第7版口腔颌面外科学0802

（二）关节结构紊乱类包括各种关节盘移位、关节盘附着松弛或撕脱，关节囊扩张等。

主要表现为开口运动中关节弹响，可伴有不同程度的疼痛。

X线检查可有关节间隙异常，但无骨质改变。

关节造影片可显示关节盘移位，关节盘附着松弛或撕脱等。

1.可复性关节盘前移位 颞下颌关节解剖示意图颞下颌关节可复性前移位几何示意图1 颞下颌关节可复性前移位几何示意图2（1）临床特征 主要症状为开口初期或开口初、闭口末弹响，开口型异常 。

随着关节盘移位程度的加重，弹响也可见于开口中期及末期。

一般无疼痛。

许勒位片可见髁状突后移位 。

关节造影片可见关节盘前移位，开口时恢复正常盘-突位置关系。

病变常伴有翼外肌痉挛和关节盘后区损伤，可兼有后两者的临床表现。

（2）治疗原则 弹响发生于开口初及闭口末期的病例，可用复位 垫治疗。

对关节盘明显前移位而无法进行 垫治疗的，可经关节镜或开放手术进行关节盘复位。

如伴有翼外肌痉挛和关节盘后区损伤，则应进行相应的治疗。

2.不可复性关节盘前移位（1）临床特征 患者 一般曾有典型的关节弹响史，继而有间断性关节绞锁史 ，进一步发展则弹响消失，开口受限并可伴有关节区疼痛。

开口时下颌偏向患侧。

作被动开口检查时，开口度不能增大 。

关节造影片可见关节盘前移位，开口时髁状突运动受限，不能恢复正常的盘-突位置关系。

（2）治疗原则 发生不可复关节盘前移位时间较短时，可在局麻下试行手法复位。

如手法不能复位可戴用枢轴 垫，也可行关节冲洗术、经关节镜关节松解术，或作开放性关节盘复位手术治疗。

3. 关节囊扩张伴关节盘附着松弛（1）临床特征 与翼外肌功能亢进症状相似，开口度过大 ，可伴有慢性滑膜炎。

关节造影片可证实关节囊扩张伴关节盘附着松弛。

（2）治疗原则 硬化剂5%鱼肝油酸钠0.25～0.5ml作关节腔内注射。

由于硬化剂对组织刺激较大，故在注射前应先用2%利多卡因1ml行关节囊内注射。

硬化剂应注射在关节腔内，不能注射在关节囊外，以免影响面神经功能。

（三）关节器质性改变类（骨关节病类）除以上两类的症状外，关节运动时可闻及连续的摩擦音或多声的破碎音。

X线检查可见骨质硬化、破坏、囊样变。

髁状突前斜面磨平、骨赘形成等。

关节造影可见关节盘移位或（和）穿孔。

包括两种亚型：关节盘穿孔、破裂及髁状突骨质破坏。

（1）临床特征 主要症状是在下颌运动的任何阶段有多声破碎音，开口型歪曲，关节区及关节周围区疼痛 。

平片多数患者有髁状突器质性改变，少数患者骨质可无异常。

关节造影片示关节 上下腔交通 。

（2）治疗原则 减轻疼痛，最大限度地恢复关节功能 。

以保守治疗为主，如理疗、中药外敷、口服药物、关节腔内药物注射等，以缓解疼痛症状，恢复开口度。

同时应纠正夜磨牙、紧咬牙、偏侧咀嚼等不良习惯、修复缺失牙，必要时可使用 板治疗。

多数患者经综合治疗后，虽然关节杂音依然存在，但疼痛可以消失或基本消除，关节功能基本恢复，可以不必手术治疗。

经保守治疗无效者，可选择关节镜或开放手术治疗。

第二节 颞下颌关节脱位颞下颌关节脱位指髁状突脱出关节之外而不能自行复位。

关节脱位按部位可分为单侧脱位和双侧脱位；按性质可分为急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位；按髁突脱出的方向、位置又可分为前方、后方、上方及侧方脱位。

临床上以急性前脱位最为常见。

外伤导致的髁状突向上、向后及侧方移位常合并下颌骨骨折及颅脑损伤。

一、急性前脱位急性前脱位是临床最常见的颞下颌关节脱位。

1.病因 引起关节脱位的因素很多，包括：①外伤，尤其是张口状态下受到外力打击；②突然大张口，如打哈欠、唱歌、咬大块食物等；③口腔及咽喉治疗时，长时间开口过度或滥用暴力，如开口器、气管镜、食管镜、直接喉镜等使用不当。

急性前脱位后治疗不当，如复位后未制动或制动时间不够，被撕裂的韧带、关节囊未得修复，导致关节韧带、关节囊松弛，可造成复发性脱位。

关节脱位可对患者产生长期影响，即使急性前脱位，关节盘及其周围组织也会受到牵拉及撕裂而导致关节盘移位从而可继发颞下颌关节紊乱病。

2.临床表现 发生关节前脱位时， 髁状突脱位于关节结节前上方 ，患者呈开口状，不能闭合。

耳屏前空虚 。

双侧关节脱位则 前牙明显开 ，后牙通常无接触 ，下颌前伸，两颊变平，颏部前突。

单侧关节脱位， 颏点及牙齿中线偏向健侧 。

许勒位片显示病变侧 关节窝空虚 ，髁状突位于关节结节前上方 。

外力所致的关节脱位应进行X线检查以排除颌骨骨折。

如果前牙开 或单侧开 而后牙有接触且后缩，则高度怀疑髁状突骨折。

临床检查还可发现耳前区肿胀而不是空虚，下颌运动时可有骨擦音。

3.治疗 下颌关节急性前脱位后应及时复位。

如因翼外肌痉挛伴有剧烈疼痛，复位前应先进行颞下颌关节及翼外肌封闭。

（1）复位 复位前，应消除患者紧张状态，使患者尽量放松，配合术者完成复位治疗。

手法复位的方法有口内法、口外法及颌间复位法，以口内法最实用。

如果脱位时间过长，一般复位方法无效时，可配合肌松弛剂或在全麻下复位。

（2）限制下颌运动 复位后，应采用颅颌绷带或颌间橡皮圈牵引 限制下颌运动2～3周，最大开口度小于1cm， 以使关节囊及关节韧带修复，调整肌功能。

二、复发性脱位关节脱位反复发作称为复发性脱位。

复发性脱位对患者的日常生活造成很大影响，患者对脱位有恐惧感，不敢张口，甚至需要频繁到医院进行关节复位。

1.病因 复发性脱位常由于急性前脱位治疗不当引起。

长期翼外肌功能亢进者、老年人、慢性长期消耗性疾病患者、韧带松弛者也常发生复发性脱位。

2.临床表现 复发性脱位通常在患者大开口时发作，在进食、打哈欠及治疗牙齿时，患者突然感到下颌运动失常，不能闭口，临床表现与急性前脱位相同。

3.治疗 对于复发性脱位，为防止再脱位的发生，可进行硬化剂注射或采用手术治疗。

复发性关节脱位手术治疗原则是：①限制髁状突转动；②去除阻碍髁状突滑动的解剖结构。

手术方法包括关节囊紧缩术、关节结节增高术、关节结节凿平术及关节镜外科。

第三节 颞下颌关节强直因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者，称为颞下颌关节强直。

临床上分为两类：第一类是由于一侧或两侧关节内发生病变，导致关节内纤维性或骨性粘连，称为关节内强直，简称关节强直，也称为 真性关节强直 ；第二类病变是由于软组织或肌肉损伤产生的瘢痕限制了下颌运动，也称为颌间挛缩或假性关节强直。

一、病因关节内强直多发生在15岁以前的儿童。

常见的原因是化脓性炎症，以化脓性中耳炎最常见 。

另一个常见原因是创伤导致的关节损伤，多数在儿童期由于下颌骨损伤，尤其是 颏部的对冲性损伤 造成。

使用产钳，损伤了关节也可引起关节强直。

血源性化脓性关节炎及类风湿性关节炎所致的关节强直比较少见。

关节外强直常见病因为软组织或肌肉损伤所产生的瘢痕，患者常有严重创伤史、感染史或不正确的外科手术史。

鼻咽部、颞下窝肿瘤放射治疗后，颌面软组织广泛纤维性变，也可造成 颌间瘢痕挛缩 。

二、临床表现和诊断1.关节内强直（1）开口困难：表现为进行性开口困难或完全不能开口，病史一般较长。

（2）面下部发育障碍畸形：多发生在儿童。

一侧强直则 患侧下颌体、升支短小，相应面部丰满 ； 健侧面部扁平、狭长 。

双侧强直者，下颌后缩，形成特殊的 小颌畸形面容 。

发病年龄越小，面下部发育障碍畸形越明显。

严重者可致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

（3） 关系错乱：儿童期发生强直者，因下颌骨发育障碍致牙弓变小且狭窄，造成 关系明显错乱。

如果关节强直发生于成年人或青春发育期以后，则可仅有开口受限，而无明显 关系错乱。

（4） 髁状突活动减弱或消失 。

（5）X线检查：在许勒位片上，可见三种类型：第一种类型关节间隙模糊，关节窝及髁状突骨密质有不规则破坏。

第二、三种类型关节间隙消失，髁状突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状。

曲面体层或下颌升支侧位片上，下颌升支和颧弓可完全融合呈“T”形。

CT直接矢状位及冠状位扫描可清楚地显示骨球的范围，尤其是内侧部分。

2.关节外强直（1）开口困难：关节外强直的主要症状为不同程度的开口困难。

由于病理变化主要发生在关节外部，即使在生长发育期前患病，患者的面下部发育障碍畸形和关系错乱，均较关节内强直为轻。

（2）口腔颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形。

（3）髁状突活动减弱或消失。

（4）X线检查：许勒位片上，关节骨性结构及关节间隙无重要异常征象。

有些病例在颧骨后前位片上可见颌间间隙狭窄，其中可有密度增高的骨化影像。

3.混合性强直：有些病例关节内强直和关节外强直同时存在，其症状为二者表现的综合。

三、治疗原则关节强直的治疗需采用外科手术。

关节内强直的手术方法适用于纤维性强直的髁状突切除术及适用于骨性强直的颞下颌关节成形术。

关节外强直手术的基本方法为切断、切除颌间挛缩的瘢痕；凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度，用皮片或皮瓣消灭创面。

如同时伴有唇颊组织缺损畸形，也应同时予以修复。