案。
患者参与决策
鼓励患者参与治疗方案 的设计和决策，提高患 者的自主性和参与度。
远程医疗的普及
远程医疗
利用互联网和移动通信技术，提供远程诊断、治疗和健康 管理服务，打破地域限制，方便患者就医。
服务提供方式
英国国家医疗服务体系通过公立医院 、社区医疗机构和私人医疗机构等提 供服务，其中公立医院占据主导地位 。
CHAPTER 02
英国国家医疗服务体系存在 的问题
医疗资源分配不均
城市与农村地区医疗资源分配不均
01
城市地区医疗资源相对集中，而农村地区则相对缺乏，导致农
村居民难以获得高质量的医疗服务。
利用信息技术和通信技术，提高医疗服务效率和质量，实现医疗服 务的远程化和智能化。
电子病历
建立统一的电子病历系统，实现患者医疗信息的共享和整合，提高 医疗服务的连贯性和协同性。
远程医疗
利用互联网和移动通信技术，提供远程诊断、治疗和健康管理服务， 打破地域限制，方便患者就医。
个性化医疗的推广
个性化医疗
医保资金压力加大
医疗费用的上涨给医保资 金带来巨大压力，医保资 金缺口逐渐加大，影响医 疗服务的可持续性。
个人负担加重
医疗费用的上涨也导致个 人负担加重，部分家庭因 病致贫或因病返贫。
医护人员短缺
医护人员数量不足
由于医护人员工作压力大、待遇不高和工作条件等原因，导致医 护人员数量不足。
医护人员素质参差不齐
地区间医疗资源差异大
初级卫生保健体系研究
各国政府为此发挥政治意志, 调动 国家资 国家政府近年来对卫生投入不断增加, 任 级卫 生组织( PHOs) 和加拿 大的 社区保 健
源, 不断改革 探索, 为完 善初 级卫 生 保健 何国家的卫生资 源与 社会 需求相 比都 是 中心 ( Community Health Centres) 等。这 些
构成、改革动力及发展趋势, 并重点介绍了国际公认发展模式较为成熟的英国、澳大利亚初级卫生保健体系的组织形式、
筹资机制与发展进程, 以期获得对我国卫 生体制改革的启示。
[ 关键词] 初级卫生保健; 社区卫生服务; 改革
[ 中图分类号] R 197 1
[ 文献标识码] A
[ 文章编号] 1004 4663( 2008) 07- 0483- 05
性和公平性。
需求水 平等因素, 包 括年 龄构 成、性别 构 预算( 起初预 算基 于往年 服务 数量, 后 来
1 2 4 人们对医疗保 健的期 望 随 着社 成、死亡率、发 病率 等指 标。据英 国社 会 改为权重 人头) 。然 而, 非基 金持 有的 全
会进步、医学 技术以 及信 息的 发展, 人们 保障部公布, 从 2003 年起 国家 为 NHS 投 科诊 所资金来源仍是区域卫生权威机构,
is expected to be an inspiration for Chinese health system reform.
Author s address The Fourth Military Medical University, Xi an, P. R. China.
Key words Primary Health Care; Community Health Service; Reform.
英国国民卫生服务体系
发展时期 （1958-1987年）
改革时期 （1988年-至今）
新古典主义理论：倡导个人主义的价值观念，强 调个人在实现其福利过程中的作用，国家应尽量 少的干预经济和社会活动； 新保守主义理论：认为以个人自由为基础的私人 企业制度和自由市场制度是所能选择的最好的制 度，在社会保障方面，福利服务的市场化是最好 的选择，应当降低并转移国家的作用，让市场发 挥主导作用； 第三条道路：主张放弃传统单一的极端保守性或 激进性政策选择，实行介于二者间的调和性政策， 强调有限的国家干预与有限的市场调节相结合 4
“现收 现付” 制与人 口“老 龄化”
医务 人员 积极 性差
人均 医疗 资源 相对 少
过高的 保障水 平导致 国民惰 性
基层卫生服务按人头付费
概念 发展历程 组织结构 筹资方式 支付方式
英国模式
流动 人口 少
中国可否使用？（讨论）
流动 人口 多
服务提供
服务利用 监管 优缺点 借鉴
按人头 付费
不能按 人头付 费
服务提供
服务利用 监管 优缺点 借鉴
按照牙科服务单元（units of dental activity）付费
医院药剂师：工资；社区药剂师： 药事调剂费、业务费用、其他一些 特殊费用和津贴
14
药剂师
Fig3 Financial flows HM Treasury
General taxes National Insurance Contribution s(NSalary
Consultants
Salary
Nurses
Population
Prescription charges and OTC medicines
1-英国国家医疗服务体系(NHS)
NHS ，即英国国家医疗服务系
救济贫民的选择性原则，而且提倡了普遍性原 则。凡有收入的英国公民都必须参加社会保险， 按统一的标准缴纳保险费，按统一的标准享受 有关福利，而不问收入多少，福利系统由政府 统一管理实行。
NHS 实行的分级保健制
ຫໍສະໝຸດ 一级保健 称为基础保健，是 NHS 的主体，由家庭诊所 和社区诊所等构成， NHS 资金的75%用于这 部分； 二级保健 是指医院，负责重病和手术治疗，以及统筹调 配医疗资源等。
英国医疗保健系统的基本特征
政府通过一般税收为医疗卫生融资，主要依靠 公立医院面向全民普遍提供免费服务，服务的 配给根据医学需要进行成本效益分析之后确定 优先顺序。
英国国民卫生服务体系的总体特征
政府财政拨款支持 覆盖全民的健康保障制度 全科医生作为守门人的初级卫生保健服务
改革时期：
内部市场化的改革 引入竞争机制，建立信托 机构，持有保健预算向供方购买保健服务。 改革选择第三条路 强调有限的国家干预与有 限的市场调节相结合，主张社会保障中的国家 责任、社会责任与个人责任平衡，强调社会保 障水平与经济发展水平的协调等。 电子化健康服务。
NHS的缺陷
随着人口的增加和人民对健康质量要求的提高， 医疗服务远远供不应求。医生们抱怨，他们是 英国工作时间最长的人；但民众抱怨,英国是 全世界等候就诊时间最长的国家。除了候诊时 间漫长的问题之外，英国医院的医疗设备和设 施之老旧也饱受批评。这种种问题都是由于公 立医院的完全垄断，竞争的缺乏造成的。
NHS结构
NHS体系分两大层次。第一层次是以社区为主 的基层医疗服务，例如家庭医生（General Practitioner, 简称GP） 第二层次医疗以医院为主，包括急症、专科门 诊及检查、手术治疗和住院护理等
英国NHS是怎么运作的
英国NHS是怎么运作的（1）标签：英国NHS筹资管理支付分类：英国NHS 2006-12-06 22:17博主编译()NHS成立于1948年，目前是欧洲最大的组织，被世界卫生组织认为是世界上最成功的卫生服务体系之一，但是要适应21世纪的卫生服务需求还是有许多待改进之处。
NHS的改革方向是确保病人的首要地位，这成为NHS发生重大结构性变革，同时也是调整其内部组织联系的动因。
图为英格兰NHS的结构和运作方式。
大不列颠的其他部分的卫生服务系统的运作方式可以访问NHS在北爱尔兰、苏格兰和威尔士的网站。
大不列颠所属岛屿有各自独立的卫生服务体系，相关信息请看对应网站。
l 病人(patients)自1948年NHS成立以来卫生保健服务日趋精湛，但是其水平的分布并不均衡，往往取决于地点。
现在英国政府鼓励病人积极地参与到自身的保健服务中去，并鼓励他们参与本地区的社会服务体系改革，使之具有如下特征：－病人真正能够自己选择何时何地接受诊疗服务。
－病人在他们自己的保健活动中是与医学专业人士地位平等的协作者，他们正在学习能够有效地管理自己的症状和治疗。
－病人可以通过论坛和基金会的信托机构来影响地区卫生行政部门的决策。
－健康信托机构会经常听取或者征询病人的意见，这是他们获得更好的绩效评级努力的一部分。
l 安全保障（Safety）为提高卫生保健的质量以顺应公众的健康需要，必须给予卫生服务机构和一线的医学专业人士充分的自由和支持，他们才能够更有效率地工作，必须鼓励医务人员提高技术服务水平，并且多多思考如何改进地区卫生服务，由于所处的地位，他们参与的改革往往更涉及根本且不失灵活性。
在变革的过程中，病人必须确信所受卫生保健既具有高水准且又十分安全，医务人员也需确信英国的卫生服务体系既应保护病人，而在发生医疗差错的时候又应允许医生报告案例使其他医生受益，同时医务人员也无需担心受到不必要的责难和惩罚。
－国家机构的医疗安全机制：在国家一级，英国采用星级评定系统来评测每个健康信托机构的治疗水平，和病人接受治疗以后的健康水平。
英国的医疗保障制度ppt课件
病原体侵入机体，消弱机体防御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
3
NHS医疗体系
英国NHS体制
由英国政府所设立且资助的全民医疗服务制度，包括两个层级的医疗体 系，
即是以社区为主的第一线医疗网(Community-based primary health care)，通常为于社区驻诊提供医疗保健的一般家庭医师及护士，他们是自 我雇佣者，由NHS设在各地区的基础保健信托向其采购医疗服务免费向民众 提供，每个居民都要从居所周围的全科诊所中指定一位全科医生为自己的家 庭医生，负责日常的卫生保健，大多数患者都需持有全科医生的转诊单才能 转到二级医疗服务处就诊。
病原体侵入机体，消弱机体防御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
3 NHS医疗体系
病原体侵入机体，消弱机体防御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
3
英国的医疗体系
3
NHS医疗体系
NHS的内容
NHS 医疗体制是基于英国宪法的服务精 神而定的， 要求在英国居住的每一个合法的 英国居民有享受英国政府提供的医疗保健服 务的权利， NHS 体制中的医疗服务内容多数 是免费的，但是像视力检查、配镜费用、牙 科治疗的费用是需要自己支付的，不过法律 也规定了一些人群不用支付这些费用， 如 16 岁或 19岁以下的青少年、孕妇、产后不 足 1 年者、 65 岁以上男人、 60 岁以上的 女人等。
4 NHS体制存在 的优缺点
病原体侵入机体，消弱机体防御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
英国全科医学社区卫生服务中心
为社区居民购买 医院服务
二级 保健
GPs
药剂师
PCT 验光师
牙医
社区护士
健康访问者
雇佣社区服务人员
参观PCT
药房
牙科诊所
全科诊所的概况
人员构成：全科医生(GP),护士，经理，前 台，健康助理（HCA）等 全科诊所由3-4名全科医生作为合伙人与 PCT签约在当地执业，其他全科医生、护士， 经理等均由合伙人雇佣 诊所经费由PCT提供 50%签约病人数 25%就诊人数 25%QOF质量考核
护士
1、社区护士：上门出诊，每天上午6-8个病人，工 作到1点，5天工作。每周不超过200名病人 。包 括医院出院后随访；行走困难不能来诊所的；肿 瘤病人； 视力问题胰岛素笔看不清，上门测毛糖， 摆药片，点眼药；临终关怀
2、注册护士：直接接诊病人，负责高血压门诊， 糖尿病门诊，续处方（要医生签名），流感疫苗 接种，化验抽血，华法令测试，做测试表，肌肉 注射，妇科宫颈涂片，旅游接种咨询等。
全科医生的工作
工作范围：内外妇儿、皮肤、精神科等。
接诊模式：对每个病人，医生要到候诊区 迎进来，自我介绍、握手，得到病人许可， 实习生可以呆在咨询室。与病人交谈病情， 同时解决3-4个问题。问诊对病人家里情况， 家庭支持，照顾，自理能力等多个主题都 涉及。注意隐秘性，关门交谈，期间无人 打扰。
全科团队其他成员的工作
全科诊所的就诊流程
血液检查开单后预约，等2-3周抽血， 标本送到医院的检验中心。病人急的 可以直接持单到医院抽血。 胸片、CT等，开单到附近医院预约做
诊所的核心——GP
全国6100万人口，3.5万名GP，平均每名 GP1800个病人 95%的病人到GP处看病，80%慢性病由GP解 决，因此GP又被称为健康守门人 GP的作用就是把病人的问题在医院外解决， 节约更多的经费，用最少的钱办最多的事
英国国民卫生服务体系
第三方付款人及 其在购买卫生保 健服务中的作用
卫生保健服务提 供者
购买过程
卫生保健 专业人员
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概念 发展历程 组织结构 筹资方式 支付方式 服务提供 服务利用 监管 优缺点 借鉴
监管
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公平性
英国模式优点
稳定、 控制医疗费
可持续
用
服务 水平
优缺点
概念
体系
覆盖
发展历程 全面 ，全
组织结构 民共
享
Nurses
Other staff
Population
Prescription charges and OTC medicines
概念 发展历程 组织结构 筹资方式 支付方式 服务提供 服务利用 监管 优缺点 借鉴
服务提供
服务类型 服务项目
服务提供者
初级卫生 保健
常见疾病的诊 断、治疗；健 康宣传；社区 预防；常规和 专科牙保健服 务；眼睛及视 力检查、配镜 ；处方和OTC药 品
概念 发展历程 组织结构 筹资方式 支付方式 服务提供 服务利用 监管 优缺点 借鉴
服务利用
• 英国公民或持6个月以上签证的外国公民都可获得英国国 家提供的免费医疗服务，但必须选择一个诊所注册签约才 能享受免费的医疗服务，且患者需通过GP的转诊，才能到 医院门诊就诊。
• 目前约90%的病人会选择在GP诊所就诊，80%的慢性疾病 在GP处得到解决，因此只消耗了NHS约30%的预算费用 。
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概念 发展历程 组织结构 筹资方式 支付方式 服务提供 服务利用 监管 优缺点 借鉴
支付方式
服务提供者
支付方式
NHS专科医生
全科医生（GPs） 护士、助产士和其他 NHS员工 NHS牙医
英国全科医学的起伏
英国全科医学的起伏标签：英国全科医学；英国国民卫生服务体系；改革公众对英国国民卫生服务体系（NHS）的满意度出现了30年来最明显的一次下降——从2011年的70%下降到2012年的53%，相关新闻报道铺天盖地。
与此同时，NHS因备受推崇而在2012伦敦奥运会开幕式上得到展示。
真相在哪里？由于英国全科医学是NHS的基础，又是全球家庭医学的重要引领者，我迫切地想要更好地了解NHS和英国全科医学当前以及未来的形势。
为深入了解，我有幸在过去的两年中与200多人探讨过NHS和英国全科医学相关话题。
探讨对象包括全科医生、到全科诊所看病的患者、专科医生和医院工作人员、地方和中央政府官员以及其他具有影响力的领导者。
我还访问了位于格拉斯哥、伦敦、曼彻斯特、纽卡斯尔以及一些农村社区的诊所。
我并不是这方面的专家，以下只是我对英国全科医学的一些思考。
我希望读者能够发现其中有价值的东西并探讨那些常常好心办坏事的医疗改革能够及应该发挥怎样的作用。
为了保护接受采访的人，本文不透露也不附照片。
1 英国的全科医生我一直十分推崇英国的全科医学。
作为值得信赖的顾问、高明的诊断专家和民众健康的守护者，英国的全科医生似乎是一个典范。
每一次重大的生活事件，从出生到死亡，都有全科医生的参与。
协助孕妇在家生产、下班后随访患者、给患者提供合适的建议，全科医生似乎是个英雄人物——独自一人与疾病和绝望做斗争。
只要全科医生一出现，事情就朝着好的方向发展。
即使状况未能好转，全科医生也能慰藉并减轻患者的痛苦。
除临床照顾外，全科医生在全科医学的诸多进展中都起带头作用。
Will Pickles提出的有条理的好奇心（organized curiosity）、Julian Tudor Hart开创的以医疗实践为基础的研究（pruerice-based research）及John Frey提倡的不寻常常识（uncommonly common sense）为现代家庭医学提供了大量的哲学和科学基础。
英国卫生政策
初级卫生保健是NHS医疗体系的主体，主要由全科诊所和全科 医师提供。全科诊所（General Practice）和全科医师 (General Practitioner，GP)属于私人性质（businessman）， 不隶属于任何政府部门。 NHS规定每个居民都要从居住地的 全科诊所中指定一位全科医生作为自己的家庭医生，负责其 日常卫生保健。政府部门对全科诊所按照区域进行管理，为 居民购买初级卫生保健服务，并通过协议对其提供的服务进 行管理。 还涉及： 牙医、药剂师、眼科药师、随到随诊服务、直达在线服务
英国给我们的思考：
2、NHS实行医药分家制度。
医生开药方，患者要到独立于医 院的药店买药，政府对药价控制 很严，鲜有医生乱开昂贵药物的 现象。医疗费用过高的原因在于 政府投入不足，医生靠卖药赚钱， 从制药厂到患者的中间环节太多。 因此，应该增加政府投入，减少 药品流通中间环节，重点解决医 药不分和以药养医等体制性问题， 控制医疗费用过快上涨。
英国给我们的思考：
3、发展社区医疗是解决居民 看病难、看病贵的重要举措。
推进以社区为基础，社区卫生服务机构与 医院分工协作的医疗卫生服务体系建设， 是英国国民健康服务体系的重要经验。 社区医师的主要任务是预防疾病、宣传教 育和常见病的诊疗，这样既方便了群众， 又改变社区医院无事可做的现状，大大缓 解了大医院的压力，更好地发挥其治疗复 杂危重病症的功能。全科医师的培养是提 高社区医疗质量的关键。
英国相对于我国的特色： 医疗服务提供、临
床差错、病人满意 度以及工作人员表 病人(patients) ：英国政府鼓励病人积极地参与到自身的保健服务中去，并鼓励他们参 现等 与本地区的社会服务体系改革，使之具有如下特征：病人真正能够自己选择何时接受诊疗 服务。 国家机构的医疗安全机制：在国家一级，英国采用星级评定系统来评测每个健康信托机 构的治疗水平和病人接受治疗以后的健康水平。此外，设置了全英病人安全代理服务处， 鼓励医务工作者和卫生服务机构报告“不良事件”，即报告可能危害病人健康的医疗差错。 奖励质量而非数量（ Quality not quantity）新的初级卫生保健合同用于管理全科医生 和他们的团队的支付方式，这一合同首次开始注重奖励服务的质量而不是数量。 保健基金跟随病人的制度（ Funding follows patients）医院和其他二级保健服务提供 者的收入方式改变了，这意味着所有的NHS信托机构都会因为他们的实际服务行为得到支 付。 信息公示制度（Information） 病人可以从NHS网站得知所在地区各个保健信托机构的绩 效信息。 提供支持病人进行选择的信息种类近年来显著增多，如当地的交通路线信息和 卫生服务机构的设备配备情况。地区政府还为病人提供了更多更好信息和建议，如即时的 病人建议联络服务（PALS），更多的综合性的信息传单等。
英国资格与学分框架(QCF)标准体系探究
英国资格与学分框架（QCF）标准体系探究[摘要] 英国资格与学分框架（Qualifications and Credit Framework，简称QCF）是英国目前唯一的、全纳的资格框架。
其独特之处在于以学分作为学习结果计量单位的标准体系，以及保证标准体系高效、规范运行的组织机构、运行机制和质量保障体系。
[关键词] 英国；资格与学分框架；标准体系英国是世界上职业资格制度发展比较成熟的国家之一，也是较成功地实现普通教育、职业教育与高等教育之间对接、互换与融通的国家之一。
20 世纪后期，英国加大对职业资格制度的改革力度，不断推陈出新，而最新的举措就是用新的资格与学分框架（QCF）取代国家资格框架（National Qualifications Framework，简称NQF），这也是英国资格框架制度的一次历史性变革。
[1]资格与学分框架（Qualifications and Credit Framework，简称QCF）是英国目前唯一的、全纳的资格框架，[2]独特之处在于其基于学分的标准体系以及保证标准体系规范、高效运行的组织机构、运行机制和质量评价与保障体系。
一、资格与学分框架（QCF）产生背景英国政府于上世纪80 年代中期，在职业培训与证书制度方面进行了重大改革，设立了国家资格证书委员会（后更名为资格与课程委员会QCA），在全国范围内建立了以职业能力为基础的资格证书制度（NVQ）。
该制度的核心目标在于“为成功的未来而开发技能”。
其突出特点是建立了以职业能力为基础的标准体系（NOS），以能力考核为基准的评价体系以及完备的质量保障体系。
2000年，英国政府基于对各类资格（包括高级水平证书（A- Levels）、普通中等教育证书（GCSEs）、国家职业资格（NVQs）、普通国家职业资格（GNVQs）等）的对应和比较，为实现不同类型资格之间的衔接与融通，建立并实施了国家资格框架（NQF）。
2004年，为实现与英国高等教育资格框架（EHQF）的对接，同时响应欧洲资格框架（EQF）政策，[3]英国国家资格框架（NQF）由最初的5级调整为9级。
中美英基层医疗服务质量评价框架及“两病”质量指标对比研究
·3929··标准·方案·指南·【编者按】 随着全球对基层医疗和全科医生功能的重视，以及近期全球“价值医疗”概念的提出，如何科学有效地引导管理者和基层全科医生在服务过程中以“价值”导向判断医疗服务行为，以经济有效且符合循证和患者需求的服务实践优化为目标，形成质量持续改进文化，成为需要解决的问题。
为此，四川省成都市武侯区启动了一个基层医疗服务质量研究项目，通过对比包括中国在内的几个代表性国家采用的质量监测指标及其设计、考核应用背景，形象地展示了各国对基层（在慢性病健康管理上）的功能定位和引导的想法，并对其是否实现了监测和激励目标进行对比分析；再基于价值医疗的引导目标选择合适的质量考核指标，通过对比真实世界数据，分析这些指标应用于监测或考核的可操作性，为其他有一定健康管理基础的地区开发符合本地情况的基层价值医疗服务监测的过程和效果框架提供参考。
中美英基层医疗服务质量评价框架及“两病”质量指标对比研究黄艳丽1*，叶静雪2，刘鸿源1【摘要】 背景 为实现整合式医疗服务，中国所面临的一个突出挑战是如何改善卫生服务质量，什么是质量及如何衡量质量是我国和国际上正在辩论的主题。
质量监测框架是帮助基层医疗服务评估质量状态、制定改进计划和激发对质量更广泛思考的系统工具。
国内对基层医疗服务和质量的研究较少，尚未发现针对多个国家相关质量监测体系、疾病具体指标的横向对比案例研究报道。
目的 通过整体分析中、英、美三国基层医疗卫生服务质量监测、考核或认证指标体系，以及其中涉及的具体病种指标，理解基层医疗服务的质量内涵，分析质量指标体系对服务质量改进的作用方式。
方法 以Donabedian 经典的基于系统的结构、过程和结果框架的质量框架为对比基线，检索案例国家关于基层医疗卫生服务相关文献。
分析各案例国家在体现各自基层医疗卫生服务质量内涵上的相关投入、过程和结果关注，以及质量考核方式对质量绩效结果的影响。
1-英国国家医疗服务体系(NHS)PPT课件
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2021/7/22
NHS的缺陷
随着人口的增加和人民对健康质量要求的提高， 医疗服务远远供不应求。医生们抱怨，他们是 英国工作时间最长的人；但民众抱怨,英国是 全世界等候就诊时间最长的国家。除了候诊时 间漫长的问题之外，英国医院的医疗设备和设 施之老旧也饱受批评。这种种问题都是由于公 立医院的完全垄断，竞争的缺乏造成的。
英国国家医疗服务体系（NHS）
1
2021/7/22
NHS ，即英国国家医疗服务系
救济贫民的选择性原则，而且提倡了普遍性原 则。凡有收入的英国公民都必须参加社会保险， 按统一的标准缴纳保险费，按统一的标准享受 有关福利，而不问收入多少，福利系统由政府 统一管理实行。
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2021/7/22
NHS 实行的分级保健制
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2021/7/22
通用药品的管制
最高限价明确规定禁止制药公司将通用药品高 于最高零售价格销售给药店和配药。
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2021/7/22
10
2021/7/22
英国的药品价格及管理政策
分为两种：第一种被ＮＨＳ覆盖的处方药，实 行间接控制（控制制药公司的利润）
第二类：通用处方药，实行最高限价（历史价 格的基础上协调各方利益）
11
2021/7/22
原研制药品的管理
从制药公司生产向NHS销售后的总利润层面进 行控制。
对销售给ＮＨＳ的药物价格，实行药品价格调 控计划（ＰＰＲＳ）间接控制。
费用或通过商业保险由第三方支付医疗费用，如美国 第二种是由投保人，雇主和政府三方共同缴费，建立
社会保险基金来支付受保人医疗费用，如德国 第三种就是政府直接负担起责任，为全体公民提供几
乎免费的医疗/22
英国NICE卫生技术评估研究决策转化机制及对我国的启示
㊃卫生技术评估㊃英国NICE卫生技术评估研究决策转化机制及对我国的启示隋宾艳1∗㊀齐雪然21．北京师范大学社会发展与公共政策学院㊀北京㊀1008752．国家卫生计生委卫生发展研究中心㊀北京㊀100191ʌ摘㊀要ɔ英国国家卫生与服务优化研究院(NICE)被认为是利用卫生技术评估研究结果促进卫生循证决策的典范,在应对新医疗技术带来的过快卫生费用增长方面发挥了重要作用,其证据开发过程和研究成果向政策的转化过程同样也成为世界各国纷纷效仿的重要方面㊂本文介绍了NICE在英国卫生服务体系中的法定定位㊁开展卫生技术评估的类别㊁过程和政策转化机制,以期为促进国内卫生技术评估研究成果在循证卫生政策制定中的应用提供借鉴㊂ʌ关键词ɔ卫生技术评估;NICE;英国国家卫生服务体系;循证决策中图分类号:R197㊀文献标识码:A㊀doi:10．3969/j．issn．1674-2982．2015．07．012Experience from translation mechanisms in the NICE health technology assessment to NHS de-cision makingSUI Bin-yan1,QI Xue-ran21．School of Social Development and Public Policy,Beijing Normal University,Beijing100875,China 2．China National Health Development Research Center,Beijing100191,ChinaʌAbstractɔThe National Institute for Health and Care Excellence(NICE)is taken for the typical success in u-sing health technology assessment to control cost increase.For other countries in a budget constrained context,this health technology assessment process and knowledge translation mechanism might be of significant implications.The objective of this paper is to provide some hints of knowledge translation to evidence-based decision making by sharing the experience from the NICE health technology assessment.ʌKey wordsɔHealth technology assessment;NICE;NHS;Evidence-based decision making㊀㊀当今世界,各国政府卫生福利部门普遍面临着新的医疗卫生技术不断涌现所带来的费用快速增长以及预算约束的双重压力㊂而卫生技术评估通过对各类卫生技术的疗效(安全性㊁有效性)㊁成本(经济性)㊁成本效果(物有所值)以及预算影响(支付能力)等方面的分析,被广泛应用于药品㊁设备㊁手术操作,甚至是健康促进项目的遴选和推广,特别是在基本药物目录遴选㊁医保报销目录的纳入以及大型医疗设备规划等方面发挥了广泛的作用㊂[1]自1996年加拿大渥太华卫生部首次以立法形式明确卫生技术评估在卫生决策中的重要地位和作用以来,其他国家也纷纷效仿,目前发达国家已经普遍把卫生技术评估作为卫生资源配置的一项基本手段[2],发展中国家的应用也日益增多[3]㊂其中,英国国家卫生与服务优化研究院(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)堪称是将卫生技术评估研究结果有效地应用于卫生决策过程的典范[2],为保证其享誉全球的英国国民卫生服务制度(NHS)的有效运行起到了至关重要的作用㊂国家卫生计生委决策部门也高度重视卫生技术评估在卫生资源配置中的应用,明确指示要求建立规范的卫生技术评估机构和专业队伍,支持卫生循证决策㊂[4]学习和借鉴英国47∗作者简介:隋宾艳,女(1982年 ),博士研究生,主要研究方向为卫生政策评价与卫生技术评估㊂E-mail:suibinyan2001@163．comNICE开展卫生技术评估的模式及其政策转化机制,对于促进我国卫生循证决策和卫生技术评估研究的成果转化具有重要意义㊂1NICE简介NICE是为英国卫生服务体系开发技术指南并提供决策建议的国家级研究机构,最早于1999年通过立法而产生,当时的名字叫做英国临床优化研究院(National Institute for Clinical Excellence),专门负责国家卫生服务体系(NHS)与治疗有关服务的规范化和标准化㊂[5]2005年,NICE与当时的英国卫生发展中心(Health Development Agency)合并,其职责范围扩大到指南的开发,机构名称也相应地改为国家卫生与临床优化研究院(National Institute for Health and Clinical Excellence)㊂2013年的基本法(primary legislation)中将NICE重新定位为非部属公共机构(Non Departmental Public Body,NDPB),并进一步巩固了NICE在2012年‘健康与社会服务法案“中所设定的法律地位㊂根据此项新的调整,NICE的职责进一步扩大为开发社会保健服务指南和质量标准,机构名称也再一次相应改变为国家卫生与服务优化研究院(National Institute for Health and care Excel-lence)㊂从此,NICE作为非部属公共机构,一方面在职能上要对其发起人 卫生部负责,另一方面在机构运行上又独立于政府,其指南和推荐意见的开发也都是由各个独立的委员会来完成㊂2NICE的指南开发根据法律规定,NICE负责基于当前最佳证据给出用于指导医疗㊁公共卫生或社会服务等各个领域的决策制定的系统意见㊂其开发的指南包括五大类:医疗技术指南(medical technologies guidance)㊁诊断评价指南(diagnostics assessment guidance)㊁技术评估指南(technology appraisal guidance)㊁干预性操作指南(interventional procedure guidance)以及高度专业的技术评估指南(highly specialist technology evaluation guidance)㊂除卫生技术评估指南和高度专业的技术评估指南是强制要求行政部门给予财政支持外,NICE其它指南的开发并非强制性的㊂医务人员在诊疗实践中仍然需要充分考虑NICE的推荐意见,但NICE的指南意见不会凌驾于医生的个人临床决策和患者意愿之上,而只是要求对任何与指南意见不同的处理都应通过书面形式报告其原因㊂由于NICE本身是通过立法而产生的,这就是说理论上它开发的指南也仅在英格兰具有约束力㊂但是NICE通过与威尔士㊁苏格兰和北爱尔兰签订协议,也为它们提供一部分的产品和服务㊂至于如何使用这些产品则下放到当地行政管理部门自行决定㊂[6]在NICE指南开发过程中,这些行政管理部门也常常参与其中或为其提供咨询服务㊂NICE所有的指南开发活动都通过医疗技术评估项目(medical technologies evaluation programme, MTEP)来统领,具体由医疗技术咨询委员会(MedicalTechnologies Advisory Committee,MTAC)负责管理㊂[7]MTEP选择那些医疗领域(包括设备和诊断)里的新技术或改良技术进行评价,其目的是帮助在NHS内实现快速㊁统一地采用那些高效且具有成本效果的医疗设备和诊断技术等㊂评估对象涉及治疗性医疗设备如外科手术操作中使用的设备,能够提高患者自主能力的技术,以及用于发现或监测某些疾病状态的诊断设备或检查手段等㊂评估的题目来源主要有两种方式:一种是由英格兰NHS卫生部或其他政府部门指定题目;另外一种是任何个人和团体都可以提交的卫生技术或医疗设备评估申请书㊂MTAC会对这些申请书进行审查,进而判断是否要对其开发新的指南,选择出那些需要NICE制定指南的医疗设备和诊断后,再分配到适宜的NICE指南开发项目中去㊂那些被选中到各个指南开发项目中的技术被认为是能给患者或卫生服务体系带来潜在的巨大效益的技术,且通过NICE开发指南有利于其实现在NHS内快速㊁统一地推广使用㊂若在提交的申请报告中,能够通俗易懂㊁清晰合理的报告新技术优势,并有高质量的科学证据支持所述优点,将有助于提高被MTAC选中的可能性㊂另外,关于成本方面的信息,也会影响到遴选判断㊂3NICE技术评估指南开发在NICE众多的指南开发项目中,卫生技术评估项目负责对新药或生物制品等卫生技术的临床和成本效果进行评价,其目的是为了实现NHS患者公平地享有最具临床和成本效果的治疗服务㊂每一份卫生技术评估报告都将基于临床和经济两个方面的综述做出推荐意见㊂临床方面的证据回答的是药品或治疗措施的效果如何的问题,而经济学方面的证据则回答了在NHS需要花费多少才能买到这些效果或效益,即是否物有所值的问题㊂根据规定,NHS必须57在NICE的推荐指南发布之日起3个月之内付诸实施,以保证患者公平㊁及时地享有指南推荐的治疗服务㊂3．1卫生技术评估的范围和形式NICE卫生技术评估的范围非常广泛,包括药物㊁医疗设备(如助听器)㊁诊断技术(如阴道镜)㊁手术操作(如腹股沟疝修补术)以及健康促进项目(如社区糖尿病病例管理项目)等㊂开展卫生技术评估的形式主要有两种:单项卫生技术评估和多项卫生技术评估㊂单项卫生技术评估(single technology ap-praisal,STA)只包括某一项卫生技术的单个适应症㊂多项卫生技术评估(multiple technology appraisal ,MTA)可包含不止一项卫生技术或某一项卫生技术的多个适应症㊂3．2技术评估推荐意见分类在具体开展卫生技术评估时,将有一个独立评估委员会(Appraisal Committee)负责收集和检验相关证据,最后就该技术的临床效果和成本效果达成共识㊂该评价委员会充分利用来自临床试验以及患者和临床专家的证据信息,然后提出是否应该在NHS 中推广使用该药物或技术的推荐意见㊂每个卫生技术评估指南将给出至少一项推荐意见;对于多项卫生技术评估项目而言,可能给出多项推荐意见㊂NICE把评估结果推荐意见划分为四类:推荐使用(recommended)㊁有条件地推荐(optimized)㊁仅限于研究(in research)以及不推荐(not recommended)㊂其中, 有条件的推荐 是指并不是患有某一疾病的所有患者都能从某药品中受益,而是该药品只对患有该疾病的某一特定人群或特定疾病阶段起作用㊂这就是为什么NICE的卫生技术评估以新药为主要对象㊂这样的话,那些真正需要的患者能够得到自己想用的药物,而整个英格兰卫生服务体系又能节省资源来为癌症和其他患者提供其它治疗或保健服务㊂3．3NICE卫生技术评估过程与方法NICE要求其委托的第三方卫生技术评估委员会及生产厂家等其他技术评估报告提交者严格按照卫生技术评估方法学指南(Guide to the methods of technology appraisals)的要求进行评估和报告,并于2013年根据自身职能变化和新的社会价值判断在2008年版本的基础上对指南进行了更新㊂[8]卫生技术评估方法学指南的核心是经济学评价方法,其最终目的是以决策者能够理解和接受的经济学方式提供卫生决策支持服务㊂单项卫生技术评估和多项卫生技术评估的过程也都分别有明确的指南㊂[9-10]单项卫生技术评估相对于多项卫生技术评估流程更为简洁㊁快速,有利于NICE的卫生技术评估快速适应NHS的变化[11-12],使患者及早获得所需的服务,但WHO推荐使用多项卫生技术评估,认为其更科学㊁可靠[13-14]㊂4NICE卫生技术评估的决策转化在英格兰,不同地区间往往会在某些药品或医疗设备的处方或补偿政策上有所不同,或由于对这些技术的价值尚存在着争论而使得其在不同地区间存在可及性上的差异㊂这时NICE会被委托就这些特定的药品或设备开展卫生技术评估㊂评估结果将会终止关于上述药品或设备价值上的争议,最终达到在NHS范围内统一㊁规范地使用该技术的目的㊂4．1法律保障根据英国卫生技术评估与国家卫生服务制度章程(NHS Constitution),国家卫生服务体系有法律义务资助并提供NICE卫生技术评估指南中推荐的药物治疗措施㊂当NICE推荐某一治疗措施为 可用(as an option) 时,各临床专业委员会㊁英格兰NHS 以及地方行政部门必须在NICE的推荐指南发布之日起3个月内付诸实施(除非有特别说明)㊂章程明确声明,只要医生认为适宜,患者有权从NHS中得到并使用NICE推荐的药物治疗措施㊂[15]这意味着,一旦某人患有某疾病而他的医生也认为该项技术是适宜的治疗措施,那么根据NICE的推荐,该患者应该享受到该项服务㊂4．2决策转化成果据统计,2000年3月1日 2015年3月31日, NICE共发布了171个单项技术评估指南和167个多项技术评估指南,共计338个评估技术指南,包含了578项推荐意见㊂总体来看,NICE80%的评估结果是 推荐 或 有条件地推荐 ㊂[16](表1) 4．3癌症指南推荐意见自2000年开发癌症指南时起,NICE迄今已经在120个技术评估报告中给出了166条推荐意见(表2)㊂其中,63%的推荐意见认为NHS应该在上市许可范围内(recommended)或有条件地(optimised67表1㊀NICE卫生技术评估的决策转化成果推荐类别单项技术评估多项技术评估合计推荐97(58%)248(64%)345(62%)有条件地推荐27(16%)71(19%)98(18%)仅限于研究4(2%)22(6%)26(5%)不推荐40(24%)44(11%)84(15%)合计168(100%)385(100%)553(100%)注:上表中未包含以下6项后续的推荐结果:行政管理部门从安全性角度出发取缔了上市许可(3项),制造商不再生产该产品(1项),国家财政支持项目中废除了过时的指南中所支持的技术(2项)㊂另有18项在制造商证据缺失的情况下无法给出推荐意见㊂recommendation)使用某技术㊂多数推荐意见都与负责新药上市许可的欧洲药物评价中心(European Medicines Evaluation Agency)关于药物安全性和有效性的建议保持一致㊂但也因为对某些抗癌药物给出了NHS不予报销的推荐意见而饱受非议,被指行事不够 nice ㊂[17-19]从2009年起,NICE通过了关于癌症晚期患者维持生命药物的新的评价标准,并对于那些用于晚期维持生命的药物特别是癌症药物给予了特别的关注㊂截至2014年底,共发布了42份基于此标准的抗癌药物评价指南,涉及50种抗肿瘤活性因子,其中14种被推荐在NHS中使用㊂[16]表2㊀癌症指南推荐意见推荐类别2000．3．1 2015．3．1单项技术评估多项技术评估合计2015．1．13．1推荐34(50%)56(64%)90(58%)18(33%)有条件地推荐5(8%)2(2%)7(5%)仅限于研究2(3%)6(7%)8(5%)不推荐38(24%)44(11%)82(15%)2(67%)合计79(100%)108(100%)187(100%)3(100%)注:未包含10项制造商证据缺失的推荐意见㊂5讨论虽然关于NICE卫生技术评估的方法学和技术使用推荐意见的质疑自从NICE诞生就从未间断过[20-23],而且伴随着对NHS改革法案争议的浪潮有愈演愈烈之势[24-26],但不可否认,NICE的卫生技术评估对于改善英国乃至世界其他国家的卫生服务都产生了广泛而深远的影响[6-7,27-28]㊂值得一提的是,除了直接影响到英国国内外卫生技术的推广应用, NICE作为卫生技术评估和政策转化之间的桥梁和纽带,及其鲜明的法律地位㊁与政府和第三方委托评估机构之间的关系界定也为其他国家开展循证卫生决策和建立国家卫生技术评估体系提供了良好的借鉴㊂我国政府卫生部门有关领导也高度关注国内卫生技术评估在循证决策中的应用和NICE政策转化机制㊂早在2011年,原国家卫生部副部长现国家卫生与计划生育委员会副主任马晓伟就关于建立国家级卫生评估机构做出明确批示: ,我部评审评价任务不少,特别是公立医院医疗服务的监管是以评价为基础的,对于学科建设也是如此㊂目前,只是依据任务临时成立领导小组㊁专家队伍,制定方案㊁标准和程序,显然不够科学㊁稳定,也不利于建立法制化㊁专业化的评价机制和队伍,我们应当对建立国家级卫生技术评估提出方案,提交领导讨论,可以现有机构为基础,这样可以操作㊂ NICE模式不可能照搬,建立中国式NICE仍然任重而道远㊂5．1进一步提升决策者特别是政府各部门高层领导的循证决策和卫生技术评估意识近年来,特别是十八大以后,中央对政府行政管理人员的循证决策提出了更高的要求,药品基本目录遴选㊁药品或服务项目是否纳入医保报销㊁大型医疗设备的配备等将越来越多地依赖于卫生技术评估结果㊂但由于卫生技术评估在国内刚刚起步,决策者对卫生技术评估的内容㊁作用和研究机构都相对陌生,加之开展卫生技术评估研究需要花费一定的时间,决策者常常需要在等待证据和快速决策中作出抉择㊂5．2国内卫生技术评估专业力量亟待加强相对于日益增多的决策支持卫生技术评估需求,我国的专业卫生技术评估机构或体系仍然缺失㊂卫生技术评估是对各类卫生技术的安全性㊁有效性和成本效果进行综合评估和证据汇总,进而为决策者提供证据支持㊂而当前我国能够按国际卫生技术评估原则开展该类研究的机构较少,人员队伍力量十分薄弱㊂特别是在作为卫生技术评估核心内容的经济学评价部分,国内的学科发展还非常滞后,甚至远远落后于泰国㊁韩国㊁新加坡㊁马来西亚等东南亚国家㊂研究力量相对薄弱也是制约决策者意识提升和实际循证决策过程中感觉"无抓手可抓"的一个重要原因㊂5．3多部门、多学科间紧密协作是当前我国卫生技术评估发展与应用的最佳模式虽然目前国内尚未建立起类似NICE的专业卫生技术评估机构,但政府有关部门仍然可通过组织77好现有研究力量建立起一个松散的卫生技术评估组织,充分发挥各个研究机构的特长,使其为政府决策服务㊂各个卫生技术评估机构也应主动加强与政府部门的联系,加强自身能力建设,特别是掌握和熟练应用好经济学评价㊁水平扫描(又称早期发现与预警系统,horizon scanning)㊁快速卫生技术评估等技术,对政府的优先领域确定㊁药品政策和设备规划等政策制定能及时反应并提供证据支持㊂综上所述,NICE作为卫生技术评估领域的应用典范已对越来越多国家的循证决策机制产生了深刻的影响㊂但NICE模式不能简单照搬,更不能在中国这样的人口大国里搞 一刀切 ,而必须在遵循卫生技术评估国际准则的情况下因地制宜地开展㊂循证决策意识和研究能力内外兼修,才是卫生技术评估研究有效转化为决策的根本所在㊂参㊀考㊀文㊀献[1]Goodman C S．Introduction to health technology assessement 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