苏州市社会保障.市民卡申领表(样表)
苏州市社会保障·市民卡照片采集要求
苏州市社会保障·市民卡照片采集要求各参保单位：园区新增参保人员申领苏州市社会保障.市民卡工作已常态化，为进一步提高照片质量，提升制卡效率，现根据市社保中心、市社保卡中心工作要求，将社保卡制卡照片采集要求及注意事项重新公告如下：一、照片采集要求1、照片规格：本人近期2寸正面白底彩色免冠证件照；2、背景颜色：本人的近期彩色正面照片图像,图像背景为纯白色，不着制式服装或白色上衣,常戴眼镜人员应配戴眼镜。
要求人像清晰，层次丰富，神态自然，无明显畸变；3、文件要求：数字相片为jpg文件格式，以10位苏州市社保个人编号命名，文件大小在10～40K之间，图像规格为：441象素(高)X358象素(宽)，分辨率350dpi，24位真彩色。
4、文件包要求：以单位代码建一个文件夹，员工照片放在文件夹内，一次上传不超过50张，文件夹压缩成zip格式压缩包方能上传。
5、标准证件照示例：二、不合格照片预审为避免提交不合格照片延误制卡，请参保单位根据市社保卡中心统一的采集要求，在提交照片前逐一预审，务必剔除如下情况的不合格照片：1、文件大小不符合：10～40K；2、图像规格不符合：441象素(高)X358象素(宽)；3、蓝、红、紫等深色背景、深灰色背景；4、非2寸照、大头贴、纸质照片翻拍的电子档（扫描后清晰度不达标准）；5、非正面免冠照（例如：肩膀明显一边高一边低、侧身照、仰头照、歪头扭头等）；6、昏暗灯光下拍摄，脸部不清；7、图像模糊，图像重影；8、色彩半边明亮、半边灰暗、有灯光斜影；9、图像破损；10、黑白灰非彩色照。
三、照片处理入库1、单位通过网站传输照片成功，仅代表该照片文件已传输至园区社保和公积金中心服务器，中心进行预审，预审不合格的直接作废，并生成预审不合格人员名单供上传单位自助查询下载；初审合格的，中心系统发至市社保卡中心申请入库处理；2、市社保卡中心收到的电子照片，由专业图片公司进行审核处理（例如：删除不合格背景、删除不合格尺寸、删除清晰度不合格，调整对比度等），然后将处理合格的电子照片返回给市社保卡中心；3、市社保卡中心对处理合格的照片校验入库，文件名称（10位苏州市社保个人编号）与制卡系统数据库人员苏州市社保个人编号一致的，系统完成照片入库；文件名称在数据库系统不存在的，即使照片合格，也因信息不匹配而作废；4、通过中心网站提交电子照片至成功审核入库，一般1周左右；通过柜台提交纸质照片至成功审核入库，一般2周左右；提交电子照片无须往返中心提交任何纸质申请材料，照片像素比扫描件高、还可以动态跟踪照片审核入库是否成功，因此，为提高照片采集和制卡发卡效率，建议单位优先提交电子照片。
(word完整版)社会保障卡申领登记表
建设银行
照片
█授权使用居民身份证/电子学生证照片 □现场拍照
代办人姓名
与申领人关系
联系电话
证件类型
证件号码
申请人郑重承诺：出具的证件和资料真实有效，所填内容全部属实。如有不实以及由此产生的后果概由本人负责。社保卡仅限持卡人本人使用，绝不出让、转借给包括亲友在内的任何人。否则，除冒用人将依法承担相应的法律责任外，持卡人本人也自愿接受相关法律法规和规章规定的处罚。
社会保障卡申领登记表
姓名
性别
出生日期
国家/地区
民族
职业（工种）
证件类型
证件有效期限
证件号码
通讯地址
邮编手机号码固定电话 Nhomakorabea指定投递地址
邮编
备选自领社区受理网点
说明：1. 邮政上门投递不成功的，邮政会将社会保障卡投递至申领人指定自领社区受理网点.2。该栏位请填写备选自领社区受理网点代码，代码可参照《备选自领社区受理网点》清单。
申请人（承诺人）签名:年 月 日
受理单位(盖章）：经办人： 受理日期:年月日
苏州市职工工伤劳动能力鉴定申请表
苏州市职工工伤劳动能力鉴定申请表
注：1.填表请用黑色钢笔、签字笔，字迹工整。
2 .如鉴定过程中发现仍需康复治疗的，作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延。
3 .“残疾和功能情况”载明的伤情要与《认定工伤决定书》描述的伤情部位一致。
4 .复核鉴定应在收到初次鉴定结论之日起15日内提出申请；再次鉴定应在收到复核鉴定结论之日起15日内提出申请。
5 .复查鉴定应在自上一次作出鉴定结论之日起1年后，且在工伤保险关系续存期间提出申请。
通讯地址：号固定电话：
鉴定依据
专家组意见：
1 .劳动功能障碍程度，经鉴定符合伤残级；
2 .生活自理障碍程度，经鉴定符合生活自理障碍；
①进食口能口不能②穿衣、洗漱口能口不能
③翻身口能口不能④自主行动口能口不能
⑤大、小便口能口不能
3 .配置辅助器具确认，经鉴定同意安装
4 .其他：o
鉴定专家签名：1.2.3.
年月日劳动能力鉴定委员会结论：
经审定，符合：伤残级；生活自理障碍；
确认O
苏州市劳动能力鉴定委员会
年月日。
社会保险个人权益单样表
社会保险个人权益单样表表一温・提示：请及时对记录单内容进行核对，如有异议，请到参保地经办机构进行核实、处理。
_一年度社会保险个人权益记录单（城镇职工）（______ 年_7一月至___________ 年一6一月）社会保险经办机构名称:地址：联系电话：1 .个人基本信息(1)首次缴费日期：首次缴纳该险种的年月。
2 .缴费情况(不包括离退休人员)(1)个人月缴费基数：本社保年度内缴费基数(仅当期征缴和补缴当年)的平均值。
(2)养老缴费信息、失业缴费信息、工伤缴费信息：本社保年度内实际缴费到账金额。
(3)截止本年末实际缴费月数(养老)：从1996年1月起至本年末，参保人员的企业养老保险个人账户中，累计缴纳的月数。
3 .个人账户情况：基本养老保险个人账户累计储存额：从1996年1月起至统计截止时点之间，参保人员的企业养老保险个人账户中，累计已缴纳的金额与应计利息之和。
4 .失业保险金领取情况(1)本次失业保险金领取开始年月指发生时间为本社保年度内的领取情况。
(2)本次应领取失业保险金月数指本社保年度内应当领取的失业保险金月数。
(3)本次应领取失业保险金标准(元/月)指本社保年度内每月实际领取失业保险金金额。
(4)本次累计领取失业保险金月数指本社保年度内实际领取失业金的累计月数。
(5)本次累计领取失业保险金金额指本社保年度内期间实际领取失业保险金累计总额。
社会保险经办机构名称: 地址：联系电话：工伤保险待遇享受情况(1)工伤保险待遇享受开始年月：工伤认定时间年月。
(2)本年工伤保险基金支付总额等于各明细项目之和。
(3)工伤劳动能力鉴定费：工伤职工经劳动能力鉴定委员会进行工伤相关鉴定的费用。
(4)工伤医疗费：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗的医疗费用。
(5)康复性治疗费：工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用。
(6)辅助器具配置费：工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的费用。
苏州居住证申请表
表格中背景阴影项目为必填项,其中任何一项不填写将无法提交系统。
受理人
申领人年月日年月日
填 表 说 明
1、个人信息项目分必填项和非必填项，必填项目为表格中阴影标注，必须全部采集齐全，非必填项目要尽可能多地准确填写和采集。
其中16周岁以下人员身份证号码无法采集可不填写，服务处所统一填写“无”，产业类型选择“其他”项，计划生育情况可以不填。
2、信息项目有选择项的只需在方框内打√，没有选择项的坚持客观、准确原则填写。
3、网络联系方式：填写个人QQ、MSN、E-mail等联系方式。
4、数码照片编号：填写现场采集的居住证照片的数码编号。
5、交通工具：选择电动车、自行车、摩托车、汽车中的一种(可多选)。
6、车牌号：填写自有交通工具牌照号码的全项。
7、居住类型选择新村楼房、一般民宅、农村私房、租赁房屋、企业内部集宿、社会面集宿、建筑工地、疗养院、康复中心、医院、宾馆、公寓、旅馆、旅店、招待所、机关、团体、部队、学校、企事业单位内部、宗教场所、居民家中、自建房屋、购买房屋、流动性施工单位、临时工棚、水上船舶、个体摊点、收容站、遣送站、其他暂住处所、暂住处所不详中的一种。
8、居住事由选择填写内部单位合同工、企事业雇用临时工、建筑民工、装卸运输工、办厂、务农、养殖、其他劳务、单位经商、个体户经商、其他经营、采购、供销、驻地办事机构、其他公务、饮食业、公用事业、咨询服务、仓储业、手工业劳动、修理工匠、保姆、拣、收废品、其他服务、其他经济型、开会、考察、出差、学习、培训、寄读、借读、治病、疗养、探亲、访友、旅游、观光、离休、退休、退职、刑满释放、解除教养、寄养、盲流、灾荒流入、夫妻投靠、子女投靠父母、父母投靠子女、其他投靠亲友、其他社会型、事由不详中的一种。
社会保障卡申领登记表
社会保障卡申领登记表社会保障卡申领登记表申请人姓名：居民联系号码：联系方式：居住地质：户籍地质：工作单位及职务：申请日期：一、申请人基本信息1.姓名2.性别3.出生日期4.国籍5.民族6.婚姻状况7.文化程度8.联系件类型9.联系件号码10.居民联系照片（附件）二、申领社会保障卡的原因1.缴纳社会保险的类型和时长2.曾参加过的社会保险机构3.其他需要提供的相关证明材料（附件）三、申领社会保障卡的方式1.初次申领2.换领3.补领4.其他（请详细说明）四、申领社会保障卡的详细步骤1.准备申请材料（详细列出所需材料）2.前往社会保障卡申领服务中心办理3.现场提交申请材料并进行相关手续办理4.领取社会保障卡五、附注1.所需申请材料清单（附件）2.相关法律名词及注释（附件）附件：1.居民联系照片2.其他申请材料清单3.相关法律名词及注释法律名词及注释：1.社会保障卡：指用于办理社会保险相关事务的特定卡片，持卡人通过该卡可以享受相应的社会保障福利。
2.缴纳社会保险：指个人按照国家规定缴纳社会保险费用，以获取相应的社会保障福利。
3.社会保险机构：指由设立的、负责管理和执行社会保险的机构。
4.初次申领：指首次申请办理社会保障卡。
5.换领：指由于社会保障卡损坏、丢失或信息变更等原因，申请人需要重新领取一张新的社会保障卡。
6.补领：指已办理社会保障卡的申请人因社会保障卡损坏、丢失等原因申请重新领取一张新的社会保障卡。
苏州市民卡详情
市民卡备受瞩目的苏州社会保障·市民卡今天起开始发放。
从市政府召开的新闻发布会上获悉，该卡是一张集个人身份识别、社会保障、电子凭证、电子支付、信息查询等功能于一体的智能实名卡。
预计全市250万张卡将在11月底全部发放到位，目前首期发行覆盖沧浪、平江、金阊、高新区、吴中、相城所有参保人员，不含参加工业园区社会保险（公积金）制度人员。
吴中、相城参保人员待12月两区社保与市区并轨后，所持社会保障·市民卡即可使用。
【首次申领社保市民卡免费损坏或变更信息可申请换卡】根据规定，首次申领社会保障·市民卡免费；非人为因素导致社会保障·市民卡损坏，以及非本人因素导致需要变更卡内信息的，可免费换卡；办理补卡须收取补卡工本费。
社保市民卡一旦损坏或需变更个人信息时，也可申请换卡。
申请换卡后7天即可领取新卡，原医保账户余额、银行账户资金自动转入新卡。
同时，可至各社会保障·市民卡服务中心办理电子钱包转值。
此外，社会保障·市民卡还可依据规定办理挂失、解挂、补卡等手续，挂失期间，社会保障功能、银行账户将会自动冻结，电子钱包遗失不补。
值得一提的是，在制发社会保障·市民卡过程中，相关部门也发现有一部分参保人员由于个人信息缺失或有误而未能成功办理，目前已统一采用信函形式告知。
在此提示广大市民，若在社会保障·市民卡发行期间，尚未领取新卡的参保人员，亦可主动与社会保障·市民卡服务中心联系，以便及时采集个人信息、顺利办理社会保障·市民卡。
此外，凡在发卡期间有人利用社保名义进行诈骗，或是市民存有疑虑的，都可拨打市民卡服务热线或12333进行咨询。
苏州市社会保障·市民卡服务中心提供信息采集、制卡、领卡、检测、换卡、挂失、解挂、补卡、充值等服务。
率先在市区统筹范围内发行不含参加园区社保人员社会保障·市民卡是由苏州市人民政府统一发行，主要用于市民办理人力资源社会保障领域相关社会事务和享受政府公共服务的多功能复合卡。
社会保障卡申请表
社会保障卡申请表申请人信息：姓名：____________________性别：____________________出生日期：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________邮箱：____________________家庭住址：省/直辖市/自治区：____________________市/地区/县：____________________详细地址：____________________邮政编码：____________________申请人声明：本人已阅读并同意履行以下申请条件和义务：1. 本人承诺提供真实、准确的个人信息，并保证所提供的证件、照片等材料真实、完整、有效。
2. 只有符合以下条件之一的人员方可申领社会保障卡：a. 中国公民；b. 16周岁及以上、尚未享受社会保障待遇的外国人；c. 军人、武警和现役部队军人；d. 与社会保险经办机构签订社会保险合同的外籍人员；e. 参加城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助和工伤门诊业务保险的本市户籍居民。
3. 在申请社会保障卡期间，不得通过其他途径申请领取国家保障申办地同类福利性社会保险金和抚恤金。
4. 如因冒用他人名义、编造虚假申报材料等不正当手段申请、领取社会保障卡的，将责令退还全部已领取的所有福利性社会保险金，依法追究相关法律责任。
5. 本人承诺如实告知身体和健康情况，不隐瞒或虚报患有的各类病症和医学情况，依法正确享受福利性社会保险金。
6. 本人同意社会保障卡申请材料中的身份信息及申请录取结果将作为国家保障申办地社会保险经办机构工作的依据，用于社会保险经办机构的管理、服务和监督，以及相关部门和保险公司进行社会保险信息共享、身份核实和呼叫顾客服务。
7. 本人承诺配合国家保障申办地社会保险经办机构、保险公司等进行调查核实，提供必要的身份、资格、收入、费用、医学等方面的证明材料。
苏州市社会保障.市民卡照片采集要求
苏州市社会保障.市民卡照片采集要求各参保单位：园区新增参保人员申领苏州市社会保障.市民卡工作已常态化，为进一步提高照片质量，提升制卡效率，现根据市社保中心、市社保卡中心工作要求，将社保卡制卡照片采集要求及注意事项重新公告如下：一、照片采集要求1、照片规格：本人近期2寸正面白底彩色免冠证件照；2、背景颜色：本人的近期彩色正面照片图像,图像背景为纯白色，不着制式服装或白色上衣,常戴眼镜人员应配戴眼镜。
要求人像清晰，层次丰富，神态自然，无明显畸变；3、文件要求：数字相片为jpg文件格式，以10位苏州市社保个人编号命名，文件大小在10～40K之间，图像规格为：441象素(高)X358象素(宽)，分辨率350dpi，24位真彩色。
4、文件包要求：以单位代码建一个文件夹，员工照片放在文件夹内，一次上传不超过50张，文件夹压缩成zip格式压缩包方能上传。
5、标准证件照示例：二、不合格照片预审为避免提交不合格照片延误制卡，请参保单位根据市社保卡中心统一的采集要求，在提交照片前逐一预审，务必剔除如下情况的不合格照片：1、文件大小不符合：10～40K；2、图像规格不符合：441象素(高)X358象素(宽)；3、蓝、红、紫等深色背景、深灰色背景；4、非2寸照、大头贴、纸质照片翻拍的电子档（扫描后清晰度不达标准）；5、非正面免冠照（例如：肩膀明显一边高一边低、侧身照、仰头照、歪头扭头等）；6、昏暗灯光下拍摄，脸部不清；7、图像模糊，图像重影；8、色彩半边明亮、半边灰暗、有灯光斜影；9、图像破损；10、黑白灰非彩色照。
三、照片处理入库1、单位通过网站传输照片成功，仅代表该照片文件已传输至园区社保和公积金中心服务器，中心进行预审，预审不合格的直接作废，并生成预审不合格人员名单供上传单位自助查询下载；初审合格的，中心系统发至市社保卡中心申请入库处理；2、市社保卡中心收到的电子照片，由专业图片公司进行审核处理（例如：删除不合格背景、删除不合格尺寸、删除清晰度不合格，调整对比度等），然后将处理合格的电子照片返回给市社保卡中心；3、市社保卡中心对处理合格的照片校验入库，文件名称（10位苏州市社保个人编号）与制卡系统数据库人员苏州市社保个人编号一致的，系统完成照片入库；文件名称在数据库系统不存在的，即使照片合格，也因信息不匹配而作废；4、通过中心网站提交电子照片至成功审核入库，一般1周左右；通过柜台提交纸质照片至成功审核入库，一般2周左右；提交电子照片无须往返中心提交任何纸质申请材料，照片像素比扫描件高、还可以动态跟踪照片审核入库是否成功，因此，为提高照片采集和制卡发卡效率，建议单位优先提交电子照片。
社会保障卡申领登记表
6.申领人须提供本人的有效身份证复印件正面及背面。
7.通讯地址填写要求。城镇格式为：行政区划名称+门牌号+栋-单元-号；农村地址填写格式为：行政区划名称+村+详址
8.确认无误，由申领人签上名字和日期。
9.由单位负责审核以上信息，准确无误后盖章。
经审核,以上资料真实无误
（单位盖章确认）
审核人：（签章）
信息检索码：
社会保障卡申领登记表
花名册序号： 打印日期：
单位编号
单位名称
个 人 资 料
（贴照片）
2寸免冠白底彩照
姓 名
姓 名
性 别
公民身份号码
出生日期
民 族
以上为基本资料栏目，请注意认真填写。
联系电话
通讯地址
特殊人群标志编码：□
邮政编码
户口所在地
电子邮箱
户口性质
请认真核对、更正、补充以上个人信息,并同意用于办理相关银行卡。
申领人（签名）： 年 月 日
说明：
1.本表是发放社会保障卡的原始依据，申领人必须认真核对并提供真实有效的资料，因提供资料错误所造成的一切损失自行承担。2.申来自人必须认真核对已打印的个人资料。
3.申领人须提供2寸近期免冠白底彩色电子相片，并粘贴于相片框内。
4.出生日期档案记载与户籍登记不一致的，应当以个人档案和户籍档案中最先记载的出生日期为依据。
苏州市区企业职工社会保险参保人员退休审核表
苏州市区企业职工社会保险参保人员退休审核表单位名称（章）：单位编号：
填表人：联系电话：填表日期：年月日
说明：1、本表由单位填写，报审时须附相关原始材料，以及经参保人员居住地社区（村）盖章的《苏州市区企业退休人员社会化管理服务基本信息采集表》。
2、“附报情况”栏，在相应□内打√，并在括号内注明详细情况，其中：军转干部填写排职、
连职、营职、副团职、正团职、副师职，抗美援朝的军转干部须注明；技术职称填写副高、正高；劳模填写市级、省级、全国级。
3、养老、医疗保险退休待遇核定情况详见《苏州市区企业退休人员养老、医疗待遇核定表》。
4、本表一式三份，单位、社保经办机构各一份，职工个人档案留存一份。
属因病退休、特
殊工种退休或按规定提前退休的，一式四份，增加社保行政部门一份。
江苏省社会保障卡申领登记表【模板】
3．“职业”类型包括11公务员（参公管理）；12事业单位管理人员；13事业单位技术人员；14机关事业单位工勤人员；21企业管理人员；22企业专业技术人员；23企业普通员工；31个体工商户及雇员；41自由职业者；51农林牧渔业从业人员；61军人；71离退休人员； 91学生；92学龄前儿童；99其他
江苏省社会保障卡申领登记表
申请人信息
姓名*
性别*
照片国家/地区*来自职业*证件类型*出生日期*
证件号码*
证件有效期*
移动电话*
居住地址*
制卡类别*
□首次申领 □补卡 □换卡
单位名称
社会保障卡
服务银行*
领卡方式*
□现场领取 □快速制卡
代理人信息
姓名*
移动电话*
与申领人关系*
证件类型*
证件号码*
1．请使用黑色钢笔或签字笔填写采集表内容，确保字迹工整。
4.申请人承诺上述所填写的内容和提供的相关材料真实准确、否则将承担相应的法律责任。
申请人（代理人）签字：
填表日期：年月日
江苏省社会保障卡申领登记表（回执）
申领人
办卡日期
证件号码
领卡网点
苏州市门诊慢特病病种待遇申请表
苏州市门诊慢特病病种待遇申请表
说明：1、本表一式二份，参保人员、医保经办机构各一份。
（医院端直接登记上传的,由医院存档备查）
2、本表由指定诊断认定医院专科副主任及以上医师填写，参保人员或家属持患者本人社会保障卡、门诊病历、疾病诊断依据材料（出院记录或病理检查报告等），至医院医保主管部门审核签章，并由医保主管部门通过信息系统登记上传，医保经办机构审核。
3、参保人员办妥门诊特定项目登记确认手续后，持本人社会保障卡在定点医疗机构直接结付，享受相应门诊特定项目医疗待遇。
4、慢性肾功能衰竭透析患者办妥上述手续后，因特殊原因需变更透析类型或医院的，应办理约定医院变更手续。
苏州市门慢特病种名称及编码。
江苏省工伤保险待遇申领表(空表)
姓名
公民身份号码（社会保障号）
供养关系
是否孤寡老人或孤儿（勾选√）
移动电话
□
□
□
□
本单位/本人承诺，所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。
单位（盖章）/承诺人（签名）
年月日
说明：1、其他证件类型是指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留身份证、外国人护照。
工伤保险待遇申领表
单位全称
单位编号Biblioteka 工伤职工姓名移动电话公民身份号码
(社会保障号）
其他证件类型
证件号码
申领待遇类型
伤残待遇
□伤残津贴□生活护理费□一次性伤残补助金
□一次性工伤医疗补助金
工亡待遇
□丧葬补助金□一次性工亡补助金□供养亲属抚恤金
医疗待遇
□医疗费□康复费□辅助器具费□住院伙食费
□交通费□食宿费
2、供养关系：配偶，子女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。
城市居民最低生活保障待遇申请审批表
标准
月人保障金补差额
户月保障金
调查情况意见
居委会
经调查，该户家庭人口
人，其中保障人口人。家庭月总收入元，月人均
元。同意申请最低生活保障金，月保障金元。
负责人签字章
年月日
街道乡镇
经核实，该户保障人口
人，月人均收入元，符合最低生活保障金条件，月保障金元。
负责人签字章
年月日
审批意见
县市区民政局
经研究，同意该户从年月始享受城市居民最低
城市居民最低生活保障待遇申请审批表
编号：申请时间：年月日邮政编码：
姓名
性别
年龄
家庭
人口
住址
区街委
身份证号码
申请人家庭成员情况
姓名
称谓
健康
状况
类别
年龄
工作单位
月收入情况
工资
其它
注：以上由申请人填写“类别”指在职、下岗、退休、无业
单位意见
工会
负责人签字章
年月日
行政
负责人签字章
年月日
家庭人口
家庭收入
家庭月人均收入
生活保障待遇，月保障人数人，月保障金