妊娠时限异常

45
检 查

妇科检查：阴道通畅，宫颈外口可见少量暗 红色血液，宫口松弛，子宫增大如孕周。其 余无异常。
我院B超提示：子宫增大，内可见1.2x0.8cm 大小孕囊，少许胎芽，未见心管搏动

46
初步诊断
1.难免流产 2.复发性流产

47
处
及时刮宫
理
进行进一步检查明确病
因
48
还要做些什么？
发生率占妊娠总数3-15％，过期妊娠
的围产儿病率和死亡率增高，并随妊
娠期延长而增加
69
病

因
E P
雌、孕激素比例失调
头盆不称


胎儿畸形
遗传因素 胎盘硫酸酯酶缺乏症
70
病

理
胎盘：无异常或胎盘功能减退 羊水：过少及粪染 胎儿：
正常生长及巨大儿胎儿 胎儿过熟综合征 胎儿生长受限小样儿
特殊类型流产：

20
自然流产过程
继续妊娠 难免流产 不全流产 完全流产
先兆流产
21
22
临床类型
先兆流产

阴道少量出血
下腹阵发性隐痛 宫口未开，胎膜未破 子宫大小与妊周相符
23
临床类型
难免流产
阴道流血增多
阵发性下腹痛加剧 宫口扩张，胎膜破裂 子宫大小与妊周相符或略小
58
早产临产
＊子宫收缩较规则
＊宫颈管消退≥80%
＊进行性宫口扩张1cm以上
59
※ 早产： 应与妊娠晚期出现的生理性子宫 收缩相区别 ※ 生理性子宫收缩： 不规则、无痛感，不伴宫颈管消
退等改变
60
预

防
定期产检积极治疗各类感染，孕晚期节制性 生活。 加强高危妊娠管理，积极治疗妊娠合并症。 宫颈机能不全：14-18周行宫颈环扎。 治疗可疑宫颈机能不全：黄体酮栓剂、宫颈 环扎、子宫托。
发现羊水混有胎粪应考虑剖宫产

凡有羊水少、妊娠高血压疾病、胎盘功能不良或 胎窘、FGR、巨大胎儿，孕妇有死胎史及分娩不 良史者应考虑剖宫产

宫颈不成熟者，促宫颈成熟。
75
76
体征：因妊周大小、流产过程不同而异。检查
子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程 度等
19
临床类型
先兆流产 (Threatened Abortion)

难免流产 (Inevitable Abortion) 不全流产 (Incomplete Abortion) 完全流产 (Complete Abortion) 稽留流产 (Missed Abortion) 复发性流产 (Habitual Abortion) 流产合并感染 (Septic Abortion）
妊娠时限异常
第一节 自然流产(Spontaneous abortion)
第二节 第三节
早产 (Premature delivery) 过期妊娠 (Posttern pregnancy)
1
第一节
自 然 流 产
（ Spontaneous abortion）
2
流
产（abortion）
定义：
行彻底刮宫。
43
临床病例分析

患者女，35岁，G6P0。停经40天伴阴道流 血2天。末次月经2013年5月22日，无明显的 早孕反应，2天前因乘坐长途火车后阴道少量 流血，色暗红，无腹痛， 2013年7月7日出血 量增多，腹痛加重来我门诊求治。
44
月经婚育史

98年8月孕2＋月B超检查无胎芽行人流； 99年孕3＋月自然流产； 06年孕2＋月自然流产； 08年停经2＋月，阴道少量流血行保胎治疗 一周后B超检查提示“胚胎停止发育”行清 宫术； 09年3月停经2＋月未见胎芽行人流。
少
少
多
无
减轻
无
部分排出
全部排出
扩张或有 物堵塞
闭
小于妊周
正常或略 大
35
鉴别诊断

异位妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤
36
治疗
先兆流产
卧床休息，禁忌性生活
黄体酮、维生素E
心理治疗
37
治疗
难免流产


尽早使胚胎及胎盘组织完全排出
早期流产应及时刮宫 晚期流产用催产素滴注
49
应做检查



充分病史调研，排除各类环境、理化、药物 夫妻双方染色体 （绒毛-FISH等） 夫妻双方血型 女方全身疾病排查（感染、血压、血糖、甲功等） 女方免疫相关检查（AsAb、ACA、封闭抗体等） 女方性激素及生殖道相关检查 予心理遵循
50
第二节
早 产
(Premature delivery)
41
治疗
复发性流产


孕前遗传咨询
宫颈内口松弛者孕14-18周行宫颈 内口环扎术

原因不明者可按黄体功能不足治疗
42
治疗
流产合并感染
流血不多:首先控制感染，再行刮宫 流血量多:给予广谱抗生素和输血同时，
治疗原则：控制感染，清除宫内残留物

将宫腔残留组织夹出，切不可用刮匙全面搔 刮, 术后继续应用抗生素，待感染控制后再
38
治疗
不全流产
及时行吸宫术或钳刮术 流血多有休克者应同时 输血输液
出血时间较长者，给以 抗生素预防感染
39

治疗
完全流产

B超检查有无残留
观察，一般不需特殊处理
40
治疗
稽留流产
稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍
<12周，可行刮宫术 >12周，引产 凝血功能障碍者纠正后再引产或刮宫


51
定 义
妊娠满28周至不满37足周（196-258日）
此时娩出的新生儿称为早产儿，体重为 1000-2499g
52
分类及原因
自发性早产
未足月胎膜早破早产
治疗性早产
53
自发性早产

最常见，占45%。发动机制：孕酮撤退、缩宫素 作用、蜕膜活化。 高危因素：早产史、妊娠间隔短于18个月或大于5 年、先兆流产、宫内感染、细菌性阴道病、牙周病、 吸烟、酗酒、贫困、低教育人群、高强度劳动、子 宫过渡膨胀、胎盘因素等。
56
预 测

意义：评估风险，尽早处理，改善胎儿预后。 方法：1、阴道超声检查：宫颈长度小于25mm、宫
颈口漏斗形成伴有宫颈缩短。2、阴道后穹窿分泌
物胎儿纤连蛋白检测：阳性提示早产风险增加，意 义在于其阴性预测值。
57
临床表现及诊断
子宫收缩（最初为不规则宫缩）
伴有少许阴道流血或血性分泌 逐渐发展成规则宫缩 胎膜早破 宫颈管逐渐消退扩张
71
诊 断
准确核实孕周，确定胎盘功能是关键
72
诊断标准
核实孕周
平时月经规则，末次月经明确，
算预产期。孕周≥42周。
可准确计
末次月经记不清，可根据早孕时妇科检查，
妊娠反应和胎动开始时间及宫高、腹围推算 孕周和预产期
B超检测胎儿双顶径、头围、股骨长度等以
推算胎儿孕周和预产期
73
诊断标准
妊娠不足28周、
胎儿体重不足1000g
而终止者.
3
流 产 分 类
按时间分为：

早期流产: <12周前
晚期流产: 12-28周内
按终止方式分为：

自然流产
人工流产
4
自 然 流 产

自然流产占妊娠总数的：31%

其中早期流产占80%
5
自然流产
病

因
胚胎因素 母体因素 免疫功能异常 环境因素
→胚胎组织残留→出血较多
17
病

理
>12周，胎盘完全形成→先腹 痛，后排出胎儿、胎盘，出 血不多

若底蜕膜反复少量出血→血
样胎块→肉样胎块、纤维化
与子宫壁粘连
18
临床表现
主要症状：停经后阴道出血、腹痛

早期流产—先出血后腹痛，且全过程均伴有
阴道出血

晚期流产—先腹痛后出血，流产过程与早产
相似,可导致大量出血
27
特殊类型
复发性流产

复发性流产：指同一性伴侣连续发生3次及3
次以上的自然流产
多数为早期流产
每次流产多发生在同一孕月
28
特殊类型
复发性流产

早期流产原因：
黄体功能不足、免疫因素、甲减、染色体
异常等

晚期流产原因：
宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等
29
特殊类型
流产合并感染
流产过程中合并局部感染增厚及压痛
33
特殊类型
辅助检查

B超
妊娠试验
孕激素测定
34
鉴别诊断
流产类型诊断
类型 出血量 先兆流产 晚期流产 少 中 多 病史 下腹痛 无或轻 加剧 组织排出 无 无 宫颈口 闭 扩张 妇科检查 子宫大小 与妊娠周 数相符 相符或略 小
不全流产
完全流产
61
治
原则：
疗
＊若胎膜未破，胎儿存活，无胎儿窘迫
无严重合并症及并发症，尽量延长孕周
＊若胎膜已破，早产已不可避免时，应
尽力设法提高早产儿的存活率
62
一般治疗
一般取左侧卧位
减少自发性宫缩
提高子宫血流量
改善胎盘功能 增加胎儿氧供与营养
63
药物治疗
——抑制宫缩药物
β2肾上腺素受体激动剂:

54
未足月胎膜早破

高危因素：PPROM病史、体重指数过小、营养不良、 吸烟、宫颈功能不全、子宫畸形、宫内感染、细菌
性阴道病、子宫过度膨胀、辅助生殖技术受孕等。
55
治疗性早产

由于母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠，在未 足37周时采用引产或剖宫产终止妊娠，即为治疗性
早产。

终止妊娠指征：子痫前期、胎儿窘迫、胎儿生长受 限、羊水过少或过多、胎盘早剥、妊娠合并症、前 置胎盘出血、不明原因产前出血、胎儿先天缺陷等。
利托君、沙丁胺醇
硫酸镁
（注意观察：呼吸>16次/分、膝腱 反射存在、尿量> 25ml /h）
钙拮抗剂 硝苯地平 前列腺素合成酶抑制剂
64
药物治疗
——控制感染 早产的重要诱因 预防新生儿呼吸窘迫综合征
65
药物治疗
——预防新生儿呼吸窘迫综合征
◎ <34周前给予孕妇
◎ 地塞米松6mg肌内注射，每12小时
判断胎儿安危状况
胎动计数<10次/12h或逐日下降超过50%，视
胎盘功能减退，提示胎儿宫内缺氧
NST表现为无反应型，OCT反复出现晚期减速
均提示胎儿宫内氧储备功能降低
B超检查：生物物理评分
羊膜镜检查
74
处 理
——终止妊娠的方法

宫颈已成熟，骨盆正常大小，胎儿大小及胎位异
常。予以人工破膜引产，经阴道分娩。如破膜时
24
临床类型
不全流产
妊娠产物部分排出
持续阴道出血、量多
宫口扩张，子宫小于孕周
25
临床类型
完全流产

妊娠产物完全排出 出血、腹痛渐停止消失 宫口关闭

子宫接近正常大小
26
特殊类型
稽留流产
——过期流产

胚胎或胎儿已死亡未能自 然 排出而滞留宫内

早孕反应消失，子宫小于孕周， 胎心、胎动消失
细菌毒素和某些病毒感染：胎儿
慢性肾炎或高血压：胎盘
10
病因
生殖器官异常
单角子宫
幼稚子宫
双角子宫
11
病因
生殖器官异常
双子宫
单角子宫
12
病因
生殖器官异常
子宫内膜多发性息肉
宫腔粘连
子宫粘膜下肌瘤
子宫肌瘤
13
病因
内分泌异常
甲状腺功能减退
严重的糖尿病未控
黄体功能不足
多囊卵巢综合症
14
病因
多见于不全流产出血时间长者
30
流产诊断


病史
临床表现 妇科检查 辅助检查：Ｂ超、hCG、孕激素
31
诊断
病
有无早孕反应
史
有无停经史和反复流产史
腹痛及阴道流血
有无发热及阴道分泌物性状气味
的改变
32
特殊类型

体格检查
生命体征 在消毒条件下进行妇科检查 宫颈口是否扩张 有无妊娠产物堵塞
一次，共4次 ◎ 紧急时，经羊膜腔内注入地塞米松 10mg ◎ 并行胎儿成熟度检查
66
分娩处理
◎ 临产后慎用吗啡、哌替啶
◎ 产程中应给孕妇氧气吸入
◎ 分娩时可作会阴切开
67
第三节
过期妊娠
（Posttern pregnancy）
68
过 期 妊 娠
平时月经周期规则，妊娠达到42周或
超过42周尚未分娩者
6
病因
胚胎因素
染色体异常是早期流产最常见的原因

数目异常：三体、X单体，三倍体及四倍体 结构异常：染色体异位、断裂、缺失 若发生流产多为孕囊或已退化的胚胎
7
病因
染色体异常
染色体断裂
染色体易位
8
病因

母体因素
全身性疾病
生殖器官异常


内分泌异常
强烈应激与不良习惯
9
病因
全身性疾病
严重感染、高热：子宫、胎儿
免疫功能异常
同种异体移植物免疫耐受

HLA、母胎血型抗原 封闭抗体（-） 抗磷脂抗体 抗精子抗体
15
病因
环境因素
射线、砷、甲醛

16
病
理
胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出 妊娠<8周，胎盘绒毛发育未成熟，
与底蜕膜联系较松→完整排出，出血不多
妊娠8～12周，胎盘绒毛发育茂盛，
与底蜕膜联系较紧→胚胎与蜕膜层分离不全