10、一例重症肺炎患者的病例讨论
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一例重症肺炎患者 病例讨论
基本信息
患者，女，68岁，160cm，60kg，BMI 23.44 。 主诉：发现全身瘀斑半月余，发热1周，呼吸困难1天 现病史： a) 半月余前无明显诱因出现全身散在瘀斑，伴牙龈出血、鲜血便，无咳嗽、咳痰、发热、乏力，就诊于郑州大学第五
附属医院，完善相关检查后考虑血液系统疾病，转至血液科行骨髓穿刺术，确诊为M3型白血病，给予柔红霉素 （60mg 1-3天）+三氧化二砷（9.6mg qd）+维甲酸（40mg qd 已停用），并给予输血治疗。 b) 10天前出现短暂性意识丧失，考虑贫血、骨髓移植导致，给予输血后出现血压高、心率快、呼吸困难，查BNP高 （未见报告），诊断为心衰，给予利尿、扩血管等治疗，上述症状稍好转。 c) 1周前出现发热，热峰38.6℃，伴咳嗽、咳暗红色血痰，完善CT提示：1.两肺多发肺炎，两肺下叶局部膨胀不全，较 前新发，肺出血待排，建议治疗后复查。2.左肺上叶钙化灶。3.主动脉少许硬化；肺动脉增宽。4.双肺胸腔积液，较 前新发。5.左侧3、4肋骨陈旧性骨折可能。6.轻度脑白质脱髓鞘、轻度脑萎缩，请结合磁共振检查。给予头孢哌酮 舒巴坦3g q8h抗感染治疗。1天前上述症状加重，出现呼吸困难、氧饱和下降，给予鼻导管+面罩吸氧，家属要求上 级医院进一步就诊，今为进一步就诊，收入ICU。
0.2
11.46
0.24 7.75
15
0.13
11.63
10
2.08
5
1.01
0.09
3
0 12/30
1.27
12/31
1/1
0.15
0.14
0.14
3.49
7.97 1.11
3.74 1.28
1/2
1/3
1/5
1.03
1.18 1/6
0.3
0.25
0.2
0.15
0.1 0.1
1.31 0.05 1.42
✓ 辅助检查：
• 血常规：白细胞计数 4.23×10^9/L，红细胞计数 1.82↓×10^12/L ，血红蛋白 59.0↓g/L ，血小板计数 31↓×10^9/L； • 炎症指标：降钙素原 1.52ng/mL，C反应蛋白 150mg/L； • 肝肾功能：肌酐 56μmol/L，肌酐清除率 80.23ml/min，总蛋白 52.0g/L，白蛋白 27.0g/L； • 咽拭子新冠检测：阳性（+）
• 负荷剂量 70mg； • 维持剂量 50mg qd； ✓ D27（1.20）：加用利奈唑胺 • 0.6g q12h
治疗方案分析 —— 卡泊芬净用药适宜性？
Russell E. Lewis. Current Concepts in Antifungal Pharmacology[J]. Mayo Clinic Proceedings,2011,86(8).
中国成人HAP/VAP诊断和治疗指南
治疗方案分析 —— 新冠重症治疗?
✓ 患者发热1周，呼吸困难1天； ✓ 患者高龄，有基础疾病（白血病），处于骨髓抑制期； ✓ CT明确两肺多发肺炎； ✓ 对于已经进展为重症的患者，推荐治疗药物仅有糖皮质激素、IL-6受体拮抗剂和酪氨酸激酶抑制剂。
新冠病毒感染诊疗方案（第十版） World Health Organization.Therapeutics and COVID-19:living guideline
粒细胞绝对值 2.28*10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.17*10^9/L，中性粒细胞百分数 92.4%； ✓ 炎症指标：PCT 1.69ng/mL，C反应蛋白139.61mg/L； ✓ CT：1.两肺多发肺炎，两肺下叶局部膨胀不全，较入前院新诊发断，：肺出血待排，建议治疗后复查。2.左肺上叶钙化灶。3.主
✓ D32 （1.25）：患者神志清、精神可，氧饱和度可，复查炎症指标较前改善，转回普通病房继续治疗。 ✓ 转科后给予头孢他啶阿维巴坦、利奈唑胺、卡泊芬净抗感染治疗，给予氨溴索、多索茶碱、乙酰半胱氨酸等药物止咳化痰。 ✓ D42：患者体温正常，生命体征平稳，予以出院。
出院诊断： 1.急性呼吸衰竭 2.重症肺炎 3.急性白血病-M3 4.胸腔积液 5.消化道出血 6.骨髓抑制 7.心功能不全 8.人工髋关节 9.低蛋白血症 10电解质紊乱
✓ 侵袭性CRAB感染的首选治疗方案 • 应围绕以舒巴坦为主的联合用药方案 • 包括大剂量舒巴坦联合头孢地尔、多粘菌素B或 替加环素，并根据PK/PD模型优化的剂量、药 敏试验的结果和感染部位进行区分
CRAB相关肺炎：首选舒巴坦联合替加环素或头孢地尔； CRAB相关血流感染，首选舒巴坦联合头孢地尔或多粘菌素B； CRAB相关骨关节感染，首选舒巴坦联合替加环素； CRAB相关腹腔感染，首选舒巴坦联合替加环素或头孢地尔； CRAB相关尿路感染，首选舒巴坦联合粘菌素
染的联合治疗的一个组成部分 ✓ 不建议将多粘菌素和美罗培南联合使用
治疗方案分析 —— CRAB？
✓ 多粘菌素 • 多粘菌素联合碳青霉烯类体外协同比率高，实际临床治疗中并无意义 • 多黏菌素B+舒巴坦+碳青霉烯类 三药联合效果更好
✓ 舒巴坦 • 高剂量舒巴坦(≥9g/d)至少应与1种体外有活性的药物联用 • 当舒巴坦MIC未知或≥16mg/L时，可选用2种体外有活性的药物联用
止咳化痰
止血 升白细胞 升血小板 白血病治疗
护胃
药品名称 头孢哌酮舒巴坦针 吸入用乙酰半胱氨酸溶液
氨溴索注射液 维生素K1注射液 人粒细胞刺激因子 人血小板生成素
维A酸片 注射用艾司奥美拉唑钠
剂量 3g 0.3g 30mg 10mg 150ug 15000IU 2片 40mg
频次 Q8h Tid Q12h Qd Qd QD Bid Q12h
动脉少许硬化；肺动脉增宽。4.双肺胸腔积液，较1.前呼新吸发衰。竭52.左.肺侧部3感、染4肋3骨.肺陈出旧血性？骨4折.胸可腔能积。液6.轻5.消度化脑道白出质血脱髓6.鞘白、血病 轻度脑萎缩，请结合磁共振检查。7.右侧上颌窦炎7.。骨髓抑制 8.心功能不全 9.人工髋关节
初始治疗用药
用药目的 抗感染
✓ 治疗方案：
• 停用头孢哌酮舒巴坦，调整为亚胺培南西司他丁针 1g q8h； • 加用奈玛特韦利托那韦片 ；
治疗方案分析 —— HAP经验性治疗？
✓ 对于有MDR菌感染危险因素的危重患者， 指南推荐联合治疗；
✓ 患者呼吸衰竭、高龄，白血病，处于骨髓 抑制期，可以使用亚胺培南；
✓ 联合用药可能效果更好。
0 1/7
✓ D12：骨髓抑制期，给予人粒细胞刺激因子、地榆升白片 ✓ D12（1.5）：痰培养提示CRKP、CRAB
治疗过程 D15-D21
1/9
1/10
1/11
1/12
1/13
1/14
PCT
0.13
0.922
1.62
1.8
6.24
8.339
CRP
35
122.5 113.3
150
127.8
145
多黏菌素B治疗药物监测中国专家共识
治疗过程 D22-D28
1/15 1/16 1/17 1/18 1/19 1/20 1/21
PCT
10
11
6.4
5.2
3.7
3.3
2.41
CRP 112 119 109 101
99
58 30.59
辅助检查： ✓ D23、D24：气管吸出物CRKP ✓ D26（1.19）：痰培养提示革兰阳性菌 ✓ D27（1.20）：尿培养检出屎肠球菌 治疗方案： ✓ D23 （1.16）：加用卡泊芬净
0.788
0.507
CRP
58
30.59
64.46
71.03
WBC 中性粒细胞绝对值 淋巴细胞绝对值
1/20 4.67 4.13 0.21
1/21 6.76 5.69 0.46
1/22 8.84 8.35 0.19
1/23 7.6 7.01 0.37
1/25 0.651 44.14
1/25 7.05 6.29 0.35
治疗方案分析 —— CRKP?
治疗方案分析 —— CRAB？
舒巴坦 多黏菌素 四环素类 碳青霉烯类
✓ 大剂量氨苄西林-舒巴坦（>6g）是 CRAB 感染的首选疗法 ✓ 大剂量氨苄西林-舒巴坦作为联合治疗的一个组成部分 ✓ 多粘菌素 B 可考虑作为轻度 CRAB 感染的单药治疗 ✓ 与至少 1 种其他药物联合用于治疗中度至重度 CRAB 感染 ✓ 尿路感染时应选用多黏菌素E ✓ 四环素衍生物可考虑作为轻度 CRAB 感染的单药治疗 ✓ 与至少 1 种其他药物联合用于治疗中度至重度 CRAB 感染 ✓ 首选米诺环素，大剂量替加环素是一种替代选择 ✓ 大剂量（2g q8h）、延长输注美罗培南可考虑作为治疗中度至重度 CRAB 感
✓ 四环素类 • 需要选用大剂量并MIC≤1mg/L 的TGC联合其他敏感抗生素治疗
✓ CRAB感染的用药新方案 • 头孢地尔—可作为联合用药的重要组成成分，但不支持单药治疗 • 舒巴坦-度洛巴坦—度洛巴坦不仅可抑制D类OXA碳青霉烯酶，对A类和 C类丝氨酸酶都有强有效的抑制活性
✓ 辅助疗法 • 吸入雾化抗生素/噬菌体/单克隆抗体
治疗方案分析 —— 多黏菌素B？
✓ 抗菌谱： • 对绝大多数革兰阴性杆菌有较好的活性，如铜绿假单胞 菌、不动杆菌属、大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌 属、嗜麦芽窄食单胞菌、枸橼酸杆菌等；
✓ 给药方案: • 负荷剂量：2.0-2.5mg/kg • 维持剂量：2.5-3mg/kg，分两次给药 • 不需要根据肾功能调整给药剂量 • 雾化吸入：25-50mg，q12h
✓ 痰培养检出念珠菌、G实验阳性不能作为念珠菌感 染确诊证据，考虑预防用药；
✓Байду номын сангаас患者高龄，血液肿瘤，长期反复高热，规范抗细菌 治疗无效，为侵袭性真菌感染的高危因素；
中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识 侵袭性真菌病真菌学检查指南
治疗过程 D28-D42
1/20
1/21
1/22
1/23
PCT
3.3
2.41
3. 肾毒性风险升高（如联合其他肾毒性药物治疗的患者）或增加 肾脏清除率的患者，以及接受肾脏替代治疗或长期治疗的患者 (>5天）
TDM目标范围
1. Css,avg：2-4mg/L 2. AUCss,24/MIC：50-100mg•h/L 3. 采集谷浓度及峰浓度
首次TDM时机
未给予负荷剂量：第4次或第5次给药前后 给予负荷剂量：第2次或第3次给药前后
途径 Ivgtt 雾化 Ivgtt
iv H. H. Po. Ivgtt
用药起止时间 01.22-01.26 12.25-01.07 12.25-01.11 12.25-01.15
12.26 12.27-01.14 12.27-01.25 12.25-01.25
治疗过程 D4
✓ 患者情况：
• 患者神志清，鼻导管吸氧，昨日体温最高体温38.7℃，今日最高体温38.0℃，心率111次/分，氧合指数217mmHg，全身水 肿、散在瘀斑，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减弱。
基本信息
既往史：平素体质一般，10年前因外伤行“髋关节置换”，8年前因外伤导致锁骨骨折行手术治疗，愈合良好。2年前因 “视网膜脱落”行手术治疗。 一般查体： ✓ 体温36.9℃，心率108次/分，呼吸19次/分，血压152/73mmHg； 辅助检查： ✓ 血常规：白细胞计数 2.47*10^9/L，红细胞计数 2.42*10^12/L，血红蛋白 75 g/L，血小板计数 56*10^9/L；中性
治疗过程 D5-D13
170
150
1.25
130
110
90
102.7
70
50 12/26
CRP
PCT
1.52
150
0.492
12/28
52.24 1/2
75.45
0.283 1/3
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
68.04
0.4
0.102 0.2
0 1/6
WBC
中性粒细胞绝对值
淋巴细胞绝对值
25
20
✓ 不良反应： • 肾毒性 • 神经毒性 • 色素沉着
多粘菌素B TDM
必要性
1. 治疗窗窄，为浓度依赖性药物 2. 剂量限制性肾毒性
TDM人群
1. 危重患者、烧伤患者、新生儿/儿童、老年人（65岁或以上）患 者
2. 超重或肥胖患者（体重指数(BMI)≥25kg/m2)、体重不足患者 (BMI≤18.5kg/m2)
辅助检查： ✓ D18（1.11）：多黏菌素B AUC达标 ✓ D19（1.12）：气管吸出物、肺泡灌洗液检出
CRAB、CRKP 治疗方案： ✓ D16 （1.9）：加用多黏菌素B
• 负荷剂量 150mg； • 维持剂量 150mg qd； ✓ D18（1.11）：加用多粘菌素B • 50mg q12h，雾化吸入 ✓ D20（1.13）：加用头孢他啶阿维巴坦 • 2.5g q8h
基本信息
患者，女，68岁，160cm，60kg，BMI 23.44 。 主诉：发现全身瘀斑半月余，发热1周，呼吸困难1天 现病史： a) 半月余前无明显诱因出现全身散在瘀斑，伴牙龈出血、鲜血便，无咳嗽、咳痰、发热、乏力，就诊于郑州大学第五
附属医院，完善相关检查后考虑血液系统疾病，转至血液科行骨髓穿刺术，确诊为M3型白血病，给予柔红霉素 （60mg 1-3天）+三氧化二砷（9.6mg qd）+维甲酸（40mg qd 已停用），并给予输血治疗。 b) 10天前出现短暂性意识丧失，考虑贫血、骨髓移植导致，给予输血后出现血压高、心率快、呼吸困难，查BNP高 （未见报告），诊断为心衰，给予利尿、扩血管等治疗，上述症状稍好转。 c) 1周前出现发热，热峰38.6℃，伴咳嗽、咳暗红色血痰，完善CT提示：1.两肺多发肺炎，两肺下叶局部膨胀不全，较 前新发，肺出血待排，建议治疗后复查。2.左肺上叶钙化灶。3.主动脉少许硬化；肺动脉增宽。4.双肺胸腔积液，较 前新发。5.左侧3、4肋骨陈旧性骨折可能。6.轻度脑白质脱髓鞘、轻度脑萎缩，请结合磁共振检查。给予头孢哌酮 舒巴坦3g q8h抗感染治疗。1天前上述症状加重，出现呼吸困难、氧饱和下降，给予鼻导管+面罩吸氧，家属要求上 级医院进一步就诊，今为进一步就诊，收入ICU。
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0.09
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✓ 辅助检查：
• 血常规：白细胞计数 4.23×10^9/L，红细胞计数 1.82↓×10^12/L ，血红蛋白 59.0↓g/L ，血小板计数 31↓×10^9/L； • 炎症指标：降钙素原 1.52ng/mL，C反应蛋白 150mg/L； • 肝肾功能：肌酐 56μmol/L，肌酐清除率 80.23ml/min，总蛋白 52.0g/L，白蛋白 27.0g/L； • 咽拭子新冠检测：阳性（+）
• 负荷剂量 70mg； • 维持剂量 50mg qd； ✓ D27（1.20）：加用利奈唑胺 • 0.6g q12h
治疗方案分析 —— 卡泊芬净用药适宜性？
Russell E. Lewis. Current Concepts in Antifungal Pharmacology[J]. Mayo Clinic Proceedings,2011,86(8).
中国成人HAP/VAP诊断和治疗指南
治疗方案分析 —— 新冠重症治疗?
✓ 患者发热1周，呼吸困难1天； ✓ 患者高龄，有基础疾病（白血病），处于骨髓抑制期； ✓ CT明确两肺多发肺炎； ✓ 对于已经进展为重症的患者，推荐治疗药物仅有糖皮质激素、IL-6受体拮抗剂和酪氨酸激酶抑制剂。
新冠病毒感染诊疗方案（第十版） World Health Organization.Therapeutics and COVID-19:living guideline
粒细胞绝对值 2.28*10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.17*10^9/L，中性粒细胞百分数 92.4%； ✓ 炎症指标：PCT 1.69ng/mL，C反应蛋白139.61mg/L； ✓ CT：1.两肺多发肺炎，两肺下叶局部膨胀不全，较入前院新诊发断，：肺出血待排，建议治疗后复查。2.左肺上叶钙化灶。3.主
✓ D32 （1.25）：患者神志清、精神可，氧饱和度可，复查炎症指标较前改善，转回普通病房继续治疗。 ✓ 转科后给予头孢他啶阿维巴坦、利奈唑胺、卡泊芬净抗感染治疗，给予氨溴索、多索茶碱、乙酰半胱氨酸等药物止咳化痰。 ✓ D42：患者体温正常，生命体征平稳，予以出院。
出院诊断： 1.急性呼吸衰竭 2.重症肺炎 3.急性白血病-M3 4.胸腔积液 5.消化道出血 6.骨髓抑制 7.心功能不全 8.人工髋关节 9.低蛋白血症 10电解质紊乱
✓ 侵袭性CRAB感染的首选治疗方案 • 应围绕以舒巴坦为主的联合用药方案 • 包括大剂量舒巴坦联合头孢地尔、多粘菌素B或 替加环素，并根据PK/PD模型优化的剂量、药 敏试验的结果和感染部位进行区分
CRAB相关肺炎：首选舒巴坦联合替加环素或头孢地尔； CRAB相关血流感染，首选舒巴坦联合头孢地尔或多粘菌素B； CRAB相关骨关节感染，首选舒巴坦联合替加环素； CRAB相关腹腔感染，首选舒巴坦联合替加环素或头孢地尔； CRAB相关尿路感染，首选舒巴坦联合粘菌素
染的联合治疗的一个组成部分 ✓ 不建议将多粘菌素和美罗培南联合使用
治疗方案分析 —— CRAB？
✓ 多粘菌素 • 多粘菌素联合碳青霉烯类体外协同比率高，实际临床治疗中并无意义 • 多黏菌素B+舒巴坦+碳青霉烯类 三药联合效果更好
✓ 舒巴坦 • 高剂量舒巴坦(≥9g/d)至少应与1种体外有活性的药物联用 • 当舒巴坦MIC未知或≥16mg/L时，可选用2种体外有活性的药物联用
止咳化痰
止血 升白细胞 升血小板 白血病治疗
护胃
药品名称 头孢哌酮舒巴坦针 吸入用乙酰半胱氨酸溶液
氨溴索注射液 维生素K1注射液 人粒细胞刺激因子 人血小板生成素
维A酸片 注射用艾司奥美拉唑钠
剂量 3g 0.3g 30mg 10mg 150ug 15000IU 2片 40mg
频次 Q8h Tid Q12h Qd Qd QD Bid Q12h
动脉少许硬化；肺动脉增宽。4.双肺胸腔积液，较1.前呼新吸发衰。竭52.左.肺侧部3感、染4肋3骨.肺陈出旧血性？骨4折.胸可腔能积。液6.轻5.消度化脑道白出质血脱髓6.鞘白、血病 轻度脑萎缩，请结合磁共振检查。7.右侧上颌窦炎7.。骨髓抑制 8.心功能不全 9.人工髋关节
初始治疗用药
用药目的 抗感染
✓ 治疗方案：
• 停用头孢哌酮舒巴坦，调整为亚胺培南西司他丁针 1g q8h； • 加用奈玛特韦利托那韦片 ；
治疗方案分析 —— HAP经验性治疗？
✓ 对于有MDR菌感染危险因素的危重患者， 指南推荐联合治疗；
✓ 患者呼吸衰竭、高龄，白血病，处于骨髓 抑制期，可以使用亚胺培南；
✓ 联合用药可能效果更好。
0 1/7
✓ D12：骨髓抑制期，给予人粒细胞刺激因子、地榆升白片 ✓ D12（1.5）：痰培养提示CRKP、CRAB
治疗过程 D15-D21
1/9
1/10
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1/12
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PCT
0.13
0.922
1.62
1.8
6.24
8.339
CRP
35
122.5 113.3
150
127.8
145
多黏菌素B治疗药物监测中国专家共识
治疗过程 D22-D28
1/15 1/16 1/17 1/18 1/19 1/20 1/21
PCT
10
11
6.4
5.2
3.7
3.3
2.41
CRP 112 119 109 101
99
58 30.59
辅助检查： ✓ D23、D24：气管吸出物CRKP ✓ D26（1.19）：痰培养提示革兰阳性菌 ✓ D27（1.20）：尿培养检出屎肠球菌 治疗方案： ✓ D23 （1.16）：加用卡泊芬净
0.788
0.507
CRP
58
30.59
64.46
71.03
WBC 中性粒细胞绝对值 淋巴细胞绝对值
1/20 4.67 4.13 0.21
1/21 6.76 5.69 0.46
1/22 8.84 8.35 0.19
1/23 7.6 7.01 0.37
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治疗方案分析 —— CRKP?
治疗方案分析 —— CRAB？
舒巴坦 多黏菌素 四环素类 碳青霉烯类
✓ 大剂量氨苄西林-舒巴坦（>6g）是 CRAB 感染的首选疗法 ✓ 大剂量氨苄西林-舒巴坦作为联合治疗的一个组成部分 ✓ 多粘菌素 B 可考虑作为轻度 CRAB 感染的单药治疗 ✓ 与至少 1 种其他药物联合用于治疗中度至重度 CRAB 感染 ✓ 尿路感染时应选用多黏菌素E ✓ 四环素衍生物可考虑作为轻度 CRAB 感染的单药治疗 ✓ 与至少 1 种其他药物联合用于治疗中度至重度 CRAB 感染 ✓ 首选米诺环素，大剂量替加环素是一种替代选择 ✓ 大剂量（2g q8h）、延长输注美罗培南可考虑作为治疗中度至重度 CRAB 感
✓ 四环素类 • 需要选用大剂量并MIC≤1mg/L 的TGC联合其他敏感抗生素治疗
✓ CRAB感染的用药新方案 • 头孢地尔—可作为联合用药的重要组成成分，但不支持单药治疗 • 舒巴坦-度洛巴坦—度洛巴坦不仅可抑制D类OXA碳青霉烯酶，对A类和 C类丝氨酸酶都有强有效的抑制活性
✓ 辅助疗法 • 吸入雾化抗生素/噬菌体/单克隆抗体
治疗方案分析 —— 多黏菌素B？
✓ 抗菌谱： • 对绝大多数革兰阴性杆菌有较好的活性，如铜绿假单胞 菌、不动杆菌属、大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌 属、嗜麦芽窄食单胞菌、枸橼酸杆菌等；
✓ 给药方案: • 负荷剂量：2.0-2.5mg/kg • 维持剂量：2.5-3mg/kg，分两次给药 • 不需要根据肾功能调整给药剂量 • 雾化吸入：25-50mg，q12h
✓ 痰培养检出念珠菌、G实验阳性不能作为念珠菌感 染确诊证据，考虑预防用药；
✓Байду номын сангаас患者高龄，血液肿瘤，长期反复高热，规范抗细菌 治疗无效，为侵袭性真菌感染的高危因素；
中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识 侵袭性真菌病真菌学检查指南
治疗过程 D28-D42
1/20
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1/22
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PCT
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3. 肾毒性风险升高（如联合其他肾毒性药物治疗的患者）或增加 肾脏清除率的患者，以及接受肾脏替代治疗或长期治疗的患者 (>5天）
TDM目标范围
1. Css,avg：2-4mg/L 2. AUCss,24/MIC：50-100mg•h/L 3. 采集谷浓度及峰浓度
首次TDM时机
未给予负荷剂量：第4次或第5次给药前后 给予负荷剂量：第2次或第3次给药前后
途径 Ivgtt 雾化 Ivgtt
iv H. H. Po. Ivgtt
用药起止时间 01.22-01.26 12.25-01.07 12.25-01.11 12.25-01.15
12.26 12.27-01.14 12.27-01.25 12.25-01.25
治疗过程 D4
✓ 患者情况：
• 患者神志清，鼻导管吸氧，昨日体温最高体温38.7℃，今日最高体温38.0℃，心率111次/分，氧合指数217mmHg，全身水 肿、散在瘀斑，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减弱。
基本信息
既往史：平素体质一般，10年前因外伤行“髋关节置换”，8年前因外伤导致锁骨骨折行手术治疗，愈合良好。2年前因 “视网膜脱落”行手术治疗。 一般查体： ✓ 体温36.9℃，心率108次/分，呼吸19次/分，血压152/73mmHg； 辅助检查： ✓ 血常规：白细胞计数 2.47*10^9/L，红细胞计数 2.42*10^12/L，血红蛋白 75 g/L，血小板计数 56*10^9/L；中性
治疗过程 D5-D13
170
150
1.25
130
110
90
102.7
70
50 12/26
CRP
PCT
1.52
150
0.492
12/28
52.24 1/2
75.45
0.283 1/3
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
68.04
0.4
0.102 0.2
0 1/6
WBC
中性粒细胞绝对值
淋巴细胞绝对值
25
20
✓ 不良反应： • 肾毒性 • 神经毒性 • 色素沉着
多粘菌素B TDM
必要性
1. 治疗窗窄，为浓度依赖性药物 2. 剂量限制性肾毒性
TDM人群
1. 危重患者、烧伤患者、新生儿/儿童、老年人（65岁或以上）患 者
2. 超重或肥胖患者（体重指数(BMI)≥25kg/m2)、体重不足患者 (BMI≤18.5kg/m2)
辅助检查： ✓ D18（1.11）：多黏菌素B AUC达标 ✓ D19（1.12）：气管吸出物、肺泡灌洗液检出
CRAB、CRKP 治疗方案： ✓ D16 （1.9）：加用多黏菌素B
• 负荷剂量 150mg； • 维持剂量 150mg qd； ✓ D18（1.11）：加用多粘菌素B • 50mg q12h，雾化吸入 ✓ D20（1.13）：加用头孢他啶阿维巴坦 • 2.5g q8h