肿瘤3-3

（二）恶性间叶组织肿瘤
组织来源 发病率
大体特点 镜下特点
网状纤维 转移
上皮组织
间叶组织
较常见，约为肉瘤 较少见，大多见于青 的9倍，多见于40岁 少年。 以上。
质较硬、色灰白、 质软、色灰红、湿润、
较干燥 。
鱼肉状 。
多形成癌巢，实质 肉瘤细胞多弥漫分布， 与间质分界清楚， 实质与间质分界不清， 纤维组织每有增生。 间质内血管丰富，纤
四 多种组织构成的肿瘤
有的肿瘤实质由两种以上不同类型 组织构成，称为混合瘤。最复杂的混合 瘤是畸胎瘤，基肿瘤实质由来源于三个 胚层的各种组织混杂在一起构成，有如 一个畸形的胎儿。还有肾胚胎瘤也是比 较多样的一种肿瘤。癌肉瘤也属混合瘤
之一种。
1. 畸胎瘤（teratoma）
畸胎瘤是来源于有多向分化潜能的生 殖细胞的肿瘤，往往含有三个胚层的 多种多样组织成分，排列结构错乱。 根据其外观又可分为囊性及实性两种。 根据其组织分化成熟程度不同，又可 分为良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤二类。
3.癌肉瘤（carcinosarcoma） 同一肿 瘤中既有癌又有肉瘤成分者称为癌肉 瘤。癌的成分可为鳞状细胞癌、移行 细胞癌、腺癌、分化差的癌等；肉瘤 成分可分为纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、 横纹肌肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤等。 癌和肉瘤的成分可按不同比例混合。
第八节 肿瘤的病因学和发病学
一、肿瘤发生的分子生物学基础
(1)胚胎性横纹肌肉瘤：是最常见的一类， 主要发生于10岁以下的婴幼儿和儿童。 最好发的部位为头颈（眼眶、鼻腔、鼻 咽部、中耳等处）、泌尿生殖道及腹膜 后。镜下见肿瘤由未分化和低分化的小 圆或卵圆细胞、梭形或带状的横纹肌母 细胞组成。以葡萄状息肉样肿物突出于 粘 膜 特 点 的 葡 萄 状 肉 瘤 （ sarcoma botryoides）亦属此类型。
3．脂肪肉瘤（liposarcoma） 为肉 瘤中较常见的一种类型，多发生于 大腿及腹膜后的软组织深部。来自 原始间叶组织，极少从皮下脂肪层 发生，与脂肪瘤的分布相反。这说 明脂肪肉瘤极少是由脂肪瘤恶变而 来，而是一开始即具恶性特征。本 瘤多见于40岁以上成人，极少见于 青少年。
肉眼观，大多数肿瘤呈结节状或分叶状，
瘤组织灰红色，质软脆，常伴出血、坏死囊 性变，瘤体周围有菲薄的骨壳。X线见肥皂 泡样阴影。
三 神经外胚叶源性肿瘤
1．视网膜母细胞瘤 （retinoblastoma）
视网膜母细胞瘤是来源于视网膜胚 基的恶性肿瘤，绝大多数发生在3岁以 内的婴幼儿，6岁以上罕见。7％在出生 时即已存在。此瘤是一种常染色体显性 遗传性疾病，并有家族史。大多数发生 在一侧眼，但亦可在双眼发生。
（一）原癌基因 （二）肿瘤抑制基因
（三）凋亡调节基因和DNA修复调节基因
（四）端粒和肿瘤 （五）多步癌变的分子基础
（一）原癌基因
1、原癌基因、癌基因及其产物
某些逆转录病毒在动物体内可诱发肿瘤，并能在 体外转化细胞，这些能转化细胞的RNA片段称为 癌基因。以后，在正常细胞的DNA中也发现存在 与病毒癌基因完全相同的DNA序列，称为细胞癌 基因，由于其在正常细胞内以非激活形式存在， 又称之为原癌基因。原癌基因可因多种因素的作 用被激活称为癌基因。
维组织少 。
癌细胞间多无网状 肉瘤细胞间多有网状
纤维。
纤维 。
多经淋巴道转移 。 多经血道转移 。
1．纤维肉瘤（fibrosarcoma） 是肉 瘤中常见的一种，其发生部位与纤 维瘤相似，以四肢皮下组织为多见。 分化好的纤维肉瘤细胞多呈梭形， 异型性小，与纤维瘤有些相似；分 化差的纤维肉瘤则有明显的异型性。 纤维肉瘤分化好者生长慢，转移及 复发较少见；分化差者生长快，易 发生转移，切除后易复发。
原癌基因编码的蛋白质大多数是对正常细胞生长 十分重要的细胞生长因子、生长因子受体、重要 的信号转导蛋白质以及核调节蛋白。
2、原癌基因的激活
原癌基因在环境和遗传因素的作用下被激活为癌基 因。
其激活方式—点突变、染色体重排、基因扩增、启 动子插入。
癌基因编码的蛋白质与原癌基因的正常产物有量和 结构上的不同。可通过各种方式影响靶细胞—生长 因子增加、生长因子受体增加、产生突变的信号转 导蛋白、产生与DNA结合的转录因子。这些癌基因 编码的蛋白质通过改变正常靶细胞的生长与代谢、 促进细胞逐渐转化为肿瘤。
2.肾胚胎瘤（embryonic tumor of kidney） 亦称肾母细胞瘤 （nephroblastoma）、Wilms瘤。由 肾内残留的未成熟胚胎组织发展而 来，多见于5岁以下儿童。肿瘤成分 多样，除见瘤细胞呈巢团状排列， 形成幼稚的肾小球或肾小管样结构 外，间质中可见疏松的粘液样组织， 有时也可见到横纹肌、软骨、骨或 脂肪组织
肿瘤位于骨髓腔，灰白半透明分叶状， 其中可见黄色钙化和骨化灶。镜下，软 骨基质内见异型软骨细胞。
9、骨巨细胞瘤（bone giant cell tumor）
又称破骨细胞瘤，为一种侵袭性肿瘤。发病 率较高，居骨肿瘤第3位。好发于20-40岁， 发生在长骨的骨端，股骨下端、胫骨上端和 桡骨下端，呈融骨性。病灶内刮除治疗后， 20-50复发，5-10恶性变，转为骨肉瘤或纤 维肉瘤。
4．横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）
是较常见而且恶性程度很高的肉瘤。 肿瘤由不同分化阶段的横纹肌母细胞组 成。分化较高者红染的胞浆内可见纵纹 和横纹，用磷钨酸苏木素染色更显而易 见。免疫组化示结蛋白（desmin）和肌 红蛋白阳性（myoglobin）。根据瘤细胞 的分化程度、排列结构和大体特点可分 为三种类型：
肿瘤破坏骨皮质，表面的骨外膜常被掀起，使肿瘤上下两 端的骨皮质和掀起的骨外膜之间形成三角形隆起，X光为 codman三角，对诊断起重要作用。
8、软骨肉瘤（chondrosarcoma）
由软骨母细胞发生的恶性肿瘤，发病 率仅次于骨肉瘤。年龄多在40-70岁。好 发于盆骨，股骨胫骨和肩胛骨也可发生。 肿瘤生长较骨肉瘤慢，转移也较晚。肿 瘤随血道可转移至肺、肝、肾和脑。
（二）肿瘤抑制基因
是正常细胞分裂、生长的负调节基因，其 编码的蛋白质能抑制细胞生长。其功能的丧 失可促进细胞转化。其失活主要是通过等位 基因的2次突变、缺失和甲基化来实现。根据 此基因的作用机制分为管理基因和看门基因。 前者是通过修复DNA损伤以维持DNA的完整 性，后者是抑制带损伤的DNA的细胞增殖或 促进细胞死亡。目前，了解最多的是Rb和P53 基因，它们的产物都是调控核转录和细胞周 期的核蛋白。
（2）腺泡状横纹肌肉瘤：常见于 10～25岁的青少年，发生于四肢者 较为多见。镜下特点为低分化的圆 形或卵圆形瘤细胞形成不规则腺泡 腔，在腺泡腔可偶见分化较高的横 纹肌母细胞和多核瘤巨细胞。
（3）多形性横纹肌肉瘤：多见于成 年人，好发于四肢的大肌肉，特别 在大腿更为多见。镜下见瘤细胞呈 明显异型性，可出现多种形态怪异 的横纹肌母细胞, 胞浆丰富红染，可 见纵纹和横纹，核分裂像甚多。
2.黑痣与黑色素瘤
（1）皮肤黑痣 （pigmented nevus）： 来源于体表基底层的 黑色素细胞，为良性 增生性病变。可分为 交界痣、皮内痣和混 合痣三种。
（2）黑色素瘤（melanmoa）：又称为 恶性黑色素瘤，是一种能产生黑色素 的高度恶性肿瘤，大多见于30岁以上 成人，发生于皮肤者以足底部和外阴 及肛门周围多见，可以一开始即为恶 性，但通常由交界痣恶变而来。凡黑 痣色素加深、体积增大、生长加快或 溃破、发炎和出血等常是恶变的象征。 此瘤也可发生于粘膜和内脏器官。
6 ． 血 管 肉 瘤 （ hemangiosarcoma ） 起 源 于 血 管内皮细胞，发生于各器官和软组织。肿瘤 多暗红或灰白色，易有坏死出血。有扩张的 血管时，切面可呈海绵状。镜下，分化较好 者，瘤组织内血管腔形成明显，大小不一， 形状不规则，被覆血管腔的内皮细胞大多有 不同程度的异型性，可见核分裂像。分化差 的血管肉瘤，细胞常呈片团状增生，形成不 明显、不典型血管腔或仅呈裂隙状。瘤细胞 异型性明显，核分裂像多见。血管肉瘤的恶 性程度一般较高，常在淋巴结及肝、肺、骨 等处形成转移。CD34、八因子阳性。
（1）良性畸胎瘤：
多为囊性，故也称为囊 性畸胎瘤，或称为皮样 囊肿，多见于卵巢。肿 瘤多为单房性，内壁为 颗粒体，粗糙不平，常 有结节状隆起。有时能 见到小块骨、软骨等， 囊腔内有皮脂、毛发， 甚至可见牙。
（2）恶性畸胎瘤：多为实体性，在睾 丸比卵巢多见。主要由分化不成熟的 胚胎样组织组成，常见有分化不良的 神经外胚层成分，故又称不成熟型畸 胎瘤。本瘤常发生转移，可转移盆腔 及远处器官。
肉眼观肿瘤为灰白色或黄色的结节 状肿物，切面有明显的出血及坏死， 并可见钙化点。肿瘤最初在视网膜 上生长，以后向周围浸润：向前可 侵入玻璃体，进而破坏眼球侵入眶 内；向后侵入神经乳头，并可侵及 视神经向眼球后和颅内蔓延。
镜下见肿瘤由小圆形细胞构成，常只 见核而胞浆不明显。核圆形、深染、 核分裂像多见。有的瘤细胞停围绕一 空腔作放射状排列，形成菊形团。转 移一般不常见，发生时多循血路转移 至骨、肝、肺、肾等处。淋巴道转移 只在眼眶软组织被累及时才发生，多 转移到耳前及颈淋巴结。预后一般不 好，多在发病后一年半左右死亡。偶 见自发性消退。
7．骨肉瘤（osteosarcoma）
骨肉瘤起源于骨母细胞，是常见于青少 年骨的高度恶性肿瘤。生长迅速，常在发现 时已由血道转移至肺。好发于四肢长骨，尤 其是股骨下端和胫骨上端。
肿瘤位于干骺端，呈梭形膨大。切面灰 白色，鱼肉状，常出血坏死，破坏骨皮质。 并侵犯周围软组织。镜下，瘤细胞由异型性 很大的梭形或多形性肉瘤细胞组成，瘤细胞 可直接形成肿瘤性骨样组织或骨组织。
（三）凋亡调节基因和DNA修复调节基因
调节细胞凋亡的基因，bcl-2和bax在细胞内保持平衡。
bcl-2蛋白是抑制凋亡，如其增多，细胞将长期存活； bax蛋白是促进细胞凋亡的，如其增多，细胞将进入 凋亡。凋亡在肿瘤发生发展过程中起双重作用。在 肿瘤形成前，通过凋亡去除基因受损害或不能修复 的细胞，可有效的防止其转化为恶性肿瘤。而肿瘤 形成后因凋亡基因失活或抗凋亡基因功能增强，会 使肿瘤迅速生长。