感染性休克指南2012

严重全身性感染(severe sepsis)及感染性休克(septic shock)是ICU患者的首要死亡原因[1, 2]，住院病死率高达30 – 50% [3, 4]。

全球拯救全身性感染运动(surviving sepsis campaign)先后于2004和2008年发布了严重全身性感染与感染性休克的治疗指南[5, 6]，近期更新的2012年指南再次对全身性感染与感染性休克的某些关键诊治措施提出了重要的修改意见[7]。

那么，更新后的指南究竟留给我们什么样的思考？
一．定义更新，疑义犹在
新指南有关全身性感染的诊断采用2001年共识会议制定的标准（表1）[8]。

提出这一诊断标准的目的之一在于纠正1992年共识标准存在的敏感性高但特异性差的问题[9]，通过引入新的指标（分别为一般指标、炎症指标、血流动力学指标、器官功能不全指标及组织灌注指标），旨在提高诊断的特异性。

但是，这一诊断标准缺乏临床可操作性。

一方面，共识标准未能说明诊断全身性感染应当符合上述五类标准中的几类，另一方面，也未能说明在某类指标中需要满足几项表现。

例如，上呼吸道感染患者体温> 38.3°C，能否诊断全身性感染？如果答案是肯定的，其实与1992年的共识标准并无区别，甚至更为敏感且缺乏特异性。

如果答案为非，那么还需要满足什么标准？如果需要同时满足上述五类标准，就意味着患者应当具有器官功能不全及组织灌注不足的临床表现。

此时，不仅符合全身性感染的诊断，同时也可以诊断严重全身性感染甚至感染性休克。

事实上，2001年共识标准发布十多年来未能在临床得到普遍使用，相信与上述因素不无关系。

表1 全身性感染的诊断标准
确诊或可疑感染，且满足部分下列标准：
一般指标
▪发热(核心体温> 38.3°C)；
▪体温过低(核心体温< 36°C)；
▪心率> 90 bpm或超过按年龄校正的正常值的2倍SD；
▪呼吸频数；
▪神志改变；
▪明显水肿或液体正平衡(> 20 mL/kg/24 hr)；
▪无糖尿病患者出现高血糖(> 140 mg/dL)
炎症指标
▪白细胞升高(> 12 x 109/L)；
▪白细胞缺乏(< 4 x 109/L)；
▪白细胞计数正常但未成熟形态> 10%；
▪血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD；
▪血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD
血流动力学指标
▪低血压（收缩压[SBP] < 90 mmHg，平均动脉压< 70 mmHg，或SBP下降> 40 mmHg或超过年龄校正的正常值2倍SD)
器官功能不全指标
▪低氧血症(PaO2/FiO2 < 300)；
▪急性少尿(< 0.5 mL/kg/hr)；
▪肌酐上升> 0.5 mg/dL；
▪凝血障碍(INR > 1.5或aPTT > 60 s)；
▪肠梗阻(无肠鸣音)；
▪血小板缺乏(< 100 x 109/L)；
▪高胆红素血症（总胆红素> 4 mg/dl或70 μmol/L）
组织灌注指标
▪高乳酸血症(> 1 mmol/L)
▪毛细血管充盈差或皮肤花斑
aPTT，活化部分凝血活酶时间；INR，国际标准化比值；SD，标准差
二．感染诊治，有所改进
对于严重全身性感染和（或）感染性休克，针对感染的诊治措施是影响预后最为关键的因素。

与前版指南相似，新指南强调在开始抗生素治疗前留取适当标本进行培养的重要性，也重视影像学检查对于确定感染部位的关键作用。

与此同时，新指南还着重讨论了非常规方法（血清抗原抗体检测、生物标志物及核酸检测等）诊断致病微生物（尤其是真菌、病毒或其他病原体）的作用。

尽管部分方法（如核酸检测和降钙素原）尚未推荐常规用于临床诊断，但近年来有关新的诊断措施的研究进展理应得到临床医生的关注。

需要特别指出的是，针对器官功能不全和（或）组织灌注不足的诊治虽然是重症医学的优势，但仅满足于此并不能回答控制感染的两个关键问题（即致病微生物及感染部位）。

而有关致病微生物以及感染部位的临床判断恰恰为很多临
床医生所忽视。

明确致病微生物是正确应用抗生素的前提。

另一方面，明确感
染部位是评价感染灶引流措施可行性及疗效的必要条件。

有关抗生素治疗策略，新指南进行了更为深入的讨论，并有了更加明确的推荐。

在强调早期联合应用广谱抗生素进行经验性治疗的同时，更加重视降阶梯治疗
对于减少细菌耐药的有益作用。

新指南推荐尽可能缩短抗生素疗程（包括根据
生物标志物指导抗生素疗程），并对需要延长抗生素疗程的临床情况进行了特
别说明。

由于认识到病毒作为全身性感染致病微生物的重要性，新指南对于经
验性抗生素治疗中抗病毒药物的适应症进行了探讨。

三．支持治疗，不进反退
对于合并器官功能不全或组织灌注不足的患者，支持治疗是维持器官功能、确
保病因治疗、改善预后的重要手段。

在支持治疗方面，新指南非但没有提出新
的治疗措施，反而取消了前版指南对于多项治疗措施的推荐，甚至反对采用部
分措施。

由于认识到近期多项临床试验对于羟乙基淀粉(HES)安全性的质疑[10, 11]，新指南反对将HES用于液体复苏，而推荐晶体液作为首选。

当患者需要大量晶体
液复苏时，适当输注胶体液有可能减轻组织水肿等并发症，改善临床预后。

此
时尽管并没有新的临床证据，新指南根据meta分析的结果[12]，仍然建议使用白蛋白，以满足临床应用胶体液时的需求。

多巴胺具有的变时作用可能导致快速性心律失常，甚至增加病死率[13]，因此，新指南将去甲肾上腺素作为首选升压药物。

仅对于没有快速性心律失常危险的
心动过缓患者，推荐使用多巴胺。

临床研究表明，糖皮质激素治疗能够扭转休克，但不改善病死率。

因此，新指
南建议，在输液和升压药物治疗后循环仍不稳定的患者使用糖皮质激素，首选
为持续静脉输注，每日剂量不超过200 mg。

此外，强化胰岛素治疗时控制血糖水平不超过180 mg/dL；推荐首选肠内营养
支持，强调病程早期低热卡营养支持的重要性；不建议应用免疫调节或免疫增
强治疗。

四．新瓶老酒，谨慎解读
与前版指南相同，新指南将众多的推荐意见精炼为集束化治疗措施(bundle)。

新的集束化治疗措施删除了小潮气量通气、活化蛋白C治疗、应激剂量糖皮质
激素以及控制血糖等要求，仅仅保留了6小时复苏治疗措施，并将其进一步分
为3小时和6小时内需要完成的项目（表2）。

除测定乳酸、留取培养及抗生素治疗外，新指南有关严重全身性感染与感染性
休克集束化治疗最重要的措施仍然是早期目标指导治疗(EGDT)。

需要指出的是，EGDT是一项单中心研究[14]，其结果从未得到其他前瞻随机平行对照试验证实[15]。

表2 2012年严重全身性感染与感染性休克指南提出的集束化治疗
≥ 70%，乳酸恢复
*指南中有关复苏治疗的定量目标：CVP ≥ 8 mmHg，ScvO
2
正常
综上所述，新指南有关病因诊断和抗生素治疗的推荐意见较前版有所改进，表
现在强调多种病原学诊断的临床意义，重视感染灶的寻找，同时全面评估了抗
生素治疗的策略。

但是，新指南有关支持治疗关键性措施的推荐意见过于依赖
未经验证的治疗方案。

建议临床医生应当根据自己的经验和判断，谨慎实施。

尤其需要指出的是，既往的教训告诫我们，指南并非圣经，很可能存在错误，
临床医生不应盲从[16]。

众所周知，2002年，多位世界知名专家共同发表了巴塞罗那宣言，倡议开展全球拯救全身性感染运动(surviving sepsis campaign)。

2004年，拯救全身性感染运动发布了严重全身性感染与感染性休克的治疗指南，并于2008年进行了第一次修订。

近年来，随着临床和基础研究的不断深入，有关严重全身性感染与感染性休克的诊断与治疗也取得了新的进展。

有鉴于此，指南委员会于2012年再次对指南进行了更新，并于近期发表。

与2008年指南相比，2012年指南具有更加广泛的代表性：指南委员会由69位全球知名专家组成，共引用636篇参考文献，且得到了29个国际学术组织的共同签署。

另一方面，2012年指南也对全身性感染与感染性休克诊治的某些关键措施提出了重要的修改意见。

本文旨在介绍2012年指南进行的重要修订及其理由，以方便读者更好地理解这一指南。

初始复苏治疗与感染相关问题
A. 初始复苏治疗
1. 对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平≥ 4 mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗。

6小时复苏治疗目标包括（推荐级别仍维持1C）：
a. 维持中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg
b. 平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg
c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr
d. 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥ 70%或65%
2008年指南：
我们推荐对感染性休克患者根据治疗方案进行复苏治疗。

感染性休克定义为组织低灌注（初始液体复苏治疗后持续低血压或血乳酸水平≥ 4 mmol/L）。

一旦发现组织低灌注，应立即开始复苏治疗，不应等待收入ICU而延误治疗。

在复苏治疗的最初6小时内，感染诱发低灌注的初始复苏目标应当包括以下所有内容，并作为治疗方案的一部分：
▪中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg
▪平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg
▪尿量≥ 0.5 ml/kg/hr
▪中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度≥ 70%，或混合静脉血氧饱和度≥ 65% (1C)
说明：
中国的多中心研究涉及8个ICU的314例严重全身性感染患者，28天病死率下降17.7% (存活率75.2% vs. 57.5%, p = 0.001)。

大量临床观察发现，与历史对照相比，采用相似的早期定量复苏治疗能够显著降低病死率。

SSC活动的第三阶段即国际行为改进计划的资料也表明，低血压合并乳酸≥ 4 mmol/L的感染患者病死率为46.1%，与Rivers的EGDT研究中报告的46.6%的病死率相似。

尽管该计划中部分医院将严重全身性感染患者开始复苏治疗的乳酸阈值降低，但并未经过随机临床试验的验证。

共识小组建议，应当使用CVP及SvO
2
作为复苏治疗的生理指标。

尽管CVP作为反映血管内容量和输液反应性的指标存在一定的局限性，但若CVP较低，通常提示容量负荷试验结果阳性。

间断或持续监测氧饱和度均可以接受。

在复苏治
疗的最初6小时内，如果液体复苏充分后仍存在组织低灌注，且ScvO
2
< 70%或
SvO
2
< 65%，应当输注多巴酚丁胺（最大剂量20 mg/kg/min）或输注红细胞使
得红细胞压积(Hct) ≥ 30%，以保证ScvO
2或SvO
2
达标。

对于全身性感染诱发
的组织低灌注，尽管强烈推荐在最初6小时复苏治疗时维持CVP > 8 mmHg，
ScvO
2
> 70%，但目前临床资料显示，这一目标并未称为标准治疗。

国际SSC行
为改进计划的早期结果表明，初始复苏期间CVP和ScvO
2
的依从性很低。

尽管委员会认识到有关复苏目标尚存在争议，但根据CVP和静脉血气制定的早期复苏治疗方案适用于急诊科和ICU。

静态心室充盈压力反映液体复苏治疗的效果存在一定的局限性。

然而，CVP的测定是目前液体复苏治疗最容易得到的指标。

复苏过程中以动态指标（包括流量，容量指标以及微循环改变）反映输液反应性具有其优势。

当前的技术手段允许在床旁测定血流量；但是，在早期全身性感染的复苏治疗中使用这些监测技术，对于临床预后的作用尚不清楚，有待进一步研究的证实。

2. 对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标（推荐级别为2C）。

2008年指南：未提及
说明：
患者最初表现为低血压和乳酸≥ 4 mmol/L，或仅表现为低血压，或仅有乳酸≥4 mmol/L的比例分别为16.6%，49.5%和5.4%。

全身性感染患者若同时具有低血压和乳酸≥ 4 mmol/L，病死率可高达46.1%。

仅有低血压或乳酸≥ 4 mmol/L的严重全身性感染患者病死率也有升高，分别为36.7%和30%。

如果无
法测定ScvO
2
，乳酸正常也可以作为严重全身性感染诱发组织低灌注患者的治疗
目标。

有条件时，可以将ScvO
2
和乳酸正常作为联合治疗目标。

近期两项多中
心RCT对于将乳酸降低作为单一治疗目标，或将乳酸降低且ScvO
2
正常作为治疗目标进行了评估。

第一项研究发现，根据乳酸清除率(> 10%)进行早期复苏治
疗，与以ScvO
2
≥ 70%为目标的复苏治疗结果相似。

意向治疗分析包括300例
患者，但实际需要纠正ScvO
2
或乳酸清除的患者数很少(n = 30)。

第二项研究入选了348例乳酸≥ 3 mmol/L的患者。

试验组在最初8小时内的治疗目标除
ScvO
2
达标外，还要求乳酸水平每2小时下降≥ 20%。

结果显示，试验组患者住院病死率下降9.6% (77/177 vs. 58/171, p = 0.067, HR 0.61, 95%CI 0.43 – 0.87, p = 0.006)。

2008年指南：2. 我们建议在严重全身性感染或感染性休克最初6小时复苏治
疗中，如果经过液体复苏达到CVP目标值，但ScvO
2或SvO
2
无法达到70%或65%，
应输注浓缩红细胞使红细胞压积≥ 30%和（或）输注多巴酚丁胺（最大剂量20
mg/kg/min）以使ScvO
2或SvO
2
达标(2C)
说明：2012年指南予以删除
B. 全身性感染的筛查及治疗改进
1. 推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查，以便早期鉴别全身性感染，并尽早开始早期治疗（推荐级别为1C）。

2008年指南：未提及
说明：
早期诊断全身性感染，以及早期实施循证治疗能够改进临床预后，降低全身性感染相关的病死率。

缩短诊断严重全身性感染的时间，是降低全身性感染合并多器官功能不全患者病死率的重要措施。

早期未能识别全身性感染，是影响全身性感染集束化治疗措施实施的主要障碍。

全身性感染筛查措施已用于ICU患者的监测，且这些措施的实施能够降低全身性感染相关病死率。

2. 应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划，以改善患者预后（未确定级别）。

2008年指南：未提及
说明：
针对全身性感染的治疗改进能够改善患者预后。

针对严重全身性感染的治疗改
进计划，其目的在于通过提高全身性感染治疗指标的依从性，从而达到治疗过
程的改进。

全身性感染的治疗需要多学科团队（医生，护士，药师，呼吸治疗师，营养师和管理人员）的参与以及多个专科（内科，外科和急诊科）的协作，以争取最大的成功几率。

对改变流程进行评估，要求持续教育，方案的制定与
实施，数据收集，指标测定以及信息反馈，以利于治疗的持续改进。

持续教育
可以将临床指标的依从性进行反馈，有助于发现需要改进的不足之处。

除了通
过传统的医学继续教育将指南引入临床工作外，近年来知识转化也逐渐成为促
进依据高质量证据改进医疗行为的工具。

治疗方案的实施结合继续教育和行为
反馈，能够改变医生的行为，并改善严重全身性感染患者的预后和成本效益比。

拯救全身性感染行动的第三阶段与医疗健康改进研究所合作，在医院环境下监
测行为以及临床预后的变化，致力实施一组核心推荐治疗策略（集束化治疗）。

拯救全身性感染行动指南和集束化治疗可作为为针对全身性感染的治疗改进计
划的基础。

实施SSC有关全身性感染的集束化治疗能够促进全身性感染医疗质量的持续改进，并降低病死率。

在上述行动的第三阶段，直至2011年9月共收集了来自
17个国家239所医院近32000名患者的资料。

这些临床资料的分析对2012版
指南以及集束化治疗的修订提供了依据。

因此，2012版指南删除了24小时的
集束化治疗措施，并且把集束化复苏措施分成了图1所示的两部分。

对于反映
医疗行为改进质量的评价指标，并未提供复苏目标的具体数值。

但指南中集束
化治疗仍列出了推荐的目标值，以供参考。

C. 诊断
1. 只要不明显延误(> 45 min)抗生素治疗，推荐在应用抗生素前留取适当的
培养（推荐级别仍维持1C）。

开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括
需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个血管通
路装置留取1份血培养，除非该装置为近期(< 48 hr)留置。

可以同时从不同
部位留取血培养。

只要不显著延误抗生素治疗，应当在应用抗生素前留取其他
部位的培养（如有可能最好为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌
物或其他可疑感染源的体液（推荐级别仍维持1C）。

2008年指南：只要不明显延误抗生素治疗，我们推荐在应用抗生素前留取适当
的培养。

为确定致病微生物，我们推荐在抗生素应用前至少留取两个血培养，
其中至少一个血培养应从外周静脉取血，并经每个血管通路装置留取血培养，
除非该装置为近期(< 48 hr)留置。

如果不明显延误抗生素治疗，在抗生素治
疗前应当留取其他可能感染部位的培养（如有可能应为定量培养）如尿、脑脊液、伤口、呼吸分泌物或其他体液(1C)
说明：
常推荐应用定量（半定量）培养结果诊断呼吸机相关肺炎，但诊断价值尚不明确。

革兰染色也有帮助，尤其是下呼吸道标本行革兰染色可检测是否有炎症细胞（> 5个多形核白细胞/高倍镜视野，< 10个上皮细胞/低倍镜视野），协助判断培
养结果是否可靠。

在流感流行期间，推荐行快速流感抗原检测。

详细的病史可
提供重要信息，如感染危险因素，特定部位感染可能的病原体。

生物标记物对
于严重全身性感染患者的感染诊断价值尚不明确。

尚无证据显示降钙素原或其
他生物标记物（如CRP）能够准确鉴别感染引起的急性炎症反应与其他原因印
发的全身炎症反应（如手术后，其他类型的休克）；目前对于采用这些标记物
鉴别严重感染与其他急性炎症状态不做任何推荐。

不久的将来，培养以外的其他诊断方法（聚合酶链反应、质谱分析、基因芯片）可能用于快速鉴别病原体，并分析主要的耐药机制。

这些方法对于难以培养的
病原体检测或留取标本前已经应用抗生素的患者病原体检测尤其有帮助。

但是，上述方法临床应用经验较少，如要取代常规血培养方法，并推荐应用于临床前
尚需要更多的临床研究验证。

2. 当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3 β-D-葡聚糖（推荐级别2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗体检测（推荐级别2C）。

2008年指南：未提及
说明：
危重病患者全身真菌感染（通常为念珠菌感染）诊断困难，快速诊断方法（如
抗原、抗体检测）有助于检测ICU患者念珠菌病。

与标准培养相比，这些检查
能够更早得到阳性结果，但定植可以导致假阳性，对于ICU患者真菌感染治疗
中的诊断价值尚需要进一步研究。

3. 推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。

一旦确认可能的感染部位，应立即采取标本，同时应考虑到转运及有创操作的风险（如决定转运患者
行CT引导下细针穿刺，应注意细致协调，加强监护）。

床旁检查如超声检查
能够避免患者转运（推荐级别从1C改为未确定级别）。

2008年指南：我们推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。

一旦确认
可能的感染部位，即应进行采样；但是，部分患者病情极不稳定，不能进行某
些有创操作或无法进行转运。

此时床旁检查如超声检查可能有帮助(1C)
D. 抗生素治疗
1. 推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持
1B）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由1D提高到1C）后一小时内
应用抗生素。

备注：尽管证据支持诊断严重全身性感染及感染性休克后立即使
用抗生素，但尚未对这一建议的临床可行性进行科学评估。

2008年指南：我们推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克(1B)
和不伴有休克的严重全身性感染(1D)后1小时内应用抗生素。

开始抗生素治疗
前应留取适当的培养，但不应延误抗生素治疗的时机(1D)
说明：
大量研究表明，感染性休克时，有效抗生素每延迟1小时，病死率将显著增加。

总之，多数资料均支持在严重全身性感染或感染性休克患者尽早应用抗生素。

推荐在诊断严重全身性感染及感染性休克后1小时内选择抗菌谱能够覆盖病原
体的抗生素。

但是，这一目标的临床可操作性并不明确。

如患者早期诊断的困
难程度或用药过程的复杂性等许多因素均可能影响该目标的实现。

今后应开展
这方面的研究。

感染性休克患者无论在普通病房、急诊抑或ICU，均应在诊断
后1小时内应用抗生素。

尽管公认严重全身性感染或感染性休克后1小时内应
用抗生素是合理的，但是，已经发表的临床数据表明，这并未成为标准治疗。

2a. 推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物，对所有可能致
病菌（细菌和[或]真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位达到足够的药物浓
度（推荐级别仍维持1B）。

2008年指南：我们推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物，对
所有可能致病菌（细菌和/或真菌）有效，且在可疑的感染部位有足够的药物
浓度(1B)
说明：
经验型抗生素的选择应考虑患者既往史，包括药物耐受性、近期是否接受抗生
素治疗（3个月内）、基础病、临床症状、社区及医院的易感病原体、既往明
确的病原体定植或感染史。

导致住院患者感染性休克最常见的病原体为革兰阳
性菌，其次为革兰阴性菌及混合细菌感染。

特殊患者应考虑是否为念珠菌感染、中毒性休克综合征以及非常见的病原体感染。

经验性抗感染治疗时应了解社区
及医院MRSA、耐广谱beta-内酰胺及碳青霉烯革兰阴性菌的毒力及流行情况。

怀疑念珠菌血症时，应根据当地最常见的念珠菌种类及近期应用抗真菌药物的
情况，选择经验性抗真菌药物（如棘白菌素、三唑类或两性霉素B制剂）。

北
美感染性疾病学会指南推荐使用氟康唑或棘白菌素。

对于大部分危重病患者，
尤其是近期应用抗真菌药物或早期培养结果怀疑为光滑念珠菌的患者，推荐选
择棘白菌素。

如果已行真菌药物敏感试验，在得到药敏结果前应根据当地抗真菌药物耐药情况选择药物。

初始抗真菌治疗还应考虑念珠菌血症的危险因素，如免疫抑制或粒细胞缺乏，高强度抗感染治疗病史以及多部位真菌定植。

经验性抗生素选择应考虑患者近期（3个月内）的抗生素暴露史。

一旦确定病原体，应尽快将抗生素降阶梯为可以覆盖该病原体、安全且性价比较高的最适当的药物。

鼓励与抗生素管理项目的执行部门协作，以保证感染患者抗生素选择恰当且治疗及时。

2b. 应当每日重新评估抗生素治疗方案，以便实施降阶梯治疗，预防耐药性产生，减少毒性，并降低费用（推荐级别由1C提高到1B）。

2008年指南：我们推荐每日重新评估抗生素治疗方案，以确保疗效，预防产生耐药性，降低毒性，并减少费用(1C)
说明：
有时，在得到药敏试验结果后，仍需继续抗生素联合治疗（如仅对氨基糖甙敏感的假单胞菌；肠球菌心内膜炎，仅对多粘菌素敏感的不动杆菌属）。

最终抗生素的选择应考虑病原体类型、患者情况以及医院的用药习惯。

3. 患者有全身性感染表现但没有感染证据时，如果降钙素原(PCT)或其他生物标志物水平较低，建议临床医生停用经验性抗生素（推荐级别2C）。

2008年指南：未提及
说明：
这一建议是依据大量发表文献作出的，这些文献根据降钙素原水平停用不必要的抗生素。

然而，临床经验尚十分有限，仍有造成风险的可能。

尚无证据表明这一做法能够减少抗生素耐药或难辨梭状芽孢杆菌导致的抗生素相关性腹泻。

近期一项研究表明，每日监测PCT对早期抗生素治疗并无指导作用，且不改善生存率。

4a. 经验性治疗应当根据临床情况及当地感染模式，覆盖最可能的致病微生物。

对于粒细胞缺乏的严重全身性感染患者（推荐级别由2D提高到2B）以及难治性多重耐药菌（如不动杆菌和假单胞菌）感染患者（推荐级别由2D提高。