病例分享——围绝经期管理

•
阴道镜检查宫颈无病变。
• 既往史：肝肾功血脂正常，无乳腺、高血压和糖尿病等
• 诊断：异常子宫出血（AUB-O），围绝经期综合症
• 处理：给予克龄蒙治疗
• 随访：用药1月，3月及6月复诊，月经周期25-27天，经期 5天，量中等，睡眠尚可，潮热好转，次数明显减少。
4 病例
病例三
• 余XX，女，55岁，因绝经2年，潮热，失眠差，易忘事于
3 HRT该怎么用
3 HRT该怎么用
治疗方案选择原则
单用孕激素周期治疗
恢复规律月经 每月用10～14天孕激素，推荐天然孕激素：
微粒化黄体酮200-300mg/d 或接近天然的孕激素：地屈孕酮10～20mg/d 安宫黄体酮4~6mg/d
3 HRT该怎么用
治疗方案选择原则
单用雌激素
已切除子宫，有雌激素缺乏 不需要保护子宫内膜的妇女
3 HRT该怎么用
克龄蒙®配方及周期序贯治疗方案
克龄蒙®的配方
✓ 11片白片，每片含戊酸雌二醇2mg ✓ 10片浅橙红色片，每片含戊酸雌二醇2mg及醋
酸环丙孕酮1mg
克龄蒙®的周期序贯治疗方案
✓ 治疗可以从任何一天开始，每日一片，无间断 的服用21天：11片白片，10片浅橙红色片
✓ 本包装服完后，是为期7天的治疗中断期 ✓ 治疗中断期内，可能发生撤退性出血
围绝经期是HRT的有利“时机”
1 HRT需不需要用
接诊
病史采集
绝经状态的判断 处理前的基本检查
年龄 月经情况 孕产史
绝经 期相 关 症状 K评分 (可选)
既往史
✓乳腺癌 ✓子宫内膜癌 ✓高血压 ✓糖尿病 ✓血栓 ✓骨质疏松 家族史
过敏史
年龄<40岁
年龄≥40岁
孕激素有 撤退性 出血
孕激素无 撤退性 出血
戊酸雌二醇片(补佳乐) 1～2 mg/d 结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d
经皮吸收雌激素 连续或间断应用
3 HRT该怎么用
治疗方案选择原则
雌孕激素序贯治疗
适用于有子宫，有雌激素 缺乏症状，希望来月经妇女
雌孕激素周期治疗复方制剂 雌孕激素周期治疗
3 HRT该怎么用
雌孕激素序贯治疗
禁忌证
•已知或怀疑妊娠 •原因不明的阴道流血 •已知或怀疑患有乳腺癌 •已知或怀疑患有性激素依赖性 恶性肿瘤 •患有活动性静脉或动脉血栓栓 塞性疾病(最近6个月内) •严重肝肾功能障碍 •血卟啉症、耳硬化症 •脑膜瘤(禁用孕激素)
慎用情况
•子宫肌瘤 •子宫内膜异位症 •子宫内膜增生史 •尚未控制的糖尿病及严重高血压 •有血栓形成倾向 •胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、 高催乳素血症 •系统性红斑狼疮 •乳腺良性疾病 •乳腺癌家族史
安这宫一黄 时体期酮女4性亿~卵6m巢g功/d 能衰退，卵泡的性激素分泌量减少，全身器官功能也随之衰退。 或接近天然的人孕激素：地屈孕酮10～20mg/d
安宫黄体酮4~6mg/d 适用于有子宫，有雌激素 余XX，女，55岁，因绝经2年，潮热，失眠差，易忘事于 -12-06就诊 绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程 连续序贯：芬吗通（雌二醇/雌二醇地屈孕酮) 盆腔B超：子宫小，内膜3mm，双卵巢小 无卵泡 2mIU/mL， E2 10pg/mL 。 判断适应证、禁忌证及慎用情况 徐XX，女，44岁，因月经不调5月于 -9-20就诊 缺乏症状，希望来月经妇女 已切除子宫，有雌激素缺乏 既往史：肝肾功正常，高血压服药中及无糖尿病等 年龄<60岁：有适应证，无禁忌证，病人愿意接受，按照临床结果及病人意愿选择不同的HRT方案 处理：局部雌激素雌三醇软膏。 既往史：肝肾功正常，无高血压及糖尿病等 调整用药,确定次年的用药方案 盆腔B超： 子宫附件未见明显异常，宫内膜5mm。 判断适应证、禁忌证及慎用情况 辅查： FSH 89. 判断适应证、禁忌证及慎用情况
2 HRT能不能用
2 HRT能不能用
禁忌症
已知或怀疑妊娠 原因不明的阴道流血 已知或怀疑患有乳腺癌 已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病
(最近6个月内) 严重肝肾功能障碍 血卟啉症、耳硬化症 脑膜瘤（禁用孕激素）
2 HRT能不能用
慎用情况
• 子宫肌瘤 • 子宫内膜异位症 • 子宫内膜增生史 • 尚未控制的糖尿病及严重高血压 • 有血栓形成倾向 • 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症 • 系统性红斑狼疮 • 乳腺良性疾病 • 乳腺癌家族史
2 HRT能不能用
处理
判断适应证、禁忌证及慎用情况
年龄<60岁：有适应证，无禁忌证，病人愿意接受，按照临床结果及病人意愿选择不同的HRT方案 年龄≥60岁：原则上不推荐HRT，症状严重者，个体化处理或选择其它治疗方法
适应证
•绝经相关症状：月经紊乱、潮热 出汗、抑郁焦虑等 •泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道 干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、 反复发作的阴道炎、反复泌尿系 感染、夜尿、尿频和尿急 •有骨质疏松症的危险因素(含低 骨量)及绝经后骨质疏松症
HRT治疗
随诊
健康指导
用药1月
用药3月
用药半年
用药1年及以后每年一次
3 HRT该怎么用
随诊
用药1月 用药3月
用药半年
用药1年及以后每年一次
随诊内容
•疗效 •用药反应
✓阴道出血 ✓乳房胀痛 ✓消化道症状 •根据情况调整用药
随诊内容
•同前 •坚持治疗
随诊内容
•重复启动治疗的所有检查（如果骨 密度在启动治疗前是正常的，则2～ 3年检查一次） •重新评估禁忌证和慎用证，评估风 险收益情况 •调整用药,确定次年的用药方案 •鼓励患者坚持长期治疗
病例分享 ——
围绝经期管理
西南医院妇产科 蔡惠芬
内容提要
1 HRT需不需要用 2 HRT能不能要用 3 HRT应该怎么用 4 HRT相关病例
1
HRT需不需要用
1 HRT需不需要用
什么是围绝经期？
女性40岁以后频繁出现月经紊乱即意味着绝经期（更年期）的到来。牵 涉围绝经期和绝经后期。这一时期女性卵巢功能衰退，卵泡的性激素分
胸闷 骨关节肌肉疼痛
感觉异常 声嘶
脸部色斑 脱发
皮肤干燥 咽部异物感
胸痛 头痛
患者%
Q8.在因绝经就诊的病人中，以下不同主诉的比例是怎样的？
1 HRT需不需要用
更年期的临床症状主要包括：
– 月经紊乱 – 激素下降相关症状 雌激素波动性下降 孕激素缺乏
雌激素
需要激素补充治疗（HRT）
1 HRT需不需要用
• 病 史：近二年月经开始失调，近6月月经约3-5/40-70d， 量少，睡眠不好，易怒，潮热，出汗。G3P1
• 查 体：宫颈轻糜，宫体正常大小，附件未扪及明显包块。
• 辅查：查血： FSH38.2mIU/mL， E2 27pg/mL ，血常规正 常。
•
盆腔B超： 子宫附件未见明显异常，宫内膜5mm。
4 病例
4 病例
病例一
• 徐XX，女，44岁，因月经不调5月于 -9-20就诊
• 病 史：近5月月经约5/19-30天，量 中，无痛经，既往月 经5/28－32天，量中，LMP: -9-18，无潮热，G4P2。无生 育要求。
• 查 体：宫颈光滑，宫体正常大小，附件未扪及明显包块。
• 辅查：月经第3天查血： FSH 12.6mIU/mL，E2 47pg/mL ， 血常规正常。
孕激素：排卵减少或 无排卵，最早缺乏
雌激素：波动性下降
雄激素：总睾酮基本 不变, 游离睾酮指数上 升
1 HRT需不需要用
绝经期患者的常见主诉为：月经异常/月经改变，潮热，脾气改变，出汗，睡眠障碍， 希望延缓衰老
医生 n=194
月经异常/月经改变 潮热
脾气改变 出汗
睡眠障碍 希望延缓衰老
疲乏 心悸/心慌 泌尿生殖道萎缩症状 焦虑或抑郁 性欲降低
从绝经前的这段时间开始（即从出 现接近绝经的内分泌学、生物学和
临床特征起）至绝经后的第一年
1 HRT需不需要用
安宫黄体酮1-3mg/d
中国绝经女性人数逐年增加 2mIU/mL， E2 27pg/mL ，血常规正常。
克龄蒙®模拟女性自然生理周期的激素变化过程 从月经长度连续两次改变大于7天到末次月经 阴道镜检查宫颈无病变。 已切除子宫，有雌激素缺乏 中华妇产科杂志, , 45(8): 635-638
单用 孕激素
雌孕激素周期序贯
雌孕激素 连续联合
单纯应用 雌激素
阴道局部 用药
中华医学会妇产科学分会绝经学组. 绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程..中华妇产科杂志. ;48(2): 155-158.
绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程
接诊
病史采集
绝经状态的判断
处理前的基本检查
处理 判断适应证、禁忌证及慎用情况
-12-06就诊
• 病 史：绝经2年，潮热，失眠差，易忘事，腰痛，同房痛
。
• 查 体：宫颈光滑，宫体萎缩，血压 134/80mmHg。
• 辅查： FSH 89.2mIU/mL， E2 10pg/mL 。
•
盆腔B超：子宫小，内膜3mm，双卵巢小 无卵泡
。
•
阴道镜检查宫颈无病变。
• 既往史：肝肾功正常，无高血压及糖尿病等
3 HRT该怎么用
克龄蒙®模拟女性自然生理周期 的激素变化过程
3 HRT该怎么用
治疗方案选择原则
雌孕激素连续治疗
适用于有子宫 有雌激素缺乏症状 已经绝经，且不希望来月经
• 连续联合复方制剂：
• 雌孕激素连续联合应用：
– 安今益：每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg – 雌激素：
• 替勃龙
▪ 补佳乐1mg /d
按照闭 经的诊 断程序 进行
绝经过渡 期
从月经长 度连续两 次改变大 于7格检查
辅助检查
身高 体重 腰围 臀围 血压 心肺听 诊 腹部检 查 乳腺查 体 妇科专 科查体
盆腔B超 乳房B超或钼靶 血FSH、E2(可选） 血常规 空腹血糖 空腹胰岛素(可选) 血脂 肝功能 肾功能 宫颈细胞学 骨密度(可选) 心电图(可选)
• 诊断：绝经后综合症
• 处理：口服安今益+补钙+运动。
•
盆腔B超： 子宫附件未见明显异常。
• 既往史：肝肾功正常，无高血压和糖尿病等
• 诊断：异常子宫出血（AUB-O）
• 处理：每月月经第14天给予黄体酮（益玛欣）治疗10天。
• 随访：用药半年期间月经周期约27-30天，经期5-6天，量 中等。
4 病例
病例二
• 李XX，女，44岁，因停经50天于 -5-10就诊
绝经相关问题表现多样
血管舒缩症状 睡眠障碍 月经紊乱 心境变化
阴道萎缩 性欲减退 皮肤皱缩
40岁
绝经 50岁
60岁
骨质疏松症 动脉粥样硬化 冠心病 脑血管疾病
70岁
1 HRT需不需要用
围绝经期的内分泌变化
围绝经期卵泡数量急剧 减少
➢ 垂体激素
FSH：波动性升高 LH：缺乏LH峰 ➢ 卵巢激素
抑制素：首先下降， 为卵巢功能衰退的标 志
女性40岁以泌后频量繁出减现少月经，紊乱全即意身味器着绝官经期功（能更年也期）随的之到来衰。 退。
或接近天然的孕激素：地屈孕酮10～20mg/d
女性40岁以更后频年繁出期现症月经状紊乱持即意续味时着绝间经期长（短更年不期）一的，到来一。 般为1-5年，严重者可长达20年
尚未控制的糖尿病及严重高血压 已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤 女性的1/3生命将在绝经期渡过 随访：用药1月，3月及6月复诊，睡眠好转，潮热好转，次数明显减少。 安宫黄体酮1-3mg/d 围绝经期是HRT的有利“时机” 盆腔B超：子宫小，内膜3mm，双卵巢小 无卵泡。
注：1982/1990/2000系人口普查数字， 系人口变动抽样调查数字，抽样比例为0.337‰
1 HRT需不需要用
女性的1/3生命将在绝经期渡过
• 75岁为期望寿命 • 50岁以后绝经 • 女性将有25年处于绝经期 • 1/3的生命将在绝经期内渡过
所以，这部分的生活质量不容忽视
1 HRT需不需要用
– 孕激素：
▪ 地屈孕酮5mg /d
▪ 安宫黄体酮1-3mg/d
已子宫用切除
雌
3 激素HRT该怎么用
HRT方案选择
HRT治疗
子宫完整者
围绝经期
绝经一年以上
仅有 月经紊乱
绝经相关 症状影响 生活工作
愿意有月 经样定期
出血
不愿意有 月经样定
期出血
已子宫切除
有HRT适 应证
仅为改善 泌尿生殖道 萎缩症状
既能恢复规律月经，又能有效缓解绝经相关症状
复方制剂
周期序贯：克龄蒙（戊酸雌二醇/雌二醇醋酸环丙孕酮) 连续序贯：芬吗通（雌二醇/雌二醇地屈孕酮)
雌、孕激素单药配伍周期应用 雌激素连续使用21～28天：
• 补佳乐1～2mg/d • 经皮吸收雌激素
后10～14天加用孕激素：
• 微粒化黄体酮200-300mg/d • 地屈孕酮10～20mg/d • 安宫黄体酮4~8mg/d