诊刮诊断治疗同意书

诊刮诊断/治疗同意书
姓名：性别：年龄：地址：
电话：生育：史末次月经：孕周：
出现以下情况需将手术日期推迟：
1.全身急性炎症感染
2.生殖系统急性炎症
出现以下情况需如实相告，如隐瞒病情，患者将后果自负、医生按正规程序操作，但手术中仍可出现不可预知的因素存在，患者及患者家属表示理解并同意。

1：人工流产综合征2：麻醉意外
3：术中、术后出血4：月经不调、继发不孕
5：术后宫颈、宫腔粘连6：术后感染
术后注意事项：
1：注意休息，加强营养
2：术后抗炎，抗感染
3：术后一个月内禁止性生活
病人亲属理解上述说明，同意手术发生上述情况表示谅解并在同意书上签字。

患者签字：手术意见：
家属签字：手术意见：
医生签字：日期：年月日。