手术室医院感染管理质量考核标准新
医院感染管理质量考核评价标准
现场抽查
查看记录
分类不正确每发现一次扣1分。
无记录或记录不全扣1分。
普通门诊、急诊科
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm,距天花板50cm。
物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。
查看科室相关记录，现场查看人员操作。
每项不合格扣1分.
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。
病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。
回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。
（2）分类:应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类.
（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。
（4）消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理.不应使用自然干燥方法进行干燥。
包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装.密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。
手术室医院感染管理评估标准
手术室医院感染管理评估标准
引言
医院感染是指患者在住院期间，由医疗服务所产生的感染。
手术室是医院感染的高风险区域之一，因此有必要建立一套科学合理的医院感染管理评估标准，以确保手术室内的患者和医务人员的安全。
评估标准
以下是手术室医院感染管理评估的具体标准：
1. 感染预防与控制措施
- 是否建立了感染预防与控制的标准操作程序，并在手术室内加以执行和监测。
- 感染预防与控制措施是否包括手术室环境清洁、患者感染预防、医务人员手卫生等方面的要求。
2. 医务人员培训和教育
- 是否进行定期的医务人员感染控制培训和教育，以提高医务人员对感染管理的认识和操作技能。
- 是否建立了感染管理的教育培训文件，并对医务人员进行考核和评估。
3. 感染监测和报告
- 是否建立了感染监测和报告制度，及时监测手术室内的感染情况，并向有关部门进行报告。
- 是否建立了感染报告的流程和要求，以确保感染信息的及时上报和处理。
4. 感染管理团队
- 是否建立了感染管理团队，并明确各成员的职责和权责。
- 感染管理团队是否定期召开会议，讨论和解决手术室感染管理中的问题和挑战。
5. 感染监测设备和设施
- 是否配备了适当的感染监测设备和设施，如无菌室、洗手设备、空气过滤系统等。
- 感染监测设备和设施是否经过定期的维护和检修，保证其正常运行和使用效果。
结论
手术室医院感染管理评估标准是确保手术室内患者和医务人员安全的重要工具。
通过建立和实施科学合理的评估标准，可以有效预防和控制手术室内的感染风险，提高医院感染管理水平，保障患者的健康和安全。
手术室医院感染管理质量评价标准
口否
3.考核医务人员手卫生相关知识，回答正确。
一人不会回答扣0∙ 5分
□是
口否
4.干手纸能及时补充，使用灭菌干手纸。刷手池每天使用完毕后清洁消毒。洗手刷一人一用一消毒。
现场查看，不合格一处扣0.1分
□是
□否
六、职 业暴 露防 护
（5分）
L执行安全注射及职业暴露标准预防规程：诊疗护理过程中规范处置刀、剪、缝合针、针头、玻璃、 血管钳等锐器，规范处置病人血液、体液、排泄物及这些潜在污染源污染的物品。
不合格扣1分。
口是
口否
4.术中严格执行无菌操作。
现场查看，违反一处扣0.5分/ 人次。
口是
口否
发现一次不合格扣2分
口是
口看
3.内固定钢板等废物按照医疗废物处理，内容登记完整。
发现一次不合格扣1分
口是
口否
4.医疗废物放在科内医疗废物暂存地，由卫生员与回收人员当面交接，登记内容完善，病理性废物与 固定钢板应专用登记本进行回收登记，登记资料齐全，便于查询。
发现一次不合格扣1分
口是
口否
十、环 境卫 生学 监测（5分）
口是
口否
十一、 外科 手术 部位 感染 预防（5分）
1.严格控制进入手术室的人员数量。有呼吸道疾病和皮肤病者不能进行手术。
现场查看，不合格扣1分/人
口是
口否
2.严格控制术中人员走动，术前尽量备齐术中所需物品，手术时门常闭。
现场查看，不合格扣1分
口是
口否
3.做好术中保暖工作，大手术使用术中热加温装置。术中冲洗腹腔用的生理盐水常规加温。
手术室医院感染管理质量评价标准
检查科室：检查人： 检查日期： 年 — 月 日
2024年手术室医院感染管理质量考核标准
2024年手术室医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合手术室感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、人员管理1. 严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持关闭状态。
2. 按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道。
3.所有参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不应化妆；规范着装，进入手术间的所有人员均应在规定区域按操作规程规范更换手术室专用刷手服、工作鞋，佩戴工作帽和医用外科口罩。
离开手术室时应该将手术衣、刷手服、工作鞋、工作帽及口罩脱下，并放置于指定位置的容器内；手术室工作人员分体衣及工作鞋应每天更换，由洗衣房集中洗消。
三、手术器械管理1.手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂。
2.取无菌器械包前手卫生，查看3M胶带变色情况及各项指示标识齐全，打开无菌包后，用无菌持物钳夹取化学指示卡，查看指示卡变色情况。
3.使用后将无菌包五项指示胶带及包内化学指示卡粘贴于手术护理记录单上。
4.湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染，禁止使用。
5.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂。
6.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求，一次性医疗用品禁止重复使用。
7.有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）。
医院感染质量管理标准与控制技术
医院感染质量管理标准与控制技术一、医院感染质控标准（一）医院感染发病率100张床位以下的医院＜7%：100 — 500张床位的医院＜8%； 500张床位以上的医院＜10%。
（二）一类切口手术部位感染率100张床位以下的医院＜1%；100—500张床位的医院＜0.5%；500张床位以上的医院＜0.5%。
（三）常规物品消毒灭菌合格率常规物品消毒灭菌合格率为100%（四）医院感染漏报率应＜20%（五）使用中的消毒剂细菌菌落总数应W100cfu/ml,不得检出致病性微生物。
（六）无菌器械保存液不得检出任何病原菌。
（七）血液透析系统监测进水口细菌菌落总数＜200cfu/ml,不得检出致病性微生物。
出水口细菌菌落总数＜200cfu/ml,不得检出致病性微生物。
（八）抗菌药物使用率力争控制在50%以下。
（九）医院感染病例标本送检率力争达到70%。
（十）紫外线灯管照射强度使用中灯管应三70 Hw/cn2,新购进灯管不得低于90 uw/cm2o（十一）进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。
（十二）接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数应W20cfu/g或100cm2：不得检出致病性微生物。
（十三）接触皮肢的医疗用品细菌菌落总数应W20cfu/g或100cm2；不得检出致病性微生物。
（十四）使用中的消毒物品不得检出致病性微生物。
（十五）各类环境空气、物体表面及医护人员手的细菌菌落总数卫生标准以上不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。
在可疑污染情况下进行相应指标的检测。
母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手上不得检出沙门氏菌。
二、医院消毒灭菌原则1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针炙针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌，接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒。
2、根据物品性能可使用物理或化学方法消毒或灭菌，灭菌选用压力蒸汽、环氧乙烷、干热灭菌法：消毒可选煮沸、流通蒸汽：化学消毒根据不同情况选用高效、中效、低效消毒剂。
医院感染质量控制标准
（五）检验科院感质控标准
环境管理
1、每日物表、地面清洁、消毒，并有记录。遇污染及时清洁消毒
2、三区用物分开使用，布巾分区使用、固定放置，标记清楚。
3、空气紫外线消毒记录清洗。按照使用进行灯管强度监测，有记录
个人防护手卫生
l、工作人员做好个人防护：着装规范；戴一次性外科口罩，手套，必要时穿隔离衣、或戴面罩。
2.限制与手术无关人员入室，手表、手机等私人物品饰品和物品不得代入手术间。
3.连台手术时，手术人员应重新外科手消毒、戴手套、更换手术衣。
环境管理
1、各区门及时关闭不得互通。
2、洗手池清洁无污，手卫生用品和外科手消毒用品合规，干手毛巾有时间效期24小时。
3、洁净手术间定期维护和监测并记录，确保各项指标符合要求。
2.知晓职业暴露发生后处理原则上报流程。
3.科室医院感染培训记录考核。
环境管理
1.环境清洁、无尘，各区布巾分区使用，标识清楚、用后清洁干燥。
2 工作区温度、相对湿度符合要求（去污区：温度16-21℃湿度30-60%。检查包装区：温度20-23℃湿度30-60%，无菌物品存放：温度低于24℃湿度低于70%）
1.科室人员参加医院感染培训率95%，考核有记录。新上岗人员有岗前培训，感染知识知晓率95%
2.根据科室医院感染管理考核标准自查，并有相应考核、整改记录。
环境管 理
1.保持病室室环境整洁、干燥、每日空气物表清洁消毒有记录
2..设备仪器表面每天湿式清洁，有明显污染及时清洁、消毒。
3.治疗车物品摆放有序，上层清洁区、下层污染区。区域清洁无污渍。
4床单元使用应一人一更换。
5.洁具分区使用，标识请楚，擦拭物体表面的布巾地巾，区域之间应更换每次使用后及时清洁消毒，干燥备用
手术室管理质量标准
手术室管理质量标准
（-）手术室布局合理，符合功能流程，严格实行分区管理。
（二）严格执行《医院感染管理办法》和手术室管理的有关规定，无交叉感染。
无菌切口感染率≤5%°
（三）认真执行查对制度，落实“十防”措施，无差错事故。
（四）手术器材灭菌合格率100%,一次性医疗用品管理符合要求，做到“一人一用一灭菌二
（五）环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测符合要求。
（六）灭菌物品与未灭菌物品分开放置，标记明显。
（七）急救器材完好率100%。
贵重、精密仪器无损害、无丢失。
（八）严格按手术类别安排手术。
手术主动配合，满意率290%。
（九）按《护理文件书写规范》书写手术护理记录单和危重病人护理记录单；置入器材合格证和器械辅料的监测合格标志粘贴于手术记录单背面。
（十）严格执行术前访视和术后随访制度。
满意率290%。
（十一）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
手术室医院感染管理考核标准(2024
3
8.6 帽子、口罩、护目镜、围裙等防护用品配备齐全，取用方便，正确佩戴，戴口罩 、帽子等防护用品前进行手消毒；护目镜使用后每天清洗，用75%酒精消毒后备用。护 1 目镜洁污分开管理，防止污染。
8.7 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒，不进行二次分捡。
1
8.8 工作人员掌握标准预防、锐器伤预防方法及锐器伤的应急处理及上报流程，有登 记。
2
6.7 推荐使用与皮肤贴合良好的含碘手术贴膜。
0
6.8 医护人员熟练掌握手术部位感染防控知识。发生I类手术部位感染或近期手术部位 感染率上升，感控小组组织召开会议，讨论分析SSI感染原因，提出改进措施。
2
手术室/麻醉科医院感染管理考核标准
项目及评价标准
标准分
7.1 患者择期手术前应做有关传染病筛查（传染病四项：HBV、HCV、HIV、梅毒），术 前察看相关记录。
1
7.2 特殊感染病患者或其他需要隔离的患者手术应在隔离手术间进行。如果特殊情况 没有在手术隔离间执行，要挂警示标志。
1
7.3 手术时严格执行标准预防原则，并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措
7.特异性感 施，如果是开放性肺结核病人手术，应安排在负压手术间手术，开启负压模式，工作 染及传染病 人员应佩戴医用防护口罩。
1
手术处理管
理（5项） 7.4 特殊感染手术，如艾滋病等血源性传播疾病患者应尽可能使用一次性物品，医护
人员穿一次性手术衣，戴双层手套，戴护目镜，不穿露趾拖鞋，做好标准预防。室内 1 不需要的物品尽可能移出；手术结束后，对手术间环境及物品、仪器等进行有效终末
7消.毒5 。如果进行气性坏疽、朊病毒感染及原因不明的传染病病人手术，使用后的手术器
医院感染管理质量控制标准
医院感染管理质量控制标准
根据《医院感染管理规范》、《医院消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》的要求，特特定我院医院感染管理质量控制标准：
一、医院感染管理感染控制标准
1、医院感染率≤8%
2、医院感染漏报率≤20%
3、无菌手术切口甲级愈合率≥97%
4、无菌手术切口感染率≤0.5%
5、肌肉注射化脓率=0
6、常规器械消毒灭菌合格率为100%
7、一人一针一管一用一灭菌执行率为100%
8、一次性注射器、输液（血）器用后消毒毁形率为100%
9、年褥疮发生次数为0（特殊情况除外）
10、法定报告传染病漏报率=0
11、压力灭菌合格率为100%
二、医院消毒卫生质量标准
1、普通手术室、产房、供应室无菌区的空气细菌检测≤200cfu/m3;物体表面（除地面外）和医务人员的手的细菌检测≤5cfu/cm2。
2、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间空气细菌检测≤500cfu/m3；物体表面和医务人员的细菌检测≤10cfu/cm2。
3、传染科及病房的物体表面和医务人员的手的细菌检测≤15 cfu/cm2。
4、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。
5、接触皮肤、粘膜的医疗用品，细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。
6、使用中的消毒剂，细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病微生物。
7、新购进的紫外线照射强度不得低于100uw/cm2,使用中灯管不得低于70uw/cm2。
8、消毒供应室质量控制标准按卫生部《医院消毒供应室验收标准》执行。
手术室医院感染控制质量评价标准
手术室医院感染控制质量评价标准手术室医院感染控制质量评论标准日期：检查者：总分：检查项目分值扣分原由得分1、布局合理，切合功能流程和洁污分开的要求；严格区分限制区，半限制区，非限制区，地区之间标记明确2、手术室内应设无菌手术间和隔绝手术间；隔绝手术间应凑近手术室进口处；每一手术间仅限制一张手术台3、医务人员一定严格恪守手术室感染预防与控制管理制度和无菌技术及操作流程；进入人体组织或无菌器官的医疗用品一定无菌；接触皮肤粘膜的器材和用品一定消毒4、工作人员进下手术室按着装标准换衣，暂时出门改换工服和出门鞋5、手术患者术前改换洁净病号服，进下手术室时戴帽子、更鞋，出下手术室使用对接车6、内外互换对接车标示明确，保持洁净，按期消毒；接送隔绝病人的平车专车专用，用后严格消毒7、手术间布局规范，各种物件定点寄存，无不用要的物件；吸引器瓶及连结收连结合理，用后洁净、消毒8、手术间温湿度切合要求，巡回护士严格限制进下手术室内人员，不得超出规定人数9、手术器材及物件一定一人一用一灭菌，首选压力蒸汽灭菌10、无菌溶液、皮肤消毒液开瓶后注明时间并署名，按要求保留在有效期内使用（抽出的药液、开瓶的静脉用溶液有效期为2h、各样溶媒有效期有效期为24h）11、外来器材及内植物一定按医院、手术室的规章制度严格履行管理12、严格履行卫生、消毒制度，地面一定湿式打扫，保持洁净，每周固定卫诞辰13、保持冰箱的洁净，按要求寄存物件，专人管理，准时查察冰箱的温度14、特别感染患者严格隔绝管理，术后器材及物件双消毒，标本按隔绝要求办理，手术间严格终末消毒15、接送患者的平车按期消毒，车上物件保持洁净；感染患者用后严格消毒、手术荒弃物件须置有显然标记的黄色双层塑料袋内，关闭运送，无害化办理、手术室内拖鞋一定每天集中进行去污、清洗、消毒、晾干备用；专人发松手术衣、帽子、口罩和拖鞋18、无菌物件寄存在无菌区内；分室或分柜寄存灭菌手术包和一次性无菌医疗物件；一次性物件以最小包装方进入限制区、限制区、半限制区，非限制区的拖把不可以混用，分别悬挂寄存，表记明确20、手术室内的消毒供给室的管理，按医院消毒供给室质量管理标准1 / 11。
医院感染管理质量控制评价内容及考核标准(麻醉科、手术室)
12、各室拖布有标记，悬挂晾干。
5
13、使用中的消毒液浓度符合规定标准。
5
三
医疗废物处理
1、垃圾分类与处置符合《医疗废物处理条例》要求。（医疗垃圾、生活垃圾、传染性垃圾）。
5
2、一次性医疗用品用后分类处置，锐器放入专用锐器盒内，由卫生员交医疗垃圾处理中心行无害化处理，有登记。
5
合计得分
100
备注：一项不符扣1分；情况较严重扣2分；情况较严重造成不良后果不得分。
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
消毒
隔离
（40分）
1.严格执行消毒隔离制度，每天对无菌区域的空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。接触病人前后必须清洁或消毒双手。
1
合计得分
科室人员签名：检查者签名：检查日期：
医院感染管理质量控制评价内容及考核标准——麻醉科、手术室
科室：手术室检查日期：得分：
检查项目
考核内容
扣分内容
扣分
一般
要求
（20分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
5
5、严格限制进入手术间人数，手术参观人数不能超过4人，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭。
5
6、灭菌包体积不超过30cm×30cm×50cm，金属包重量不超过7kg，敷料包重量不超过5kg。包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期，包布干净无破损。
手术室医院感染管理考核标准
不符合要求一处扣1分
环境管理
1.布局合理，符合功能流程要求。污染区、清洁区、无菌区区域划分明确。
2.天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，地面清洁无积水。
3.设有流动水洗手设施，水龙头开关用非手触式。手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求。
4.室内定时清洁消毒，环Байду номын сангаас保持整洁。拖把、抹布分区使用，标识明确。
3.手术室的工作区域，按时进行清洁消毒。
4.每日提前30分钟开启净化系统，温度保持在22-25℃、湿度保持在40-60%。
5.连台手术的房间必须在环境、物体表面、消毒处理完成后才能进行下一病人的手术。
6.麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。
7.不同区域使用的清洁、消毒物品应当分开使用。
2.手术器具及物品须一用一灭菌。一次性无菌物品须拆除外包装后方可进入储存室,集中、分类、定点放置，在有效期内使用，不得重复使用。
20
现场查看无菌物品存放和使用情况
不符合要求一处扣2分
卫生学检测
1.使用中消毒液监测，消毒剂每季度一次；化学监测：根据消毒灭菌剂的性能定期监测。
2.空气、物体表面、医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求。
10
1.现场查看
2.查看各项检测记录
不符合要求一处扣1分
医疗废物处理
1.医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.标签项目填写完整，封口符合要求。
4.交接记录内容完善、资料保存齐全。
15
现场查看
不符合要求一处扣1分
8.严格限制非手术人员的进入。
9.医务人员必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
感染科医疗质量管理标准及考核标准
查资料
每上升1%扣2分
6、清洁手术切口感染率≤1.5%
6
查资料
每上升1%扣2分
四、管理质量
10
有本院控制感染方案，各项卫生学标准及管理制度
5
查资料
无资料不得分
有健全的院内感染监控及反馈系统
5
查资料
无资料不得分
7
查规范
无规范不得分
2、有按照规定认真填写报院内感染各种监得分
3、建立严格的消毒、隔离和传染病登记制度
7
查资料、登记记录
无资料及登记表不得分
4、有控制院内感染的教育制度
7
查资料
无资料不得分
5、合理使用抗感染的措施
7
查措施
无措施不得分
6、有对产房、手术室、治疗室等特殊区域的保洁监控措施
7
查措施
无措施不得分
三、终末质量
33
1、细菌学监测达标率100%
6
查各科室细菌监测记录
—处不达标扣2分
2、灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物
5
现场检查
查出微生物不得分
3、消毒后的用品不得检出病原微生物
5
现场检
查出病原微生物不得分
4、医院感染现患率≤10%
5
查资料
每上升1%扣1分
5、院内感染观患调查实查率≥96%
感染科医疗质量管理标准及考核标准
内客及质量
分值
检查评比方法
扣分方法
一、基础质量
15
由医教科组织实施
1、基础知识、基本理论达标分数≥80分
5
查文字材料
每下降1分扣1分
2、基本操作、基本技能达标分数90分
5
手术室医院感染管理质量考核标准
序号
考核标准
分值
扣分
得分
1
科内有医院感染管理制度和消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程，严格执行卫生、消毒制度，每月开展院感自查及院感知识培训工作，相关记录完整。
10
2
院感各项监测资料完全，有登记，监测结果符合国家标准，如遇监测超标有原因分析，整改措施。
10
3
布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。手术室内设无菌手术间、普通手术间、感染手术间。感染手术间靠近入口处。
10
4
层流洁净手术间按要求定期维护、相关记录完整。
10
5
手术器具及物品必须一用一灭菌，麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
8
合计得分
100
存在的问题:
原因分析：
科室负责人：
整改措施：
科室负责人：
整改结果：
检查者：
检查日期：20年月
0
科室负责人:
质控员:
检查日期：20年月日
5
6
严格限制手术室内人员数量，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭，医务人员严格遵守隔离制度，进入手术室时穿专用工作服、换鞋，戴帽子、帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋，当手术衣被污染时，应及时更换。
10
7
检查择期手术者术前做传染病筛查情况（手术通知单上应注明感染情况），有传染病者严格隔离管理，术后器械物品应密封转运，双消毒，手术间严格终末消毒；急诊手术按隔离病人处理。
8
8
接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁；接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。更换的衣被放入专用框内，不在手术间、走廊清点被服，隔离病人被单、衣物分开处置。
手术室医院感染质量考核评分标准
围裙、乳胶手套、护目镜或面罩）。
5.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感
染管理科。
医疗废物 1.分类明确，标识规范
9 管理（6 2.包装物与容器符合规定；
分）
3.交接内容完善，登记资料齐全。
1.实地查看、随机 抽考。 2.每项不合格扣2分
1.书面反馈不及时
10
持续改进 对上级部门及医院感染管理科检查出的问题，在规定 （6分） 时间内进行书面反馈并及时整改。
配备、使用符合要求。
一人扣2分。
3.掌握正确的七步洗手及外科洗手的方法及指征。
1.布局合理，区域划分明确，区域内房间设置、人、
物和洁、污流向符合要求。
2.设置器械清洗间。
手术器械 3.配备必需的设施及耗材；压力水枪、压力气枪等
4
清洗消毒 灭菌（12
4.有健全、规范的操作流程、质量控制及追溯系统， 发现问题立即启动追溯系统。
度一次。
5
环境卫生 学、消毒 灭菌效果 监测（10 分）
2.按要求进行灭菌器的物理、化学、生物监测。
3.使用中灭菌剂须每日进行浓度监测；使用中灭菌剂 生物监测每月1次。掌握消毒剂的正确配剂方法，消毒 液现配现用，含氯消毒剂每日监测浓度，符合要求。 4.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，强度≥70μ
1.实地查看、随机 抽考。 2.一项未落实扣2分
w/cm2。
5.各种监测标本采集方法正确，各项监测必须合格；
对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯
结果且记录详实。
1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无
菌技术操作规程。
2.严格限制非手术人员进入，进入手术室须更换室内
衣、鞋、帽子。工作人员外出须更换外出衣、鞋，拖
医院手术室(及SSI防控)感染管理质量考核评价标准
一项不符合要求扣1分。
眼科手术室（含眼屈光门诊手术室）设两张手术床，不达标！
各手术室
5．普通手术室环境应符合GB15982Ⅱ类区域标准。应每月对空气、物体表面进行消毒效果监测。
已达标
各手术室
6．手卫生设施及医务人员手卫生操作符合外科手消毒的要求。定期对手术人员外科手消毒效果监测，
现场查看手卫生设施，
应遵循无菌技术操作原则。
手术区准备及无菌巾铺置应按照《医疗护理技术操作常规（第四版）》执行。
应按照手术切口的等级由清洁到污染依次进行；手术过程中由污染操作变无菌操作时，应重新更换无菌器械，消毒手术区域皮肤加盖无菌巾单。
手术区域宜使用一次性无菌贴膜覆盖。
无菌器械和药液应现用现取。
查看或询问
一例不符合要求扣3分。
查看或询问
已达标
各科室
2．围手术期抗菌药物预防应用合理
不推荐氨基糖苷类为预防使用药物。不宜预防使用喹诺酮类药物。不推荐万古霉素为预防使用药物，除非发生MRSA所致的SSI流行。
用药时间
a)清洁手术：在术前0.5h～2h内或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3h或失血量大(>1500 ml)，术中增加给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。手术时间较短(<2h)的清洁手术，术前用药一次即可。
已达标
各科室
查看或询问
已达标
各科室
对监测的患者均应进行随访，无植入物的手术切口感染随访时间为30天，有植入物的随访时间是1年。
查看或询问
除随访外；其余已达标
设备科
洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。
手术室医院感染管理质量考核标准
湿化瓶、湿化器、呼吸机管道等消毒存放符合要求，不合规一项扣1分，扣完5分为止。
抽吸的药液溶媒无菌敷料罐一项不符合要求扣1分，扣完5分为止。
无菌物品不符合要求，一次扣1分，扣完3分为止。
12、消毒液浓度符合要求，掌握配置方法。2分
消毒液浓度不准确扣1分，未掌握配置方法扣1分。2分
24、与保洁人员交接有记录，资料在科室保存三年。
25、医疗废物容器无渗漏，运送有标识、重量、医疗垃圾必须装入黄色垃圾袋。
各项存在问题扣1分，医疗废物包装不当造成运送人员锐器扎伤扣3分，
合理使用抗生素
3、围手术期预防抗菌药物给ห้องสมุดไป่ตู้时机合理。
给药时机不合理扣1分，扣完5分为止。
感染管理情况
4、严格限制非手术室人员进入，进入须换衣、裤、鞋、帽，严禁穿手术室工作服、工作鞋外出。5分
5、手术间内地面、物表保持整洁无积灰，仪器设备每日清洁无灰尘。每周小扫除，每月大扫除。5分
6、手术床单位一人一用，接送病人的平车应定期消毒，车轮每次消毒或使用交换车。2分
13、物品正确使用存放，一次性物品不得重复使用，不得有过期物品。5分
14、监护仪、卫生材料清洁、紫外线灯管监测更换有登记定期消毒有记录。5分
15、其他不符合要求的。5分
重复或过期使用扣2分，存放位置不当扣1分，不检查和辨认扣2分
查看消毒效果未消毒或不达标口1-5分。
其他不符合要求的项目扣1-5分。
手卫生
16、工作人员操作前后执行手卫生或手消毒。4分
随机查看2名工作人员，1人未按规定进行洗手或手消毒扣2分。
17、手卫生设施用品配备齐全。2分
相关诊室未配备设施物品（洗手液或手消毒剂）扣2分。
手术室医院感染管理质量考核评分标准
科室负责人； 检查人：
4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。
5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
7. 碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。
11. 卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院感染监测 （8分）
1.按要求做好消毒灭菌效果监测，合格率100%。
2.无菌手术切口感染率≤0.5％;医院感染发生率＜8％。
医疗废物管理 （7分）
1.医疗废物与生活垃圾分开放置，并有明确标识。
2.医疗废物分类收集，标识清楚。
3.医疗废物有交接记录，项目填写完整。
手术室医院感染管理质量考Байду номын сангаас评分标准
科室：手术室 检查日期： 得分：
检查项目
考 核 内 容
扣分内容
扣分
一般要求
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
（5分）
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液，以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。
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手术室医院感染管理质量考核评分标准
检查日期：年月日得分：
项目考核内容标准分考核方法扣分
组织管理1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，
小组成员每月有开展工作记录
15
1. 一人职责不明确扣1分；未按月
开展工作扣0.5分//次
2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作
有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查
2. 院感小组每月未集中对科室的医
院感染管理工作进行分析、总结，扣
1分/次；分析、评价未结合实际或
缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/
次
3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训
至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；
每季度进行院感知识考试一次，有试卷及成绩
3. 无培训记录扣0.5分/次；无考核
1次扣1分
4. 建立完善的科室院感管理文档
4.1院感管理质量分析、持续改进措施等
4. 一项不健全扣1分
人员管理5. 严格控制进入手术室内的人员数量，无关
人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持
关闭状态
10
5. 一次不符合要求扣2分
6. 进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩；帽
子将头发完全覆盖；出手术室穿外出衣及换
鞋；手术衣污染时及时更换
6. 一项不符合要求扣2分
手术器械管理7. 手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂
20
7. 一项不符合要求扣1分
8. 使用后无菌包五项指示胶带粘贴于手术护
理记录单上
8. 未及时粘贴扣1分，未粘贴扣2
分
10. 无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗
用品、消毒剂、指示卡
10. 发现一件过期物品扣3分
11. 无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求11. 存放不符合要求扣2分
12. 有植入物者，将产品的合格证及条形码粘
贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整
（包括生物监测、5类化学指示卡等）
13. 一项未做到扣2分
环境物品管理13. 手术间日常清洁消毒：每日手术前、连台
手术、手术结束后
20
15. 一项不符合要求扣1分
16. 每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录
16. 未按时监测扣2分，未记录扣1
分
17. 持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术
更换一套
17. 未按规定执行扣2分
18.每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并
有记录
18. 一项不符合要求扣2分
19. 麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重
复使用
19. 一项不符合要求扣2分
20. 推车用后清洁消毒，车轮应每次清洁，被
褥保持清洁，无血迹、污渍
20. 发现一处不合格扣1分
21. 吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更
换，每天清洗消毒后干保存；使用后湿化瓶消
21. 一项不符合要求扣1分
毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水
手卫生22. 各种洗手、手消毒设施完好，洗手液、手
消毒剂、干手物品齐全合格
10
22. 一项不合格扣1分
23. 查看操作时的手卫生执行情况：手术前、
连台手术
23. 一人次未执行扣2分
24. 考核医生、护士外科洗手法24. 一人次不正确扣2分
职业防护25. 严格执行职业防护制度，做好个人防护；
暴露后立即处理、报告
5
25. 未按规定做好职业防护一次扣
1分；暴露后未及时处理、报告各扣
1分
26. 考核手术护士职业暴露处理流程及防护
知识
26. 一人次不正确扣1分
27. 建立急诊、感染手术医院感染管理制度或
措施，严格执行“标准预防”原则
27. 相关制度、措施未建立，扣3
分；考核医护人员对“标准预防”的
了解，一人次不了解扣2分
医疗废物管理28. 医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器
盒内
10
28. 发现一次分类不清扣2分
29. 感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染
性废物置于双层黄色垃圾袋内
29. 发现一次放置错误扣2分
30. 垃圾袋或容器满3/4时及时封闭，正确填
写和粘贴标签，存放于指定位置
30. 一项不符合要求各扣1分
31. 与接收医疗废物人员双签字；相关资料妥
善保存，保存时间不少于3年
31. 未及时签字扣1分；查看近3
年的医疗废物处置登记资料，不全扣
5分
消毒效果监测32. 各项监测达标
32.1 空气监测
32.2 物体表面监测
32.3 医务人员手监测
32.4 使用中消毒剂监测
32.5 紫外线灯管照射强度监测
10 32. 每项次不合格扣2分
合计100
检查人签字：被检查科室签字：注：此表一式两份，被检查科室一份、院感科一份存档。