老年人随访个体化健康教育记录表
合集下载
个体化健康教育记录表格模板 (2)
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
个体化健康教育记录表
产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康 指导 意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨 质疏松7自救8注意生长发育
9防病预防10预防伤害11保
持心理平稳12其他
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨 质疏松7自救8注意生长发育
9防病预防10预防伤害11保
持心理平稳12其他
指导意见：
危险因 素控 制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻 炼5注意卫生6自我监测7注 意护理8减体重（目标kg）
9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字:
受教人签字:
指导意见：
危险因 素控 制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻
炼5注意卫生6自我监测7注
意护理8减体重（目标kg）
9建议接种疫苗
10其他பைடு நூலகம்
危险因素控制：
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高
血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高
血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣
传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康 指导 意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨 质疏松7自救8注意生长发育
9防病预防10预防伤害11保
持心理平稳12其他
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨 质疏松7自救8注意生长发育
9防病预防10预防伤害11保
持心理平稳12其他
指导意见：
危险因 素控 制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻 炼5注意卫生6自我监测7注 意护理8减体重（目标kg）
9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字:
受教人签字:
指导意见：
危险因 素控 制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻
炼5注意卫生6自我监测7注
意护理8减体重（目标kg）
9建议接种疫苗
10其他பைடு நூலகம்
危险因素控制：
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高
血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高
血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣
传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
个体化健康教育活动记录表
个性化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
个体化健康教育记录表
个体化健康教育记录表
姓
名性
年纪联系别
住址
门诊诊断□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖干涉∕宣教方式尿病随访□老年人保健指导□精神病随访□饮食〔用药〕指导□当面访谈□发放宣传资料□其余□
干涉∕宣教对象
门诊诊断病人□预防接种人群□孕产妇□产后访视病人□高血压病人□
糖尿病病人□少儿□老年人□精神病患者及家眷□其余□
干涉∕宣教地址
高血压:头晕头痛□面色潮红□失眠□老年人保健:生理阻碍□心理阻碍□睡眠障.肢体麻痹□活动不便□耳鸣□。
碍□身体衰弱□视力、听下。
.精神改变□其余□.降□脑血管阻碍□记忆力差□。
抑郁及情绪不稳□性情烦躁□
.其余□
现
糖尿病:多尿□多饮□多食□乏力□存
. 体重降落□视力降落□肢体麻痹□
主
. 精神改变□其余□
要
健
康
问
题
精神病:抑郁症□精神分裂症□妄图症□
. 偏执性精神阻碍□精神发育迟滞□.
. 其余□妇幼保健:生理、心理方面的变化□紧张□。
忧虑□营养不良□失血疲惫□。
切口痛苦□乳汁少□喂哺婴儿知。
识缺少□母乳饲养信心缺少□。
其余□
其余:
准时服药□准时检查□准时接种□戒烟□戒酒□健康喝酒□注意饮食□
健建议转诊□防摔倒举措□防骨质松散□
危
适量锻炼□自我监测□注意护理□预防损害□保持心态均衡□增强监护□减少体重□〔目标〕
康险
其余□接种疫苗□〔〕指因
其余□
导素
意控
见制
干涉∕宣教单位：
宣教医生署名：受教人署名：日期：年月日。
个体化健康教育记录表
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
干预/宣教现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点（场所名称）
患者家中□门诊□公卫体检室□下队体检□健康咨询室□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质防伤害□保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
干预/宣教负责单位
桑园卫生院□村卫生所□
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育干预宣教活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
干预宣教方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
干预/宣教对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
干预/宣教现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点（场所名称）
患者家中□门诊□公卫体检室□下队体检□健康咨询室□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质防伤害□保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
干预/宣教负责单位
桑园卫生院□村卫生所□
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育干预宣教活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
干预宣教方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
干预/宣教对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
基本公共卫生服务老年人随访登记表
总体评价及 健康干预建议
中医 辨识
①平和质②气虚质③阳虚质 ④阴虚质⑤痰湿质⑥湿热质 ⑦血瘀质⑧气郁质⑨特禀质
①平和质②气虚质③阳虚质 ④阴虚质⑤痰湿质⑥湿热质 ⑦血瘀质⑧气郁质⑨特禀质
①平和质②气虚质③阳虚质 ④阴虚质⑤痰湿质⑥湿热质 ⑦血瘀质⑧气郁质⑨特禀质
①平和质②气虚质③阳虚质 ④阴虚质⑤痰湿质⑥湿热质 ⑦血瘀质⑧气郁质⑨特禀质
宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加
群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避
免过敏原,加强体育锻炼
免过敏原,加强体育锻炼
①户外运动②适当摄取钙剂③ 平衡饮食，拒绝不良生活习惯
教育
冠心病 预防
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
免过敏原,加强体育锻炼
免过敏原,加强体育锻炼
下次随访目标 下次随访日期
随访医生 老年人签名
年月日
年月日
年月日
年月日
Cm 臀围： cm 腰围：
℃ 呼吸： 次/分 体温：
年 月日
1门诊 3家庭 cm 体重： kg
身高：
Cm 臀围： cm 腰围：
℃ 呼吸： 次/分 体温：
年 月日 1门诊 4家庭 cm 体重： kg Cm 臀围： cm ℃ 呼吸： 次/分
个体化健康教育记录表
个体化健康教育记录表 （盖章） 姓^ 性别 年龄 联系电话 现住地址 干预宣教方式 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 干预/宣教对象 （人群）类型 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间 干预/宣教地点 现存主要健康问题 1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素 控 炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见 质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ） 9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗持心理平稳 12其他 10其他 指导意见： 危险因素控制： 宣教医生签字: 受教人签字: 个体化健康教育记录表 （盖章） 姓名 性别 年龄 联系电话现住地址 干预宣教方式 干预/宣教对象（人群）类型 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素控炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ）9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗 持心理平稳 12其他 10其他 指导意见：危险因素控制：宣教医生签字: 受教人签字: 干预/宣教地点 现存主要健康问题。
个体化健康教育记录表格模板
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12
其他
干预/宣教对
象（人群）类
型
1门诊诊疗病人2高血压病人：
童6孕产妇7老年人8
3糖尿病病人4产后访视病人5儿
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
危险 因素 控制
1戒烟2健康饮酒3饮食
4锻炼5注意卫生6自我监
测7注意护理8减体Байду номын сангаас（目 标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
式
5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病
受教人签字：
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
题
健康
指导
意见
1按时服药2按时接种3按时 体检4建议转诊5防跌倒措 施6防骨质疏松7自救
8注意生长发育9防病预防
10预防伤害11保持心理平
稳12其他
指导意见：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
其他
干预/宣教对
象（人群）类
型
1门诊诊疗病人2高血压病人：
童6孕产妇7老年人8
3糖尿病病人4产后访视病人5儿
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
危险 因素 控制
1戒烟2健康饮酒3饮食
4锻炼5注意卫生6自我监
测7注意护理8减体Байду номын сангаас（目 标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
式
5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病
受教人签字：
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
题
健康
指导
意见
1按时服药2按时接种3按时 体检4建议转诊5防跌倒措 施6防骨质疏松7自救
8注意生长发育9防病预防
10预防伤害11保持心理平
稳12其他
指导意见：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
高血压随访个体化健康教育记录表格模板
3.工作压力：①无压力□；②轻度压力□；③中度压力□；④重度压力□
4.性格：①易激怒□；②情绪变化大□；③其他□
5.遗传≥25）□；②肥胖（BMI≥27）□
7.吸烟：①从不吸烟□；②吸烟支/天，烟龄年□；③已戒烟□
8.饮酒：①从不□；②偶尔□；③经常□；④每天□③④平均日饮酒量两
贵州省健康教育服务资料
附表14随访个体化健康教育记录表
单位名称：初诊/复诊
责任医生/护士（签名）：
姓名：性别：年龄：（高血压）
档案编号：
A询问：1.年龄：①＜55岁□；②55~65岁□；③66~75岁□；④76~85岁□；⑤86~95岁□；⑥95岁以上□
2.不良生活习惯：①高盐饮食□；②嗜烟酒□；③膳食中过多脂肪的摄入□；④经常熬夜□；⑤其他□
A安排：定期监测血压及规律服用降压药，少吃盐，适量运动。
日期：
A评估：高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级□；高血压Ⅲ级□
是否有其它并发症
A建议：（包括知识与技能）：□□□□□□□□
1.定期监测血压及规律服用降压药；
2.限盐：摄盐量控制在6g/天以下；
3.控制体重；
4.合理膳食；
5.戒烟、限酒。
A帮助：建议男性每日饮白酒量不超过25g，女性不超过15g,适量运动：根据自身情况选择体操、游泳、慢跑或步行等活动，合理膳食，按时参加卫生院组织的高血压病防治知识讲座等活动。
4.性格：①易激怒□；②情绪变化大□；③其他□
5.遗传≥25）□；②肥胖（BMI≥27）□
7.吸烟：①从不吸烟□；②吸烟支/天，烟龄年□；③已戒烟□
8.饮酒：①从不□；②偶尔□；③经常□；④每天□③④平均日饮酒量两
贵州省健康教育服务资料
附表14随访个体化健康教育记录表
单位名称：初诊/复诊
责任医生/护士（签名）：
姓名：性别：年龄：（高血压）
档案编号：
A询问：1.年龄：①＜55岁□；②55~65岁□；③66~75岁□；④76~85岁□；⑤86~95岁□；⑥95岁以上□
2.不良生活习惯：①高盐饮食□；②嗜烟酒□；③膳食中过多脂肪的摄入□；④经常熬夜□；⑤其他□
A安排：定期监测血压及规律服用降压药，少吃盐，适量运动。
日期：
A评估：高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级□；高血压Ⅲ级□
是否有其它并发症
A建议：（包括知识与技能）：□□□□□□□□
1.定期监测血压及规律服用降压药；
2.限盐：摄盐量控制在6g/天以下；
3.控制体重；
4.合理膳食；
5.戒烟、限酒。
A帮助：建议男性每日饮白酒量不超过25g，女性不超过15g,适量运动：根据自身情况选择体操、游泳、慢跑或步行等活动，合理膳食，按时参加卫生院组织的高血压病防治知识讲座等活动。
个体化健康教育活动记录表格
个体化健康教育活动记录表
姓名性
年龄联系别
现地点
个体化健门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访康教育方□ 糖尿病随访□ 老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传资料□式当面访谈□饮食〔用药〕指导□中医指导□ 其他□
个体化教育对象门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□产后访视病人□少儿□〔人群〕种类孕产妇□老年人□ 精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员个体化教育时间
个体化教育地患者家中□医院门诊□ 慢病随访室□辖区居委会体检□
点〔场所名称〕预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现
存
主
要
健
康
问
题
准时服药□准时接种□准时检查□
建议转诊□防跌倒措施□防骨质松懈□健
自救□注意生长发育□防病预防□康预防伤害□保持心理平稳□
指其他□
导
意
见
个体化教育负责单
位
宣教医生签字：
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□危
减体重□〔目标〕险
建议接种疫苗□
因
□其他
素
控
制
安和沉寂社区卫见效劳中心
受教人签字：。
老年人随访个体化健康教育记录表
用药指导
用药前评估：了解患者的用药史、过敏史和肝肾功能情况 用药方案：根据患者的病情和医生的建议，制定个体化的用药方案 用药指导：向患者详细介绍药物的用法、用量、注意事项和不良反应 用药监测：定期监测患者的肝肾功能和血药浓度，及时调整用药方案
心理指导
针对老年人的心理特点，制定个性化的心理指导方案。 定期开展心理健康讲座，提高老年人的心理素质和自我调节能力。 建立心理咨询服务体系，为有需要的老年人提供心理支持和辅导。 鼓励老年人积极参与社交活动，促进心理健康和情感交流。
个体化健康教育计划
饮食指导
针对老年人营养需求制定个体化 饮食方案
定期评估老年人营养状况，调整 饮食方案
指导老年人合理搭配食物，保证 营养均衡
针对老年人常见疾病，提供饮食 建议
运动指导
运动类型：选择适合老年人的运动，如散步、太极拳等 运动强度：根据老年人的身体状况和运动习惯，合理安排运动强度 运动时间：每次运动时间不宜过长，建议30-60分钟 注意事项：运动前进行适当的热身，避免运动过度导致肌肉拉伤等伤害
随访频率：根据老年人的健 康状况和需求进行调整
随访时间：每次随访间隔不 宜超过3个月
随访方式：面对面、电话、 网络等多种方式可选
电话随访 邮件随访
随访方式
面对面随访
微信随访
健康状况评估
评估内容：老年人 的身体状况、生活 习惯、心理状态等
评估方法：通过问 卷调查、体检、访 谈等方式进行
评估目的：了解老 年人的健康状况， 为个体化健康教育 提供依据
效果评估
评估指标
健康知识知晓率
健康行为形成率
健康状况改善率
随访满意度
评估方法
问卷调查：通过问卷了解老年人的健康知识和行为改变情况 观察法：观察老年人的日常生活习惯和健康状况 访谈法：与老年人进行深入交流，了解他们的健康需求和问题 数据分析：对收集到的数据进行分析，评估个体化健康教育的效果
老年人随访个体化健康教育记录
记录内容
老年人的基本信息：姓名、年龄、性别、 联系方式等
健康状况：既往病史、家族病史、现患疾 病等
生活习惯：饮食、运动、吸烟、饮酒等
心理状况：情绪状态、精神状态等
随访情况：随访时间、随访内容、随访结 果等
个体化健康教育记录：健康教育内容、教 育方式、教育效果等
实施步骤
评估老年人的健康状况和需求 制定个体化的健康教育计划 实施健康教育计划，包括定期随访和指导 评估教育效果，根据需要进行调整
制定改进计划：根据 数据分析结果，制定 具体的改进计划，并 落实到实际工作中。
持续监测：对改进后的 老年人随访个体化健康 教育记录进行持续监测， 确保改进效果得以维持。
实践案例一
案例名称：某社区老年人随访个体化健康教育项目
案例背景：随着老龄化社会的加速，老年人健康问题日益突出
案例目标：通过个体化健康教育，提高老年人的健康素养和自我保健能力
经验总结：个体化健康教育计划应根据老年人的具体情况制定，注重定 期评估和调整，与医疗团队协作，共同促进老年人健康。
实践案例三
案例名称：老年慢性病随访管理
实践效果：提高老年慢性病患者自 我管理能力，减少再入院率，提高 生活质量
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
案例描述：针对老年慢性病患者， 制定个体化健康教育计划，定期随 访评估，调整教育内容
案例实施：针对不同老年人群体的需求，制定个性化的健康教育计划，包括饮食、运动、 用药等方面的指导
实践案例二
案例名称：老年慢性病随访管理
案例介绍：针对高血压、糖尿病等慢性病老年患者，制定个体化健康教 育计划，定期随访评估，调整干预措施。
实践效果：有效控制慢性病进展，提高老年人健康素养和自我管理能力， 减少医疗费用支出。
老年人上门随访个体化健康教育记录表
，疾病治疗情况描述
行为习惯评估：饮酒□（）年（）克/天、吸烟□（ ）年（ ）支/天、其他：
饮食习惯评估：膳食不均衡□、高糖饮食□、高脂饮食□、其他：
其他情况评估：
建议（A）
就医遵医建议：定期体检□、定期复诊□、定期监测血压□、定期测量血糖□、遵医嘱治疗□、其他：
行为习惯建议：戒烟□、限酒□、适量运动□、心理平衡□
其他：
饮食习惯建议：低盐饮食□、低脂饮食□、多食蔬菜水果□、补充优质蛋白□、少食腌腊制品□其他：
其他建议：
帮助（A）
提供健康教育传播材料/处方□、提供血压监测指导□、提供血糖监测指导□、提供服药指导□、提供饮食指导□、提供运动指导□、提供戒烟帮助□、其他帮助：
。
安排随访（A）
随访医生签字ห้องสมุดไป่ตู้
服务对象签字
65岁以上老年人上门随访个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
随访
日期
现患
疾病
家庭
地址
询问（A）
疾病史：高血压□、糖尿病□、冠心病□、慢阻肺□、其他：
饮食习惯:高盐饮食□、高脂饮食□、高糖饮食□
行为习惯：吸烟□、饮酒□
评估（A）
一般情况评估：身高（）cm、体重（）Kg、BMI值（）
现患疾病：高血压□、糖尿病□、冠心病□、慢阻肺□其他：
行为习惯评估：饮酒□（）年（）克/天、吸烟□（ ）年（ ）支/天、其他：
饮食习惯评估：膳食不均衡□、高糖饮食□、高脂饮食□、其他：
其他情况评估：
建议（A）
就医遵医建议：定期体检□、定期复诊□、定期监测血压□、定期测量血糖□、遵医嘱治疗□、其他：
行为习惯建议：戒烟□、限酒□、适量运动□、心理平衡□
其他：
饮食习惯建议：低盐饮食□、低脂饮食□、多食蔬菜水果□、补充优质蛋白□、少食腌腊制品□其他：
其他建议：
帮助（A）
提供健康教育传播材料/处方□、提供血压监测指导□、提供血糖监测指导□、提供服药指导□、提供饮食指导□、提供运动指导□、提供戒烟帮助□、其他帮助：
。
安排随访（A）
随访医生签字ห้องสมุดไป่ตู้
服务对象签字
65岁以上老年人上门随访个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
随访
日期
现患
疾病
家庭
地址
询问（A）
疾病史：高血压□、糖尿病□、冠心病□、慢阻肺□、其他：
饮食习惯:高盐饮食□、高脂饮食□、高糖饮食□
行为习惯：吸烟□、饮酒□
评估（A）
一般情况评估：身高（）cm、体重（）Kg、BMI值（）
现患疾病：高血压□、糖尿病□、冠心病□、慢阻肺□其他：
老年人个体化健康教育活动记录表怎么写
心电图检查： 评估老年人的 心脏功能，预 防心血管疾病
骨密度检测： 及早发现骨质 疏松，预防骨
折
心理咨询
介绍心理咨询的定义和目的
介绍心理咨询的具体内容和方法
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
描述心理咨询在老年人个体化健 康教育活动中的重要性
强调心理咨询对老年人心理健康 的积极影响
04
活动效果
老年人反馈
02
活动目标
提高老年人健康知识水平
增强老年人对 常见疾病的预 防和保健意识。
提高老年人自 我管理和控制 慢性疾病的能
力。
帮助老年人了 解合理膳食和 适量运动对健
康的影响。
促进老年人心 理健康，提高
生活质量。
培养健康的生活方式
增强老年人健康 意识，提高自我 保健能力
培养良好的生活 习惯，如合理饮 食、适量运动、 戒烟限酒等
促进老年人心理 健康，缓解焦虑、 抑郁等情绪问题
提高老年人适应 能力，预防和延 缓老年痴呆等认 知障碍
增强自我保健能力
提高老年人对健康问题的认识和 自我保健意识
增强老年人的身体素质和免疫力， 减少疾病的发生
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
培养老年人的健康生活习惯和自 我管理能力
提高老年人的生活质量和社会参 与度
互动游戏
目的：提高老年人的参与度和积极性 内容：设计简单有趣的游戏，如猜谜语、拼图等 规则：游戏规则简单易懂，适合老年人的身体和心理特点 效果：通过游戏，增强老年人的动手能力和思维能力，促进交流与合作
健康检查
血压测量：定 期监测老年人
的血压情况
血糖检测：了 解老年人的血 糖水平，预防
个体化健康教育个人登记表
5. 5.体重：正常；超重；肥胖
6.吸烟：从不吸烟；吸烟：支/天，烟龄年；已戒烟
7.饮酒：从不饮酒；偶尔饮酒；经常饮酒；每天
8压病人糖尿病病人
产后访视病人儿童孕产妇老年人精神问题患者及家属其他
干预/宣教地点（场所名称）
患者家中门诊
公卫体检室社区体检
健康咨询室预防接种门诊
----------社区卫生服务中心
个体化健康教育个人记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
健康危险因素评估
1. 年龄：＜55岁；55~65岁；66~75岁；76~86岁；86岁以上
2. 血压：正常；高血压一级；高血压二级；高血压三级
3. 不良生活习惯：高盐饮食；高糖饮食；高脂饮食；经常熬夜
4. 家族中有无遗产病史
妇幼保健门诊其他
现存在的主要问题
健康指导意见
按时吃药按时接种
按时检查建议转诊
防跌倒措施自救
防骨质疏松
注意生长发育
疾病预防
保持心理平衡
预防伤害
其他
危险因素控制
戒烟健康饮酒
饮食锻炼
注意卫生
自我监建测
注意护理
减体重（目标kg）
建议接种疫苗
其他
受教育者签名：医生签名：
日期：年月日
6.吸烟：从不吸烟；吸烟：支/天，烟龄年；已戒烟
7.饮酒：从不饮酒；偶尔饮酒；经常饮酒；每天
8压病人糖尿病病人
产后访视病人儿童孕产妇老年人精神问题患者及家属其他
干预/宣教地点（场所名称）
患者家中门诊
公卫体检室社区体检
健康咨询室预防接种门诊
----------社区卫生服务中心
个体化健康教育个人记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
健康危险因素评估
1. 年龄：＜55岁；55~65岁；66~75岁；76~86岁；86岁以上
2. 血压：正常；高血压一级；高血压二级；高血压三级
3. 不良生活习惯：高盐饮食；高糖饮食；高脂饮食；经常熬夜
4. 家族中有无遗产病史
妇幼保健门诊其他
现存在的主要问题
健康指导意见
按时吃药按时接种
按时检查建议转诊
防跌倒措施自救
防骨质疏松
注意生长发育
疾病预防
保持心理平衡
预防伤害
其他
危险因素控制
戒烟健康饮酒
饮食锻炼
注意卫生
自我监建测
注意护理
减体重（目标kg）
建议接种疫苗
其他
受教育者签名：医生签名：
日期：年月日
个体化健康教育记录表(新)
2.药物治疗①口服降压药_____ _____ ②口服降糖药_____ _____ ③注射胰岛素
3.对症处理措施__________ __________ __________ __________
4.中医药康复治疗
主要健康问题及危险因素
评估
㈠自身行为和生活方式因素①高脂饮食 ②高盐饮食 ③肥胖 ④饮食无规律 ⑤饮食结构不合理 ⑥长期吸烟 ⑦酗酒 ⑧生活无规律 ⑨睡眠不足 ⑩缺乏运动 _____
个体化健康教育记录表
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导
患者签名
医生签名
年 月 日
华容县新建卫生院
3.对症处理措施__________ __________ __________ __________
4.中医药康复治疗
主要健康问题及危险因素
评估
㈠自身行为和生活方式因素①高脂饮食 ②高盐饮食 ③肥胖 ④饮食无规律 ⑤饮食结构不合理 ⑥长期吸烟 ⑦酗酒 ⑧生活无规律 ⑨睡眠不足 ⑩缺乏运动 _____
个体化健康教育记录表
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导
患者签名
医生签名
年 月 日
华容县新建卫生院
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4.饮酒：①从不；②偶尔□；③经常□；④每天□③④平均日饮酒量两
5.日常生活能力：①自理；②需要帮助□；③全靠他人□；
6.决断与认知：①独立，合理并一贯性；??②需要他人提示或指引；??③不能做任何决定；
7.自身行为和生活方式因素?①高脂饮食；?②高盐饮食；?③肥胖；?④饮食无规律；?⑤饮食结构不合理；?⑥长期吸烟；?⑦酗酒；?⑧生活无规律；?⑨睡眠不足；?⑩缺乏运动?；_____
贵州省健康教育服务资料
附表14随访个体化健康教育记录表
单位名称：初诊/复诊
责任医生/护士（签名）：
姓名：性别：年龄：（老年人）
档案编号：
A询问：1.血压：正常□；高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级；高血压Ⅲ级□
2.体育锻炼：①每天□；②每周一次以上□；③偶尔□；④从不□
3.吸烟：①从不吸烟□；②吸烟支/天，烟龄年□；③已戒烟□
日期：ห้องสมุดไป่ตู้
8.环境因素⒈自然环境①无；?②空气污染；?③噪声污染；?④水污染；
9.社会环境?①无；?②有；
10.生物遗传因素①无；?②有家族史；③疫水接触史?；
11.医疗卫生服务因素及其它因素①无；?②有_________
A评估：1.日常生活：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；
2.精神状态：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；
3.感知觉与沟通：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；
A建议：①合理膳食；②适量运动，劳逸结合；③戒烟限酒；④心理平衡，；⑤及时就医；?⑥自我管理；?⑦定期检查；
A帮助：①未病先防，暨病防变；②防止跌倒，预防伤害；③保健养生指导
A安排：①低盐低脂低胆固醇饮食；②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠；③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物；④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态；⑤及时就医；?⑥自我管理；⑦定期检查；?⑧中医药保健健康管理
5.日常生活能力：①自理；②需要帮助□；③全靠他人□；
6.决断与认知：①独立，合理并一贯性；??②需要他人提示或指引；??③不能做任何决定；
7.自身行为和生活方式因素?①高脂饮食；?②高盐饮食；?③肥胖；?④饮食无规律；?⑤饮食结构不合理；?⑥长期吸烟；?⑦酗酒；?⑧生活无规律；?⑨睡眠不足；?⑩缺乏运动?；_____
贵州省健康教育服务资料
附表14随访个体化健康教育记录表
单位名称：初诊/复诊
责任医生/护士（签名）：
姓名：性别：年龄：（老年人）
档案编号：
A询问：1.血压：正常□；高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级；高血压Ⅲ级□
2.体育锻炼：①每天□；②每周一次以上□；③偶尔□；④从不□
3.吸烟：①从不吸烟□；②吸烟支/天，烟龄年□；③已戒烟□
日期：ห้องสมุดไป่ตู้
8.环境因素⒈自然环境①无；?②空气污染；?③噪声污染；?④水污染；
9.社会环境?①无；?②有；
10.生物遗传因素①无；?②有家族史；③疫水接触史?；
11.医疗卫生服务因素及其它因素①无；?②有_________
A评估：1.日常生活：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；
2.精神状态：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；
3.感知觉与沟通：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；
A建议：①合理膳食；②适量运动，劳逸结合；③戒烟限酒；④心理平衡，；⑤及时就医；?⑥自我管理；?⑦定期检查；
A帮助：①未病先防，暨病防变；②防止跌倒，预防伤害；③保健养生指导
A安排：①低盐低脂低胆固醇饮食；②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠；③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物；④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态；⑤及时就医；?⑥自我管理；⑦定期检查；?⑧中医药保健健康管理