临床科室医院感染迎检要求终版

临床科室医院感染迎检要求（终版2015.12.21）1、科室有成立院感控制小组文件：由科主任、护士长、监控医生、监控护士组成，成员注意更新。

2、科室有医院感染病例监测原始记录：获取路径：进入住院医师工作站，点击院感上报，点击统计分析，点击住院患者感染统计，选择统计时间，点击提交，即可看到本科室院感率、院感部位构成、病原体分布、高危因素，点击新发医院感染人数后面的蓝色数字，即看到院感病例的具体信息并可导出病例。

点击菌检出统计可查到多重耐药菌检出信息，点击蓝色的住院号可查到是否开隔离医嘱（院感管理小组成员须掌握）3、多重耐药菌管理：（1）我院重点监测的多重耐药目标菌株（重点菌）：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐万古肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯/多耐泛耐鲍曼不动杆菌（CRAB、MDR/PDRAB）、耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）包括肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌、耐碳青霉烯/多耐泛耐铜绿假单胞菌（CRPA、MDR/PDRPA）（2）多耐重点菌临床处置要求：1）临床发现多重耐药重点菌后，及时开隔离医嘱，床头、一览表、腕带。

2）医生床旁查看病人，根据病情进行鉴别诊断，确定是社区感染、医院感染还是细菌定植。

如为社区感染和医院感染或疑似感染需报告院感办进行现场指导，需请临床药学、微生物室、临床感染专家进行会诊，合理使用抗生素，必要时报医务部请全院大会诊。

3）单间或分区隔离尤其是社区和医院感染病例，远离免疫力低下、呼吸机等侵入性操作病人，条件不许可时定植病人可实行床旁隔离。

所有检出多耐菌重点菌的病例均需接触隔离。

4）科室所有医务人员包括保洁员均需知晓哪些是多耐菌病人。

5）听诊器、体温表等诊疗用物专用。

6）转科和外出检查时检查申请单、转科交接卡均需盖“多耐菌”印章，并口头告知，送检科室提供一次性中单，接收科室应做好隔离与消毒。

7）严格手卫生和环境物表的消毒，多耐菌检出高的科室需增加物表消毒的频次（2-3次/日）。

8）每周复查培养1次，如科室新检出多耐菌需追踪来源，对与病人接触的人和环境进行采样检测。

9）废弃物按感染性废物处理（3）抽取多耐菌病历2份，核查隔离医嘱、追踪情况（感染源来源等流行病学资料），评价联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等用药指征掌握情况。

培养结果需分析，如培养结果某抗生素耐药，又未改抗生素，要分析不改抗生素的理由。

（4）现场查多重耐药菌防控管理措施的落实和效果。

（5）查目标菌耐药预警值的处置措施：某菌对抗生素耐药性达40%，临床尽量减少经验性使用抗生素，耐药性达50%的抗生素，临床须根据药敏选药，耐药性达75%的抗生素，临床须暂停使用该抗生素，待药物敏感性恢复后再使用。

（目标菌药物敏感性及耐药预警在院感通讯中可查阅）（6）抽取2个手术科室已实施手术的在架住院病历各2份，评价预防性抗菌药物使用情况，符合率100%。

（新规定：术前使用时间提前到0.5-1h）4、严格执行手卫生（多组专家都会查），如果未按要求洗手或不会洗手会追踪手卫生的培训与考核。

手卫生设施清单，现场查设施配置情况、洗手图、檫手纸等准备；会洗手，现场采样5、有科室监测记录：包括环境卫生学监测、消毒剂灭菌剂监测、无菌物品和灭菌器监测、内镜监测。

环境卫生学监测重点部门和感染高风险部门每月监测一次，其它每季度监测一次。

84等消毒液监测每周1次。

6、有各类医疗废物处理工作记录。

按要求进行垃圾源头分类，垃圾袋颜色与标示正确，洁污不交叉。

7、消毒隔离制度准备：院感办修改后的制度目录先前已发到各位护士长邮箱，请下载保存在易于科内人员查阅的电脑上，人人会查阅，方法是先登录网上办公系统，再打开院感制度链接目录，单击你需要的制度目录，即可查阅到文件具体内容。

重点部门建议打印与本科室密切相关的院感制度，如科内需重新制定院感制度不能与院感办制定的制度相冲突。

组织院感制度培训，熟悉制度核心和操作性内容。

8、诊疗用物、床单位、洁具等的消毒请查阅院感办下发的相应制度（PCI-23、PCI-40等）。

9、风险管理与临床科室专（兼）职监控人员的检查记录。

（1）自查内容：消毒隔离、诊疗用物消毒、无菌操作、废弃物管理等，每月检查中必须查深静脉置管、呼吸机、导尿管相关感染、手卫生、多重耐药菌防控、手术部位感染防控（核心条款）。

（2）手术部位、呼吸机、中心动静脉置管、导尿管、多重耐药菌感染病人，科室要有防控措施、有落实记录、有每月检查记录、有整改追踪，每季度还要有总结分析（3）院感高危科室（ICU、新生儿、血液内科、手术室）每月进行院感风险因素评价（核心条款）：1）风险评估：科室风险因素由院感监控小组组织全科讨论确定，院感小组以本科室医院感染的监测资料、平时督查发现的问题及循证资料为依据，根据风险因素发生的可能性、发生后的结果的严重性及应对风险的准备程度进行评价。

2）风险分析与防范：对新发现、有改变的风险因素及长时间居高不下的风险因素，每月在院感总结中，进行风险分析，制定整改措施，提醒科内人员加强风险防范落实。

3）风险上报：如风险因素增加、新发风险因素，科内难控制，或需多部门协调，或其它科室也可能存在，且未引起全院重视的风险因素需口头或书面上报院感办（办公网不良事件-院感不良事件中报告）。

下面的风险评价表供感染高风险部门参考。

4）各科室的风险因素的确定参见PCI-31-医院感染风险管理流程中的“风险评估清单及评估表”。

注：1、科室每月进行风险评价，已有风险如未改变在未变栏打“√”，如有改变在改变栏内标明上升或下降或消失，如新发现的风险因素在风险因素栏填写名称，在新发栏内打“√”2、对新发现、有改变的风险因素及长时间居高不下的风险因素，每月在院感总结中，进行风险分析，制定整改措施并落实，提醒科内人员加强风险防范3、如风险因素增加、新发风险因素，科内难控制，或需多部门协调，或其它科室也可能存在，且未引起全院重视的风险因素需上报院感办（4）院感小组每月组织全科讨论，对科室院感发生情况、督查问题进行总结分析、整改追踪。

询问主任、护士长及医务人员本科室院感发生情况、主要感染部位、高危因素。

每月对院感通讯公布的院感数据及质量问题的分析、整改、追踪每月底发到院感办邮箱（院感通讯公布后一周内）。

格式见下表。

填报说明：（1）院感办督查问题点包括1）院感通讯中的预警处理的及时性、抗生素合理使用问题、治疗性使用抗生素送检率、多重耐药菌防控执行情况、手卫生、疫情报告问题、细菌耐药预警等。

2）平时督查中反馈的问题点。

（2）原因分析：1）院感部位构成、主要病原及高危因素分析，院感发生情况趋势分析。

2）院感问题点发生原因分析。

（3）科室每月需向全科通报院感相关数据。

组织讨论分析，进行院感高危因素的防控预警。

10、院感培训资料：有计划、讲稿和考核资料。

内容包括院感相关法律法规、院感相关制度规范、手卫生、多重耐药菌管理、院感暴发防控与应急处置、消毒隔离知识、医疗废弃物管理、职业暴露与个人防护、疫情报告与传染病防治知识、抗生素合理使用等，至少每季度一次。

知晓全院学习方式：如集中授课、院感通讯、网上办公系统、院感实施监测系统等。

（操作包括洗手、戴手套、穿脱隔离衣，有考核），11、现场查科室相关的消毒记录、消毒设备使用和维护保养记录：每台消毒设备有使用记录、紫外线灯管有累计时间、壁挂式每周清洁、移动式和柜式根据环境区域风险程度每天或每周清洁，设备科维护保养每半年1次，重点部门每季度维护保养1次，科内有记录或留存设备维护保养原始记录，灯管更换有记录，保证消毒设施有效运行。

12、抽取2个重点部门，现场查消毒与隔离制度与措施落实情况：科室布局分区、手卫生、无菌操作、病人隔离、地面物表消毒、诊疗用物消毒、床单位消毒、拖把抹布的消毒等落实到位并知晓操作方法，尤其是保洁员要按要求做才能正确回答。

13、消毒防护：（感染科、手术室、供应室、重症监护病房、内镜、口腔、检验、放射须有防护用品清单）（1）现场查医务人员的防护用品的数量与质量，有防护用品清单，抽查3个防护用品，符合率100%。

（2）现场查消毒与防护用品符合国家医用级标准，且配置完整、充足，获取和使用方便，防护物品准备完整率100%。

（3）观察2名医务人员使用防护用品的情况，使用率与使用规范率为100%；（4）随机查2名接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质的工作人员的戴手套率，符合规范要求。

14、病案室抽取评审当年度出院病例中患有传染病的病历（10例），核对传染病报告报告率与及时率，均为100%。

15、消毒供应中心：（1）清洗消毒及灭菌技术操作规范；消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果判定标准、监测程序与规范；相关培训资料；监测检验报告单；消毒供应中心的日常工作记录。

（2）现场核查消毒供应中心的原始记录与监测报告；核查职能部门提出的整改措施的整改效果。

（3）现场查看信息化管理系统，能随时调取所有物品的收发、消毒、检测等方面的信息。

（4）抽查采取机械热力消毒的器械包5件，检查消毒效果，合格率100%。

16、理论考试：（1）抽20人人机对话考试（三基题库院感题目）；现场抽问与岗位相关的院感制度和要求；合格率与合格分与三基考试同17、现场提问（未标明的是全体员工需知晓的内容）1)院感暴发报告流程与处置预案2)手卫生知识，抽1-2人考核洗手3)知晓消毒与隔离相关制度4)熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求5)知晓医院重点监测的多重耐药目标菌株（重点菌），多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施6)知晓抗生素的分级使用与授权相关规定（医师）7)知道手术预防性使用抗菌药物的有关规定与可以使用的情形与品种（外科医师）8)知晓医院近半年前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率（重点部门的主要负责人）--院感通讯有公布9)职业防护和职业暴露处置的相关知识（感染科、手术室）10)疫情报告与传染病疫情信息管理相关规定（感染科医生护士、院感科专职管理人员）11)传染病防治知识（感染科医务人员）12)传染病防治、医院感染管理相关知识及岗位职责（感染科、院感办管理人员）13)熟知院感相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

（院感科管理人员）14)访谈行政职能部门负责人一名，如何实施将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中（院感办）15)了解本科室相关规范、标准（消毒供应中心）16)。