室性早搏
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表 Ｉ Ｓｃｈａｍａｒｏｔｈ的室 性 早 搏 分 类 法
室性早 搏 （简 称 室早 ）是 临 床 中常 见 的心 律 失 常。 可见于 正 常人 及 有 器 质 性 心 脏病 的 患 者 ，临 床 医生评 估 室早 时 需要 对 室早 进 行 危 险 分 层 ，决 定 是 否需 要对其 进行 干预 治 疗 ，并选择 合 适 的治疗 方 案。 室早是 指起 源 于心 室肌 或心 室 内浦 肯野 纤维 的提 前 出现 的异 常 电激 动。 室早典 型 的心 电图表 现 为提 前
中国临床 医生 ２０１１年 第３９卷 第９期 （总 ６５１）
·专 题 笔 谈 ·
症状 与心 率 快慢 不成 正 比 ，且轻 重 不 一 ，轻 者可 无任 何症 状 ，重者 可 出现不 同程 度 的心悸 、头晕 、胸 闷 、乏 力 、汗 多 ，甚 至 出 现 眩 晕 、晕 厥 等 情 况 ，２４小 时动 态 心 电 图示平 均心 率 明显增 高 ，心 率于 白昼 异 常增 高 ， 夜 间相对 降低 ，部 分 患者 心 率 可 降 至正 常 范 围。 短 时间 的运 动（５分钟 走路 或平 板运 动试 验 ）心 率 出现 不 相称 的增 加 ，平 均 心 率 可达 １４０次／分 ，卧位 时心 率相对 较 低 为 ６０—１３５次／分 ；直 立 时心 率 明 显 增 高 ，为 ９０～１６０次／分 。 心 动 过速 可 表 现 为 间歇 性 、 持 续 性或持 续 无休 止性 。病 程可 持 续数年 。
鉴于 室 早 的心 电 图复 杂 多 变 ，故在 诊 断 室早 的 诊 断 过 程 中需注 意பைடு நூலகம்鉴 别 ：① 窄 ＱＲＳ波 室早 ：室早 的 ＱＲＳ波群 可 以不 宽 大畸 形 ，比如 起 源 于 室 间 隔 的 室 早 ，常易被 误诊 为 交 界 性 早搏 ；另 外 ，在 合 并 柬 支 阻 滞 的患者 中其 比 窦性下 传 的 ＱＲＳ波群 更 窄 （伪 正 常 化）；反 之 ，提前 出现 的宽大 畸形 的 ＱＲＳ波群 并 不都 是 室早 ，室上性 下传 的 激 动伴 室 内差 异 性传 导 时也 可 以表现 为提 前 出现 的宽 大 畸形 的 ＱＲＳ波 群 ，如房 性早 搏 、房颤 、逸搏 夺 获 、反 复 心律 、房 室传 导（房 室 结双 径路 ）等 伴 差 传 时 需要 与 室早 认 真 鉴 别 ；② 舒 张 晚期 室早 ：室 早 前 可 见 与 之 有 关 的 Ｐ波 ，形 成 真 性或 假 性 室性融 合 波 ，应 注 意 与 间歇 性 预 激 综 合征 鉴别 ；③ ＳＴ．Ｔ段 形 态 可 以与 ＱＲＳ波 群 呈 同 向性 改 变 ，如 急性心 肌 梗 死 梗 死部 位 外膜 导 联 的室 早 以 Ｒ 波 为主 （ＱＲ 型 ）时 ，常 同时 有伴 ＳＴ段 抬 高 ，结 合 临 床 常提 示有 急性 心肌 梗死 ；（ 代 偿 情况 ：少数 室早 呈 不 完全 性代偿 间歇 ，部 分 可 呈间位 性 ，甚 至可 出现延 迟代 偿 ，引起 文 氏或 反文 氏现 象 ，在 房颤 中表 现 为类 代偿 现 象 等 ；⑤ 同源 性 室早 的联律 问期也 可 以不 相 等 ，并行 心律 可 受 电张性 调整 作用 而表 现不 典 型 ，在 室早发 生机 制 的分析 中应 加 以注 意。 ２ 室早 的危 险分 层 ２．１ Ｓｃｈａｍａｒｏｔｈ分 类 法 根据 室 早 的 ＱＲＳ－ＳＴ—Ｔ形 态将 室早分 为功 能性 室早及 病理 性 室早 （表 １）。 ２．２ Ｍｙｅｒｂｕｒｇ分 类 法 根据 室早 的频 率及 形 态进 行 危 险度 分级 ，该方 法 对慢 性心脏 病 患者 比较 有效 ， Ⅲ级 以上 的 室早发 生致 命 性 心 律 失 常 的风 险增 高 ， 成 对 室早 比单形 性或 偶 发 的 多形 性 室早 的风 险高 ， 且 形 态分 级 Ｄ级 以上 的 患 者发 生 心 脏 事 件 的风 险 增 高 （表 ２）。
ＩＳＴ的诊 断 主 要 依 据 完整 的 临 床 特 征 ，并 有 赖 于 电生理 检查 除 外其他 心律 失 常 。（ 动 态心 电图提 示患 者 出 现 持 续 性 窦 性 心 动 过 速 （心 率 超 过 １００ 次／分 ），这 种心 率 显著 的增 快 有别 于 正 常人 活 动状 态下 的心 率及 夜 间 的正 常心 率 ；（ 心 动过 速 是 非 阵 发性 的；③Ｐ波 的形 态 和 心 内激 动 顺 序 与 窦性 心 律 时完全一致；④ 除外继发性 窦性心动过速 （如 甲状 腺功 能 亢进 、嗜铬 细胞 瘤 、生理 失衡 等 ），鉴 于 ＩＳＴ的 患者 绝 大 多数预 后 良好 ，故 ＩＳＴ 的治 疗 与 否 主要 取 决 于症状 是 否 明 显 ，是 否影 响 患者 的正 常 生活 。 目 前 尚无 随机 、双 盲 、安 慰 剂 对 照 的 临 床 试 验 评 估 对 ＩＳＴ的治疗 ，通 常 首选 药物 治 疗 ，临床 上 ＩＳＴ的 药 物 治疗 首选 ．受体 阻滞剂 ，非 二氢 吡啶 类 钙 拮抗 剂 如 维拉 帕米和地 尔硫 革 也 有 效 。 窦房 结 Ｉ 电流 抑 制 剂 Ｉｖａｂｒａｄｉｎｅ可 能 有 效 ，但 目前 还 未 应 用 于 临 床 。 少 数难 治 性患者 ，可 能 需要 应 用 对 窦房 结 的 自律 性 抑 制更 明显的 药物 ，如胺 碘 酮或心 律 平等 ，但 必须 慎 重考虑 这 两种 药物 的潜 在 的严 重 不 良反应 。 如 药物 治疗 的效果 不佳 ，可 消 融或 改 良窦房 结 的方 法。
室 性 早 搏
张静 ，薛歆 ，宁亚媛 ，王智 慧 ，孟 晓 萍
（吉林大学第二临床医院 心血管内科，吉林 长春 １３００４１）
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１０８９．２０１ １．０９．００５
出现 的宽大 畸形 的 ＱＲＳ波 ，其 前 无 相 关 Ｐ波 ，其 后 的 Ｔ波常 与 ＱＲＳ波 的主波 方 向相反 ，常有 完全 性代 偿 间 歇 。 １ 室 早 的 诊 断
室性早 搏 （简 称 室早 ）是 临 床 中常 见 的心 律 失 常。 可见于 正 常人 及 有 器 质 性 心 脏病 的 患 者 ，临 床 医生评 估 室早 时 需要 对 室早 进 行 危 险 分 层 ，决 定 是 否需 要对其 进行 干预 治 疗 ，并选择 合 适 的治疗 方 案。 室早是 指起 源 于心 室肌 或心 室 内浦 肯野 纤维 的提 前 出现 的异 常 电激 动。 室早典 型 的心 电图表 现 为提 前
中国临床 医生 ２０１１年 第３９卷 第９期 （总 ６５１）
·专 题 笔 谈 ·
症状 与心 率 快慢 不成 正 比 ，且轻 重 不 一 ，轻 者可 无任 何症 状 ，重者 可 出现不 同程 度 的心悸 、头晕 、胸 闷 、乏 力 、汗 多 ，甚 至 出 现 眩 晕 、晕 厥 等 情 况 ，２４小 时动 态 心 电 图示平 均心 率 明显增 高 ，心 率于 白昼 异 常增 高 ， 夜 间相对 降低 ，部 分 患者 心 率 可 降 至正 常 范 围。 短 时间 的运 动（５分钟 走路 或平 板运 动试 验 ）心 率 出现 不 相称 的增 加 ，平 均 心 率 可达 １４０次／分 ，卧位 时心 率相对 较 低 为 ６０—１３５次／分 ；直 立 时心 率 明 显 增 高 ，为 ９０～１６０次／分 。 心 动 过速 可 表 现 为 间歇 性 、 持 续 性或持 续 无休 止性 。病 程可 持 续数年 。
鉴于 室 早 的心 电 图复 杂 多 变 ，故在 诊 断 室早 的 诊 断 过 程 中需注 意பைடு நூலகம்鉴 别 ：① 窄 ＱＲＳ波 室早 ：室早 的 ＱＲＳ波群 可 以不 宽 大畸 形 ，比如 起 源 于 室 间 隔 的 室 早 ，常易被 误诊 为 交 界 性 早搏 ；另 外 ，在 合 并 柬 支 阻 滞 的患者 中其 比 窦性下 传 的 ＱＲＳ波群 更 窄 （伪 正 常 化）；反 之 ，提前 出现 的宽大 畸形 的 ＱＲＳ波群 并 不都 是 室早 ，室上性 下传 的 激 动伴 室 内差 异 性传 导 时也 可 以表现 为提 前 出现 的宽 大 畸形 的 ＱＲＳ波 群 ，如房 性早 搏 、房颤 、逸搏 夺 获 、反 复 心律 、房 室传 导（房 室 结双 径路 ）等 伴 差 传 时 需要 与 室早 认 真 鉴 别 ；② 舒 张 晚期 室早 ：室 早 前 可 见 与 之 有 关 的 Ｐ波 ，形 成 真 性或 假 性 室性融 合 波 ，应 注 意 与 间歇 性 预 激 综 合征 鉴别 ；③ ＳＴ．Ｔ段 形 态 可 以与 ＱＲＳ波 群 呈 同 向性 改 变 ，如 急性心 肌 梗 死 梗 死部 位 外膜 导 联 的室 早 以 Ｒ 波 为主 （ＱＲ 型 ）时 ，常 同时 有伴 ＳＴ段 抬 高 ，结 合 临 床 常提 示有 急性 心肌 梗死 ；（ 代 偿 情况 ：少数 室早 呈 不 完全 性代偿 间歇 ，部 分 可 呈间位 性 ，甚 至可 出现延 迟代 偿 ，引起 文 氏或 反文 氏现 象 ，在 房颤 中表 现 为类 代偿 现 象 等 ；⑤ 同源 性 室早 的联律 问期也 可 以不 相 等 ，并行 心律 可 受 电张性 调整 作用 而表 现不 典 型 ，在 室早发 生机 制 的分析 中应 加 以注 意。 ２ 室早 的危 险分 层 ２．１ Ｓｃｈａｍａｒｏｔｈ分 类 法 根据 室 早 的 ＱＲＳ－ＳＴ—Ｔ形 态将 室早分 为功 能性 室早及 病理 性 室早 （表 １）。 ２．２ Ｍｙｅｒｂｕｒｇ分 类 法 根据 室早 的频 率及 形 态进 行 危 险度 分级 ，该方 法 对慢 性心脏 病 患者 比较 有效 ， Ⅲ级 以上 的 室早发 生致 命 性 心 律 失 常 的风 险增 高 ， 成 对 室早 比单形 性或 偶 发 的 多形 性 室早 的风 险高 ， 且 形 态分 级 Ｄ级 以上 的 患 者发 生 心 脏 事 件 的风 险 增 高 （表 ２）。
ＩＳＴ的诊 断 主 要 依 据 完整 的 临 床 特 征 ，并 有 赖 于 电生理 检查 除 外其他 心律 失 常 。（ 动 态心 电图提 示患 者 出 现 持 续 性 窦 性 心 动 过 速 （心 率 超 过 １００ 次／分 ），这 种心 率 显著 的增 快 有别 于 正 常人 活 动状 态下 的心 率及 夜 间 的正 常心 率 ；（ 心 动过 速 是 非 阵 发性 的；③Ｐ波 的形 态 和 心 内激 动 顺 序 与 窦性 心 律 时完全一致；④ 除外继发性 窦性心动过速 （如 甲状 腺功 能 亢进 、嗜铬 细胞 瘤 、生理 失衡 等 ），鉴 于 ＩＳＴ的 患者 绝 大 多数预 后 良好 ，故 ＩＳＴ 的治 疗 与 否 主要 取 决 于症状 是 否 明 显 ，是 否影 响 患者 的正 常 生活 。 目 前 尚无 随机 、双 盲 、安 慰 剂 对 照 的 临 床 试 验 评 估 对 ＩＳＴ的治疗 ，通 常 首选 药物 治 疗 ，临床 上 ＩＳＴ的 药 物 治疗 首选 ．受体 阻滞剂 ，非 二氢 吡啶 类 钙 拮抗 剂 如 维拉 帕米和地 尔硫 革 也 有 效 。 窦房 结 Ｉ 电流 抑 制 剂 Ｉｖａｂｒａｄｉｎｅ可 能 有 效 ，但 目前 还 未 应 用 于 临 床 。 少 数难 治 性患者 ，可 能 需要 应 用 对 窦房 结 的 自律 性 抑 制更 明显的 药物 ，如胺 碘 酮或心 律 平等 ，但 必须 慎 重考虑 这 两种 药物 的潜 在 的严 重 不 良反应 。 如 药物 治疗 的效果 不佳 ，可 消 融或 改 良窦房 结 的方 法。
室 性 早 搏
张静 ，薛歆 ，宁亚媛 ，王智 慧 ，孟 晓 萍
（吉林大学第二临床医院 心血管内科，吉林 长春 １３００４１）
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１０８９．２０１ １．０９．００５
出现 的宽大 畸形 的 ＱＲＳ波 ，其 前 无 相 关 Ｐ波 ，其 后 的 Ｔ波常 与 ＱＲＳ波 的主波 方 向相反 ，常有 完全 性代 偿 间 歇 。 １ 室 早 的 诊 断