新型手术护理记录单的制作及应用

风险管理强调 的是将 护理 操作 中的高风险因素在 护士和
患者间透明化 ， 受益的不仅是患者还 有医护人员 ， 达到 了双方
互利 的 目的 ， 也有力的保证 了护理安全 和服务质 量的提 高。
５ 参考文献 ［ ］ 程红群 ， 国良， 患军 ， 医疗 风险管理 的探讨 ［ ］ １ 陈 蔡 等． Ｊ． 解放军 医疗管理 杂志 ，０ ３ １ （ ） ９ ９ ． ２ ０ ，０ １ ：４～ ５ ［ ］ 文 明溱 ， ２ 孙光妍． 加强 防范 措施 减少医疗 医疗纠纷 ［ ］ Ｊ．
１ ２ 内容的设计 ： 以往的手术护理记录中， 对术 前访视 、 ． 在 仅 手 术历时时间、 术中出血情况等作 以简单记录 ， 而新制作的护理记 录单中， 则对病 人 在手术 中的病情变化情况 ， 手术器械 、 敷料清点 核对情况 ， 输血、 ｆ况 ， 输液 青 各种引流管等情况均详细记录。 １２ １ 病情变 化的记录 ： ．． 以往 的工作 中， 对病 人病情 变化 只 有麻醉医生记录于麻醉记 录单 上 ， 士只 根据麻 醉 医生 的医 护 嘱 ， 相应 的急救处置 ， 作 而不作记 录 ， 不利于术 后复 查病人 的
１ １ 护理记录单 独立性的设计 ： 此之前手术室对病 人在手 ． 在
术期 间的护理记录 ， 只并存 于临床科 室对 病人 的整 体护理 表
格 中， 而新设计 的手术护理记录单是完整 的 、 立 的对病 人手 独
术护理期 间的情况进行记 录 ， 与病历单 的大 小一致 ， 术后 存放 于病人 的病历 中保存。
１ ２ ３ 各 种管道 的记 录 ： 病人输 血 、 ．． 对 输液量及 总人量 均须 准确记 录 ， 胃管 、 尿管 引流在 位情况 也应详 细记 录 ， 以便 于术
医药管理局制定的《 病历书写基本 规范 （ 行 ） 的有关规定 ， 试 》
制 定 了新 型手 术 护 理 记 录 单 ， 介 绍 如 下 。 现
发生。我们 国家的医院及 医护人员风险意识还不强 ， 医疗纠 对
纷事先缺乏针对性措施 ， 一旦发生纠纷难 以拿 出有力 的法律证 据， 以致许 多正常的 医疗 缺陷成为 医疗 纠纷 的起 因。因此 ， 全
面实施风险管理措施势在必 行。《 医疗 事故处理 条例》 的实施 是一个很好 的契机 ， 也将促使 我 国医院尽快 更新 观念 ， 立完 建 整 的风险管理机制 ， 以保证患者安全 ， 减少医疗纠纷 。 ４ ２ 护理操作在风险管理 中效果评价 ： ． 护理操作在 风险管理 中效果评价就是信息反馈 ， 如护理文书合格 率是否 提高 ， 护士 的法律 意识和防范风 险意识是 否增 强等 ， 患者 来 院就 诊需 要
签名后将填 写完 整的 护理记 录单 主页 夹于病 历 中保存 ， 列 并 入病历管理 内容 ， 而副页交护士长 统一保存 ， 这样具有 一定的
维普资讯
・
７ ９１ ・
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
也可以是医疗机构为此付 出索赔的代价 ， 甚至影响到 医院丢失 市场份额 。医疗风 险管 理的职责就 是将风 险化 解到 最小。风 险管理在 国外许多大型医院应用研究得较早 ， 而且 已建 立了完
整的医疗风险管理 机制 ， 以有 效规避 医疗 事故 、 可 医疗 纠纷 的
号记 录于相 应栏 中 ， 将合格 证 、 并 使用说 明贴于记 录单背 面 ，
以备核查 。护理记录单严格按 内容 填写 ， 并用 蓝黑钢笔 ， 一式 两份 ， 书写要准确 、 洁 、 范 ， 整 规 语言 简 明扼 要 ， 不能 更改 和涂 改 ， 将该 手术 所用 器械 、 料 的灭 菌指 示签贴 于记 录单 背 并 敷 而， 作为 检验灭 菌是否 合格 的依据 ， 术后巡 回护士 、 器械 护士
前、 术后与手术科护士 的交接 。
’ ２ 手 术 护 理 记 录 单 的 应 用
１ 护 理 记 录 单 的设 计
记 录单用 复写的方式 ， 严格 按三清点制度 ， 时登 记 。如 及 术 中抢救 的病人 ， 在病情变化一栏 中 ， 细记 录抢救过 程及结 详 果； 如术 中置引流管 的在 引流管一 栏 中填写清楚 置管部位 、 数 量及名 称 ； 另如术 中用 较贵重 固定材 料时 ， 应将生 产厂家 、 型
生事业管理 ，０ ３ １ １ ７ ：０ ４ ６ ２ ０ ，８ （ ）４ ５～ ０ ． ［ ］ 王 淑云 ， ４ 丁荣 双 ， 鞠桂 芳 ， ．０ 等 ９０份 护理文 书 检查情 况 分析 ［ ］ 实用护理杂 志 ，０２，８ １ ）７ ． Ｊ． ２０ １（ １ ： ５
［ ］ 符 林 秋 ， 连 娣． 施 温馨 工 程将 整 体 护理 引 向深 入 ５ 郑 实
［ ］ 中华护理杂 志，０２ ３ （ １ ：４ ． Ｊ． ２ ０ ，７ １ ）８ ５ ［ 收稿 日期 ：０ ６— ９— １ 编校 ： ２０ ０ ２ 王丽娜 杨宇 ］
患者及家属理解配合的效果。
新 型 手 术 护 理 记 录 单 的 制 作 及 应 用
汪宏丽 ， 姜军红 ， 哈景顺 ， 范宇哲 （ 通化市人 民医院手术 室 ， 吉林 通化 １４０ ） ３０ ０
［ 关键词］ 手术 护理记 录单 ； 制作
中 图分 类号 ： ９ ． Ｒ１７ ３ 文 献 标 识 码 ： Ｂ 文 章 编 号 ：０ ４— ４２ ２ ０ ） ６— ７ １ ０ １０ ０ １ （ ０７ ０ ０ ９ — １
我 院手术室为了完善手术室护理制度 ， 杜绝 医疗缺 陷， 防 止医疗差错及 医疗纠纷的发生 ， 据 ２ ０ 根 ０２年卫生 部和 国家 中
的不仅仅是 拿药 、 打针 ， 更需 要的是沟 通和理解 ， 护士在 执行 风险管理制度 中与患者及家属沟通 、 解释 不到位 ， 直接影 响到
中国医院管理 ，００，０ ５ ：０ ２０ ２ （ ）４． ［ ］ 王淳德 ， ３ 郑思炳 ， 王渠 红． 医疗 风险管理 浅析 ［ ］ 中国卫 Ｊ．