肺炎克雷伯菌耐药研究进展

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CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT, Vol.11, No.19
综 述
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激发试验期间相关不良反应情况和对照组比较差异无统计学意义（χ2=0.443、3.331，P =0.505、0.067＞0.05）。

对照组男儿童、女儿童激发试验期间相关不良反应有11例、6例，观察组男儿童、女儿童激发试验期间相关不良反应有6例、6例，观察组男儿童、女儿童激发试验期间相关不良反应情况和对照组比较无统计学意义（χ2=2.137、0.025，P =0.143、0.872＞0.05）。

3 讨论
持续质量改进方法在临床护理实施过程中能够主动思考患者的护理需求，在患者需求的基础上不断进行质量改进和措施完善。

本研究中，我们先从优化服务流程开始，在全体医生和护士的大力配合下，矮小儿童一入院就能得到诊疗和护理，在试验结束后及时办理出院，减少家属往返医院的次数，同时大大缩减了住院时长，更重要的是减少儿童由于激发试验要求导致的长时间未进食而引发的各种不适
[5-7]。

通过质量持续改进，我们分析矮小儿童
在激发试验过程中口服可乐定后，容易出现嗜睡、低血压、面色苍白等不良反应[8-10]，进而在护理过程中我们加强了对患儿血压、心率的监测次数（入院时，激发试验开始半小时，1小时，2小时），从而避免不良事件的发生。

在护理服务上，我们将宣教以告知书的形式提前发给家长，让家长对整个试验过程有心理准备，并愿意配合。

在试验前，护士专人负责，通过耐心、细致的讲解相关知识和注意事项；在试验过程中，我们密切监测儿童的病情变化，满足他们的需求；在试验后，我们根据儿童的年龄及家属所处的文化背景适时做好健康指导，挖掘儿童生长的潜力
[11-13]。

整个质量改进的过
程既体现对矮小儿童和家属的尊重和爱护，也让矮小儿童及家属感受到了医院的人文关怀和护理专业性，使之满意度增加。

4 小结
矮小症儿童因身材相对较矮，影响其心理健康，很多矮小
症儿童存在自卑负面心理，对矮小症儿童的健康成长存在负面干扰[8-9]。

实施持续质量改进，优化服务流程和服务内容，可以帮助更多的矮小儿童尽快至医院接受生长激素激发试验检测，进而尽早检出矮小症并予以早期干预。

肺炎克雷伯菌耐药研究进展
马永驰
作者单位：合肥市第三人民医院重症医学科，安徽 合肥 230022
【摘要】在自然界中肺炎克雷伯菌的分布范围极为广泛，在条件致病菌类群中已经成为了仅次于大肠埃希菌的存在。

当前世界范围内对于抗生素药物的使用并没有统一规定，导致存在一定程度的混乱与不合理现象，近年来肺炎克雷伯菌对于临床常用抗生素药物的耐药性在不断提升，甚至已经出现了能够对抗各种已知抗生素药物的“超级细菌”，
这对于临床的治疗方案制定还有后续细节调整都带来了极大的难度，也为患者身体甚至生命造成严重威胁，对于肺炎克雷伯菌耐药情况的研究一直在进行，现就近几年来临床、研究对于肺炎克雷伯菌相关耐药机制的探究成果进行整理并综述如下，希望能为临床收治此类患者提供可靠的数据参考。

【关键词】肺炎克雷伯菌；耐药；抗生素；研究；进展；展望
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肺炎克雷伯菌是临床发生比例相对极高的机会性致病菌在革兰阴性感染率中接近30%[1]，
诱发感染类型有多种，诸如肠外感染、膀胱炎、尿路感染、内源性眼内炎、肝脓肿、手术切口感染，也包含了败血症、感染性心内膜炎等会对生命造成威胁的感染疾病。

肺炎克雷伯菌所诱发感染另一个令人担忧的情况在于，该致病菌近年来耐药性呈现不断上升趋势。

在CHINET 于2017年中关于中国细菌耐药性情况监测当中[2-3]，被列为是导致全球医院抗生素耐药性危机的其中一种病原体。

肺炎克雷伯菌已经被归类到导致全球医院抗生素耐药性危机的典型病原体“ESKAPE”，即包括屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，由于肺炎克雷伯菌的耐药性问题，已经引起了全球各个卫生组织和疾病控制中心所重视，并将其列为威胁全球公共安全的典型因素，为了解决临床抗感染治疗接近无药可用的困境，很多学者都投入到对其耐药情况的研究，取得了较大的突破。

1 对β内酰胺类抗生素耐药机制
β内酰胺类抗菌药物对于病菌的杀灭原理在于能够与青霉素结合蛋白产生结合反应，对细菌细胞壁合成存在干扰作用，从三维结构而言，β内酰胺酶与青霉素结合蛋白相接近，所以其能够作为该蛋白的替代蛋白，和β内酰胺类抗生素产生结合反应，导致抗菌药物效果下降。

通过Ambler 分类原则能够将β内酰胺酶
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1674-9316（2020）19-0166-03doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2020.19.066
Research Progress on Klebsiella Pneumoniae Resistance
MA Yongchi Department of Critical Care Medicine, The Third People's Hospital of Hefei, Hefei Anhui 230022, China
[Abstract] The distribution of Klebsiella pneumoniae is extremely wide in nature, and it has become second only to Escherichia coli in conditioned pathogenic bacteria. At present, there is no uniform regulation on the use of antibiotics worldwide, leading to a certain degree of confusion and irrational phenomena. In recent years, the resistance of Klebsiella pneumoniae to commonly used antibiotics in clinical practice has continued to increase, and has even appeared to be able to Fight against the "super bacteria" of various known antibiotic drugs, which brings great difficulty to the formulation of clinical treatment plans and subsequent detailed adjustments. It also poses a serious threat to the patient's body and even life, and is a serious threat to Klebsiella pneumoniae. The research on drug resistance has been ongoing. The author has summarized and summarized the results of clinical and research investigations on Klebsiella pneumoniae-related drug resistance mechanisms in recent years, hoping to provide reliable data references for clinical treatment of such patients.
[Keywords] klebsiella pneumoniae; drug resistance; antibiotics; research; progress; outlook
分为A、B、C、D 四个类型，除了B 类为金属β内酰胺酶，其余种类均属于丝氨酸β内酰胺酶，B 类酶具有锌离子活化中心[4]。

A 类β内酰胺酶对于舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦等均有良好的抑制效果，从本质而言属于超广谱β内酰胺酶药物，自在肺炎克雷伯菌当中发现了超广谱β内酰胺酶之后，在上世纪到20世纪以来肺炎克雷伯菌是诱发住院患者出现感染病爆发的主要原因。

D 类酶苯唑西林酶本身为β内酰胺酶，为弱到中等性，具备有对苯唑西林的水解特点，在不动杆菌当中发现有多样性的异质性酶，特别是OXA-48基因在全球范围当中流行。

2 对喹诺酮类抗生素药物耐药机制
对于喹诺酮类抗生素药物，肺炎克雷伯菌能够产生耐药的机制在于基因变异，对于其耐药机制首个发现的是喹诺酮类结合位点出现了染色体结构突变，这也是耐药机制的重点内容，主要涵盖了gyrA-gyrB 亚单位类型的DNA 旋转酶还有parC-parE 亚单位的拓扑异构酶[5-7]。

肺炎克雷伯菌当中还有另外一个典型的外排泵基因，即是OqxAB [8]，该外排泵基因在以前被人提出其来源是肺炎克雷伯菌染色体，随着研究不断深入，提出了其实质粒介导之
下的喹诺酮耐药，其特点还在于能够在其它的细菌当中传播[9]。

3 对氨基糖苷类抗生素药物的耐药机制
由于肾毒性、耳毒性等相关不良反应的存在，临床对于氨基糖苷类的剂量有严格控制，这直接的导致了耐药出现的速度得到控制，这种情况直接延续到了16SrRNA 甲基化酶基因被发现了才改变[10]。

16SrRNA 甲基化酶对于氨基糖苷类和16S 人RNA 靶点的结合存在着阻断作用。

该基因本身属于质粒编码[11]，相对于其它类型抗生素药物存在的修饰酶窄谱活性特点，16SrRNA 甲基化酶的影响导致肺炎克雷伯菌对于临床各种常用的氨基糖苷类产生耐药反应，甚至还包括临床新型氨基糖苷类抗生素[12]。

4 对多粘菌素抗生素药物的耐药机制
对于多粘菌素类，肺炎克雷伯菌产生耐药的主要机制为染色体突变，诱发出现靶点修饰，这也被称为是脂多糖修饰系统[13]。

菌株在拥有该系统之后，本身的脂多糖结构会发生变化，使得阴离子电荷量下降，对多粘菌素结合会产生阻断作用。

脂多糖的典型变化主要是因为几个核心基因出现突变，使得脂质A 成熟、脂质A 中和反应、磷酸乙醇胺或者棕榈糖脂发生结合反应[14]。

对于多粘菌素产生耐药机制的原因还有多个脂多糖修饰基因调节子出现明显的活性强化，还有其它部分基因出现突变，直接导致pmrB 表达出现异常上升，或者是mgrB 失去活性，这些都是导致菌株对
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临床环境中，肺炎克雷伯菌在临床环境中刺激其对多粘菌素产生耐药的通路机制极为复杂，如单纯由于某种特定菌株基因组，在耐药菌株扩散当中相对较为少见[16]。

5 对替加环素抗菌素抗生素药物的耐药机制
替加环素属于甘氨酰环素当中第一个推出的药物，并用于对肺炎克雷伯菌的治疗，具备广谱抗菌活性且对于产ESBL 菌株也有良好的杀灭效果，其前景一度被肯定。

但随着其在临床的广泛应用，肺炎克雷伯菌对其产生的耐药情况也被发现，其机制是染色体介导，诸如对于替加环素作用靶点16S、30S 的核糖体单位修饰，同时还改变了细胞的渗透性
[17]。

染色体介导是诱发替加环素
出现耐药性的主要原因，其中在于替加环素作用下靶点30S、16S 核糖体单位修饰作用，能够改变细胞渗透性。

另一方面外膜孔蛋白基因欧美PK35的表达下调之间存在联系[18]。

6 小结
世界卫生组织在2014年发布了第一份关于全球的抗菌药物耐药情况监测报告，这提示了对于全球性公共卫生而言，抗菌药物的耐药情况已经成为了不可忽视的关注因素。

广泛耐药菌株的扩散范围与速度均极快，单纯依靠一个国家或者几个国家的力量难以控制，需要多个国家在不同层面通力合作，顺利构建一个覆盖范围达到全球的抗菌药物监测系统[19]，分享对于细菌耐药情况、机制的研究成果，并根据其成果共同建设一个完整、完善的抗菌药物使用指导机构，确保相关规范内容的贯彻实施，从更加宏观的方面来有效解决耐药菌株的散播速度[20]，虽然形式依然严峻，但相信在同仁、国际机构协作下会有令人欣喜的突破。

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