高血压随访个体化健康教育记录表格模板

高血压个体化健康教育记录表

高血压病患者个体化健康教育记录表个体化健康教育内容：高血压病是由多重因素引起的动脉血压持续升高而引起一系列临床症状的综合征.大多数人早期因为没有明显症状而被忽略,长期高血压可造成人体心脑肾等重要器官损害,出现心梗，心衰，脑中风，肾衰等严重并发症.目前高血压病没有根治办法，但有效控制血压就能控制并发症的发生，从而保证机体的健康.高血压的治疗分药物治疗和非药物治疗两个方面：一、非药物治疗：在高血压的治疗中有非常重要的作用1。

良好的生活方式：生活有常，按时作息,劳逸有度,心理平衡.2。

运动：根据个人情况选择运动方式，建议你进行___________________每周______次，每次______分钟〖运动量自测：运动后心率（次/分）等于170—年龄（岁）〗____________________________________________________________________________3。

合理膳食：1）低盐,成人每日盐摄入量小于5g，少吃咸菜，腌腊制品和炒货2）低脂:尽量不吃动物油和动物内脏，植物油20-30g/日3）戒烟限酒：每日白酒小于50g,葡萄酒小于100ml，啤酒小于300ml4.控制体重:体重控制在_______kg，腰围控制在_______cm（______尺)二、药物治疗：以最小量的药物控制最理想的血压为目标,在医生指导下坚持长期规律合理用药.应该争取把血压控制在________________________你现在服用的药物____________________________________________________________________________________________________________ 现血压是___________________建议____________________________________________________________________________________________________________________________________________________三、加强监测：建议你每天都要进行自测1—2次血压,如果血压平稳可改成2—3天或者一周一次.若你在高血压病的自我监测和用药过程中碰到任何问题，可及时到我单位就诊,我单位还为你提供每年一次免费体检和每季度一次的免费血压监测，并有工作人员每季度通过电话，面访等形式，了解你的血压控制情况等.特别医嘱：医生签名______________日期_______________患者签名日期金狮社区卫生服务中心。

高血压随访表模板定稿

高血压患者中医药健康管理服务记录表姓名：编号：□□□-□□□□□辩证分型□阴虚阳亢证□气血两虚证□痰瘀互结证□肾精不足证□肾阳亏虚证□冲任失调证主症□头部胀痛□烦躁易怒□腰膝酸软□头晕时作□少气乏力□头重或痛□心烦不寐□耳鸣腰酸□背寒恶风□腰膝酸软□妇女月经来潮或更年期前后出现头痛、头晕次症□面红目赤□胁痛口苦□便秘溲黄□五心烦热□口干口渴□失眠梦遗□动则气短□头部空痛□自汗或盗汗□心悸失眠□头重如裹□胸脘痞闷□胸痛心悸□纳呆恶心□身重困倦□手足麻木□心悸健忘□失眠梦遗□口干口喝□头痛遇冷加重□手足发冷□夜尿频数□心烦□失眠□胁痛舌脉□舌红少苔□脉细数或弦细□舌质淡□脉沉细无力□苔腻□脉滑□舌淡暗□脉细大无力□舌淡□脉沉细□舌淡暗□脉弦细中医药健康指导1.情志调摄2.饮食调养3.运动调治4.顺应季节5.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.运动调治4.顺应季节5.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.运动调治4.顺应季节5.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.运动调治4.顺应季节5.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.运动调治4.顺应季节5.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.运动调治4.顺应季节5.其它：随访日期年月日医生签名填表说明：1、凡具备一项主症和两项次症症状，即可诊断该证候，在相应的选项上打勾。

2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选，其他服务请注明。

高血压患者随访服务记录表

此次随访分类
药物名称 1
用法用量
用药物名称 2 药用法用量
情药物名称 3 况
用法用量
其他药物
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
用法用量
转
原因
诊机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□
1无 2有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反 4 并发症 □
1无 2有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反4 并发症 □
1无 2有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反 4 并发症 □
1无 2有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反 4 并发症 □
每日次每次
每日次每次
每日次每次
每日次每次
每日次每次
每日次每次
每日次每次
导心理调整 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □
遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □
辅助检查*
服药依从性药物不良反应
1 门诊 2 家庭 3 电话□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
1 门诊 2 家庭 3 电话□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
1 门诊 2 家庭 3 电话□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：

高血压患者随访服务记录表(第三版)

高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检后填写健康体检表。

若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

2.体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次/周，××分钟/次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。

根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。

5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

高血压个体化健康教育活动记录表

③其他情况说明：
注：1.根据具体情况在相应横杠上填写内容、相应方框内打“√”。
2.健康指导评价中，2周随访血压控制满意填第⑴项，不满意填写第⑵项。指导医生（签字）：
⒄其他：。
2、针对患者存在的健康危险因素进行个体化健康指导：
⑴、合理用药指导：
⑵、健康生活方式指导：①合理膳食指导□②控盐指导（每天小于6g）□
③戒烟指导□④限酒指导□⑤运动减体重指导□⑥心理平衡指导□
⑦服药依从性指导□⑧药物不良反应指导□⑨高血压防治知识指导□⑩健康知识和自我保健技能指导□⑪中医药健康指导□⑫其他
健康指导评价：
(1)、通过个体化健康指导，____月日进行了2周内随访，患者血压/mmHg,控制满意，建议患者继续按医嘱规律用药。
⑵、通过个体化健康指导，月__日进行了2周内随访，患者血压___ /控制仍不满意，建议患者转上级医院治疗。
___月日主动随访转诊情况：
2者未遵医嘱转诊□血压/mmHg。
②患者经上级医院治疗，血压/mmHg,控制满意。
个体化健ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ指导记录表
指导对象：
指导时间：
指导地点：
活动主题：血压控制不满意健康指导
活动内容：
1、月日随访，患者血压_ __/mmHg,控制不满意，患者存在以下健康危险因素：
⑴遵医行为差□⑵间断用药□⑶不服药□⑷长期摄盐超量□⑸超重□⑹肥胖□⑺腹型肥胖□⑻缺乏运动□⑼长期过量饮酒□⑽吸烟□⑾高脂饮食□⑿经常熬夜□⒀情绪变化大□⒁工作压力大□⒂年龄≥55岁□⒃高血压家族史□

个体化健康教育记录表格模板1

个体化健康教育记录表姓名彭克智性别男年龄76 就诊时间2017年08月26日疾病诊断原发性高血压病人主诉我坚持运动每天走路90min，每天按时服药；饮食控制不好，血压控制的不稳定，过来检测一下血压今天怎么样。

客观检查血压：130/64mmhg 身高:168cm 体重：74.4kg BMI=26.26问题评估血压控制满意，体重肥胖；通过询问，发现主食量摄取量超标，烹饪用盐、味精等调味品多，的使用量超标。

食用含盐量高的腌制品，饮食日志记录不全。

干预计划（1）、继续遵医嘱服药（2）、烹饪中少加盐，并控制腌制品食物。

（3）、记录每天饮食日志（4）、保持良好的心态。

（5）、公卫人员隔天打电话随访病人（监督控制主食量，低盐、锻炼、饮食记录等）（6）、锻炼身体，控制饮食，减体重。

预约复诊下周复诊复诊一周后复诊姓名胡晓燕性别女年龄54 就诊时间2017年09月02日疾病诊断原发性高血压病人主诉我坚持运动每天走路90min，每天按时服药；饮食控制不好，上次血压控制的稳定，过来检测一下血压今天怎么样。

客观检查血压：128/72mmhg 身高:168cm 体重：74.4kg BMI=26.26问题评估血压控制满意，体重肥胖；通过询问，发现主食量摄取量超标，烹饪用盐、味精等调味品多，的使用量超标。

食用含盐量高的腌制品，饮食日志记录全。

干预计划（1）、继续遵医嘱服药（2）、烹饪中少加盐，并控制腌制品食物。

（3）、记录每天饮食日志（4）、保持良好的心态。

（5）、公卫人员隔天打电话随访病人（监督控制主食量，低盐、锻炼、饮食记录等）（6）、锻炼身体，控制饮食，减体重。

预约复诊复诊一周后复诊姓名胡晓燕性别女年龄54 就诊时间2017年09月09日疾病诊断原发性高血压病人主诉我坚持运动每天走路90min，每天按时服药；饮食控制不好，上次血压控制的稳定，过来检测一下血压今天怎么样。

客观检查血压：128/72mmhg 身高:168cm 体重：74.4kg BMI=26.26问题评估血压控制满意，体重肥胖；通过询问，发现主食量摄取量超标，烹饪用盐、味精等调味品多，的使用量超标。

高血压随访登记表

高血压随访登记表随访日期随访方式
姓名：
年龄：
身高：住址：
目前症状：
其他：血压： / mmHg 体重： Kg 管理目标： Kg
BMI ： Kg/㎡心率：其他：吸烟：支/日饮酒：两（白、红、黄）酒每周运动：次，每次时长：分钟运动目标次/周时长分钟/次食盐克/日心理遵医：血脂：胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白高密度脂蛋白
辅查：体检时间服药：不良反应1、 2、 3、转诊：是□否□ 转诊原因：转诊机构危险因素：下次预约时间：年月日医生：
……………………………………………………………………………………………………
糖尿病随访登记表随访日期随访方式姓名：年龄：身高：住址：目前症状：其他：管理组别：转归：血压： / mmHg
体重： Kg 目标体重： Kg BMI ： Kg/㎡足背动脉：其他：吸烟：支/日饮酒：两（白、红、黄）酒每周运动：次，每次时长：分钟
运动目标次/周时长分钟/次主食：克/日心理遵医：空腹血糖： mmol/L 糖化血红蛋白： % （日期时间：）血脂：胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白高密度脂蛋白其他：服药依从性不良反应低血糖反应用药情况：此次随访分类：转诊：是□否□ 转诊原因：转诊机构下次预约时间：年月日医生：。

个体化健康教育记录表格模板

个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：

高血压随访个体化健康教育记录表格模板

3.工作压力：①无压力□；②轻度压力□；③中度压力□；④重度压力□
4.性格：①易激怒□；②情绪变化大□；③其他□
5.遗传≥25）□；②肥胖（BMI≥27）□
7.吸烟：①从不吸烟□；②吸烟支/天，烟龄年□；③已戒烟□
8.饮酒：①从不□；②偶尔□；③经常□；④每天□③④平均日饮酒量两
贵州省健康教育服务资料
附表14随访个体化健康教育记录表
单位名称：初诊/复诊
责任医生/护士（签名）：
姓名：性别：年龄：（高血压）
档案编号：
A询问：1.年龄：①＜55岁□；②55~65岁□；③66~75岁□；④76~85岁□；⑤86~95岁□；⑥95岁以上□
2.不良生活习惯：①高盐饮食□；②嗜烟酒□；③膳食中过多脂肪的摄入□；④经常熬夜□；⑤其他□
A安排：定期监测血压及规律服用降压药，少吃盐，适量运动。
日期：
A评估：高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级□；高血压Ⅲ级□
是否有其它并发症
A建议：（包括知识与技能）：□□□□□□□□
1.定期监测血压及规律服用降压药；
2.限盐：摄盐量控制在6g/天以下；
3.控制体重；
4.合理膳食；
5.戒烟、限酒。
A帮助：建议男性每日饮白酒量不超过25g，女性不超过15g,适量运动：根据自身情况选择体操、游泳、慢跑或步行等活动，合理膳食，按时参加卫生院组织的高血压病防治知识讲座等活动。

个体化健康教育记录表(高血压病)

徐榜村卫生室
个体化健康教育记录表----高血压病
姓名：性别：年龄：岁职业：农民住院号：
主要健康问题：1、
2、
3、
4、
健康危险因素评估：1、饮酒（）
2、吸烟（）
3、高盐、高脂饮食（）
4、肥胖（）
5、从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张（）
6、父母有一方或双方有高血压病（）
健康教育内容：1、医师指导讲解健康知识（）
2、发放健康教育处方（）
3、坚持服用降压药（）
4、监测血压（）
5、戒烟、酒（）
6、低盐、低脂饮食，控制过度肥胖（）
7、适当运动，保持充足睡眠（）
8、防止情绪激动及精神兴奋紧张（）
效果评估：1、非常好（）；2、一般（）；3、不好（）患者签名：联系电话：
医生签名：
年月日时说明：个体化健康教育是国家基本公共卫生服务项目，医生如诊治高血压病患者必须做个体化健康教育服务。

个体化健康教育记录表格

10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
个体化健康教育记录表格
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

高血压随访记录表【可编辑范本】

高血压患者随访服务记录表姓名: 编号□□—□□□□□填表说明1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2.体征：体质指数=体重(kｇ）/身高的平方（m2),如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏.体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3.生活方式指导:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标.日吸烟量:斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“０”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶,果酒4两。

运动:填写每周几次，每次多少分钟.即“××次／周,××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”,斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整:根据医生印象选择对应的选项.遵医行为:指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药.6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应.7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果,由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字．“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意"意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

(应以当年度为完整一张，不能夸年度)高血压患者随访服务记录表姓名：张三编号□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：与2009年规范相比，对空腹血糖的检测为最硬性要求其他：其他：其他：体征血压（mmHg）170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数体重（kg) 70／65 69／65 68／65／体质指数25.124.724.4心率 85／80 78／75 75／75／其他生活方式指导日吸烟量（支） 20 ／0 15／0 12／0 10／0日饮酒量（两） 3／0 0／0 0 ／0／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天）10／6食盐的摄入量由定量转 8／6／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 建议增加眼底检查服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1 缬纱坦片缬纱坦片根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药用法每日2 次每次80 mg 每日2 次每次80 mg 每日2 次每80 mg 每日2 次每次80 mg 药物名称2 辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片用法每日 1 次每次100mg 每日 1 次每次100mg 每日1 次每次100mg 每日1 次每次100mg 药物名称3 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用法每日1 次每次100mg 每日1 次每次100mg 每日1 次每次100mg 每日1 次每次100mg 其他药物用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

高血压随访表

高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。