肠道健康调查表
正常人胃肠道症状调查表
正常人胃肠道症状调查表
(年龄≥40岁，无胃肠道器质性疾病；0=无症状1=症状轻，偶尔出现2=症状中等程度经常出现3=症状重，持续存在)
序号姓名性别年龄身高体重文化程度职业吸烟饮酒胃肠道症状：早饱胃纳差平时腹胀餐后饱胀恶心呕吐上腹痛腹泻便秘
序号姓名性别年龄身高体重文化程度职业吸烟饮酒胃肠道症状：早饱胃纳差平时腹胀餐后饱胀恶心呕吐上腹痛腹泻便秘
序号姓名性别年龄身高体重文化程度职业吸烟饮酒胃肠道症状：早饱胃纳差平时腹胀餐后饱胀恶心呕吐上腹痛腹泻便秘
序号姓名性别年龄身高体重文化程度职业吸烟饮酒胃肠道症状：早饱胃纳差平时腹胀餐后饱胀恶心呕吐上腹痛腹泻便秘
序号姓名性别年龄身高体重文化程度职业吸烟饮酒胃肠道症状：早饱胃纳差平时腹胀餐后饱胀恶心呕吐上腹痛腹泻便秘
序号姓名性别年龄身高体重文化程度职业吸烟饮酒胃肠道症状：早饱胃纳差平时腹胀餐后饱胀恶心呕吐上腹痛腹泻便秘
序号姓名性别年龄身高体重文化程度职业吸烟饮酒胃肠道症状：早饱胃纳差平时腹胀餐后饱胀恶心呕吐上腹痛腹泻便秘
序号姓名性别年龄身高体重文化程度职业吸烟饮酒胃肠道症状：早饱胃纳差平时腹胀餐后饱胀恶心呕吐上腹痛腹泻便秘。
中文版 MSKCC 肠道功能问卷
1在过去的四周里,您通常每天大便几次?序项目总是经常有时2摄入某种固体食物会增加每日的排便次数吗?3饮用某种液体会增加每日的排便次数吗?4排便后您会感觉完全排空了您的肠道吗?5您去厕所有规律吗?6前一次排便后,您会在15分钟内再次排便吗?7您知道要排气(放屁)和要排便这两种感觉的区别吗?8您曾经使用药物(如泻立停、止泻宁)来减少排便次数吗?の您曾经腹泻吗?(不成形、水样便)10您曾经排稀便吗?(略微成形,成糊状)11当您感觉要排便时,您能等待15分钟再去厕所吗?12您能控制排气(放屁)吗?13您曾经通过限制摄入固体食物的种类来控制排便吗?14您曾经通过限制摄入液体食物的种类来控制排便吗?15白天时,您弄脏过(漏便)您的内衣吗?16白天时,您曾经在内衣内使用纸巾、尿布或垫子以防漏便吗?17睡觉时,您弄脏过(漏便)您的内衣吗?18您的肠道功能问题影响您的日常活动了吗?中文版MSKCc肠道功能问卷计分说明该问卷共18个条目，除外第1个条目根据所研究人群每天大便次数的范围划分为5等份并分别赋值（如研究人群每天大便次数最少为О次，最多为25次，则5分=0～5次，4分=6~10次，3分=11～15次，2分=16~20次，1分=21～25次)﹔其余条目均采用Likert5级评分，即*总是”"、“经常”、“有时”、“很少”、“从不"”，分别记为"1”、“2”、“3"、“4”、“5"，其中第4、5、7、11和12个条目为反向记分，所有条目得分相加即为量表总分，总分越高说明患者肠道功能越好。
中文版问卷包括3个因子，依次为便频便急因子(Q1、Q6、Q8、Q9、Q10、Q11、Q15、Q16、Q17、Q18）、排便受饮食影响（Q2、Q3、Q13、Q14）和排便感觉异常（Q4、Q5、Q7、Q12)。
在过去的四周里中文版 MSKCC 肠道功能问卷排便： 次/24小时。
IBS的调查表
1.IBS 病情严重程度检查表（ IBS-SSS）症状程度分级分值无症状 1 级症状可感觉到，但可耐受2 级腹痛症状中度，扰乱正常的活动3 级不适症状显然，影响正常工作4 级症状显然，难以忍耐，严重影响了正常工作 5 级无1 级每10天中少于 1 次／周 2 级腹痛发生每周少于 4 次3 级天数几乎每日有，但每日发生间隔时间长4 级每日均有症状，而且症状发生间隔短5 级无症状 1 级当日腹胀可感觉到，但可耐受2 级不适程度中度，扰乱正常的活动3 级影响正常工作 4 级严重影响正常工作 5 级满意1 级对大便尚且满意 2 级状况的不满意，但可耐受 3 级满意度影响正常生活 4 级严重影响正常生活 5 级完整不影响 1 级肠道症状有时会影响2 级对生活的常常影响3 级困扰严重影响 4 级完整没法进行正常的工作生活 5 级注：问题 1-5 每项满分均为100分，选项A-E总分。
得分挨次递进20分，最后计算该问卷*IBS-SSS肠道症状严重程度分级：轻度： 75-175中度： 175-300重度：> 3002.IBS 生活质量评分 -QOL我由于肠道问题影响情绪1．感觉无助□无□轻度□中度□重度□很重2．感觉自己失掉控制□无□轻度□中度□重度□很重3．感觉生活罕有乐趣□无□轻度□中度□重度□很重4．感觉丧气□无□轻度□中度□重度□很重5．感觉自己被孤立□无□轻度□中度□重度□很重6．感觉愤慨□无□轻度□中度□重度□很重7．感觉简单被激怒□无□轻度□中度□重度□很重8．感觉生活以肠道问题为中心□无□轻度□中度□重度□很重我由于肠道问题影响平时活动9．因在卫生间里所花的时间而感觉困扰□无□轻度□中度□重度□很重10．感觉自己无所作为□无□轻度□中度□重度□很重11．防止充满压力的环境□无□轻度□中度□重度□很重12．防止重体力活动□无□轻度□中度□重度□很重13．很难进行长途旅游□无□轻度□中度□重度□很重14．担忧自己会大便失禁□无□轻度□中度□重度□很重15．不得不凑近卫生间□无□轻度□中度□重度□很重我感觉肠道问题影响个人形象16．自觉肥胖□无□轻度□中度□重度□很重17．以为自己可穿的衣服很有限□无□轻度□中度□重度□很重18．感觉自己不洁净□无□轻度□中度□重度□很重19．感觉自己愚钝□无□轻度□中度□重度□很重我由于肠道问题担忧身体健康20．感觉自己简单患病□无□轻度□中度□重度□很重21．惧怕肠道问题会加重□无□轻度□中度□重度□很重22．惧怕自己不可以解出大便□无□轻度□中度□重度□很重我由于肠道问题而注意饮食23．不得不关注自己的食量□无□轻度□中度□重度□很重24．关注自己所吃食品的种类□无□轻度□中度□重度□很重25．因不可以吃自己想吃的东西而有挫败感□无□轻度□中度□重度□很重我感觉肠道问题影响别人对我的见解26．因体会而感觉很难堪□无□轻度□中度□重度□很重27．感觉自己惹怒了别人□无□轻度□中度□重度□很重28．担忧人们以为我夸张症状□无□轻度□中度□重度□很重29．感觉没有人的理解自己的肠道问题□无□轻度□中度□重度□很重我由于肠道问题影响性生活30．性生活阻碍□无□轻度□中度□重度□很重31．感觉性欲减退□无□轻度□中度□重度□很重我由于肠道问题影响人际关系32．当谈到自己肠道问题时感觉不自在□无□轻度□中度□重度□很重33．很难与陌生人相处□无□轻度□中度□重度□很重34．与亲友挚友的关系恶化□无□轻度□中度□重度□很重3.大便性状评分。
胃肠调查评估表
胃肠调查评估表
姓名：年龄：性别：日期：服务站：
消化道症状恶心呕吐嗳气泛酸烧灼感胃胀痛腹痛腹胀腹泻便秘里急后重感便血痔疮食欲：良好减退
其它：口干口苦排便次数：多(＞3次/日) 口臭口腔溃疡少(≤3次/日)
消化系统疾病史浅表性胃炎萎缩性胃炎肥厚性胃炎
胃溃疡十二指肠球部溃疡
慢性结肠炎结、直肠息肉黑肠病变
其它：反流性食管炎慢性胆囊炎急、慢性胰腺炎
其它系统疾病史
及症状高血压心绞痛心肌梗塞糖尿病高脂血症头疼、头晕胸痛、胸闷心慌乏力
其它：失眠嗜睡高尿酸蛋白尿
胃肠健康自我检测1、您每天的食欲如何？
A、非常好
B、时好时坏
C、不好
2、您喜欢吃蔬菜、水果吗？
A、很喜欢吃
B、一般
C、不喜欢吃
3、您最近的皮肤状态如何？
A、红润有光泽
B、一般
C、面色暗沉发黄或暗疮
4、您饭后的感觉怎么样？
A、很好、很轻松
B、一般
C、经常腹胀、打嗝，感觉不舒服
5、您的口腔健康吗？
A、健康、口气清新无异味
B、一般
C、不好，经常感觉口腔里有
异味
6、您排便状况良好吗？
A、很好，每天都按时排便
B、一般，不规律
C、不好，经常便秘
7、您生吃了水果、食物后会怎样？
A、正常
B、一般、偶尔会感觉不舒服
C、不好，一吃生鲜食物就
会腹泻
8、您肠道生病时，会选择那类药品？
A、微生态制剂
B、中药
C、西药
9、您家中常备的肠道用药是哪一类？
A、微生态制剂
B、抗生素类
C、速效止泻或导泻药
评估结论
备注：结合胃肠电图检测结果进行整体评估。
建议与指导。
IBS的调查表
1.IBS病情严重程度调查表（IBS-SSS）注：问题1-5 每项满分均为 100 分，选项 A-E 得分依次递进 20 分，最后计算该问卷总分。
*IBS-SSS 肠道症状严重程度分级：轻度：75-175 中度：175-300 重度：> 3002.IBS生活质量评分-QOL我因为肠道问题影响情绪1．感到无助□无□轻度□中度□重度□很重2．感觉自己失去控制□无□轻度□中度□重度□很重3．感觉生活少有乐趣□无□轻度□中度□重度□很重4．感到沮丧□无□轻度□中度□重度□很重5．感觉自己被孤立□无□轻度□中度□重度□很重6．感到愤怒□无□轻度□中度□重度□很重7．感到容易被激怒□无□轻度□中度□重度□很重8．感觉生活以肠道问题为中心□无□轻度□中度□重度□很重我因为肠道问题影响日常活动9．因在厕所里所花的时间而感到困扰□无□轻度□中度□重度□很重10．感觉自己碌碌无为□无□轻度□中度□重度□很重11．避免充满压力的环境□无□轻度□中度□重度□很重12．避免重体力活动□无□轻度□中度□重度□很重13．很难进行长途旅行□无□轻度□中度□重度□很重14．担心自己会大便失禁□无□轻度□中度□重度□很重15．不得不靠近厕所□无□轻度□中度□重度□很重我感觉肠道问题影响个人形象16．自觉肥胖□无□轻度□中度□重度□很重17．认为自己可穿的衣服很有限□无□轻度□中度□重度□很重18．感觉自己不干净□无□轻度□中度□重度□很重19．感觉自己迟钝□无□轻度□中度□重度□很重我因为肠道问题担心身体健康20．感觉自己容易生病□无□轻度□中度□重度□很重21．害怕肠道问题会加重□无□轻度□中度□重度□很重22．害怕自己不能解出大便□无□轻度□中度□重度□很重我因为肠道问题而注意饮食23．不得不关注自己的食量□无□轻度□中度□重度□很重24．关注自己所吃食物的种类□无□轻度□中度□重度□很重25．因不能吃自己想吃的东西而有挫败感□无□轻度□中度□重度□很重我感到肠道问题影响他人对我的看法26．因体味而感到很尴尬□无□轻度□中度□重度□很重27．感到自己惹怒了他人□无□轻度□中度□重度□很重28．担心人们认为我夸大症状□无□轻度□中度□重度□很重29．感觉没有人的理解自己的肠道问题□无□轻度□中度□重度□很重我因为肠道问题影响性生活30．性生活障碍□无□轻度□中度□重度□很重31．感觉性欲减退□无□轻度□中度□重度□很重我因为肠道问题影响人际关系32．当谈到自己肠道问题时感觉不自在□无□轻度□中度□重度□很重33．很难与陌生人相处□无□轻度□中度□重度□很重34．与亲朋好友的关系恶化□无□轻度□中度□重度□很重3.大便性状评分。
肠道健康生活方式调查表
经常有时从不
6是否有节食行为？
是否
7是否有挑食或偏食的饮食习惯？
是否
8生活是否规律？早睡早起？
经常有时从不
9避免漏餐，每顿饭都吃？
经常有时从不
10重视体育锻炼？每天运动超过半小时？或一周运动超过３次，每次超过一小时？
经常有时从不
11是否有肠道类疾病？
是否
12感觉排便困难，排便时间延长，或一星期排便不超过两三次？
肠道健康生活方式调查表
姓名：年龄：身高：体重：BMI：
专业：籍贯：健康状况：联系电话：400g或更多的水果及蔬菜？
经常有时从不
2每天有意识摄入富含膳食纤维的食物？
经常有时从不
3饮料的选择偏向于：
碳酸类果汁类矿泉水其他
4每天补水量超过3000ml？
经常有时从不
经常有时从不
13是否有定时排便的习惯？
是否
14排便行为一般发生在
早上中午晚上
15排便时，习惯于玩手机，看书报杂志等，不能专心排便？
经常有时从不
16排便频率为：
一天一次两三天一次更长
肛肠疾病健康调查
肛肠疾病健康调查尊敬的患者朋友：您好！我院为完善医院制度，提高医疗服务水准，决定在院内开展一次问卷调查活动。
您的意见对我们很重要，我们会保证此次问卷调查的私密性，请放心配合我们，谢谢！问卷内容1、您对痔疮是什么看法？*•十人九痔，不去管•小疾而已，用点药就成•难以启齿，盲目试药•选择正规医院治疗•其他2、您目前的症状都有哪些？*[多选题]•便血•恶心呕吐•便秘•肛门、腹部疼痛•腹泻•肛门有物脱出•贫血•肝门肿块突起•恶寒发热•其他3、您有下列哪些不良的生活习惯？*[多选题]•久坐久卧•睡眠不足•过食辛辣•饮水量少•饮食不规律•滥用药物•缺乏锻炼•吸烟酗酒•不良性行为•长时间如厕4、您一般多久会进行一次全身检查，特别是肛肠检查？*•半年•一年•两年•发现症状时•从未检查过5、得了肛肠疾病，您会选择用药还是手术？*•用药，先应付一下•用药没效果再手术•确诊后，马上手术•其他6、治疗肛肠疾病，您倾向于选择传统手术还是微创手术？*•传统手术•微创手术7、下列哪些选项会是您挑选医院时首要考虑的因素？*[多选题]•建筑规模•医院等级•技术设备•专家水平•公立民营•环境卫生•交通方便•熟人介绍•广告宣传•服务质量•价格收费•医保报销8、对于肛肠手术，您最关心的问题是？*[多选题]•专家技术水平•是否美观•术后恢复时间•隐私保护•是否可能复发•手术环境•手术会不会痛•其他：9、当您出现肛肠问题时，您一般会通过什么渠道选择医疗单位？*[多选题]•电视•报刊•杂志•就近选择医院•熟人•网络•路边广告•其他：10、如果亲戚朋友患有肛肠疾病，您是否愿意向他们推荐我院？*•是•否基础信息：1、您的年龄是？*•18岁以下•18~30岁•31~50岁•51~70岁•70岁以上2、您的性别是？*•男•女3、您的职业是？*•公务员•企业职员•自由职业•农民•个体•其他4、请问您的婚姻状况？*•未婚•已婚无子女•已婚有子女5、您的月收入情况是？*•少于2000•2000-3000•3000-5000•5000-1万•1万以上6、您的文化程度是？*•小学及以下•初中•高中•中专•大专•本科。
胃肠疾病量表总汇
健康调查简表SF-36SF-36健康调查简表是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。
1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译成中文版的SF-36。
具体内容如下：1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好②很好③好④一般⑤差2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了（权重或得分依次为1，2，3，4和5）健康和日常活动3、以下这些问题都和日常活动有关。
请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。
如跑步举重、参加剧烈运动等：①限制很大②有些限制③毫无限制（权重或得分依次为1，2，3；下同）注意：如果采用汉化版本，则得分为1，2，3，4，则得分转换时做相应的改变。
（2）适度的活动。
如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：①限制很大②有些限制③毫无限制（3）手提日用品。
如买菜、购物等：①限制很大②有些限制③毫无限制（4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制（7）步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）干事情不如平时仔细：①是②不是6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大（权重或得分依次为5，4，3，2，1）7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛（权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1）8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大（如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1）您的感觉9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（1）您觉得生活充实：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（2）您是一个敏感的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（4）您的心理很平静：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（5）您做事精力充沛：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（6）您的情绪低落：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（7）您觉得筋疲力尽：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（8）您是个快乐的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（9）您感觉厌烦：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5）总体健康情况11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好象比别人容易生病：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（权重或得分依次为1，2，3，4，5）（2）我跟周围人一样健康：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（权重或得分依次为5，4，3，2，1）（3）我认为我的健康状况在变坏：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（权重或得分依次为1，2，3，4，5）（4）我的健康状况非常好：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（权重或得分依次为5，4，3，2，1）世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)姓名_________ 性别____ 年龄____指导语：这份问卷是要了解您对自己的生活质量、健康状况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题。
宝宝肠道问题调查问卷
1、您宝宝的年龄是？选项数量百分比宝宝0-6个月4927.07%宝宝7个月-1岁半5027.62%宝宝1岁半-2岁3418.78%宝宝2岁-3岁4826.52%回答人数181100.00%2、您的宝宝是男宝宝还是女宝宝呢？选项数量百分比男宝宝9753.59%女宝宝8446.41%回答人数181100.00%3、您的宝宝出现过下列哪些肠道问题呢？选项数量百分比腹泻9150.28%腹胀3318.23%便秘6636.46%食欲不振3720.44%口臭147.73%面色暗黄等皮5 2.76%情绪低落5 2.76%免疫力下降2111.60%3519.34%以上均无（跳21题）其他10.55%回答人数181100.00%4、请按照出现次数的多少对第3题的答案进行排序？123456789平均分腹泻63(46.67%)13(9.63%)6(4.44%)2(1.48%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)80.56腹胀12(8.89%)9(6.67%)3(2.22%)3(2.22%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)24.33便秘41(30.37%)21(15.56%)7(5.19%)1(0.74%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)65.78食欲不振12(8.89%)12(8.89%)8(5.93%)4(2.96%)0(0%)1(0.74%)0(0%)0(0%)0(0%)32口臭2(1.48%)4(2.96%)1(0.74%)2(1.48%)4(2.96%)1(0.74%)0(0%)1(0.74%)0(0%)10.56 1(0.74%)1(0.74%)0(0%)0(0%)1(0.74%)4(2.96%)1(0.74%)0(0%)0(0%) 4.56面色暗黄等皮情绪低落1(0.74%)0(0%)1(0.74%)2(1.48%)1(0.74%)0(0%)1(0.74%)2(1.48%)0(0%) 4.44免疫力下降3(2.22%)0(0%)4(2.96%)2(1.48%)1(0.74%)0(0%)3(2.22%)2(1.48%)0(0%)9.445、在宝宝出现的肠道问题中，最让您担心的是哪个？选项数量百分比腹泻5846.03%腹胀5 3.97%便秘4132.54%食欲不振118.73%口臭00.00%面色暗黄等皮00.00%情绪低落2 1.59%免疫力下降97.14%其他00.00%回答人数12669.61%跳过人数5530.39%6、该问题出现的频次是？选项数量百分比一个月出现好5637.58%一个月出现一4127.52%几个月出现一5234.90%回答人数14982.32%跳过人数3217.68%7、您认为宝宝出现上述肠道问题的原因是？选项数量百分比年纪小，肠道8053.69%没有养成良好3120.81%食物不洁引起1912.75%上火3120.81%自身抵抗力差117.38%病毒细菌感染149.40%遗传因素00.00%其他9 6.04%回答人数14982.32%跳过人数3217.68%8、您是如何获取宝宝肠道问题的相关知识的？选项数量百分比搜索引擎搜索6442.67%网上母婴类论6241.33%QQ群2919.33%咨询医生7751.33%亲戚朋友告知3926.00%报刊杂志1610.67%电视媒体5 3.33%店员告知138.67%其他3 2.00%回答人数15082.87%跳过人数3117.13%9、请按照主次要关系对您第8题的答案进行排序12345678平均分39(28.47%)10(7.3%)3(2.19%)2(1.46%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)51.25搜索引擎搜索27(19.71%)21(15.33%)7(5.11%)0(0%)1(0.73%)0(0%)1(0.73%)0(0%)51.38网上母婴类论QQ群10(7.3%)8(5.84%)12(8.76%)3(2.19%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)27.88咨询医生42(30.66%)9(6.57%)11(8.03%)9(6.57%)2(1.46%)1(0.73%)0(0%)0(0%)65.13 10(7.3%)13(9.49%)7(5.11%)7(5.11%)4(2.92%)1(0.73%)0(0%)1(0.73%)33.5亲戚朋友告知报刊杂志4(2.92%)2(1.46%)4(2.92%)0(0%)3(2.19%)5(3.65%)1(0.73%)0(0%)12.38电视媒体0(0%)0(0%)0(0%)2(1.46%)2(1.46%)0(0%)5(3.65%)1(0.73%) 3.63店员告知5(3.65%)2(1.46%)3(2.19%)0(0%)0(0%)1(0.73%)1(0.73%)5(3.65%)10.2510、若选择母婴类论坛，请写出至少一个您曾经去过或经常去的论坛名称？（否则可跳过）回答人数4323.76%跳过人数13876.24%11、您是否在超市/药店/母婴店/网上购买过解决宝宝肠道问题的相关产品？选项数量百分比是10168.24%否（跳转第20题）4731.76%回答人数14881.77%跳过人数3318.23%12、如果您在网上购买过肠道问题的相关产品，请写出该网站的名称？（否则可跳过）回答人数168.84%跳过人数16591.16%13、相比之下，您更喜欢在哪里购买该类产品？选项数量百分比超市1613.45%药店4134.45%母婴店5344.54%网上97.56%回答人数11965.75%跳过人数6234.25%14、请写出至少一个您购买过的该类产品的名称或品牌：回答人数4625.41%跳过人数13574.59%15、哪些因素让您决定购买该产品或品牌？选项数量百分比效果7866.67%安全性8169.23%剂型2 1.71%价格108.55%配方10.85%品牌1916.24%广告/促销活动2 1.71%店员推荐4 3.42%亲戚朋友口碑1512.82%回答人数11764.64%跳过人数6435.36%16、请按照主次要关系对您15题的答案进行排序：123456789平均分效果41(39.42%)22(21.15%)5(4.81%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)64.44安全性45(43.27%)20(19.23%)2(1.92%)0(0%)1(0.96%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)64.89剂型2(1.92%)1(0.96%)3(2.88%)0(0%)0(0%)1(0.96%)0(0%)0(0%)0(0%) 5.67价格4(3.85%)2(1.92%)9(8.65%)2(1.92%)0(0%)0(0%)0(0%)1(0.96%)0(0%)14.33配方0(0%)0(0%)0(0%)1(0.96%)3(2.88%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%) 2.33品牌1(0.96%)2(1.92%)4(3.85%)2(1.92%)1(0.96%)2(1.92%)0(0%)0(0%)0(0%)8.67 0(0%)0(0%)2(1.92%)0(0%)0(0%)0(0%)2(1.92%)0(0%)1(0.96%) 2.33广告/促销活动店员推荐3(2.88%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)1(0.96%)2(1.92%)0(0%) 3.78 8(7.69%)3(2.88%)2(1.92%)1(0.96%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)1(0.96%)13亲戚朋友口碑17、您购买该产品的价格是多少？选项数量百分比50元以下3328.45%50元-100元3933.62%100元-150元3227.59%150元-200元6 5.17%200元-300元3 2.59%300元以上3 2.59%回答人数11664.09%跳过人数6535.91%18、您的宝宝使用后，效果如何？选项数量百分比效果很好5850.88%效果一般5245.61%效果不明显4 3.51%回答人数11462.98%跳过人数6737.02%19、如果有需要，您是否还会继续购买该产品？选项数量百分比会（跳转21题）10389.57%不会（跳转21题）1210.43%回答人数11563.54%跳过人数6636.46%20、宝宝出现肠道问题时，您首先会采用哪种方式解决？选项数量百分比认为不严重，4131.06%从饮食方面进6045.45%到医院看医生2720.45%物理按摩4 3.03%回答人数13272.93%跳过人数4927.07%21、您认为益生菌有哪些作用？选项数量百分比有益肠道健康14181.03%改善便秘、通11767.24%提高免疫力7643.68%促进营养物质5431.03%回答人数17496.13%跳过人数7 3.87%22、请按照熟知程度对您21题的答案进行排序：1234平均分100(63.29%)18(11.39%)1(0.63%)2(1.27%)114.5有益肠道健康39(24.68%)51(32.28%)6(3.8%)3(1.9%)81改善便秘、通提高免疫力14(8.86%)10(6.33%)35(22.15%)13(8.23%)42.25 5(3.16%)4(2.53%)18(11.39%)31(19.62%)24.75促进营养物质23、您是否购买过益生菌类的产品？选项数量百分比购买过11164.53%6135.47%没有购买过（27题）回答人数17295.03%跳过人数9 4.97%24、请写出您购买的益生菌名称或品牌：回答人数5530.39%跳过人数12669.61%25、该品牌哪些地方吸引您？选项数量百分比产品效果好8165.85%品牌知名度高7258.54%产品价格实惠2217.89%售前/售后服务优3 2.44%促销/活动丰富97.32%会员服务好8 6.50%回答人数12367.96%跳过人数5832.04%26、请按照重要程度对25题的答案进行排序：123456平均分产品效果好64(59.81%)2(1.87%)1(0.93%)0(0%)0(0%)0(0%)66.33品牌知名度高30(28.04%)23(21.5%)6(5.61%)0(0%)0(0%)1(0.93%)53.338(7.48%)10(9.35%)7(6.54%)2(1.87%)0(0%)0(0%)22产品价格实惠售前/售后服务优2(1.87%)2(1.87%)2(1.87%)1(0.93%)1(0.93%)1(0.93%)62(1.87%)2(1.87%)4(3.74%)1(0.93%)2(1.87%)0(0%)7.5促销/活动丰富会员服务好1(0.93%)0(0%)1(0.93%)3(2.8%)1(0.93%)1(0.93%) 3.67 27、您是否了解或听说过膳食纤维？选项数量百分比听说过但不是12672.83%非常了解2615.03%2112.14%没听说过（跳33题）回答人数17395.58%跳过人数8 4.42%28、您主要是从那里了解膳食纤维的？选项数量百分比搜索引擎3019.11%母婴类论坛/网站3924.84%QQ群1811.46%电视/广播2515.92%报刊杂志7 4.46%他人介绍3824.20%回答人数15786.74%跳过人数2413.26%29、如果是母婴类论坛/网站，请写出其名称？（否则可跳过）回答人数1910.50%跳过人数16289.50%30、下列膳食纤维的作用中，您知道哪些？选项数量百分比有益肠道健康12580.13%改善便秘、腹10768.59%控制血糖值2113.46%促进营养物质5434.62%减肥2717.31%预防结肠癌1610.26%回答人数15686.19%跳过人数2513.81%31、请按照熟知程度对您30题的答案进行排序：123456平均分95(67.86%)11(7.86%)2(1.43%)1(0.71%)0(0%)0(0%)106有益肠道健康36(25.71%)42(30%)9(6.43%)0(0%)0(0%)0(0%)77改善便秘、腹控制血糖值4(2.86%)0(0%)9(6.43%)7(5%)1(0.71%)0(0%)13.83 4(2.86%)9(6.43%)24(17.14%)8(5.71%)0(0%)0(0%)31.5促进营养物质减肥1(0.71%)4(2.86%)4(2.86%)4(2.86%)6(4.29%)2(1.43%)11.33预防结肠癌0(0%)1(0.71%)1(0.71%)2(1.43%)6(4.29%)5(3.57%) 5.3332、您认为宝宝膳食纤维摄入是否充足？选项数量百分比摄入充足4125.95%还行10264.56%摄入不够159.49%回答人数15887.29%跳过人数2312.71%33、您认为肠道不好会对宝宝造成哪些影响？选项数量百分比营养吸收不好10055.25%免疫力不好3217.68%成长发育不好3117.13%精神状态不好4 2.21%食欲不好8 4.42%睡眠不好6 3.31%回答人数181100.00%34、下列肠道相关概念，最能引起您共鸣的是哪个？选项数量百分比增强肠道动力6535.91%净化肠道环境2212.15%提高肠道免疫5128.18%增强肠道能量2 1.10%还原肠道机能2 1.10%补充肠道水分10.55%调理肠道生态2513.81%帮助肠道排毒137.18%回答人数181100.00%35、为什么该概念最能引起您共鸣？回答人数8144.75%跳过人数10055.25%36、如果有一款膳食纤维产品，它的原料是进口的、且非常安全，符合上述肠道相关概念，您愿意花费多少钱购买？选项数量百分比50元以下3318.23%50元-100元6938.12%100元-150元4927.07%150元-200元2312.71%200元-300元3 1.66%300元以上4 2.21%回答人数181100.00%37、您的家庭年收入是多少选项数量百分比5万以下5530.39%5万-8万元4223.20%8万-10万元3720.44%10万-12万元168.84%12万-15万元147.73%15万-20万元7 3.87%20万-25万元3 1.66%25万-30万元3 1.66%30万元以上4 2.21%回答人数181100.00%38、您所在的地区是？选项数量百分比华北地区：北7038.67%东北地区：辽3 1.66%华东地区：上4927.07%中南地区：河5329.28%西南地区：重6 3.31%西北地区：陕00.00%回答人数181100.00%39、您的学历是？选项数量百分比小学及以下5 2.76%初中或高中2212.15%中专或大专7340.33%大学本科7038.67%研究生9 4.97%博士2 1.10%回答人数181100.00%40、您的职业是？选项数量百分比机关和事业单3117.13%私营企业主168.84%专业技术人员179.39%大中型企业高168.84%商业、服务业1910.50%产业工人3 1.66%农业劳动者3 1.66%公司职员4524.86%自由职业者189.94%无业137.18%回答人数181100.00%@2014 Powered by 调查派花费多少钱购买？。
肠道健康调查表
誉康连锁肠道健康调查表
良好的粪便5项标准
次数：每日一次，定时排便、早晨最佳
性状: 香蕉状(条状软便，在便池内不粘连，能浮在水面，水冲即净。
高蛋白偏硬)
颜色：黄色或黄褐色
气味：带有微臭
排便质感： 5分钟内排出，无残留便意清洁方便
需要调理排毒的肠道
友情提示:君如有一条则需调整生活方式，两条以上者需要重视肠道排毒。
为何需要净肠排毒。
1．身体排毒无疑是当下养生最热的话题,社会上的各式各样的排毒法都有其医学理论为基础，无非就是改善体质，加强自身排毒,那人体的排毒主要这5种方式肺部排毒、皮肤排毒、尿液排毒、免疫排毒、肠道排毒；其肠道排毒占人体总排毒素的90%以上。
2．小康型社会，运动减少，营养失调过剩，压力增大,富贵病多发。
3．肠道的特殊结构,其肝门静脉能高效吸收率,使咖啡灌肠到达高效排毒与其他保健效果.
为何使用咖啡排毒。
咖啡灌肠历史久远，1981始多位医学专家发现咖啡有排毒的酵素，咖啡中的保健成份咖啡因、烟碱酸、绿原酸、咖啡酸等，能抗疲劳、改善血液循环、降血脂、促进新陈代谢、增加肝脏解
毒、改善肝功能.
咖啡灌肠不适合人群
孕妇儿童特殊疾病患者。
誉康（）会所
指导员： _____________
电话_________________
地址_________________。
小肠体格检查评分表
小肠体格检查评分表
介绍
小肠体格检查评分表是一种用于评估小肠健康状况的工具。
通
过对小肠进行体格检查，医生可以对患者的小肠功能和问题进行评估，从而制定合适的治疗计划。
使用方法
评分表共分为多个项目，每个项目都有不同的评分标准。
按照
患者的具体情况，医生对每个项目进行观察，并根据观察结果进行
评分。
最后，将每个项目的评分相加，得到总体评分。
以下是小肠体格检查评分表的一些常见项目和评分标准的示例：
1. 小肠壁的外观：
- 正常：评分为0
- 异常：评分为1
2. 蠕动音：
- 正常：评分为0
- 异常：评分为1
3. 小肠组织的柔软度：
- 正常：评分为0
- 异常：评分为1
分析结果
根据评分表的总体评分结果，医生可以对小肠的健康状况进行分析和判断。
较低的评分可能表示小肠功能正常，而较高的评分可能表示小肠存在问题或疾病。
需要注意的是，小肠体格检查评分表只是一种参考工具，医生还应结合其他诊断方法和患者的症状综合分析，以得出准确的诊断结果。
结论
小肠体格检查评分表是一种简单而有效的评估小肠健康状况的工具。
医生可以根据评分结果制定治疗计划，并结合其他诊断方法对患者进行综合治疗。
---
请注意，本文档中提供的信息仅供参考，具体应根据医生的建议进行操作。
如果对此评分表有任何疑问或需要进一步了解，请咨询专业医生的意见。
中医养生保健专业《肠道症状问卷》
附表：伯明翰肠道及泌尿系病症问卷:1、您每日排便的次数:〔1〕三次以上〔2〕2-3次〔3〕1次〔4〕每1-3日一次〔5〕每3日-1周一次〔6〕不到一周一次2、大便的形态通常是：〔1〕稀水便〔2〕稀薄便〔3〕软便、成型〔4〕硬便3、您在有便意时，能坚持5分钟以上么：〔1〕总是能〔2〕大多时候能〔3〕偶尔能〔4〕从来不能4、您在有便意时，需要立刻去卫生间么：〔1〕从来不〔2〕偶尔需要〔3〕大多时候需要〔4〕每次都是5、您有在到达卫生间之前排出大便么：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会6、您有在没有便意，或是不自觉的情况下排出大便么：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会7、您有感到排便费力么：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会8、您每次大便共需要多久：〔1〕5分钟以内〔2〕5-10分钟〔3〕10-2021〔4〕2021以上9、您是否有排便不尽感：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会10、您排便时是否需要用手指挤压协助：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会11、您排便时是否需要用手指于阴道内协助：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会12、您是否感到有便意却解不出大便：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会13、您大便时是否感觉到疼痛：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会14、您6个月内是否因为便秘而去医院就诊：〔1〕是〔2〕否15、您是否需要使用泻药：〔1〕从来不用〔2〕一周一次以内〔3〕一周一次以上〔4〕每天都用16、您从早起到睡觉，平均每天排尿几次：〔1〕1-6次〔2〕7-9次〔3〕10-12次〔4〕13次以上17、您从睡觉到第二天起床，平均每天排尿几次：〔1〕从不〔2〕1次〔3〕2次〔4〕3次及以上18、当您有尿意时，时候需要立刻去卫生间：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会19、您是否感觉到排尿不尽：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会2021有在到达卫生间之前漏尿么：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会21、您在咳嗽、运动时漏尿么：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会22、您有在没有便意，或是不自觉的情况下漏尿么：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会。
病人问卷调查表–肛肠健康
病人问卷调查表–肛肠健康
病人姓名：
饮食和排便习惯
(请圈出所有符合情况的选项)
1.你是否患有便秘问题? 是/否
2.你是否患有腹泻? 是/否
3.你是否有排便费劲的问题? 是/否
4.你是否大便后经常有不尽感? 是/否
5.每次排便持续时间为：分钟
6.你是否大便后肛门突出，需要用手按回去? 是/否
7.你是否服用纤维补充剂? 是/否
a.如果是，请说明哪一种：
8.你平均每天喝6-8杯水吗? 是/否
9.要吃处方止疼药吗？是/否
症状(直肠区)
(请选择所有符合情况的选项)
出血 痒 脱肛
压迫或肿胀感 大便失禁 疼痛 灼痛
其他问题
(请圈出所有符合情况的选项)
1.你是否对乳胶过敏? 是/否
2.你是否怀孕了? 是/否
3.你是否服用任何治疗勃起功能障碍的药物或治疗胸痛的硝酸酯类药物? 是/否
4.你是否服用任何抗凝药物 (例如“华法林”或“波立维”)? 是/否
5.你是否曾经被诊断为患有克罗恩病、直肠炎、门静脉高压症或肛门/直肠癌? 是/否
6.你是否服用免疫抑制剂药物或接受放射线治疗? 是/否
7.在进行牙科和其他治疗之前，你是否需要服用抗生素? 是/否
其他意见?。
肠道健康自测表
肠道健康自测表近年来,微生态保健观念逐渐被世人接受，许多科研结果表明：如大肠内微生态环境失调，菌群失衡，有害细菌产生的毒素被肠壁细胞吸收后会引起慢性中毒,导致人体的衰老。
这便是“自身中毒”学说。
那么，我们怎么知道自己是否正在“中毒”哪?肠道健康有什么标准吗?我们如何判断自己的肠道是否健康呢?不妨来这样一个测试：测评标准：A:3分B：2分C：1分1、您每天的食欲怎么样?A。
非常好；B。
时好时坏；C.不好2、你最近的皮肤状态怎么样？A.健康红润有光泽；B。
一般，气色不太好；C。
面色暗沉发黄，长痘痘或暗疮，比同龄人更显衰老3、您喜欢吃蔬菜、水果吗？A.很喜欢吃；B。
一般，吃不吃都可以;C.不喜欢吃，喜欢吃肉4、您饭后的感觉怎么样？A。
很好，很轻松;B。
一般,偶尔不舒服；C.经常腹胀、打嗝，感觉不舒服5、您的口腔健康吗？A。
健康，口气清新无异味；B。
一般;偶尔会上火；C。
不好，经常感觉口腔里有异味，总是口臭，口腔溃疡6、您排便状况良好吗?A.很好，每天都按时排便，且大便呈金黄色香蕉便；B.一般,不太规律,偶尔会便秘或腹泻；C。
不好，且大便颜色时深时浅，经常便秘或者腹泻7、您吃了生鲜水果、食物后会怎样?A.正常，没什么不舒服的感觉；B。
一般,偶尔会感觉不舒服；C。
不好，一吃生鲜食物就会拉肚子8、您肠道生病时，会选择哪类药品?A.微生态制剂药;B.中药；C。
化学药品9、您家中常备的肠道用药是哪一类？A.益生元等微生态健康产品；B.抗生素类药；C.泻药或含有泻药成分的药物测评标准：A：3分 B:2分 C：1分把您选择答案所对应的分数累计起来，来看看您的肠道是否健康？1、健康：20～27分。
如果你的测试分数在这个范围之内，那么我们就要恭喜你了，因为这表明你的肠道很健康。
2、良好:15～19分。
得分在这个范围，肠道虽然还不能算得上是有病,但是必须对自己的肠道健康引起注意了，因为你的肠道随时都可能出现病变。
3、一般：9～14分。
宝妈肠道健康档案
3 无改善 继续询问以上内容；
4
无法解决
上报总部电访中心（非客诉问题），并将处理详情记录发 送电访人员（即客情维护表），同时保持跟进
宝妈肠道健康档案
回访人员：
序号 项目
内容
1 用户姓名
2
生产情况
顺产（ 身高（
）难产( ）cm
)
是否足月（
）
宝宝：体重(
)Kg
日期： 备注
电话：
3
基本情况
初产妇（ )
）经产妇 （ ) 年龄（岁）（ ) 体重 （kg)（ 血 压（mmHg）（ ）饮食情况（ ）
4
喂养方式
母乳（ 奶量（
）
人工（ ）
）ml/次（ ）ml/天
混合（ ） 饮水量（ ）ml/天
5
是否有 合并症
6大
大便（ ）次/天
性状：糊状（ ）不成型（ ）条状（ ）粒状（ ）干结（
便
） 水便（ 粘液（）
）泡泡（
）浮油（
）颗粒（
）蛋花（
）
颜色：黄（ ）绿（ ）黄中带绿（ ）灰白（ ）黑（ ）
气味：酸臭（ ）腐臭（ ）、放屁（ ）
7
小 便
次数（ ） 颜色：清亮是（ ）否（ ）
8睡
眠
整觉时长（ 日夜颠倒（
）是否规律（ ）
）是否熬夜（
）
9 精神状态 正常（ ）萎靡（ ）欠佳（ ）亢奋（ ）
10
具体不适 症状
12
使用方法 及用量
13
使用前后 对比
14
给出的 指导
序号 项目
二访记录表 内容
1
是否按首访指导调整使用方法及用量，症状是否有改善：
炎症性肠病生活质量问卷（IBDQ）
炎症性肠病生活质量问卷（IBDQ）炎症性肠病生活质量问卷（IBDQ）本问卷是用来调查您最近2周的感觉，询问您肠病引起的症状，您的总体感觉和心情。
共有32个问题，每个问题均设有从l到7不同程度的答案。
1分表示程度最重，7分表示程度最轻。
请仔细阅读每个问题，并选择最能反映您过去2周感受的答案上打“√”。
1.过去2周，您的大便次数有多频繁?请选择下列其中一个选项反映过去2周您的大便频率：口①大便次数比过去任何时候频繁，或者和过去最严重时一样口②极度频繁口③非常频繁口④大便次数频率中度增加口⑤大便次数频率轻度增加口⑥大便次数频率轻微增加口⑦正常，大便次数频率没有增加2．过去2周，您有多少时间受到疲劳、乏力或筋疲力尽的影响?请选择下列其中一个选项以反映过去2周您因疲劳、乏力而受影响的时间：口①所有时间口②大部分时间口③很多时间口④有些时间口⑤少部分时间口⑥很少时间口⑦完全没有3．过去2周，您有多少时间感到挫折、不耐烦或烦躁不安?请选择一项：口①所有时间口②大部分时间口③很多时间口④有些时间口⑤少部分时间口⑥很少时间口⑦完全没有4．过去2周，您有多少时间因肠道问题而不能上学或工作?请选择一项：口①所有时间口②大部分时间口③很多时间口④有些时间口⑤少部分时间口⑥很少时间口⑦完全没有5．过去2周，您有多少时间有解稀便的现象?请选择一项：口①所有时间口②大部分时间口③很多时间口④有些时间口⑤少部分时间口⑥很少时间口⑦完全没有6．过去2周，您精力如何?请选择一项：口①完全没有精力口②精力很少口③少许精力口④有些精力口⑤中等量精力口⑥精力很多口⑦精力旺盛7．过去2周，您有多少时间担心您的肠道问题可能需要手术治疗?请选择一项：口①所有时间口②大部分时间口③很多时间口④有些时间口⑤少部分时间口⑥很少时间口⑦完全没有8．过去2周，您有多少时间因为肠道问题而不得不推迟或取消社交活动?请选择一项：口①所有时间口②大部分时间口③很多时间口④有些时间口⑤少部分时间口⑥很少时间口⑦完全没有9．过去2周，您有多少时间因腹部绞痛而烦恼?请选择一项：口①所有时间口②大部分时间口③很多时间口④有些时间口⑤少部分时间口⑥很少时间口⑦完全没有10．过去2周，您有多少时间感到身体不适?请选择一项：口①所有时间口②大部分时间口③很多时间口④有些时间口⑤少部分时间口⑥很少时间口⑦完全没有11．过去2周，您有多少时间因担心找不到厕所而烦恼?请选择一项：口①所有时间口②大部分时间口③很多时间口④有些时间口⑤少部分时间口⑥很少时间口⑦完全没有12．过去2周，肠道问题给您原本想参加的休闲或体育运动带来多大困难?请选择一项：口①很大困难，无法进行活动口②很多困难口③中等度困难口④有些困难口⑤很少困难口⑥极少困难口⑦没有困难，肠道问题没有限制体育或休闲活动13．过去2周，您有多少时间因腹痛而烦恼?请选择一项：口①所有时间口②大部分时间口③很多时间口④有些时间口⑤少部分时间口⑥很少时间口⑦完全没有14．过去2周，您有多少时间因夜间不能睡眠或夜间醒来而烦恼?请选择一项：口①所有时间口②大部分时间口③很多时间口④有些时间口⑤少部分时间口⑥很少时间口⑦完全没有15．过去2周，您有多少时间感到抑郁或沮丧?请选择一项：口①所有时间口②大部分时间口③很多时间口④有些时间口⑤少部分时间口⑥很少时间口⑦完全没有16．过去2周，您有多少时间因您想要去的场所附近没有厕所而去不了?请选择一项：口①所有时间口②大部分时间口③很多时间口④有些时间口⑤少部分时间口⑥很少时间口⑦完全没有17．总的来说，过去2周，大量放屁对您来说是一多大问题?请选择一项：口①是一严重问题口②是一重大问题口口③是一明显问题口口④有些麻烦口⑤很少麻烦口⑥绝少麻烦口⑦没有麻烦18．总的来说，过去2周，保持或达到您想要的理想体重对您来说是一多大问题?口①是一严重问题口②是一重大问题口③是一明显问题口④有些麻烦口⑤很少麻烦口⑥绝少麻烦口⑦没有麻烦19．许多肠病病人经常会因疾病而担心、忧虑,包括担心并发癌症、扭心病情不会好转、病情复发。
肠道健康检查
肠道健康检查肠道健康检查体检表姓名: _____________________ 年龄: ______ 性别: ______1. 您是否有以下症状？请勾选相应选项，并注明症状的持续时间和频率。
a) 腹痛或不适: □是□否持续时间: _________ 频率: _________b) 腹泻或便秘: □是□否持续时间: _________ 频率: _________c) 排便异常（粪便颜色、形状、质地变化等）: □是□否持续时间:_________ 频率: _________d) 消化不良: □是□否持续时间: _________ 频率: _________e) 胃部胀气或胃胀感: □是□否持续时间: _________ 频率: _________f) 其他相关症状: ____________________________________________________2. 过去是否有以下相关肠道疾病史？如果有，请注明诊断结果和治疗情况。
a) 肠胃炎/胃溃疡: □是□否诊断结果: ____________________ 治疗情况: ____________________b) 肠易激综合征: □是□否诊断结果: ____________________ 治疗情况: ____________________c) 肠道感染（如细菌感染、寄生虫感染等）: □是□否诊断结果:____________________ 治疗情况: ____________________d) 肠道出血: □是□否诊断结果: ____________________ 治疗情况:____________________e) 结肠炎/克隆病: □是□否诊断结果: ____________________ 治疗情况: ____________________f) 其他相关肠道疾病史:_____________________________________________________3. 是否有以下相关危险因素？请勾选相应选项，并注明相关情况。
肠内营养调查表----2012.7.19
营养风险筛查评分简表科室名称_ 病房病床姓名性别年龄岁:病历号. 入院日期调查日期调查者适用对象: 18~90岁，住院1天以上，次日8时前未行手术者，神志清者(是否)不适用对象:18岁以下，90岁以上，住院不过夜. 次日8时前行手术者，神志不清者（一）疾病诊断：如果患有以下疾病请在口打“√”中，并参照营养需要量标准进行评分(无下列疾病为O分)评分1分，营养需要量轻度增加: 髋骨折口慢性疾病有并发症者口COPD口血液透析口肝硬化口一般肿瘤患者口评分2分，营养需要量中度增加: 腹部大手术口脑卒中口重度肺炎口血液恶性肿瘤口评分3分，营养需要量重度增加: 颅脑损伤口骨髓移植口*小结: 疾病有关评分:口0分口1分口2分口3分（二）营养状况l、人体测量: 身高(经过校正的标尺) (M，精度到0.5cm) (免鞋)实际体重(经过校正的磅秤) (kg，精度到0..5) (空腹、病房衣服、免鞋) BMI Kg/M2 (<18.5，3分) **小结: 分注:因严重胸、腹水、水肿等得不到准确BMI值时用白蛋白来替代(ESPEN2006) (g/L) (<30 g/L,3分)2、近期(3一1个月)体重是否下降? (是否) ; 若是体重下降(Kg)体重下降>5% 是在3个月内(l分) 口2个月内(2分) 口1个月内(3分) 口**小结:分3. 三头肌皮褶厚度 cm 上臂围 cm4. 水肿无口有口踝部口胫前口全身口5、一周内进食量是否减少? (是否)如果是，较前减少25~50% (l分) 口50~75% (2分) 口75~100% (3分) 口**小结: 分综合:营养受损评分口0分口l分口2分口3分(注:上述3个**小结评分取最高值)*** 年龄评分:超过70岁为1分，否则为0分..***(三)营养风险(指与疾病结局有关的风险) 总评分:分(疾病有关评分+营养受损评分+年龄评分)化验指标：Hb （g/L) RBC (10⌒12g/L) Tp g/dl. Tg (mmol/L)TC (mmol/L) Ua (mmol/L) FBS (mmol/L) BUN (mmol/L)Cr(mmol/L) mmol/L 白蛋白（g/L) 前白蛋白（g/）转铁蛋白（g/L)*****(四)患者接受营养支持情况(入院2周时或2周内出院时)A.经口普通膳食(是否) 经口匀浆膳(是否)B.输注葡萄糖(盐)水(输液处理) (是否)C.肠外营养(是否)脂肪乳剂瓶/天×天(是否) 大约平均每天总热卡(糖+脂) Kcal/ day 氨基酸瓶/天×天(是否)大约平均每天总氮(单瓶或全合一或3L袋) g/day(氨基酸/7=N)g/kg/ day全合一(是否) 预装脂肪乳氨基酸葡萄糖袋(2腔或3腔)卡文毫升/天×天(是否)白蛋白10g /天×天白蛋白20g/天×天血浆及血浆代用品×天静脉输注胶体溶液（是否）D. 肠内营养（是否）（通用名+ 商品名）瓶（500ml）/ ×天粉剂或液体大约平均每日总热能（糖+脂）Kcal/ day。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肠造口术前定位
誉康连锁肠道健康调查表
良好的粪便5项标准
次数: 每日一次，定时排便、早晨最佳
性状：香蕉状(条状软便，在便池内不粘连，能浮在水面，水冲即净。
高蛋白偏硬）
颜色：黄色或黄褐色
气味：带有微臭
排便质感： 5分钟内排出，无残留便意清洁方便
需要调理排毒的肠道
1.各种便秘，排便不畅，每日不能按时排便
2.饮食结构不合理，大便不爽快，排便时间久，大便粘马桶
3.大便不规律有时一天5、6次 (肠易激综合征)
4.腰粗肚大不分胖瘦（腰围长一寸,寿命缩十年）
5.易疲劳、食欲不好怕油腻，大便褐色、深色、或者灰色
6.口臭、痤疮、色斑、面色晦暗、皮肤没有光泽
7.三高族高脂肪高血压伴有大便淤结
8.白天犯困、晚上失眠
9.过敏、食物药物护肤品等过敏。
友情提示：君如有一条则需调整生活方式，两条以上者需要重视肠道排毒。
为何需要净肠排毒。
1．身体排毒无疑是当下养生最热的话题，社会上的各式各样的排毒法都有其医学理论为基础，无非就是改善体质，加强自身排毒，那人体的排毒主要这5种方式肺部排毒、皮肤排毒、尿液排毒、免疫排毒、肠道排毒；其肠道排毒占人体总排毒素的90%以上。
2．小康型社会，运动减少，营养失调过剩，压力增大，富贵病多发。
3．肠道的特殊结构，其肝门静脉能高效吸收率，使咖啡灌肠到达高效排毒与其他保健效果。
为何使用咖啡排毒。
咖啡灌肠历史久远，1981始多位医学专家发现咖啡有排毒
的酵素，咖啡中的保健成份咖啡因、烟碱酸、绿原酸、咖啡酸等，能抗疲劳、改善血液循环、降血脂、促进新陈代谢、增加肝脏解毒、改善肝功能。
咖啡灌肠不适合人群
孕妇儿童特殊疾病患者。
誉康( )会所
指导员： _____________
电话_________________
地址_________________。