药品安全满意度问卷调查表
药品项目尽职调查问卷模板
药品项目尽职调查问卷模板尊敬的受访者：您好！感谢您抽出珍贵的时间参与我们的调查。
您的反馈将对我们进行药品项目标尽职调查提供重要指导。
我们的目标是确保我们选择的药品项目在可行性、安全性和有效性方面得到充分评估。
请您专注阅读问题并照实回答，保证答案的准确性和真实性。
1. 您是何种身份？A. 医生/医疗专业人员B. 药剂师C. 医学探究人员D. 患者E. 其他（请注明）2. 您是否了解该药品项目标相关信息？A. 是B. 否3. 您是否在当前的临床实践中使用该药品？A. 是B. 否4. 在您的实践中，该药品项目标治疗效果如何？A. 分外好B. 良好C. 一般D. 差E. 不清晰5. 您对该药品项目标安全性有何了解？A. 已经充分理解并持有丰富证据B. 深度了解并有一定证据C. 了解但无证据支持D. 不了解6. 依据您的观察和阅历，该药品项目存在哪些不良反应或安全隐患？(请详尽描述)7. 您认为该药品项目是否具备商业化的潜力？A. 是B. 否8. 若果您认为该药品项目具有商业化的潜力，请简要诠释原因。
(请提供您的观点和分析)9. 您是否认为该药品项目标市场定位准确？A. 是B. 否10. 您是否有其他建议或意见，以完善该药品项目标相关信息？(请提供您的建议和意见)分外感谢您对我们调查的支持。
您的反馈对于评估和优化我们的药品项目至关重要。
若果您期望得到调查结果或进一步了解本项目标进展，请在下方留下您的联系方式（选填）。
姓名：____________________________联系电话：________________________邮箱地址：________________________再次感谢您的时间和帮助！此致，调查团队。
药学服务调查问卷报告范文
药学服务调查问卷报告范文调查报告引言本调查旨在了解药学服务的质量和顾客满意度，以便优化和改进服务。
我们真诚地感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查。
请您如实填写问卷，我们会严格保密您的个人信息。
调查结果1. 你对药店的位置和环境满意吗？2. 你对药店的等候时间满意吗？3. 你对药店的服务人员的态度满意吗？4. 你对药品的品质和效果满意吗？5. 你对药店提供的药学咨询服务满意吗？6. 你对药店的价格满意吗？7. 你是否愿意向他人推荐该药店？8. 你对药店的整体服务满意度评分（1-10分）？结论根据本次调查结果显示，大部分顾客对药店的服务比较满意，特别是药品的品质和效果，以及药店提供的药学咨询服务。
但也有一些顾客对等候时间和价格不太满意。
我们将会针对调查结果进行改进，以更好地满足顾客的需求和期待。
再次感谢您参与本次调查！在调查结果中，可以看出大部分顾客对药店的位置和环境都比较满意，这显示出我们的药店选择地点和环境设计都能够满足顾客的需求。
但是一些顾客对等候时间和价格并不太满意，这可能是我们需要改进的地方。
为了提高服务质量，我们将致力于缩短等候时间并优化价格策略。
此外，调查显示大部分顾客对药店提供的药学咨询服务都比较满意。
这说明我们的药师团队在提供专业的药学咨询方面做得比较好。
然而，仍有一些顾客对服务人员的态度表示不满意。
我们将重点关注员工培训，以确保每一位顾客都能够得到礼貌、专业和热情的服务。
在问卷调查中，我们还收到了一些关于药品品质和效果的正面评价。
这是我们骄傲的地方，也是我们一直努力提高的方面。
我们会继续选购高品质的药品，并加强对药品信息的宣传，让顾客更加了解药品的作用和效果。
最后，感谢各位顾客的宝贵意见和建议。
我们会认真对待每一条反馈，不断优化和改进我们的服务，以期为顾客提供更好的药学服务体验。
我们真诚希望您能继续支持我们的药店，并欢迎您随时提出宝贵的意见和建议。
再次感谢您的参与和支持！。
关于药房的调查问卷模板
尊敬的顾客：您好！为了更好地了解顾客对药房服务的满意度和需求，提升我们的服务质量，我们诚挚地邀请您参与本次药房调查问卷。
您的宝贵意见将对我们改进工作、优化服务具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄段：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村二、药房环境与设施4. 您对药房的整体环境是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意5. 您认为药房内的设施是否齐全？（1）非常齐全（2）齐全（3）一般（4）不齐全（5）非常不齐全6. 您对药房内的药品陈列是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、服务质量7. 您对药房工作人员的服务态度是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您对药房工作人员的专业知识是否满意？（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意9. 您对药房工作人员的耐心程度是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您认为药房在处理顾客咨询、购药等方面是否存在问题？（1）不存在（2）存在一些问题（3）存在较多问题四、药品质量与价格11. 您对药房销售的药品质量是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意12. 您认为药房药品价格是否合理？（2）合理（3）一般（4）不合理（5）非常不合理五、其他建议13. 您对药房的服务还有什么其他建议或意见？感谢您抽出宝贵时间参与本次调查问卷！您的支持与信任是我们前进的动力。
祝您生活愉快，身体健康！【问卷结束】。
患者对临床药师药学服务的满意度调查表
患者对临床药师药学服务的满意度调查表广大的患者朋友们，为了不断宣传和提高药学服务，更好地为患者服务，现对临床药师药学服务进行满意度调查。
题目选项无对错之分，恳请您按自己的实际情况，用几分钟时间填答这份问卷，感谢您的支持！
患者姓名：所在病区：
1.您知道临床药师吗？通过什么方式？（）
A.知道（请填写知道方式）
B.不知道
2.临床药师的精神面貌如何？（）
A.好
B.一般
C.差
3.住院期间，临床药师对您是否进行过用药教育？（）
A.经常
B.偶尔
C.没有接受过
4.您对临床药师的服务态度满意吗？（）
A.满意
B.较满意
C.一般
D.不满意
5.您感觉临床药师对药物使用方法交代是否详细？（）
A.非常详细
B.一般
C.不详细
6.回答患者临床用药咨询耐心程度如何？（）
A.好 B一般 C.差
7.您咨询的问题能够得到解决吗？（）
A.都能
B.基本都能
C.偶尔能
D.不能
8.您感觉临床药师回答问题是否专业？（）
A.非常
B.较专业
C.一般
D.不专业
9.您感觉临床药师回到问题是否及时？（）
A.非常及时
B.及时
C.一般
D.不及时
10.你是否经常在临床见到临床药师对患者进行用药指导？（）
A.非常经常
B.经常
C.偶尔
D.从来没有。
国家基本药物制度满意度调查表
国家基本药物制度满意度调查表基层医务人员满意度调查（表1）您好：非常感谢您在百忙之中抽空填写此问卷。
本项调查问卷为了了解基层医疗机构基本药物的使用情况。
本项调查研究需要了解您对基本药物制度的认知度及满意度，为提高基层医疗机构合理用药水平提供参考。
您的回答仅供研究者进行科学研究使用，回答无对错之分，敬请您的参与和回答!（1）您了解国家基本药物制度吗？（请在您认为合适的“□”中划“√”；下同）1.掌握□2.熟悉□3.了解□4. 不熟悉□5.很不了解□（2）您了解国家基本药物目录吗？1.掌握□2.熟悉□3.了解□4. 不熟悉□5.很不了解□（3）您接受过《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》培训吗？1.均接受过□2.接受过一类培训，那类3.没有接受过□（4）您认为，基本目录能够适应基层用药吗?1.完全适应□2.适应3.一般□4.不能适应，占实际用药%5.种类很缺乏□（5）您对实施基本药物制度后的个人收入情况是否满意？1.非常满意□2.满意□3.不满意□4.很不满意□（6）您认为基本药物制度后的个人收入情况是否满意？（7）您对基本药物制度的态度、看法和评价。
患者满意度调查（表2）您好：非常感谢您在百忙之中抽空填写此问卷。
本项调查问卷为了了解基层医疗机构基本药物的使用情况。
本项调查研究需要了解您对基本药物制度的认知度及满意度，为提高基层医疗机构合理用药水平提供参考。
您的回答仅供研究者进行科学研究使用，回答无对错之分，敬请您的参与和回答!（1）您了解国家基本药物制度吗？（请在您认为合适的“□”中划“√”；下同）1.掌握□2.熟悉□3.了解□4. 不熟悉□5.很不了解□（2）您了解国家基本药物目录吗？1.掌握□2.熟悉□3.了解□4. 不熟悉□5.很不了解□（3）您认为，基本药物目录能够满足您的用药需求吗？1.完全适应□2.适应□3.一般□4.不能适应□5.种类很缺乏□（4）实施基本药物制度前，您满意药品价格？1.非常满意□2.满意□3.一般4.不满意□5.很不满意□（5）实施基本药物制度对您的医疗费用负担有无影响？1.无明显影响□2.费用略微下降□3.费用下降明显□4.费用上升了5.费用上升明显 （6）您对基本药物制度的态度、看法和评价？。
安全用药调查问卷
安全用药调查问卷1.您一般通过各种途径了解药品的作用？[多选题]□药品说明书□医生药师的介绍□家人朋友介绍□广告介绍2.您选择药通常会[多选题]□根据病情自己判断□根据医生处方□药品广告□药师推荐□其他3.您选择药物时最先关注的因素是什么？[多选题]□价格□疗效□安全性□服用方便性□品牌与广告□其他方面4.您倾向选择[多选题]□中药□西药□中成药□生物制药5.在药店买药时希望商家给您提供什么样的服务？[多选题]□导购□使用介绍□自由选购□疗效介绍□选药方便6.您用药的态度是[多选题]□完全按医生处方用药□有针对性选择服用□能挨就挨过去□尽量不吃7.您服药前会仔细阅读说明书吗？[多选题]□会□有时会□不会8.您知道常用药的最佳服用时间吗？[多选题]□知道□不清楚□不知道9.您会根据自己的感觉增减药量吗？[多选题]□会□有时会□不会10.“一天三次”您是按照什么方式服药？[多选题]□三餐前后服药□每8小时一次□其他11.您知道老年人或有肝肾疾病者服药应适当减少剂量吗？[多选题]□知道□不知道12.听了别人说该药的效果很好，您会去试用吗？[单选题]○会○有时会○不会13.“价格越高的药档次越高，效果也越好。
”您认为这种说法[单选题]○对○不一定○不对14.是否了解处方药和非处方药，OTC代表——[单选题]○不了解○处方药○非处方药○其他15.您知道使用抗菌药物应当戒酒吗[单选题]○知道○不知道16.您对偏方有什么看法[单选题]○效果不错○没什么效果○对身体不好○不了解17.孕妇要禁用或慎用一下药物？[多选题]□链霉素□四环素□维生素□磺胺类药物18.您有过一下服药方式吗[多选题]□干吞药片□用茶、果汁等送服药□都没有19.平时家里孩子生病会用成人的药吗[单选题]○是，一直都用○偶尔，没有儿童药的时候用○从不用20.过期药物是否会继续服用[单选题]○过期只会使药效降低，多吃几片就行○过期时间不长就可以正常使用○过期了就不能用了。
中医药治疗效果满意度调查问卷表
中医药治疗效果满意度调查问卷表亲爱的参与者，感谢您抽出时间参与本调查，以评估您对中医药治疗效果的满意度。
请您根据个人经验和感受如实回答以下问题。
您的意见对我们非常重要，并将帮助我们改进中医药的治疗质量。
您的回答将保密且匿名。
请在每个问题的括号里选择适当的答案并提供相关信息（如有需要）。
1. 您的性别：（单选）- 男性- 女性2. 您的年龄：（填写具体年龄）3. 您过去接受过中医药治疗吗？（单选）- 是- 否4. 如果您回答“是”上一题，请告知您接受中医药治疗的原因。
（多选）- 慢性疾病- 急性疾病- 保健养生- 其他（请注明）5. 中医药治疗对您是否有效果？（单选）- 非常有效- 有效- 一般- 无效- 不确定6. 中医药治疗是否对您的病情有所改善？（单选）- 有明显改善- 有些改善- 没有改善- 不确定7. 您对中医药治疗的安全性和可靠性有何看法？（单选）- 非常安全可靠- 安全可靠- 一般- 不安全可靠- 非常不安全可靠8. 您是否愿意继续接受中医药治疗？（单选）- 是- 否9. 如果您回答“否”上一题，请告知您不愿意继续接受中医药治疗的原因。
（多选）- 治疗效果不满意- 不信任中医药- 费用过高- 不方便- 其他（请注明）10. 请问还有其他您想补充的意见或建议吗？（可选）谢谢您的参与！您的回答将帮助我们改进中医药的治疗质量。
祝您身体健康！---> 笔记：以上是一份中医药治疗效果满意度调查问卷表的草稿。
根据实际需要进行修改和完善后，可用于实际调查。
请确保保密并保护参与者的隐私。
食品药品安全问卷调查
食品药品安全问卷调查 GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-食品药品安全问卷调查尊敬的xx市民：您好！我们是xx县食品药品监督管理局。
想了解日常生活中您对食品药品安全的关注程度，您的反馈对我们很重要, 希望您能在百忙之际抽空回答下面的问题。
非常感谢！！1.您的性别（基本信息）男（）女（）2.您的年龄（基本信息）（）A：20岁及以下 B：21~30岁 C：31~40岁 D：41岁及以上3.请问您在日常生活中是否经常关注医疗、健康、养生方面的资讯？（）A、主动留意并收集网络、电视、广播、报纸等相关资讯。
B、日常生活中同他人的交流、谈话中了解。
C、不关注，忽略该方面资讯。
D、觉得身边食品药品安全环境很好，没必要操心。
4.您通过何种途径了解食品、药品消费安全知识？（多选）（）A：有购买经验的人 B：报刊、杂志等平面媒体 C：电视、广播 D：网络 E：相关宣传活动 F：相关知识讲座5.您通常在哪里购买食品？（多选）（）A：大型超市 B：中小型连锁超市门店、便利店 C：食品专营店D：餐饮店、酒店 E ：农贸市场 F：路边早/夜市6.您购买食品时比较关注(至多选3项)（）A：品牌、口碑 B：价格 C：生产日期、保质期、有效期D：生产、加工厂商 E：产地 F：相关检验、检疫证明G：绿色产品、转基因等标识 H：食品包装、外观 I：食品配料、添加剂等7.您购买药品时比较关注(至多选3项)（）A：品牌、口碑 B：价格 C：生产日期、保质期、有效期D：生产、加工厂商 E：产地 F：相关资质、证明G：药品包装、外观 H：药品成分等8.您所遇到食品安全问题有（多选项）（）A：没达到国家卫生标准 B：假冒知名品牌 C：过了保质期还在销售D：没有明确的标识转基因、进口食品 E：宣传虚假或夸大9.您最担心的食品安全问题是（多选项）（）A：食物中毒 B：非食用原料加工食品C：食品中违规使用添加剂 D：肉品中兽药残留超E：蔬菜中农药残留超标10.您认为造成目前食品安全问题众多的原因是什么（多选项）（）A：不法食品生产加工企业和个人利欲熏心B：对失信企业和个人的惩罚力度不够C：各主管部门职责不明D：各执法部门沟通不畅，缺乏配合E：购买者假冒伪劣鉴别能力不高11.您通常采取什么样的措施来避免食品安全问题（多选项）（）A：不在马路市场、早/夜市上购买B：固定几家企业或几个品牌多次购买C：选择净菜或有包装的食品D：尽量选择在家用餐，减少外出用餐次数E：注意媒体报道，选择推荐品牌，避免购买上黑名单的商品12.您认为提高食品安全水平最需做的是（多选项）（）A：政府部门应该加强检查B：对销售不安全食品的市场进行查处C：对出现食品安全问题的生产加工企业严加惩罚D：曝光典型案件E：普及科学消费知识，提高购买者的感观鉴别能力13.出现问题的很多是国产食品，你觉得导致国产食品出问题的主因是（） A：国家免检等食品安全机制B：食品安全部门执法不严14.你更相信国外进口食品吗？（）A：是 B：不 C：差不多，国外一样有食品安全问题15.企业采取什么措施能够提高您的消费信心（多选项）（）A：通过国家有关食品认证B：树立放心品牌C：开展诚信经营及行业自律D：严格食品检验检测E：采用最新防伪技术16.您认为如何才能有效地提高食品、药品安全管理？（可多选)（）A：严格监督检验B：倡导生产经营者诚信C：开展消费者教育D：加大处罚力度E：规范生产工艺F：加强行业自律G：曝光典型案件（以下题目请您根据情况选择相应的程度，1——10，并且以1为最小，10为最大。
药品安全满意度问卷调查表
由市政府部署开展的为期两年的药品安全专项整治已近尾声，目前已进入检查评估阶段。
我区（县）于2009 年7 月启动药品安全专项整治工作，政府成立了专项整治领导小组，印发了《药品安全专项整治实施方案》，明确了打击生产销售假药、整治违法药品广告、整治非药品冒充药品、建立国家基本药物供应和质量保障机制、完善医药产业政策、加强药品生产和流通环节监管、加强药械安全监管和加强临床用药管理等八项重点工作，目前各项工作目标任务已基本完成，专项整治取得显著成效。
解掌握广大群众对辖区内药品安全状况的满意度，更好地促进药品安全监管工作，特组织开展本次问卷调查。
联系人:联系电话（传真）：为了非常感谢您对我们调查的配合祝您生活愉快！药品安全公众满意度调查问卷一、药品安全关注度1、在日常生活中，你关注药品安全吗？（单选）A．非常关注B．关注C．不关注2、你对目前国家批准的药品信任程度如何？A．非常信任B．信任C．不信任3、现在药品供应渠道较多，您通过哪些渠道购买药品？（可多选）A．大中型医院C．村卫生室或个体诊所D．零售药店B．社区卫生服务站/乡镇卫生院E．邮购药品F．其他4、您及您的家人在选购药品时，依据是什么？（可多选）A．医生指导B．电视广告C．网络、报刊、杂志介绍D．药店服务人员介绍E．自己看说明书F．别人推荐G．其他方式5、遇到药品出现质量问题，您知道向什么部门投诉吗？（单选）A．知道B．不知道二、药品安全满意度6、你对本地下列销售场所销售的药品质量放心吗？（单选）（1）大中型医院A.非常放心B.比较放心C.一般D.很不放心E.说不清（2）社区卫生服务站/乡镇卫生院A.非常放心B.比较放心C.一般D.很不放心E.说不清（3）村卫生室或个体诊所A.非常放心（4）零售药店A.非常放心B.比较放心C.一般B.比较放心C.一般D.很不放心E.说不清D.很不放心E.说不清7、您对目前本地的药品安全状况满意吗？（单选）A．满意D．不大满意B．较满意E．不满意C．基本满意F．不了解8、您对目前本地的药品广告状况满意吗？（单选）A．满意D．不大满意B．较满意E．不满意C．基本满意F．不了解9、您认为本地的药品安全状况与上年相比有何变化？（单选）A．明显改善D．有点变差B．有所改善E．差的多C．差不多F．不了解10、您对当地政府的药品安全监管工作满意吗？（单选）A．满意D．不太满意B．较满意E．不满意C．基本满意F．不了解11、您认为当地政府打击药品违法犯罪行为的力度如何？（单选）A．很有力度B．力度较大C．一般D．力度较小E．没有力度F．不了解12、当您遇到药品安全问题，你感觉当地的投诉、举报渠道是否畅通？（单选）A．畅通D．不太畅通B．较畅通E．不畅通C．基本畅通F．不了解13、您对当地政府在药品安全方面的宣传教育工作满意吗？（单选）A．满意D．不太满意B．较满意E．不满意C．基本满意F．不了解三、药品安全工作建议14、您对药品安全问题的认识主要来源是什么？（可多选）A．亲身经历 B 杂志、报刊的报道C．互联网D．电视、广播的报道E．听别人说的 F 查阅专业书籍G．其他15、关于药品安全问题，您最关心的问题是什么？（可多选）A．药品的审批、监管机制B．购买安全药品的途径C．辨别伪劣药品的方法D．科学服药与服药禁忌E．其他（请注明）16、您认为是哪些行为导致了药品安全问题的出现？（限选3项）A．政府部门监管不力B．医药企业粗制滥造，虚假宣传C．医院和药店采购、销售药品把关不严D．百姓自身用药知识缺乏E．法制体系不健全F．其他（请注明）17、您对政府进一步加强药品安全监管工作，提高药品安全感是否有信心？（单选）A．有信心B．较有信心C．信心不大D．没有信心E．不了解18、您对加强药品安全工作还有哪些意见和建议？（开放题）背景资料1、您的年龄段是：A．16-25 B．26-35 C．36-45 D．46-55 E．56-652、您的文化程度是：A．小学及以下B．初中C．高中（中专）D．大专E．本科及以上3、您的职业是：A．党政机关／社会团体、事业单位工作人员B．企业管理人员、企业主D．科学、教育、文艺、体育、卫生专业人员E．自由职业者C．企业职工、服务人员F．个体商户、小摊主G．离退休人员J．农民H．军人K．失业、无业人民I．学生L．其他（请说明）4、您的性别：A．男B．女。
湖北省药品安全公众满意度调查问卷
湖北省药品安全公众满意度调查问卷您所在的地区：您的年龄：您的性别：您的文化程度：您的职业：1．在日常生活中，您关注药品安全吗？非常关注（）关注（）不关注（）2．您对目前国家批准的药品信任程度如何？非常信任（）信任（）不信任（）3．您及您的家人在选购药品时，依据是什么？（可多选）医生或执业药师指导（）电视广播广告（）网络、报刊、杂志介绍（）药店服务人员介绍（）自己看说明书（）别人推荐（）其他方式（）4．您是否知道本地药品安全投诉电话或部门或其他方式？知道（）听说过（）不知道（）5．本地电台、电视台、报纸等媒体是否经常有关于药品安全的宣传报道？有（）没有（）不知道（）6．您发现或听说过本地有制售假药的窝点吗？没有（）没听说过（）听说过（）有（）7．您在本地买到过过期或失效的药品吗？从未（）偶尔（）经常（）8．您对目前本地的药品安全状况满意吗？非常满意（）满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）不了解（）9．您认为本地的药品安全状况与上年相比有何变化？明显改善（）有所改善（）差不多（）有点变差（）不了解（）10．您对当地政府的药品安全监管工作满意吗？非常满意（）满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）11．您认为当地政府打击药品违法犯罪行为的力度如何？很有力度（）力度较大（）有力度（）力度较小（）不了解（）12．您对当地政府在药品安全方面的宣传教育工作满意吗？非常满意（）满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）不了解（）13．您是否知道本市、州2009年7月以来在开展两年药品安全整治工作？知道（）听说过（）不知道（）14．您是否知道零售药店应该设置非药品专售区？知道（）药店有非药品专售区（）不知道（）15．您或您的亲人朋友是否有过被药品、医疗器械等产品的违法宣传误导消费？没有（）不知道（）有（）16．您是否知道药品与食品、保健食品等之间的差别吗？肯定有差别（）知道有差别（）知道不多（）不知道（）17．您对政府进一步加强药品安全监管工作，提高药品安全感是否有信心？有充分的信心（）有信心（）较有信心（）没有信心（）不了解（）18．您对加强药品安全工作还有哪些意见和建议？（开放题）。
基药满意度调查问卷
社区居民对基本药物制度认知度及满意度调查问卷尊敬的先生/女士：由衷感谢您在百忙之中认真填写问卷。
为了调查群众对国家基本药物制度了解情况及实施后所产生的影响，特进行此问卷调查。
此次调查问卷仅供数据分析，本次调查采用不记名式调查，希望您能如实填写问卷，谢谢您的配合。
1.您的性别？?•男•女2.您的年龄？3.您的学历？?•初中或以下•高中或中专•大专或本科•本科以上4.您的月收入5.您参与的医保类型？?*•新型农村合作医疗保险•城镇居民基本医疗保险•城镇职工基本医疗保险•其他保险•未参加任何保险•公费医疗7.您对基本药物了解吗？?*•相当了解•比较了解•一般•不太了解•完全不了解8.在您印象里国家基本药物制度完善吗？?*•完善•比较完善•不完善11.对您来说,您最关注药品的以下哪个方面？?*•价格•疗效•副作用•品牌•药品是否在报销目录中您认为国家基本药物实行公开招采购，统一配送前，有效保障了群众的基本用药吗？?*•达到•基本达到•未达到2009年，国家开始实行基本药物制度，制定统一的基本药物目录，公开招采购，统一配送，以下请就基本药物制度实施前后的相关项目对比情况表达您的看法。
17.您认为基本药物制度还有哪些不足之处??*?[多选题]•药品种类偏少，买不到一些熟悉的药品和品牌•药品价格并没有明显降低•大型医院对基本药物制度实施度不足•基本药物并不能保证供应，多数都只能卖更贵的同类替代药•医务人员并不热衷于推荐基本药物目录中的药物•其他----------------。
药品满意度调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您对药品购买和使用过程中的满意度，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进服务质量，提高药品管理水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 18岁以下□ 18-25岁□ 26-35岁□ 36-45岁□ 46-55岁□ 56岁以上3. 您的职业：□ 学生□ 企业员工□ 公务员/事业单位员工□ 自由职业者□ 退休人员□ 其他（请注明）：___________二、药品购买体验4. 您购买药品的主要渠道是：□ 药店□ 医院药房□ 网络药店□ 其他（请注明）：___________5. 您购买药品的原因：□ 自用□ 亲友推荐□ 医生处方□ 广告宣传□ 其他（请注明）：___________6. 您在购买药品时，是否关注药品的价格？□ 是□ 否7. 您在购买药品时，是否关注药品的品牌？□ 是□ 否8. 您在购买药品时，是否关注药品的生产厂家？□ 是□ 否9. 您在购买药品时，是否关注药品的产地？□ 是□ 否三、药品使用体验10. 您对购买到的药品的质量是否满意？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意11. 您对药品的疗效是否满意？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意12. 您在使用药品过程中，是否出现过不良反应？□ 是□ 否13. 您对药品的使用说明是否满意？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意四、药店服务体验14. 您对药店工作人员的服务态度是否满意？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意15. 您对药店工作人员的专业知识是否满意？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意16. 您对药店的整体环境是否满意？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意五、其他建议17. 您对药店药品陈列是否有改进意见？□ 有□ 没有（如有，请简要说明）：___________ 18. 您对药店的其他服务有哪些建议？□ 有□ 没有（如有，请简要说明）：___________感谢您参与本次调查！祝您生活愉快，身体健康！。
医药公司客户满意度调查问卷表
医药公司客户满意度调查问卷表医药公司客户满意度调查问卷表调查人: 调查日期: 调查区域: 调查客户被调查人被调查人职位被调查电话□单店模式□多个单店□连锁□合资□个体□国企□民营企业娄型经营模式:分店数量个□批企业性质□其它: 发业务□其它模式: 为了能使本公司更好的为客户服务，共同健全企业管理，完善公司制度，让本公司的产品品质、交期、服务满足客户要求，特进行此项客户满意度调查。
希望您在百忙之中给予我们客观的评价，如果您对本公司有其它要求或建议也一并提出，您的建议是我们奋进的动力，我们将虚心听取并及时改进。
谢谢配合！1、您对本公司产品品种是否满意：□很满意□满意□比较满意□不太满意□不满意需求品种: 2、您对本公司产品的质量是否满意：□很满意□满意□比较满意□不太满意□不满意 3、您认为本公司产品价格与同行业同类产品比较：□偏低□较低□持平□较高□偏高4、您认为本公司的服务态度如何：(1)售前咨询：□很好□较好□一般 (2)售中配合：□很好□较好□一般(3)售后服务：□很好□较好□一般改进意见或建议：5、你认为影响推广服务的主要因素有：□市场因素□推广方式□推广力度□（其他） 6、您认为本公司业务员的推广服务如何： (1)人员配备：□人员充足□业务员专业素质高□人员比较充足□业务员专业素质较高□人员不足□业务员专业论素质一般(2)推广方式：□形式多样化，满足客户、市场的需求□形式较多，基本能满足客户、市场的需求□形式较为单一，不能满足客户、市场的需求(3)推广费用：□充足□一般□不足改进意见或建议：7、您认为，在推广过程中，本公司产品的市场接受度如何？□较好□一般□不好您认为本公司市场接受度不好的产品有：8、您认为影响产品市场接受度的主要因素有：□品牌知名度□产品质量□推广服务□价格□ (其他) 9、您对本公司的销售政策是否满意：□很满意□满意□比较满意□不太满意□不满意改进意见或建议：10、您认为本公司送货是否准时：□非常准时□基本上可按订单交期交货，偶尔有延后□经常出现延误客户其他意见或要求：。
医院配药现状调查问卷模板
尊敬的病患及家属：您好！为了更好地了解我院配药服务的现状，提升服务质量，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您所在的城市：________________________4. 您在我院就诊的科室：________________________二、配药流程及服务体验5. 您对医院配药流程的熟悉程度：（）非常熟悉（）比较熟悉（）一般（）不太熟悉6. 您认为医院配药流程是否清晰、便捷？（）非常清晰、便捷（）比较清晰、便捷（）一般（）不太清晰、便捷（）完全不清晰、便捷7. 您在配药过程中是否遇到过以下问题？（可多选）（）排队等候时间长（）药品信息查询困难（）配药人员态度差（）药品品种不足（）其他（请说明）：________________________ 8. 您对医院配药人员的态度满意度：（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意9. 您对医院药品品种的满意度：（）非常满意（）比较满意（）一般（）非常不满意10. 您认为医院在以下方面是否需要改进？（可多选）（）配药时间缩短（）提高药品信息查询效率（）增加药品品种（）改善配药人员服务态度（）其他（请说明）：________________________三、药品质量及价格11. 您对我院药品质量的整体满意度：（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意12. 您对我院药品价格的接受程度：（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意13. 您认为医院在药品质量及价格方面是否需要改进？（可多选）（）提高药品质量（）降低药品价格（）加强药品质量监管（）其他（请说明）：________________________四、其他建议14. 您对我院配药服务还有哪些其他意见和建议？______________________________________________________________感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！（问卷结束）温馨提示：请您根据自身实际情况认真填写问卷，如有疑问，请随时联系我们的工作人员。
安全使用药物调查问卷（有答案版）
安全使用药物调查问卷（有答案版）年龄性别【多选题】疗程过长或者过短或导致（）ABCDA. 药物毒性增加B. 药物疗效未能充分发挥C. 用药要根据利弊取舍，疾病治好继续服药，就是弊大于利D. 疗程不足不能达到治愈疾病效果，同时又具有副作用【多选题】以下关于处方药的有关说法正确的是（）ABCA. 必须凭执业医师或执业助理医师的处方才可调配、购买，并在医生的指导下使用的药物B. 不得在大众传播介发布广告宣传C. 必须具有《药品经营许可证》才能经营D.可以采用开架自选销售方式【多选题】下列属于非处方药的是（）ABDA. 板蓝根颗粒B. 复方氨酚烷胺胶囊C.复方甘草片D. 云南白药气雾【单选题】阿司匹林肠溶片，其规格是25mg×300片，成人常用量是每次75mg～160mg，一日1次，医嘱：100mg/次，一日一次。
以下有关说法错误的是（）BA. 25mg指的是每片的有效成分含量B. 成人最大剂量是一次7片C. 医嘱每次服用4片D. 成人最低有效剂量是一次3片【单选题】罗红霉素与牛奶同服（） BA. 吸收减少B. 吸收增加C.无影响D. 未知【单选题】中成药批准文号的正确格式是（）CA. 国药准字H20160362B. 国药准字S2*******C. 国药准字Z20160362D. 国药准字B20160362【多选题】片剂出现下列哪些现象表明该药片已经变质失效或者是假药（）ABCDA. 白色药片变黄B. 药片表面粗糙、松散C. 表面有结晶析出D. 药片上有斑点、霉点、虫蛀或臭味【单选题】某药品说明书上标示有效期是2019年11月7日，那该药的使用期限是（） BA. 2019年10月31日B. 2019年11月6日C. 2019年11月7日D. 2019年11月30日【多选题】药品过期会出现哪些问题（）ABCDA. 疗效会下降B. 有效成分含量下降C. 无效的有毒成分增加D. 致敏性成分增加【多选题】下列哪些用剩的药品不宜留存（）ABCDA. 极易分解变质的药B. 有效期短、无长期保留价值的药C. 不常用的药或者不够一个疗程的药D. 注射液及某些放久易变质失效的眼药水【单选题】下列关于肠溶片的相关叙述错误的是（）DA. 药物对胃部有较严重刺激时可包肠溶衣B. 在胃内不崩解，在肠中必须崩解C. 胃内不稳定的药物可包肠溶衣D. 必要时可将肠溶片粉碎使用【多选题】不可以掰开使用的片剂包括（）ADA. 包衣片剂B. 分散片C.口崩片D. 缓控释片【多选题】常见的吃药时间有哪几种（）ABCDA. 清晨服药B. 餐前服用C. 餐中服用D. 餐后服用【多选题】下列药物宜空腹服用的有那几个（）ABA. 治疗胃部疾病的氢氧化铝凝胶B. 治疗拉肚子的黄连素C. 治疗呼吸道感染的克拉霉素D. 阵痛的阿司匹林【多选题】餐后立即服用，吸收会程度更好的药物有（）BCDA. 阿奇霉素B. 伊曲康唑C. 维生素B2D. 灰黄霉素【多选题】不能随意停止使用的药物有（）ABDA. 降压药B. 降糖药C. 感冒药D. 糖皮质激素类药物【单选题】不能与利尿剂同时服用的水果（）DA. 苹果B. 柿子或柿饼C. 猕猴桃D. 香蕉【多选题】水温过高，容易被破坏的药物（）ABCDA. 含活性菌类药物B. 维生素类药物C. 某些活疫苗D. 止咳糖浆【多选题】补钙剂与这类药物可能会相互作用，对人体产生不利影响（）ABCA. 甲状腺激素B. 四环素C. 皮质类固醇D. 维生素类【单选题】一般的中药都是在（）状态下服用AA. 温热B. 较热C. 冷D. 无温度要求【多选题】中西药合用发生不良反应主要有存在原因：（）ABCDA. 影响药物吸收B. 影响药物分布C. 影响药物的代谢D. 影响药物的排泄【单选题】轻、中度的青春痘可选择（）AA. 0.025%-0.03%维A酸乳膏剂B. 克林霉素磷酸酯凝胶C. 2.5%-10%过氧苯甲酰胺凝胶D. 0.1%阿达帕林凝胶【多选题】下列哪些药物在胎儿肝中有明显的蓄积性（）BCA. 吗啡B. 硫喷妥C. 利多卡因D. 叶酸【多选题】乙醇对胎儿的主要危害有（）ACA. 生长延缓B. 再生障碍性贫血C. 智力低下D. 听力丧失【多选题】哺乳期妇女用药治疗遵循的原则有（）ACDA. 尽量使用老药避免使用新药B. 生病了就吃药C. 尽量使用局部给药剂型D. 避免使用婴儿禁用的药品【多选题】老年人用药，一定要遵循准则有（）ABCDA. 准确诊断，合理选择药物B. 注意给药途径，选择合适剂型C. 应用合适剂量D. 重视中药不良反应。
四川省药品安全满意度问卷调查表-四川省食品药品监督管理局
附件2：四川省药品安全满意度问卷调查表为加强药品安全监管，促进群众参与社会监督，提高药品安全保障水平，特组织本次问卷调查，欢迎广大干部群众参加。
请就下列问题在您选择的答案后的“□”内打“√”：一、您对我市（州）药品质量安全放心吗？放心□比较放心□不太放心□不放心□二、您认为近年来我市（州）药品质量安全水平有提高吗？有较大提高□日益提高□没有提高□越来越差□三、您对我市（州）药品的监督管理满意吗？满意□比较满意□不大满意□不满意□四、您认为我市（州）近年来药品监督管理水平有提高吗？有较大提高□日益提高□没有提高□越来越差□五、您认为我市（州）药品安全存在的主要问题是什么？基础薄弱□政府投入不足□监管不到位□老百姓意识不强□六、您认为我市（州）药品安全问题在哪个环节较为突出？药品生产企业□药品经营企业□医疗机构□药品广告□七、您认为我市（州）药品安全问题有哪些地方最突出?- 15 -城区□集镇□城乡结合部□农村边远地区□八、您知道下列工作主要是由哪个部门负责监管的？药品广告：品药品监督管理局□卫生局□发展改革委□工商行政管理局□药品价格：食品药品监督管理局□卫生局□发展改革委□工商行政管理局□九、您认为解决药品安全问题主要靠谁？各级政府□各执法监管部门□药品生产经营使用单位□群众□十、您认为当前提高我市（州）药品安全水平主要应采取哪些措施？加强政府监管□开展专项整治，严厉打击违法行为□强化技术监督□发动全社会参与监督□加强宣传教育□- 16 -四川省药品安全满意度问卷调查评分标准每小题10分，总分100分，根据问卷人数求平均分。
问卷人数少于100人的扣总平均分10分。
具体评分标准如下：一、放心（10分），比较放心（8分），不太放心（5分），不放心（0分）二、有较大提高（10分），日益提高（8分），没有提高（5分），越来越差（0分）三、满意（10分），比较满意（8分），不大满意（5分），不满意（0分）四、有较大提高（10分），日益提高（8分），没有提高（5分），越来越差（0分）五、政府投入不足、监管不到位，每选一项扣2分。
生物制药公司客户满意度调查问卷
女 35%
男 65%
5000 4000 3000 2000 1000
0
17% 21-30岁
生物制药公司年龄比例
35%
24%
31-40岁
41-50岁
25% 51岁以上
客户基数数据分析
生物制药公司地区比例
海南 1% 甘肃 2%
北京 7% 300
贵州 2%
200 广西 2%
上海 6% 深圳 5% 广东 5%
17 我会向其他人推荐公司产品
18 您对我司的产品稳定性满意
19 您认为我们的产品和其他同类型公司相比，竞争优势巨大
20 我們与您的沟通是否清楚
21 我未来一段时间都会选择使用公司产品
22 公司产品是一个历史悠久的产品
23 我的前辈都在使用公司产品
完全不 同意
不同意
略有 异议
基本 同意
同意
完成 同意
如果您对该问卷有任何疑问请致电客户满意度调调查热线：
客户基础信息填写
公司名称： 所在部门： 工作地点： 性别： 年龄：
生物制药
问卷信息填写
问卷信息填写
序 号
题目
1 我是公司产品的忠实用户
2 我经常能在媒体上看到产品的广告
3 产品在朋友圈中反响良好
4 同类产品中只要公司产品在，我都会优先选择
5 您对新产品推出进度满意吗
请注意：本次调研为让大家能发表真实想法，让公司更好的为客户服务，公司聘请了专业的第三方公司 来进行本次调研。所有问题的答案没有对或错之分，客户满意度调查将对所有问卷保密，在数据统计结束后， 所有问卷将即时删除。
本问卷为不记名填写，请勿在任何单元填写您的姓名，请您完成以后直接将结果发送到指定的问卷收集 邮箱，邮箱如下：
用药安全评估问卷
用药安全评估问卷
以下是一个用药安全评估问卷的示例：
1. 您是否正在服用任何药物（包括处方药、非处方药、保健品等）？请列出您正在服用的药物名称。
2. 您是否对任何药物或其成分存在过敏反应？如果是，请列出您对哪些药物或成分过敏。
3. 您是否告知医生或药剂师您正在服用的其他药物或保健品？如果是，请列出您正在使用的其他药物或保健品。
4. 您是否按照医生或药剂师的指示正确使用药物（如剂量，频率，时间等）？
5. 您是否有过自行中断药物治疗或改变剂量的经历？如果是，请说明原因。
6. 是否存在任何导致您无法正确使用药物的因素，如理解障碍、记忆问题、手部功能受限等？
7. 您是否了解您正在服用的药物的适应症、禁忌症、副作用等相关信息？如果不清楚，请解释原因。
8. 您是否经常与医生或药剂师进行药物治疗的沟通和咨询？如果不经常，请解释原因。
9. 您是否遵循医生或药剂师的嘱托定期复查或检测相关指标？
10. 是否存在其他需要特别关注的用药安全问题或需要告知医生或药剂师的情况？
以上问题仅供参考，具体问卷可以根据实际情况进行调整和补充。
这些问题旨在评估个人在用药过程中的安全性和遵循性，以便医护人员提供更合适的药物治疗建议和指导。
安全感满意度调查问卷知识
安全感满意度调查问卷知识As a person, we must have independent thoughts and personality.安全感满意度调查问卷知识说明：1、安全感满意度调查每季度开展一次，广西区调查使用统一号码：0771-123402、如接到调查号码来电，请接听并配合调查。
3、回答提问请回答很满意、很安全、有明显好转，能及时得到调处、了解、参加了等第一个选项。
调查问卷知识内容：1、请您对当地政法队伍的整体工作进行评价(单选题)（1√）很满意（3）基本满意（5）不满意（2）满意（4）不太满意（6）不了解2、请您对公安机关（派出所）的工作进行评价（单选题）（1√）很满意（3）基本满意（5）不满意（2）满意（4）不太满意（6）不了解3、请您对人民检察院的工作进行评价（单选题）（1√）很满意（3）基本满意（5）不满意（2）满意（4）不太满意（6）不了解4请您对人民法院（法庭）的工作进行评价（单选题）（1√）很满意（3）基本满意（5）不满意（2）满意（4）不太满意（6）不了解5请您对司法行政机关（司法所、法律服务中心）的工作进行评价（单选题）（1√）很满意（3）基本满意（5）不满意（2）满意（4）不太满意（6）不了解6、请您对交警的工作进行评价（单选题）（1√）很满意（3）基本满意（5）不满意（2）满意（4）不太满意（6）不了解7、请问在目前的社会治安环境下，你感到安全吗（单选题）（1√）很安全（3）基本安全（5）不安全（2）安全（4）不太安全8、请问在您认为今年你所在地的社会治安状况与去年相比怎么样（单选题）（1√）有明显好转（3）和以前一样（5）比以前差很多（2）有好转（4）比以前差9、请问你家附近出现矛盾纠纷是不是有人来调处（单选题）（1√）能及时得到调处（2）无人处理（3）不了解10、请问您家附近出现治安问题能否及时得到解决（单选题）（1√）能及时得到调处（2）虽反映了，但无人处理（3）处理了、但反复性强（4）不了解11、请问您或您家人是否了解乡镇（街道）的综合治理部门或单位（单选题）（1√）了解（2）不太了解（3）不了解（4）说不清楚12、请问您或您的家人是否参与了平安小区、平安村（社区）及其它形式的平安创建活动（单选题）（1√）参加了（2）没参加（3）不了解13、请问您对政法机关或者政法队伍（包括法院、检察院、公安、司法等部门）的执法工作是否满意（单选题）（1√）满意（2）比较满意（3）不满意（4）不了解。
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由市政府部署开展的为期两年的药品安全专项整治已近尾声，目前已进入检查评估阶段。
我区（县）于2009 年7 月启动药品安全专项整治工作，政府成立了专项整治领导小组，印发了《药品安全专项整治实施方案》，明确了打击生产销售假药、整治违法药品广告、整治非药品冒充药品、建立国家基本药物供应和质量保障机制、完善医药产业政策、加强药品生产和流通环节监管、加强药械安全监管和加强临床用药管理等八项重点工作，目前各项工作目标任务已基本完成，专项整治取得显著成效。
解掌握广大群众对辖区内药品安全状况的满意度，更好地促进药品安全监管工作，特组织开展本次问卷调查。
联系人:
联系电话（传真）：
为了
非常感谢您对我们调查的配合祝您生活愉快！
药品安全公众满意度调查问卷
一、药品安全关注度
1、在日常生活中，你关注药品安全吗？（单选）
A．非常关注B．关注C．不关注
2、你对目前国家批准的药品信任程度如何？
A．非常信任B．信任C．不信任
3、现在药品供应渠道较多，您通过哪些渠道购买药品？（可多选）
A．大中型医院
C．村卫生室或个体诊所D．零售药店B．社区卫生服务站/乡镇卫生院E．邮购药品F．其他
4、您及您的家人在选购药品时，依据是什么？（可多选）
A．医生指导B．电视广告C．网络、报刊、杂志介绍
D．药店服务人员介绍E．自己看说明书F．别人推荐G．其他方式
5、遇到药品出现质量问题，您知道向什么部门投诉吗？（单选）
A．知道B．不知道
二、药品安全满意度
6、你对本地下列销售场所销售的药品质量放心吗？（单选）
（1）大中型医院
A.非常放心
B.比较放心
C.一般
D.很不放心
E.说不清（2）社区卫生服务站/乡镇卫生院
A.非常放心
B.比较放心
C.一般
D.很不放心
E.说不清（3）村卫生室或个体诊所
A.非常放心（4）零售药店A.非常放心
B.比较放心
C.一般
B.比较放心
C.一般
D.很不放心
E.说不清
D.很不放心
E.说不清
7、您对目前本地的药品安全状况满意吗？（单选）
A．满意D．不大满意
B．较满意
E．不满意
C．基本满意
F．不了解
8、您对目前本地的药品广告状况满意吗？（单选）
A．满意D．不大满意
B．较满意
E．不满意
C．基本满意
F．不了解
9、您认为本地的药品安全状况与上年相比有何变化？（单选）
A．明显改善D．有点变差B．有所改善
E．差的多
C．差不多
F．不了解
10、您对当地政府的药品安全监管工作满意吗？（单选）
A．满意D．不太满意
B．较满意
E．不满意
C．基本满意
F．不了解
11、您认为当地政府打击药品违法犯罪行为的力度如何？（单选）A．很有力度B．力度较大C．一般
D．力度较小E．没有力度F．不了解
12、当您遇到药品安全问题，你感觉当地的投诉、举报渠道是否畅通？（单选）
A．畅通D．不太畅通
B．较畅通
E．不畅通
C．基本畅通
F．不了解
13、您对当地政府在药品安全方面的宣传教育工作满意吗？（单选）
A．满意D．不太满意
B．较满意
E．不满意
C．基本满意
F．不了解
三、药品安全工作建议
14、您对药品安全问题的认识主要来源是什么？（可多选）
A．亲身经历 B 杂志、报刊的报道C．互联网
D．电视、广播的报道E．听别人说的 F 查阅专业书籍G．其他
15、关于药品安全问题，您最关心的问题是什么？（可多选）
A．药品的审批、监管机制
B．购买安全药品的途径
C．辨别伪劣药品的方法
D．科学服药与服药禁忌
E．其他（请注明）
16、您认为是哪些行为导致了药品安全问题的出现？（限选3项）
A．政府部门监管不力
B．医药企业粗制滥造，虚假宣传
C．医院和药店采购、销售药品把关不严
D．百姓自身用药知识缺乏
E．法制体系不健全
F．其他（请注明）
17、您对政府进一步加强药品安全监管工作，提高药品安全感是否有信心？（单选）
A．有信心B．较有信心C．信心不大D．没有信心
E．不了解
18、您对加强药品安全工作还有哪些意见和建议？（开放题）
背景资料
1、您的年龄段是：
A．16-25 B．26-35 C．36-45 D．46-55 E．56-65
2、您的文化程度是：
A．小学及以下B．初中C．高中（中专）D．大专
E．本科及以上
3、您的职业是：
A．党政机关／社会团体、事业单位工作人员
B．企业管理人员、企业主
D．科学、教育、文艺、体育、卫生专业人员E．自由职业者C．企业职工、服务人员
F．个体商户、小摊主
G．离退休人员J．农民
H．军人
K．失业、无业人民
I．学生
L．其他（请说明）
4、您的性别：A．男B．女。