肠镜单人操作法与早期大肠癌诊治

第二届结肠镜单人操作法与早期大肠癌诊治学习班讲义国家级继续教育项目主办单位: 广东省医学会消化内镜分会承办单位: 第一军医大学南方医院前言肠镜单人操作是当前肠镜应用的潮流，操作方法采用肠腔缩短取直，镜身旋转等操作技术，具有术者观察病变方便，简单易于掌握，受检病人痛苦小等特点，受到国内外肠镜操作医生的广泛欢迎，并已在国外广泛采用。

早期大肠癌的诊断近年来国外进展迅速，其诊断方法以全新的诊断方式为早期大肠癌的诊治提供了新途径及新视野。

随着结肠镜和放大内镜的应用，检测结肠微小病变已成为可能，在日本，肠镜下检测出直径小于１~２mm结肠超微小病变已越来越多。

因此可以说结肠肿瘤的早期检测方法已经发展并接近成熟。

这些技术必须掌握并要进一步发展。

尤其是放大内镜具有更精细的检测功能，可在放大电子内镜进行腺管开口形态的诊断，因此，将放大内镜作为常规检查来鉴别肿瘤和非肿瘤已成为可能。

正确的应用放大肠镜使操作更加精确、同时仔细的观察病变的细微结构的基础是肠镜单人操作，这一方法已成为肠镜操作的潮流。

而在我国仅少数专家掌握，绝大多数医师仍在应用双人操作法，因而成为我国结肠镜诊断领域进展缓慢，在技术上难以发现浅表型、特别是浅表凹陷型早期大肠癌。

近二年来，第一军医大学南方医院全军消化内科研究所内镜中心已经全面开展肠镜单人操作并在早期大肠癌的诊治上取得了可喜的开展，在国内首次发现了大肠侧向发育型肿瘤和锯齿状腺瘤，并引起了国内学者的重视。

因此，为推动我国肠镜单人操作及早期大肠癌诊治的开展和普及，广东省医学会消化内镜分会举办本届学习班。

本届学习班将由我国著名肠镜操作技术的开拓者周殿元教授和师从世界著名肠镜单人操作法专家工藤教授，留日研修肠镜单人操作法与早期大肠癌诊治的我国学者姜泊教授等主讲并表演肠镜单人操作法的技巧同时现场指导肠镜单人操作，相信对推动我国肠镜单人操作和大肠癌早期诊断与治疗具有重要作用。

广东省医学会消化内镜分会第一军医大学南方医院全军消化内科研究所目录一、早期大肠癌诊治新热点－大肠IIc病变张振书姜泊二、早期大肠癌腺管开口类型意义与诊断方法姜泊刘思德三、大肠ＬＳＴ病变内镜分型及临床意义刘思德姜泊四、大肠锯齿状腺瘤7例报告刘思德姜泊五、大肠粘膜内镜下pit分型及意义刘思德姜泊六、大肠癌的内镜检查及早期癌诊断的注意事项张亚历七、结肠平坦型病变的内镜下处理智发朝八、肠镜单人操作法插入技术与技巧姜泊九、大肠镜单人操作的辅助手法潘德寿十、肠镜的保养与放大内镜的应用万田谟十一、LST病变的内镜分型彩色图例十二、pit分型彩色图例早期大肠癌诊治新热点-大肠IIc病变张振书姜泊第一军医大学南方医院全军消化内科研究所５１０５１５大肠癌是我国常见的肿瘤之一。

近年来，由于饮食习惯的改变并与西方国家的接近，其发病率已明显的增加。

统计学预测表明在不久的将来，大肠癌将超过胃癌从而成为导致胃肠道肿瘤引起的主要死亡原因。

因此，如何早期检测和处理大肠癌已成为医学界殛待解决的最重要的问题之一。

一、早期大肠癌诊治发展史凹陷型早期大肠癌是由Kariya等在１９７７年首先报导的。

该病变发生于一个家族性息肉病的患者的横结肠，为典型的IIc型粘膜癌（m），直径为8mm。

１９７９年，Ishizawa等在同一病人发现了２个病变，一个为12mm的IIc型癌，位于降结肠，另一个病变位于乙状结肠，为7mm的IIc 型癌。

两个病变皆为高分化管状腺癌。

１９８３年，Tsujinaka及其同事报导了一例IIc型印戒细胞癌。

Hasegawa等也分别报导了１例位于脾曲的印戒细胞癌，在那时，人们假设，凹陷型早期癌可能具有印戒细胞癌的组织学形态特征进而进展为Borrmann IV型，因为这一类型大肠癌极少发生，因此，其早期形式IIc型结肠癌也被认为少见,同时也是极难以发现的。

１９８５年，Nishizawa等采用实体显微镜仔细观察大肠的手术标本，发现了５例微小IIb型病变。

这一事实提示了结肠镜下发现发现凹陷型微小癌的可能性。

因此，他们的研究由于意义重大，所引起了人们的重视。

在同一年，Moriyama等报导了一例６mm的IIc型高分化粘膜下癌。

１９８６年，工藤等也报导２例。

１９８７年，日本胃与肠医学杂志对凹陷型早期大肠癌以专版形式发表了８例其中４例４mm IIc型微小癌是由工藤报导的。

１９８９年，又发表了题目为凹陷型早期大肠癌的内镜下诊断与处理，并报导了２５例凹陷型病变，包括典型的内镜下表现和实体显微镜下的表现，以及粘膜剥离活检技术的应用及其应用范围。

Nagasako等也报导他们对凹陷型早期大肠癌发展的观察结果。

从那时起，一些研究报导分别表现在日本的医学杂志上，主要集中在凹陷型早期大肠癌的早期形态上。

随着结肠镜和放大内镜的应用，检测结肠微小病变已成为可能，在日本，肠镜下检测出直径小于１~２mm结肠超微小病变已越来越多。

因此可以说结肠肿瘤的早期检测方法已经发展并接近成熟。

这些技术必须掌握并要进一步发展。

尤其是放大内镜具有更精细的检测功能，更应深入研究和开发其功能。

以往由于在大肠腺瘤－癌变学说指导下，人们将早期发现大肠癌的注意力主要放在息肉癌变上，而对凹陷型早期大肠癌发现甚少。

近年来，日本学者采用放大电子内镜及实体显微镜（Stereomicroscopy）对凹陷型及扁平型大肠病变进行了深入研究，根据组织学表现，凹陷型胃肠道肿瘤目前被认为较隆起型的恶性程度高，这通常反应了大肠肿瘤真实面貌。

而隆起型肿瘤与其它类型大肠恶性肿瘤相比，其粘膜下浸润率也较低，而凹陷型粘膜下浸润率最高，这一事实也支持上述观点。

凹陷型肿瘤具有粘膜肌层较薄这一特点，因此癌细胞极易穿过粘膜肌层浸润到粘膜下层。

因此，对大肠IIc病变应高度重视，在临床内镜检查中应采用粘膜染色技术及放大内镜观察以早期发现这类病变。

由于日本学者对早期大肠癌的重视，他们于１９９１年9月成立了大肠IIc病变研究会，并于每年在日本秋田市举办一次研讨会，至今已举办十次，极大的促进了大肠IIc病变研究的深入。

而在我国仅有少数单位开始进行这方面的研究，尚需深入开展这项研究。

但迄今为此几乎还没有关于凹陷型早期大肠癌的研究报告。

其中原因之一是对于早期大肠癌的大体形态的概念尚未形成，另一原因是没有足够的经验来观察和检出凹陷型病变。

二、大肠IIc病变的诊断方法肠镜下病变的识别：这类病变在肠镜下主要表现有：粘膜发红、苍白、血管网消失，易出血性、肠粘膜无名沟中断（interruption of the mucosal innominate grooves）、病变周围白斑中央凹陷、粘膜表面凹凸不整、肠壁轻度变形等。

肠镜下如发现上述征象，必须应用充气和吸气方法来观察是否存在吸气变形，因为粘膜内癌或仅有轻度粘膜下浸润癌在气体量减少时病变周围的正常粘膜表现为增高同时凹陷部表现为更加明显；当病变明显的浸润到粘膜下层时，则病变固定且变硬，吸气变形消失。

而良性病变在吸气时，病变和周围粘膜同时增高并且没有明显的形态改变。

气体量改变对病变观察后，则需进行肠道粘膜染色，通常采用0.4%靛胭脂（indigo carmine），将病变的范围及表面形态清楚的显示出来，然后采用放大电子肠镜对大肠腺管开口形态（pit pattern）进行仔细观察，判断大肠腺管开口的类型，通过分类可以对肿瘤性病变和是否为粘膜癌或粘膜下癌可以作出大致的判断。

大肠腺管开口形态分类：大肠腺管开口形态分类对于判断肿瘤性、非肿瘤性病变以及早期癌具有重要意义，也是近年来内镜下大肠肿瘤诊断方法的重要进展之一，通过放大内镜对大肠腺管开口形态观察可以大致预测病理组织学诊断以及早期大肠癌的浸润深度，对于粘膜内癌和粘膜下轻度浸润癌可以行粘膜剥离切除，而对粘膜下高度浸润癌或浸润更深者则为手术适应证。

根据日本学者工藤的分类，通常将大肠腺管开口形态分为五型：I型：为圆型，是正常粘膜的腺管开口；II型：呈星芒状或乳头状，开口较正常腺管开口大，其组织学表现为增生性病变。

III型：腺管开口呈管状或类圆Ｌ形，较正常腺管开口大，病理组织学为腺瘤，多为隆起样病变；IIIs型：腺管开口呈管状或类圆形，比正常腺管开口小，此类腺管开口多发生于凹陷型肿瘤，即IIc病变，病理组织学为腺瘤或早期大肠癌；IV型：腺管开口呈分支状、脑回状或沟纹状。

病理组织学为绒毛状腺瘤；V A型：腺管开口排列不规则，不对称，开口大小不均，也称之为（amorphous sign +）,型：腺管开口消失或无结出现这种类型的腺管开口绝大部分为早期癌；VＮ构（non-structure）,该型皆为浸润癌。

实体显微镜观察：放大内镜观察腺管开口形态是判断及评估病理组织学诊断的重要方法，但是，由于在内镜下染色的程度及观察的准确性以及存在观察的死角，难以准确且全面的评价，因此，通常在有条件的单位，需要在实体显微镜下观察大肠腺管开口形态。

其目的有二：一是全面观察腺管开口的形态并与放大内镜观察比较，以免遗漏或纠正放大内镜下的错误判断。

二是通过实体显微镜下的观察切除标本，根据大肠腺管开口形态找出病变明显位置，尤其是存在有V型或IIIs型的腺管开口时，必须在实体显微镜下将切除标本在这一部位切开，以行病理组织学检测，以免将早期癌遗漏。

切除标本的染色通常用0.5%甲酚紫(crysyl violet)，反复染色３次，每次20~30秒，然后在实体显微镜下观察。

大肠IIc病变的处理：大肠IIc病变狭义理解为凹陷型病变，但在广义上包括有IIa型、IIa＋dep(扁平隆起型＋中央深凹陷)、IIa +IIc型、IIc型及IIc +IIa型。

IIa +IIc病变通常小于10mm，IIc或IIc＋IIa病变应该在５mm之内。

如果诊断为粘膜癌，所有的病变范围都应小于5mm。

相反，隆起型恶性肿瘤绝大部分局限或在粘膜层，并且容易在内镜下处理，即使这些病变范围累及至10mm。

这些病变可在内镜下采用粘膜剥离切除（ＥＭＲ）方法。

病变范围较大者难以一次切除，可采用分片粘膜剥离切除（ＥＰＭＲ）。

但是对直径在10mm左右的IIa +IIc型早期大肠癌，、或变化较大的IIc病变，大部分已浸润至粘膜下层，此时，外科处理是适应证，而不是内镜处理。

三、特殊类型的大肠肿瘤病变近年来有两种新的类型大肠肿瘤在引起国外关注，并且报导日渐增多，认为与早期大肠癌关系密切。

一是侧向发育型肿瘤(leterally spreading tumor,LST);另一类型肿瘤为锯齿状腺瘤(serrated adenoma, SA)。

这两种新的类型肿瘤在国外报导日渐增多，但在国内尚未引起重视。

侧向发育型肿瘤：为一种平坦样肿瘤，以侧向发展为特征，根据其表面形态可分为颗粒型(granular type)和非颗粒型(non-granular type)两大类型，每型又分为两种亚型；颗粒型可分为颗粒均一型和结节混在型；而非颗粒型又分为扁平增高型（flat elevated type）和假凹陷型(pseudo depressed type)。